STIKES BETHESDA YAKKUM YOGYAKARTA

PRODI SARJANA KEPERAWATAN

FORMULIR APLIKASI
REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)
 FORMULIR APLIKASI RPL (Form 1/F01)

Program Studi : Keperawatan

Jenjang : S1
Nama Perguruan Tinggi : Stikes Bethesda Yakkum Yogyakarta
Bagian 1 : Rincian Data Calon Mahasiswa

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan saudara
pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama lengkap : Agnes adelia fekaristi

Tempat / tgl. lahir : Bogor / 09 Febuari 1999
Jenis kelamin : Pria / Wanita *)
Status : Menikah/Lajang/Pernah menikah *)
Kebangsaan : Indonesia
Alamat rumah : Desa Jojog Rt/Rw 020/008 kecamatan pekalongan, kabupaten

Lampung timur, provinsi lampung

Kode pos : 34391

No. Telepon/E-mail : Rumah : ____________________________________

Kantor : ____________________________________
HP : 0859 5663 6135
e-mail : Fekaristi99@gmail.com

*) Coret yang tidak perlu

b. Data Pendidikan1
Pendidikan terakhir : D3 Keperawatan
Nama Perguruan : Akademi Keperawatan Dharma Wacana Metro
Tinggi/Sekolah

Program Studi : D3 keperawatan

Tahun lulus : 2020

1
Untuk lulusan SMA atau sederajat, kolom program studi dapat dikosongkan
101
Bagian 2 : Daftar Mata Kuliah

Pada bagian 2 ini, cantumkan Daftar Mata Kuliah pada Program Studi yang saudara ajukan
untuk memperoleh pengakuan berdasarkan kompetensi yang sudah saudara peroleh dari
pendidikan formal sebelumnya (melalui Transfer sks), dan dari pendidikan nonformal,
informal atau pengalaman kerja (melalui asesmen untuk Perolehan sks), dengan cara
memberi tanda pada pilihan Ya atau Tidak.
Daftar Mata Kuliah Program Studi :Sarjana Keperawatan dan Pendidikan Profesi Ners

NO MATAKULIAH SKS RPL TIDAK FORMULIREV

ALUASIDIRI
1 Pancasila 2 Ya Transfer kredit
2 Kewarganegaraan 2 Ya Transfer kredit
3 Hukum Kesehatan dan Pendidikan 2
Anti Korupsi
4 Bahasa Indonesia 2 Ya Transfer kredit
5 Bahasa Inggris 8 Ya Transfer kredit
6 Religiusitas dan Pastoral Care 3 Ya Transfer kredit
7 Pendidikan Moral dan Pembentukan 2
Karakter
8 Komunikasi dalam Keperawatan I & II 3 Ya FED Komunikasi
dalam
Keperawatan
9 Falsafah dan Teori Keperawatan 3
10 Konsep Dasar Keperawatan (KDK) I 3 Ya Transfer kredit
11 Konsep Dasar Keperawatan (KDK) II 3 Ya Transfer kredit
12 Keperawatan Dasar (KD) I 4 Ya Transfer kredit
13 Keperawatan Dasar (KD) I 4
14 Ilmu Dasar Keperawatan 4
15 Farmakologi 4
16 Pendidikan dan Promosi Kesehatan 3
17 Sistem Informasi Keperawatan 2
18 Bahasa Inggris I
19 Bahasa Inggris II
20 Psikososial dan Budaya dalam 2 Ya Transfer kredit
Keperawatan
21 Keselamatan Pasien dan Keselamatan 2 FED K3
Kesehatan Kerja dalam Keperawatan
22 Manajemen dan Kepemimpinan 3 Ya Transfer kredit
23 Manajemen Keperawatan (Profesi) 2 FED Profesi
Manajemen
24 Keperawatan Dasar Profesi (KDP) 2 FED Profesi
KDP
25 Keperawatan Medikal Bedah I 4 Ya Transfer kredit
26 Keperawatan Medikal Bedah II 5 Ya Transfer kredit
27 Keperawatan Medikal Bedah III 5 Ya Transfer kredit
28 Praktik Keperawatan Medikal Bedah 4
(Akademik)
29 Praktik Keperawatan Medikal Bedah 8 Ya FED Profesi
(Profesi) KMB
 NO MATAKULIAH SKS RPL TIDAK FORMULIREV
ALUASIDIRI
30 Keperawatan Maternitas I 4 FED
Keperawatan
Maternitas
31 Keperawatan Maternitas II 2 Ya Transfer kredit
32 Praktik Keperawatan Maternitas 2
(Akademik)
33 Praktik Keperawatan Maternitas 3 FED Profesi
(Profesi) Maternitas
34 Keperawatan Anak 4 Ya Transfer kredit
35 Praktik Keperawatan Anak (Akdemik) 3
36 Praktik Keperawatan Anak (Profesi) 3 FED Profesi
Anak
37 Keperawatan Kesehatan Jiwa I 3
38 Keperawatan Kesehatan Jiwa II 1 Ya Transfer kredit
39 Keperawatan Kesehatan Jiwa (Profesi) 3 FED Profesi
Jiwa
40 Keperawatan HIV-AIDS 2 Ya Transfer kredit
41 Keperawatan Gawat Darurat 5 Ya Transfer kredit
42 Keperawatan Gawat Darurat (Profesi) 3 Ya FED Profesi
Gawat Darurat
43 Keperawatan Komunitas I 2 Ya Transfer kredit
44 Keperawatan Komunitas II 3 Ya Transfer kredit
45 Keperawatan Keluarga 4 Ya Transfer kredit
46 Keperawatan Keluarga dan Komunitas 5 Ya FED Profesi
(Profesi) Keluarga
Komunitas
47 Keperawatan Gerontik 4 Ya Transfer kredit
48 Keperawatan Gerontik (Profesi) 2 Ya FED Profesi
Gerontik
49 Terapi Modalitas 2
50 Enterpreunership 3
51 Keperawatan Menjelang Ajal dan 3 Ya FED
Paliatif Keperawatan
Paliatif
52 Keperawatan Kritis 3 FED
Keperawatan
Kritis
53 Keperawatan Bencana 2 FED
Keperawatan
Bencana
54 Peminatan (Profesi) 3 Ya FED Profesi
Peminatan
55 Metodologi Penelitian dan Biostatistik 4
56 Skripsi 4

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Rekognisi Pembelajaran
Lampau (RPL) dan dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan saya
bertanggungjawab atas seluruh data dalam formulir ini, dan apabila dikemudian hari
 ternyata informasi yang saya sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka saya
bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
2. saya memberikan ijin kepada pihak pengelola program RPL, untuk melakukan
pemeriksaan kebenaran informasi yang saya berikan dalam formulir aplikasi ini kepada
seluruh pihak yang terkait dengan jenjang akademik sebelumnya dan kepada
perusahaan tempat saya bekerja sebelumnyadan atau saat ini saya bekerja; dan
3. saya akan mengikuti proses asesmen sesuai dengan jadwal/waktu yang ditetapkan oleh
Perguruan Tinggi.

Metro, 04 Juni 2021

(Agnes adelia fekaristi)

Lampiran yang disertakan:

1. Formulir Evaluasi Diri sesuai dengan Daftar Mata Kuliah yang diajukan untuk RPL
disertai dengan bukti pendukung pemenuhan Capaian Pembelajarannya.
2. Daftar Riwayat Hidup
3. Ijazah dan Transkrip Nilai