Contoh Formulir Aplikasi RPL Tipe A (Form 2/F02)

UNIVERSITAS BHAMADA SLAWI

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN DAN NERS

FORMULIR APLIKASI
REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)
 -2-

FORMULIR APLIKASI RPL TIPE A (Form 2/F02)

Program Studi : _______________________________________________
Jenjang : _______________________________________________
Nama Perguruan Tinggi : _______________________________________________
Bagian 1: Rincian Data Calon Mahasiswa
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan
saudara pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama lengkap : _________________________________________________

Tempat / tgl. lahir : ________________________ /________________________
Jenis kelamin : Pria / Wanita *)
Status : Menikah/Lajang/Pernah menikah *)
Kebangsaan : _________________________________________________
Alamat rumah : _________________________________________________
_________________________________________________
Kode pos :________________
No. Telepon/E-mail : Rumah : ____________________________________
Kantor : ____________________________________
HP : ____________________________________
e-mail : ____________________________________

*) Coret yang tidak perlu

b. Data Pendidikan 1
Pendidikan terakhir : __________________________________________________
Nama Perguruan : __________________________________________________
Tinggi/Sekolah
Program Studi : __________________________________________________
Tahun lulus : __________________________________________________

1
Untuk lulusan SMA atau sederajat, kolom program studi dapat dikosongkan
 -3-

Bagian 2: Daftar Mata Kuliah

Pada bagian 2 ini, cantumkan Daftar Mata Kuliah pada Program Studi yang saudara ajukan
untuk memperoleh pengakuan berdasarkan kompetensi yang sudah saudara peroleh dari
pendidikan formal sebelumnya (melalui Transfer sks), dan dari pendidikan nonformal,
informal atau pengalaman kerja (melalui asesmen untuk Perolehan sks), dengan cara
memberi tanda pada pilihan Ya atau Tidak.

Daftar Mata Kuliah Program Studi : Ilmu Keperawatan

Kode Mata Mengajukan Keterangan
No Nama Mata Kuliah sks (Isikan:Transfer
Kuliah RPL sks/Perolehan sks)

1 UBSC106 Pancasila 2 Ya Tidak

2 KEP104 Falsafah dan Teori Keperawatan 3 Ya Tidak
3 KEP105 Konsep Dasar Keperawatan 3 Ya Tidak
KEP106 Proses Keperawatan dan Berpikir 4 Ya Tidak
4
Kritis
KEP107 Pemenuhan Kebutuhan Dasar 4 Ya Tidak
5
Manusia
6 KEP108 Keterampilan Dasar Keperawatan 3 Ya Tidak
7 KEP109 Ilmu Biomedik Dasar 4 Ya Tidak
8 UBSC201A Agama 2 Ya Tidak
9 UBSC203A Bahasa Indonesia 2 Ya Tidak
10 UBSC207 Kewarganegaraan (PKn) 2 Ya Tidak
11 KEP205 Ilmu Dasar Keperawatan 3 Ya Tidak
12 KEP206 Farmakologi Keperawatan 3 Ya Tidak
KEP207 Promosi Kesehatan dan Pendidikan 3 Ya Tidak
13
Kesehatan
14 KEP208 Komunikasi Dasar Keperawatan 2 Ya Tidak
15 KEP209 Biostastistik 2 Ya Tidak
16 KEP301 Sistem Informasi Keperawatan 2 Ya Tidak
KEP502 Psikososial dan Budaya dalam 2 Ya Tidak
17
Keperawatan
KEP308 Komunikasi Terapeutik 3 Ya Tidak
18
Keperawatan
19 KEP309 Keperawatan Paliatif 2 Ya Tidak
KEP310 Keperawatan Kesehatan Jiwa dan 3 Ya Tidak
20
Psikososial
KEP311 Keperawatan Dewasa Sistem 5 Ya Tidak
21 Pernafasan, Kardiovaskuler,
Hematologi dan Imunologi
22 KEP312 Keperawatan Maternitas 4 Ya Tidak
KEP313 Keperawatan Kesehatan 2 Ya Tidak
23
Reproduksi
24 KEP314 Konsep Keperawatan Komunitas 2 Ya Tidak
25 UBSC304A Bahasa Inggris Keperawatan 1 2 Ya Tidak
 -4-

Kode Mata Mengajukan Keterangan

No Nama Mata Kuliah sks (Isikan:Transfer
Kuliah RPL sks/Perolehan sks)

26 KEP407 Keperawatan Psikiatri 3 Ya Tidak

KEP408 Keperawatan Dewasa Sistem 5 Ya Tidak
27 Endokrin, Pencernaan, Perkemihan
dan Reproduksi Pria
KEP409 Keperawatan Anak Sehat dan Sakit 4 Ya Tidak
28
Akut
KEP410 Keselamatan Pasien dan 2 Ya Tidak
29
Keselamatan Kesehatan Kerja
30 KEP411 Metodologi Penelitian 1 4 Ya Tidak
31 KEP412 Bahasa Inggris Keperawatan 2 2 Ya Tidak
KEP510 Keperawatan Dewasa Sistem 4 Ya Tidak
32 Muskuloskeletal, Integumen,
Persepsi Sensori dan Persarafan
KEP511 Keperawatan Anak Sakit Kronis 2 Ya Tidak
33
dan Terminal
34 KEP512 Keperawatan Agregat Komunitas 3 Ya Tidak
KEP513 Kepemimpinan dan Manajemen 4 Ya Tidak
35
Keperawatan
36 KEP514 Keperawatan Gawat Darurat 4 Ya Tidak
37 KEP515 Keperawatan Bencana 2 Ya Tidak
38 KEP606 Keperawatan Kritis 3 Ya Tidak
39 UBSC405 Kewirausahaan 3 Ya Tidak
40 KEP507 Praktik Keperawatan Maternitas 2 Ya Tidak
41 KEP508 Praktik Keperawatan Anak 2 Ya Tidak
42 KEP608 Keperawatan Keluarga 4 Ya Tidak
43 KEP609 Keperawatan Gerontik 4 Ya Tidak
44 KEP610 Metodologi Penelitian 2 2 Ya Tidak
45 KEP611 Praktik Kebutuhan Dasar Manusia 2 Ya Tidak
46 KEP612 Praktik Keperawatan Dewasa 2 Ya Tidak
47 KEP509 Praktik Keperawatan Jiwa 2 Ya Tidak
48 KEP704 Praktik Keperawatan Komunitas 2 Ya Tidak
49 KEP705 Praktik Keperawatan Keluarga 2 Ya Tidak
50 KEP706 Praktik Keperawatan Gerontik 2 Ya Tidak
KEP707 Praktik Keperawatan Gawat 2 Ya Tidak
51
Darurat & Kritis
52 KEP708 Skripsi 4 Ya Tidak

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Rekognisi Pembelajaran
Lampau (RPL) dan dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan saya bertanggung-
jawab atas seluruh data dalam formulir ini, dan apabila dikemudian hari ternyata
 -5-

informasi yang saya sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka saya bersedia
menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
2. saya memberikan ijin kepada pihak pengelola program RPL, untuk melakukan
pemeriksaan kebenaran informasi yang saya berikan dalam formulir aplikasi ini kepada
seluruh pihak yang terkait dengan jenjang akademik sebelumnya dan kepada
perusahaan tempat saya bekerja sebelumnyadan atau saat ini saya bekerja; dan
3. saya akan mengikuti proses asesmen sesuai dengan jadwal/waktu yang ditetapkan oleh
Universitas Bhamada Slawi
Tempat/Tanggal:

Tanda tangan Pemohon:

(........................................................)
Lampiran yang disertakan:
1. Formulir Evaluasi Diri sesuai dengan Daftar Mata Kuliah yang diajukan untuk RPL disertai dengan
bukti pendukung pemenuhan Capaian Pembelajarannya.
2. Daftar Riwayat Hidup (lihat Form 7/F07)
3. Ijazah dan Transkrip Nilai
4. KK ( Kartu Keluarga)
5. lainnya/sebutkan…………...