Formulir Evaluasi Diri RPL 2324 OK

Lampiran 1.
Formulir Aplikasi
FORMULIR APLIKASI RPL (Form 1/F01)

Program Studi :
Jenjang :
Nama Perguruan Tinggi :
Bagian 1 : Rincian Data Calon Mahasiswa
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan saudara
pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin :
Status :
Kebangsaan :
Alamat rumah :
No. Telepon/E-mail : Rumah : ____________________________________

Kantor :
HP :
e-mail :
*) Coret yang tidak perlu
b. Data Pendidikan1
Pendidikan terakhir :
Nama Perguruan :
Tinggi/Sekolah
Tahun lulus :
1
Untuk lulusan SMA atau sederajat, kolom program studi dapat dikosongkan
1
Bagian 2 : Daftar Mata Kuliah
Pada bagian 2 ini, cantumkan Daftar Mata Kuliah pada Program Studi yang saudara ajukan untuk
memperoleh pengakuan berdasarkan kompetensi yang sudah saudara peroleh dari pendidikan
formal sebelumnya (melalui Transfer sks), dan dari pendidikan nonformal, informal atau
pengalaman kerja (melalui asesmen untuk Perolehan sks), dengan cara memberi tanda pada
pilihanYa atau Tidak.
Daftar Mata Kuliah Program Studi : Sarjana Terapan Keperawatan
sks Mengajukan RPL Keterangan
No Kode Mata Nama Mata Kuliah
(Isikan:Transfer sks/
Kuliah
Perolehan sks)
1 STR.1.1 Pendidikan Agama Ya Tidak Transfer Perolehan SKS
STR.1.2 Pancasila Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

2
3 STR.1.3 Anatomi Fisiologi Ya Tidak Transfer Perolehan SKS
4 STR.1.4 Ilmu Biomedik Dasar Ya Tidak Transfer Perolehan SKS
5 STR.1.5 Konsep Dasar Keperawatan Ya Tidak Transfer Perolehan SKS
STR.1.6 Keperawatan Dasar Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

6
Etika Keperawatan dan Hukum Ya Tidak Transfer Perolehan SKS
7 STR.1.7
Kesehatan
8 STR.2.8 Bahasa Indonesia Ya Tidak Transfer Perolehan SKS
9 STR.2.9 Pendidikan Kewarganegaraan Ya Tidak Transfer Perolehan SKS
STR.2.10 Komunikasi Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

10
11 STR.2.11 Patofisiologi Ya Tidak Transfer Perolehan SKS
12 STR.2.12 Metodologi Keperawatan Ya Tidak Transfer Perolehan SKS
13 STR.2.13 Farmakologi Ya Tidak Transfer Perolehan SKS
STR.2.14 Keperawatan Medikal Bedah I Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

14
15 STR.2.15 Praktik Klinik Keperawatan Dasar Ya Tidak Transfer Perolehan SKS
16 STR.3.16 Psikologi Ya Tidak Transfer Perolehan SKS
17 STR.3.17 Dokumentasi Keperawatan Ya Tidak Transfer Perolehan SKS
STR.3.18 Bahasa Inggris I Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

18
19 STR.3.19 Keperawatan Maternitas Ya Tidak Transfer Perolehan SKS
20 STR.3.20 Gizi dan Diet Ya Tidak Transfer Perolehan SKS
2
21 STR.3.21 Manajemen Patient Safety Ya Tidak Transfer Perolehan SKS
STR.3.22 Keperawatan Medikal Bedah II Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

22
23 STR.3.23 Praktik KMB I Ya Tidak Transfer Perolehan SKS
24 STR.4.24 Keperawatan Jiwa Ya Tidak Transfer Perolehan SKS
25 STR.4.25 Antropologi Ya Tidak Transfer Perolehan SKS
STR.4.26 Bahasa Inggris II Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

26
27 STR.4.27 Promosi Kesehatan Ya Tidak Transfer Perolehan SKS
28 STR.4.28 Keperawatan Anak Ya Tidak Transfer Perolehan SKS
29 STR.4.29 Keperawatan Gerontik Ya Tidak Transfer Perolehan SKS
Praktik Klinik Keperawatan Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

30 STR.4.30
Maternitas
31 STR.4.31 Praktik KMB II Ya Tidak Transfer Perolehan SKS
32 STR.5.32 Bahasa Inggris III Ya Tidak Transfer Perolehan SKS
Kepemimpinan dan Manajemen Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

33 STR.5.33
Keperawatan
STR.5.34 Keperawatan Gawat Darurat Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

34
35 STR.5.35 Keperawatan Keluarga Ya Tidak Transfer Perolehan SKS
36 STR.5.36 Keperawatan Komunitas Ya Tidak Transfer Perolehan SKS
37 STR.5.37 IPE Ya Tidak Transfer Perolehan SKS
38 STR.5.38 Praktik Keperawatan Gerontik Ya Tidak Transfer Perolehan SKS
39 STR.5.39 Praktik Klinik Keperawatan Anak Ya Tidak Transfer Perolehan SKS
40 STR.5.40 Praktik Klinik Keperawatan Jiwa Ya Tidak Transfer Perolehan SKS
41 STR.6.41 Sistem Informasi Keperawatan Ya Tidak Transfer Perolehan SKS
42 STR.6.42 Biostatistik Ya Tidak Transfer Perolehan SKS
43 STR.6.43 Keperawatan PTM Ya Tidak Transfer Perolehan SKS
44 STR.6.44 Metodologi Penelitian Ya Tidak Transfer Perolehan SKS
45 STR.6.45 Keperawatan Paliatif Ya Tidak Transfer Perolehan SKS
3
46 STR.6.46 Keperawatan Kritis Ya Tidak Transfer Perolehan SKS
47 STR.6.47 Pendidikan Budaya Anti Korupsi Ya Tidak Transfer Perolehan SKS
Praktik Keperawatan Komunitas dan Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

48 STR.6.48
Keluarga
49 STR.7.49 Kewirausahaan Ya Tidak Transfer Perolehan SKS
50 STR.7.50 Pengembangan Kepribadian Ya Tidak Transfer Perolehan SKS
51 STR.7.51 Kebijakan Kesehatan Nasional Ya Tidak Transfer Perolehan SKS
52 STR.7.52 Manajemen Bencana Ya Tidak Transfer Perolehan SKS
Praktik Klinik Keperawatan Gawat Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

53 STR.7.53
Darurat & Kritis
54 STR.7.54 Praktik Keperawatan PTM Ya Tidak Transfer Perolehan SKS
55 STR.8.55 Evidance Base Nursing Ya Tidak Transfer Perolehan SKS
56 STR.8.56 Skripsi Ya Tidak Transfer Perolehan SKS
Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Rekognisi Pembelajaran
Lampau (RPL) dan dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. Semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan saya bertanggung-jawab
atas seluruh data dalam formulir ini, dan apabila dikemudian hari ternyata informasi yang saya
sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;
2. Saya memberikan ijin kepada pihak pengelola program RPL, untuk melakukan pemeriksaan
kebenaran informasi yang saya berikan dalam formulir aplikasi ini kepada seluruh pihak yang
terkait dengan jenjang akademik sebelumnya dan kepada perusahaan tempat saya bekerja
sebelumnyadan atau saat ini saya bekerja; dan
3. Saya akan mengikuti proses asesmen sesuai dengan jadwal/waktu yang ditetapkan oleh
Perguruan Tinggi.
Tempat/Tanggal :
Tanda tangan Pelamar :
(........................................................)
4
Lampiran yang disertakan:
1. Formulir Evaluasi Diri sesuai dengan Daftar Mata Kuliah yang diajukan untuk RPL
disertai dengan bukti pendukung pemenuhan Capaian Pembelajarannya.
2. Daftar Riwayat Hidup
3. Ijazah dan Transkrip Nilai
4. Surat Rekomenasi Atasan
5. Surat Izin Belajar
6. Surat Pernyataan Calon Peserta
5
Lampiran 2. Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah Program Studi
FORMULIR EVALUASI DIRI PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN

KEPERAWATAN2
Nama Calon :
Tempat/Tgl lahir :
:
Alamat :
Nomor Telpon/HP :
Alamat E Mail :
Pengantar
Tujuan pengisian Formulir Evaluasi Diri ini adalah agar calon dapat secara mandiri menilai
tingkat profesiensi dari setiap kriteria unjuk kerja capaian pembelajaran mata kuliah atau modul
pembelajaran dan menyampaikan bukti yang diperlukan untuk mendukung klaim tingkat
profesiensinya.
Isilah setiap kriteria unjuk kerja atau capaian pembelajaran pada halaman-halaman berikut sesuai
dengan tingkat profesiansi yang saudara miliki. Saudara harus jujur dalam melakukan penilaian
ini.
Catatan: Jika saudara merasa yakin dengan kemampuan yang saudara miliki atas pencapaian
profesiensi setiap kriteria unjuk kerja atau capaian pembelajaran yang dideskripsikan pada
halaman berikut, dimohon saudara dapat melampirkan bukti yang valid, otentik, terkini, dan
mencukupi untuk mendukung klaim saudara atas pencapaian profesiensi yang baik, dan/atau
sangat baik tersebut.
Identifikasi tingkat profesiensi pencapaian saudara dalam kriteria unjuk kerja atau capaian
pembelajaran dengan menggunakan jawaban berikut ini:
Profisiensi/kemampuan Uraian
• Saya melakukan tugas ini dengan sangat baik, atau
Sangat baik • Saya menguasai bahan kajian ini dengan sangat baik, atau
• Saya memiliki keterampilan ini, selalu digunakan dalam
pekerjaan dengan tepat tanpa ada kesalahan
• Saya melakukan tugas ini dengan baik, atau
Baik • Saya menguasai bahan kajian ini dengan baik, atau
• Saya memiliki keterampilan ini, dan kadang-kadang digunakan
dalam pekerjaan
Tidak pernah • Saya tidak pernah melakukan tugas ini, atau
• Saya tidak menguasai bahan kajian ini, atau
2
Formulir Evaluasi Diri dibuat untuk setiap Mata Kuliah yang diberikan kesempatan untuk RPL, atau dapat dibuat
dalam bentuk klaster Mata Kuliah
6
• Saya tidak memiliki keterampilan ini
Bukti yang dapat digunakan untuk mendukung klaim saudara atas pencapaian profesiensi yang
baik dan atau sangat baik tersebut antara lain:
1. Ijazah dan/atau Transkrip Nilai dari Mata Kuliah yang pernah ditempuh di jenjang
Pendidikan Tinggi sebelumnya (khusus untuk transfer sks);
2. Daftar Riwayat pekerjaan dengan rincian tugas yang dilakukan;
3. Sertifikat Kompetensi;
4. Sertifikat pengoperasian/lisensi yang dimiliki (misalnya, operator forklift, crane,dsb.);
5. Foto pekerjaan yang pernah dilakukan;
6. Buku harian;
7. Lembar tugas / lembar kerja ketika bekerja di perusahaan;
8. Dokumen analisis/perancangan (parsial atau lengkap) ketika bekerja di perusahaan;
9. Logbook;
10. Catatan pelatihan di lokasi tempat kerja;
11. Keanggotaan asosiasi profesi yang relevan;
12. Referensi / surat keterangan/ laporan verifikasi pihak ketiga dari pemberi kerja / supervisor;
13. Penghargaan dari industri; dan
14. Penilaian kinerja dari perusahaan
Bukti untuk mendukung klaim calon atas pernyataan kriteria capaian pembelajaran mata kuliah
atau modul pembelajaran yang dilampirkan calon pada saat mengajukan lamaran akan
diverifikasi dan divalidasi oleh Asesor sesuai prinsip bukti, yaitu, sahih (V), otentik (A), terkini
(T) dan cukup (M), yaitu:
 Sahih (Valid): ada hubungan yang jelas antara persyaratan bukti dari unit kompetensi/mata
kuliah yang akan dinilai dengan bukti yang menjadi dasar penilaian;
 Otentik/Asli): dapat dibuktikan bahwa buktinya adalah karya calon sendiri.
 Terkini: bukti menunjukkan pengetahuan dan keterampilan kandidat saat ini;
 Cukup/Memadai: kriteria mengacu kepada kriteria unjuk kerja dan panduan bukti:
mendemonstrasikan kompetensi selama periode waktu tertentu; mengacu kepada semua
dimensi kompetensi; dan mendemonstrasikan kompetensi dalam konteks yang berbeda;
7
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Pendidikan Agama
Agama merupakan mata kuliah yang terkait dengan keyakinan yang melandasi manusia untuk bersikap dan bertindak toleran dalam kehidupan
sosial khususnya kerjasama antar umat beragama di masyarakat. Fokus pada pemahaman konsep-konsep agama dan kehidupan beragama di
Indonesia. Pada nilai kehidupan beragama yang diterapkan dalam melaksanakan peran perawat sebagai pemberi asuhan, pemenuhan
kebutuhan spiritual klien, peneliti untuk mengidentifikasi permasalahan nilai/keyakinan klien, dan peran
sebagai pendidik untuk memberikan pendidikan spiritual klien dalam melakukan pengelolaan kebutuhan spiritual klien baik di klinik maupun
masyarakat.
Profiesiensi pengetahuan Hasil evaluasi Asesor

Bukti yang disampaikan*
dan keterampilan saat ini* (diisi oleh Asesor)
Kemampuan Akhir Yang
Jenis dokumen
Diharapkan/
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah Sangat Baik
Tidak
V A T M
Nomor (Sertifikat seminar, pelatihan,
baik pernah Dokumen logbook, sk, surat tugas, surat
keterangan atasan, STRP, SIPP)
Mampu menjelaskan tentang
konsep ketuhanan
konsep manusia

konsep hukum Tuhan dan fungsi
profetik agama dalam hukum
konsep moral
konsep IPTEK
8
dan keterampilan saat ini* (diisi oleh Asesor)
Kemampuan Akhir Yang
Jenis dokumen
Diharapkan/
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah Sangat Baik
Tidak
V A T M
Nomor (Sertifikat seminar, pelatihan,
konsep kerukunan antar umat
beragama
konsep kerukunan antar umat
beragama
konsep masyarakat
konsep agama dalam budaya
akademik
konsep agama dalam kehidupan
berpolitik
konsep agama dalam sakaratul
maut
9
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Bahasa Indonesia
Mata kuliah ini mempelajari Bahasa Indonesia dalam ilmu keperawatan dengan menekankan penggunaan Bahasa Indonesia dengan baik dan
benar dalam berkomunikasi baik lisan maupun tulisan, berlandaskan pada konsep etika dalam berbahasa.
Hasil evaluasi Asesor

Profiesiensi pengetahuan
dan keterampilan saat ini*
(diisi oleh Asesor)
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/
Jenis dokumen
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah
Sangat Tidak Nomor (Sertifikat seminar, pelatihan,
Baik V A T M
Mampu menjelaskan tentang konsep
dan fungsi Bahasa
Mampu menguasai tentang penulisan

ejaan dan tanda baca
Mampu menguasai tentang penulisan

ejaan dan tanda baca
Mampu Menggunakan kalimat efektif

dalam penulisan
Mampu mengusai pengaturn

paragraph dan alenia dalam teks
10
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Pancasila
Mata kuliah ini membahas tentang Pancasila sebagai salah satu pilar kebangsaan Indonesia, sebagai dasar negara dan ideologi nasional, dan
sebagai sumber rujukan dan inspirasi bagi upaya menjawab tantangan kehidupan bangsa.

(diisi oleh Asesor)
Jenis dokumen
Baik V A T M
filsafat Pancasila

identitas nasional

negara dan kostitusi

demokrasi Indonesia

PAncasila sebagai system etika

Pancasika sebagai dasar nilai
pengembangan ilmu
11
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Anatomi dan Fisiologi
Mata kuliah ini merupakan bagian dari kelompok ilmu alam dasar yang membahas tentang konsep anatomi dan fisiologi manusia dalam
mempertahankan homeostasis tubuh.

(diisi oleh Asesor)
Jenis dokumen
Baik V A T M
1. Mampu menjelaskan Anatomi
Tubuh Manusia
2. Mampu menjelaskan Fisiologi

Tubuh Manusia
3. Mampu menguraikan Komposisi

dan komponen tubuh manusia
4. Mampu menguraikan sistem

Jaringan Tubuh Manusia
5. Mampu menjelaskan sistem

persarafan Tubuh Manusia
12
(diisi oleh Asesor)
Jenis dokumen
Baik V A T M
endokrin tubuh manusia

reproduksi dan perkemihan
manusia

integumen dan muskuloskeletal
manusia

respirasi dan cardiovaskuler
manusia

pencernaan dan metabolisme tubuh
manusia
11. Mampu menjelaskan Mekanisme

Homeostasis tubuh manusia
13
(diisi oleh Asesor)
Jenis dokumen
Baik V A T M
12. Mampu menguraikan Fisiologi
cairan dan elektrolit tubuh manusia
14
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Ilmu Biomedik Dasar
Mata kuliah ini merupakan bagian dari kelompok ilmu alam dasar yang membahas tentang konsep biologi dan fisika dengan memperhatikan
lingkungan dan etika keilmuan dalam mempertahankan homeostasis tubuh.
Profiesiensi Hasil evaluasi Asesor

pengetahuan dan Bukti yang disampaikan*
keterampilan saat ini* (diisi oleh Asesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah Jenis dokumen
Baik V A T M
Mampu menguasai prinsip-prinsip
fisika dalam keperawatan
Mampu menguasai prinsip dasar
biologi dalam keperawatan
biokimia dalam keperawatan
Mampu menguasai dasar-dasar
anatomi dan fisolofi tubuh manusia
Mampu menguasai struktur dan fungsi
sistem integumen
sistem muskuloskeletal
Mampu memnguasai struktur dan
fungsi sitem persarafan
sistem sensori penginderaan
15
Baik V A T M
sistem sensori penginderaan
sistem kardiovaskuler
sistem limfatik dan kekebalan tubuh
sistem pernafasan
sistem pencernaan
16
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Keparawatan Dasar
Mata kuliah ini menguraikan tentang konsep kebutuhan dasar manusia , prosedur keperawatan dalam memenuhi kebutuhan dasar manusia ,
menggunakan , memelihara dan menyimpan alat kesehatan yang sering digunakan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan.

Baik V A T M
Mampu menguasai konsep kebutuhan
dasar manusia
Mampu menguasai konsep

pemenuhan kebutuhan dasar manusia
Mampu menguasai prosedur

keperawatan dalam memenuhi
kebutuhan dasar pasien sesuai SPO
17
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Etika Keperawatan Dan Hukum Kesehatan
Mata kuliah ini menguraikan konsep nilai,norma dan etik, peraturan,kebijakan perundang-undangan yang berkaitan dalam praktik
keperawatan,hak dan kewajiban pasien..

Baik V A T M
nilai,norma,etik dan moral
Mampu menguasai konsep etik

keperawatan
Mampu menguasai kode etik

keperawatan Indonesia
Mampu memahami hukum kesehatan

dan keperawatan
Mampu mengidentifikasi tanggung

jawab dan tanggung gugat perawat
dalam praktik keperawatan
profesional
Mampu memahami aspek legal dan
sistem perawat
18
Baik V A T M
Mampu mengidentifikasi trend an
issue etik keperawatan
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Pendidikan Kewarganegaraan
Mata kuliah ini membahas tentang masalah kontekstual PKn, mengembangkan sikap positif dan menampilkan perilaku yang mendukung
semangat kebangsaan dan cinta tanah air, masalah kontekstual PKn, mengembangkan sikap positif dan menampilkan perilaku yang
mendukung demokrasi berkeadaban, dan masalah kontekstual PKn, mengembangkan sikap positif dan menampilkan perilaku yang
mendukung kesadaran hukum dan keragaman.

Baik V A T M
kewarganegaraan sebagai
pengembangan kepribadian
Mampu memjelaskan tentang
identitas nasional sebagai karakter
bangsa
19
Baik V A T M

pentingnya konstitusi bagi negara
Mampu Menjelaskan Tentang Hak Dan

Kewajiban Warga Negara
Mampu menjlaskan tentang

demokrasi Pancasila

hubungan negara hukum dengan
HAM

geopolitik Indonesia

geostrategis Indonesia
Mampu menjelaskan tentang strategi

integrasi Indonesia
20
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Komunikasi
Mata kuliah ini memberkan pengalaman belajar mahasiswa didalam penguasaan konsep,prinsip,komunikasi secara umum dan teknik
komunikasi terapeutik sebagai bentuk aplikasinya dalam konteks pelayanan kesehatan dan pelayanan keperawatan. Pembelajaran dirancang
sehingga memungkinkan mahasiswa mampu mensimulasikan komunikasi terapeutik dengan klien.

Baik V A T M
Mampu menguasai konsep dasar
komunikasi
Mampu menguasai prinsip

komunikasi dalam pelayanan
Kesehatan
Mampu menguasai komunikasi

terapetik dalam asuhan keperawatan

komunikasi pada berbagai tingkat usia

komunikasi pada
keluarga,kelompok,masyarakat dan
pasien dengan gangguan jiwa
Mampu mempraktikkan strategi
21
Baik V A T M
pelaksanaan komunikasi terapetik di
berbagai tingkat usia dan bergabai
tempat pelayanan kesehatan
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Patofisiologi
Mata kuliah ini menguraikan tentang konsep mekhanisme adaptasi sel, konsep tahapan perkembangan mental dan perubahan status
kesehatan, konsep keseimbangan cairan, elektrolit dan asma basa, proses fisiologis dan patologis pada tubuh manusia.

Baik V A T M
mekanisme adaptasi sel

keseimbangan dan proses perubahan
keseimbangan cairan,elektrolit dan
asam basa
Mampu menguasai konsep proses
22
Baik V A T M
patofisiologi
Mampu menguasai proses

patofisiologi pada berbagai sistem
tubuh manusia
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Farmakologi
Mata kuliah ini menguraikan tentang konsep farmakologi, peran perawat dalam pemberian obat, memberikan obat melalui beberapa rute.
23
Kemampuan Akhir Yang keterampilan saat ini* (diisi oleh Asesor)
Diharapkan/ Capaian Jenis dokumen
Pembelajaran Mata Kuliah Sangat Tidak Nomor (Sertifikat seminar, pelatihan,
Baik V A T M
farmakologi
Mampu menguasai proses fase

farmakokinetik dan
farmakodinamik
Mampu menguasai penggolongan
obat dan prinsip pemberian obat

pemberian obat local,sistemik,
dan kemoterapi
Mampu mengidentifikasi peran
perawat dalam pemberian obat
dengan prinsip patient safety
Mampu mengelola pemberian
obat dengan berbagai rute dengan
prinsip patient sapety
24
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Promosi Kesehatan
Mata kuliah ini memberikan pemahaman kepada mahasiswa tentang konsep,prinsip dan teknik promosi kesehatan yang meliputi
strategi,perencanaan,pelaksanaan, dan monitoring serta evaluasi.Metode pembelajaran dikembangkan untuk memberikan pengalam
belajar mahasiswa didalam mengaplikasikan promosi kesehatan dalam asuhan keperawatan pada individu,keluarga dan kelompok.

Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ Jenis dokumen
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah (Sertifikat seminar, pelatihan,
Sangat Tidak Nomor
Baik V A T M logbook, sk, surat tugas, surat
baik pernah Dokumen
keterangan atasan, STRP,
SIPP)
promosi Kesehatan
Mampu menguasai konsep lima

strategi pendekatan promosi
Kesehatan
Mampu menyiapkan perencanaan
dan evaluasi promosi Kesehatan
Mampu melakukan monitoring dan

evaluasi promosi Kesehatan

perawat dalam promosi Kesehatan
25
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Dokumentasi Keperawatan
Mata kuliah ini menguraikan tentang konsep dasar dokumentasi, menerapkan tehnik dokumentasi dan pelaporan dalam tatanan klinik,
mengenal system informasi kesehatan dan mengenal model merlakukan pendokumentasian sesuai dengan NANDA dan SDKI, serta
aspek legal pendokumentasian.

Sangat Tidak Nomor
baik pernah Dokumen
SIPP)
Mampu mengusai konsep
dokumentasi keperawatan
Mampu memnguasai teknik

dokumentasi edan pelaporan dalam
tataran klinik
Mampu menguasai berbagai model
pendokumentasian asuhan
keperawatan
Mampu menguasai standar
dokumentasi asuhan keperawatan
Indonesia
Mampu menguasai cara
keperawatan
Mampu menguasai aspek legal
26
Sangat Tidak Nomor
baik pernah Dokumen
SIPP)
keperawatan
Mampu mengaplikasikan
keperawatan
27
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Keperawatan Medikal Bedah I
Mata kuliah ini menguraikan tentang konsep dan prespektif keperawatan medical bedah, peran perawat medical bedah, memahami
berbagai masalah kesehatan yang terjadi pada usia dewasa akibat perubahan patologis dari sistem tubuh. Selain itu membahas tentang
masalah kesehatan yang lazim terjadi pada usia dewasa baik yang bersifat akut maupun kronik yang meliputi gangguan fungsi tubuh
dengan berbagai penyebab patologis, khususnya pada system pernapasan, cardiovaskuler, percernaan, endokrin dan perkemihan.

Capaian Pembelajaran Mata Kuliah (Sertifikat seminar,
Sangat Tidak Nomor
Baik V A T M pelatihan, logbook, sk, surat
baik pernah Dokumen
tugas, surat keterangan
atasan, STRP, SIPP)
Mampu menguasai konsep dan
perspektif keperawatan medical-
bedah
Mampu memahami tren, issue, dan
evidence based practice keperawatan
medical bedah
perawat medikal bedah dan standar
pelayanan keperawatan medikal
bedah
prinsip pengelolaan pasien gangguan
kebutuhan oksigen akibat patologis
sistem pernafasan dan cardiovaskuler
28
Sangat Tidak Nomor
baik pernah Dokumen
atasan, STRP, SIPP)
kebutiuhan cairan akibat patologis
system perkemihan dan metabolik
endokrin
kebutuhan nutrisi akibat patologis
system pencernaan dan metabolik
endokrin
kebutuhan eliminasi akibat patologis
system pencernaan dan perkemihan
29
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Keperawatan Maternitas
Mata kuliah ini membahas tentang upaya meningkatkan kesehatan reproduksi perempuan usia subur, ibu hamil, melahirkan, nifas, diantara
dua masa kehamilan dalam kondisi berisiko dan masalah-masalah yang berhubungan dengan gangguan system reproduksi dan bayi baru lahir
fisiologis dengan penekanan pada upaya preventif dan promotif dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan serta memperhatikan
aspek legal dan etis di tatanan klinik maupun komunitas.

Kemampuan Akhir Yang pengetahuan dan Bukti yang disampaikan*
Diharapkan/ Capaian
Pembelajaran Mata Kuliah Sangat Tidak Nomor
Baik V A T M Jenis dokumen
baik pernah Dokumen
dasar keperawatan maternitas
Memahami tren, issue, dan
evidence based practice
keperawatan maternitas
asuhan keperawatan ibu hamil
asuhan keperawatan intra
natal
asuhan keperawatan bayi baru
lahir
asuhan keperawatan ibu post
partum
keluarga berencana
30
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Gizi dan Diet
Mata kuliah ini menguraikan tentang konsep dasar nutrisi,pengaturan nutrisi,nutrisi ibu hamil dan menyusui,nutrisi sebagai terapi,pencegahan
dan penanganan kekurangan vitamin,anemia,cacingan dan kurang kalori protein serta peran perawat dalam pelaksanaan diet pasien.

Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ keterampilan saat ini* (diisi oleh Asesor)
Sangat Tidak Nomor
baik pernah Dokumen
nutrisi

pengaturan nutrisi untuk berbagai
tingkat usia
pengaturan nutrisi untuk berbagai
tingkat usia
Mampu menguasai konsep nutrisi ibu
hamil dan menyusui
Mampu menguasai konsep nutrisi
sebagai terapi
pencegahan dan penanganan
kekurangan
vitamin,anemia,cacingan,dan kurang
kalori protein
perawat edalam pelaksanaan diet
pasien
31
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Manajemen Patient Safety
Mata kuliah ini menguraikan tentang siklus hidup organisme dan infeksi npsocomial, konsep desinfeksi, konsep sterilisasi, konsep dan
prinsip patieny safety, standard keselamatan pasien, peran perawat dalam patient safety, kebijakan yang mendukung patient safety.

Sangat Tidak Nomor
baik pernah Dokumen
patient safety

mikrobiologi dan parasitologi dalam
patient safety
Mampu mengaplikasikan prinsip
sterilisasi dan desinfeksi
Mampu menguasai manajemen infeksi

nosokmial
Mampu mengaplikasikan peran

perawat dalam kegiatan keselatanan
pasien dan keselamatan kerja
Mampu menerapkan prinsip dan upaya
pencegahan penularan
32
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Praktik Klinik Keperawatan Dasar
Mata kuliah ini memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk mengaplikasikan konsep kebutuhan dasar manusia, prosedur keperawatan
dalam memenuhi kebutuhan dasar manusia, menggunakan, memelihara dan menyimpan alat kesehatan yang sering digunakan dalam
pelaksanaan asuhan keperawatan.

Sangat Tidak Nomor
baik pernah Dokumen
Mampu mengelola asuhan keperawatan
untuk memenuhi kebutuhan dasar
pasien di tatanan klinik dengan
menggunakan proses keperawatan dan
SPO
33
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Keperawatan Jiwa
Mata kuliah ini menguraikan tentang prespektif keperawatan jiwa , trend dan issue keperawatan jiwa , konsep model keperawatan jiwa ,
terapi modalitas , terapi aktivitas kelompok, Psikofarmaka , asuhan keperawatan pasien dengan masalah psikososial dan ganguan jiwa.

Sangat Tidak Nomor
baik pernah Dokumen
Mampu Menguasai Konsep dasar
Keperawatan Jiwa
Mampu memahami tren , issue, dan
evidence keperawatan jiwa
Mampu menguasai aplikasi model
konseptual keperawatan jiwa : Prevensi
Primer, sekunder,dan tersier
Mampu menguasai berbagai macam
terappi modalitas dalam asuhan
keperawatan jiwa
Mampu memahami Konsep
psikofarmaka
keperawatan pasien dengan harga diri
rendah
keperawatan pasien dengan isolasi
social
keperawatan pasien dengan gangguan
sensori persepsi waham dan halusinasi
34
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Psikologi
Mata kuliah ini membahas tentang kepribadian manusia sesuai dengan tumbuh kembangnya, serta pengaruhnya terhadap lingkungan dan
hubungan antar manusia. Fokus pada pertumbuhan dan perkembangan jiwa/ kepribadian manusia, sensasi dan persepsi, kognitif daya
ingat dan perasaan. Penekanan pada penggunaan prinsip-prinsip psikologi umum dalam hubungan antar manusia. Proses pembelajaran
dengan ceramah, diskusi kelompok dan kasus pembelajaran

Sangat Tidak Nomor
baik pernah Dokumen
Mampu menjelaskan tentang teori dan
konsep bio-psikologi
Mampu memahami tentang konsep

perilaku manusia

perkembangan kepribadian
Mampu memahami tentang Kesadaran

diri
Memahami tentang konsep Persepsi

dan motivasi
35
Sangat Tidak Nomor
baik pernah Dokumen
Gangguan perilaku
Mampu memahami Emosi, stres dan

adaptasi
36
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Keperawatan Medikal Bedah II
Mata kuliah ini menguraikan tentang masalah yang lazim terjadi pada usia dewasa baik yang bersifat akut maupun kronik yang meliputi
gangguan fungsi tubuh dengan berbagai penyebab patologis, khususnya pada system imun, persyarafan. Muskuloskletal, indra/sensori,
dan integument. Selain itu juga membahas tentang konsep dan prinsip pengelolaan pasien perioperatif.

Diharapkan/ Capaian
baik pernah Dokumen
prinsip pengelolaan pasien
gangguan kebutuhan aktifitas
akibat patologis system
muskuloskletal, persarafan dan
indra
gangguan kebutuhan aktifitas
akibat patologis system
muskuloskletal, persarafan dan
indera
gangguan kebutuhan
keseimbangan suhu tubah
akibat patologis berbagai
system tubuh
gangguan kebutuhan rasa aman
dan nyaman patologis system
37
Diharapkan/ Capaian
baik pernah Dokumen
integumen dan sistem immune
perioperatif
38
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Praktik Keperawatan Medikal Bedah I
Mata kuliah ini menguraikan tentang aplikasi asuhan keperawatan pada pasien dengan penyakit tropis, HIV/AIDS. Serta penyakit
endemis. Selain itu membahas tentang asuhan keperawatan yang berhubungan dengan masalah kesehatan yang lazim terjadi pada usia
dewasa baik yang bersifat akut maupun kronik yang meliputi gangguan fungsi tubuh dengan berbagai penyebab patologis khususnya pada
system pernapasan, cardiovaskuler, pencernaan, endokrin dan perkemihan.

Diharapkan/ Capaian
baik pernah Dokumen
Mampu mengelola asuhan
keperawatan pasien gangguan
kebutuhan oksigen akibat
patologis system pernafasan dan
kardiovaskuler dengan
menggunakan PAK (SDKI, SIKI,
SLKI)
kebutuhan cairan akibat patologis
system perkemihan dan
metabolik endokrin dengan
SLKI)

kebutuhan nutrisi akibat patologis
system pencernaan dan metabolik
endokrin dengan menggunakan
PAK (SDKI, SIKI, SLKI)
39
Diharapkan/ Capaian
baik pernah Dokumen
kebutuhan eliminasi akibat
patologis system pencernaan dan
perkemihan dengan
SLKI)
40
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Konsep Dasar Keperawatan
Mata kuliah ini mampu menguraikan tentang sejarah, falsafah dan paradigm keperawatan, keperawatan sebagai profesi, teori
keperawatan, model dan bentuk praktek keperawatan,trend keperawatan dimasa dating serta system pelayanan kesehatan..

Diharapkan/ Capaian
baik pernah Dokumen
Mampu memahami sejarah
keperawatan dan tren
keperawatan dimasa mendatang
Mampu menguasai falsafah dan
paradigm keperawatan
Mampu menguasai keperawatan

sebagai profesi
Mampu mengaplikasikan caring

dalam praktik keperawatan
Mampu memahami teori

keperawatan
Mampu memahami model dan

bentuk praktik keperawatan
41
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Metodologi Keperawatan
Mata kuliah ini membahas konsep berfikir kritis pengembalian keputusan dalam keperawatan dengan menguraikan tentang konsep proses
keperawatan yang mencakup pengkajian,perumusan doagnosa keperawatan,perencanaan tindakan keperawatan,dan evaluasi.Praktik
penerapan proses keperawatan sebagai metode ilmiah dalam menyelesaikan masalah keperawatan.

Kemampuan Akhir Yang dan keterampilan saat Bukti yang disampaikan*
ini* (diisi oleh Asesor)
Diharapkan/ Capaian
baik pernah Dokumen
Mampu mengusai konsep berfikir
kritis dan npengambilan keputusan
dalam keperawatan
Mampu menguasai konsep proses
keperawatan
Mampu menguasai metode ilmiah

dan proses keperawatan sebagai
metode penyelesaian masalah
pengkajian keperawatan

perencanaan keperawatan

implementasi keperawatan

evaluasi keperawatan
42
Diharapkan/ Capaian
baik pernah Dokumen
Mampu mengaplikasikan proses
keperawatan sebagai metode
ilmiah dalam menyelesaikan
masalah keperawatan
43
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Bahasa Inggris I
Mata kuliah ini menguraikan tentang tata bahasa (Grammar), susunan kata (vocabulary) yang memungkinkan mahasiswa berkomunikasi
(speaking) dalam konteks lingkungan kerja perawat sehari-hari di rumah sakit, membaca (reading) dengan bahasa inggris sederhana yang
berhubungan dengan tema sederhana, dan diskusi kelompok, penggunaan laboratorium bahasa.

Diharapkan/ Capaian
baik pernah Dokumen
Mampu menguasai Bahasa Inggris
sebagai bahasa pengantar
Mampu menguasai penggunaan

struktur Bahasa Inggris
Mampu menguasai penggunaan tata

Bahasa Inggris
Mampu mendemonstrasikan
penguasaan vocabulary
Mampu menguasai penggunaan

Bahasa Inggris dalam pelayanan dan
keperawatan
44
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Bahasa Inggris II
Mata kuliah ini menguraikan tentang tata ahasa, susunan kalimat, dan perbendaharaan kata yang memungkinkan mahasiswa berkomunikasi
secara santun dengan orang lain dalam konteks lingkungan kerja perawat sehari-hari di fasilitas pelayanan kesehatan, membaca, menulis, dan
memahami bahan-bahan Buku Rujukan Bahasa Inggris sederhana yang berhubungan dengan tema aktifitas pemberian pelayanan kesehatan
sehari-hari. Pengalaman belajar meliputi: dialog sederhana, diskusi kelompok, penggunaan laboratorium ahasa, dan penugasan perorangan.

Baik V A T M
1. Mampu mendemonstrasikan
academic reading
academic writing
listening comprehension
speaking and academic presentation
45
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Antropologi
Mata kuliah ini membahas tentang teori dan konsep manusia dan social budaya masyarakat, manusia dan keluarga sebagai sub sistem dalam
social budaya masyarakat, aturan-aturan/norma-norma dalam kehidupan masyarakat, nilai budaya dalam masyarakat, Indonesia,
kepercayaan/agama sebagai kekuatan dalam kehidupan bermasyarakat. Serta penerapannya di masyarakat.

Baik V A T M
Mampu menjelaskan konsep tentang
antropologi sosial dan Kesehatan
Mampu menjelaskan tentang proses

sosial dan interaksi sosial
Mampu mengidenfikasi kelompok

sosial Masyarakat
Mampu mengidentifikasi lapisan-

lapisan sosial Masyarakat
Mampu me ngidentifikasi norma-

norma dalam Masyarakat
Mampu mengintegrasikan konsep

antropologi dalam praktik keperawatan
46
47
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Keperawatan Anak
Mata kuliah ini menguraikan tentang konsep dan teori asuhan keperawatan pada rentang sehat dan sakit sesuai pertumbuhan dan
perkembangan anak dengan memperhatikan prinsip-prinsip yang aman dan efektif melalui pendekatan proses asuhan keperawatan.
Profiesiensi Hasil evaluasi

Kemampuan Akhir Yang pengetahuan dan Asesor Bukti yang disampaikan*
Diharapkan/ Capaian keterampilan saat ini* (diisi oleh Asesor)
baik pernah Dokumen
keperawatan anak
Mampu memahami system
perlindungan anak, tren, issue
dan evidence based practice
keperawatan anak
keperawatan anak
sehat
asuhan keperawatan anak sakit
48
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Keperawatan Gerontik
Pada mata kuliah ini, akan dipelajari Konsep keperawatan Gerontik, Asuhan Keperawatan Pada Pasien lansia pada berbagai kondisi.

Diharapkan/ Capaian
baik pernah Dokumen
Menguasai konsep keperawatan
sebagai landasan dalam memberikan
asuhan keperawatan secara holistic
dan komprehensif.
Menguasai teknik, prinsip, dan
prosedur pelaksanaan asuhan/
praktek keperawatan yang dilakukan
secara mandiri atau berkelompok.
Menguasai teknik pengumpulan,
klasifikasi, dokumentasi, dan
analisis data serta informasi asuhan
keperawatan.
Menguasai konsep, prinsip dan
teknik komunikasi terapeutik serta
hambatannya yang sering ditemui
dalam pelaksanaan asuhan
keperawatan.
Menguasai konsep, prinsip, dan
teknik penyuluhan kesehatan
sebagai bagian dari upaya
pendidikan kesehatan dan promosi
kesehatan bagi klien
49
Diharapkan/ Capaian
baik pernah Dokumen
Mampu memberikan asuhan
keperawatan kepada individu lansia
dengan memperhatikan aspek bio,
psiko, sosial kultural, dan spiritual
Mampu memilih dan menggunakan
peralatan dalam memberikan
asuhan keperawatan sesuai dengan
standar asuhan keperawata pada
lansia.
Mampu mengumpulkan data,
menganalisa dan merumuskan
masalah, asuhan keperawatan pada
lansia sesuai dengan perubahan-
perubahan yang terjadi serta
penyakit yang menyertai.
Mampu melakukan komunikasi
terapeutik dengan klien Lansia yang
menjadi tanggung jawabnya.
Mampu memberikan pendidikan
kesehatan untuk meningkatkan pola
hidup sehat klien dan menurunkan
angka kesakitan.
50
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Praktik Klinik Keperawatan Maternitas
Mata kuliah ini membahas tentang aplikasi asuhan keperawatan dalam upaya meningkatkan kesehatan reproduksi perempuan usia subur,
ibu hamil, melahirkan, nifas, diantara dua masa kehamilan dalam kondisi berisiko dan masalah-masalah yang berhubungan dengan
gangguan system reproduksi dan asuhan keperawatan bayi baru lahir fisiologis dengan penekanan pada upaya preventif dan promotif
dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan serta memperhatikan aspek legal dan etis di tatanan klinik maupun komunitas.

Diharapkan/ Capaian
baik pernah Dokumen
1. Mampu mengelola asuhan
keperawatan ibu hamil
keperawatan ibu intra natal
keperawatan bayi baru lahir
keperawatan ibu post partum
keperawatan pasien dengan
gangguan reproduksi dan
keluarga berencana
51
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Praktik Klinik Keperawatan Medikal 2
Mata kuliah ini menguraikan tentang aplikasi asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah kesehatan yang lazim terjadi pada usia
dewasa baik yang bersifat akut maupun kronik yang meliputi gangguan fungsi tubuh dengan berbagai penyebab patologis, khususnya
pada system imun, persyarafan. Muskuloskletal, indra/sensori, dan integument. Selain itu juga membahas tentang aplikasi asuhan
keperawatan dan pengelolaan pasien perioperatif.

Diharapkan/ Capaian
baik pernah Dokumen
kebutuhan aktifitas akibat
patologis sistem muskoleskletal,
persarafan dan indera dengan
SLKI)
istirahat dan tidur akibat patologis
sistem persarafan dan integument
dengan menggunakan PAK
(SDKI, SIKI, SLKI
kebutuhan keseimbangan suhu
tubuh akibat patologis berbagai
sistem tubuh dengan
52
Diharapkan/ Capaian
baik pernah Dokumen
SLKI)
kebutuhan rasa aman dan nyaman
akibat patologis sistem
integument dan system immune
(SDKI, SIKI, SLKI
keperawatan pasien perioperatif
(SDKI, SIKI, SLKI)
53
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Kepemimpinan dan manajemen keperawatan
Mata kuliah ini menguraikan tentang konsep dan proses manajemen keperawatan, konsep model praktik keperawatan
professional,konsep- supervisi, timbang terima dan pendelegasian, konsep manajemen konflik, konsep kolaborasi dan negosiasi, konsep
penjaminan mutu.

Diharapkan/ Capaian
baik pernah Dokumen
1. Mampu menguasai konsep dasar
kepemimpinan
manajemen
3. Mampu menguasai perbedaan
manajemen keperawatan dan
manajemen asuhan keperawatan
4. Mampu menguasai prinsip
perencanaan manajemen
keperawatan
pengorganisasian manajemen
keperawatan
54
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Keperawatan Gawat Darurat
Mata kuliah ini menguraikan tentang konsep kegawat daruratan, penatalaksanaan pasien gawat darurat mencakup bantuan hidup dasar
(basic life support) dan bantuan hidup lanjut (advanced life support), juga akan dibahas tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan
berbagai kegawatan yang lazim mencakup semua sistem tubuh dan kegawatan di komunitas yaitu Disaster Nursing

Diharapkan/ Capaian
baik pernah Dokumen
kepemimpinan
keperawatan gawat darurat
3. Mampu memahami tren,isuue,
dan evidence based pracitice
keperawatan gawat darurat
4. Mampu menguasai primsip
utama pertolongan korban gawat
darurat
5. Mampu menguasai konsep dan
primsip bantuan hidup dasar
(BHD)
6. Mampu menguasai konsep
asuhan keperawatan pada kasus
gawat darurat
7. Mampu memahami prinsip
upaya pencegahan
primer ,sekunder,dan tersier pada
masalah kasus kegawatdaruratan
55
Diharapkan/ Capaian
baik pernah Dokumen
berbagai system tubuh
8. Mampu menguasai berbagai

prosedur tindakan
kegawatdaruratan
56
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Keperawatan Keluarga
Mata kuliah ini menguraikan tentang konsep pelayanan kesehatan primer, konsep komunitas, konsep keluarga,trend dan issue dalam
keperawatan keluarga, manajemen sumber daya keluarga dan asuhan keperawatan keluarga

Diharapkan/ Capaian
baik pernah Dokumen
keperawatan keluarga
2. Mampu memahami tern,issue,dan
evidence basedpratice
3. Mampu mengikuti konsep asuhan
tindakan keperawatan keluarga
5. Mampu menguasai konsep asuhan
keperawatan asuhan keluarga
dengan masalah kesehatan yang
lazim di Indonesia
7. Mampu memahami tern,issue,dan
evidence basedpratice
8. Mampu mengikuti konsep asuhan
57
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Keperawatan Komunitas
Mata kuliah ini membahas konsep dan perspektif keperawatan komunitas, komunitas sebagai klien, konsep asuhgan keperawatan
komunitas dan berbagai evidence based dalam keperawatan komunitas, konsep asuhan keperawatan agregat dalam berbagai komunitas,
konsep proses belajar di komunitas, dan berbagai terapi komplementer dalam keperawatan komunitas.

Diharapkan/ Capaian
baik pernah Dokumen
perspektif keperawatan komunitas
2. Mampu memahami konsep
komunitas sebagai klien
keperawatan komunitas
4. Mampu memahami trend,issue,
dan evidence based practice
5. Mampu memahami konsep proses
belajar di komunitas
keperawatan agregat dalam
berbagai komunitas
7. Mampu memahami berbagai
terapi komplementer dalam
perspektif keperawatan komunitas
58
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Praktik Keperawatan Gerontik
Mata kuliah ini memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk mengaplikasikan berbagai konsep asuhan keperawatan komunitas
ditatanan masyarakat.. Lingkup asuhan keperawatan ,meliputi peningkatan kesehatan,pencegahan penyakit pemeliharaan kesehatan dan
pemulihan kesehatan gerontik dengan pendekatan proses keperawatan dan melibatkan keluarga, dan masyarakat secara penuh serta
pemanfaatan sumber-sumberyang ada di komunitas.

Diharapkan/ Capaian
baik pernah Dokumen
1. Mampu mengaplikasikan asuhan
keperawatan keluarga dengan
masalah kesehatan sesuai tahap
perkembangan
keperawatan pada lansia dalam
konteks individu
keperawatan lansia dalam konteks
kelompok
4. Mampu mengaplikasikan asuhanh
59
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Praktik Keperawatan Anak
Mata kuliah ini menguraikan tentang praktek /aplikasi asuhan keperawatan anak pada rentang sehat dan sakit sesuai pertumbuhan dan
perkembangan anak dengan memperhatikan prinsip – prinsip yang aman dan efektif melalui pendekatan proses asuhan keperawatan

Diharapkan/ Capaian
baik pernah Dokumen
1. Mampu mengaplikasi asuhan
keperawatan pada anak dengan
gangguan kebutuhan oksigen
akibat patologis system pernafasan
dan kardiovaskuler
keperawatan pada Anak dengan
gangguan pemenuhan kebutuhan
nutrisi patologis dari system
pencernaan dan metabolic
endokrin
gangguan kebutuhan Aktivitas
patologis dari system persyaratan
dan muskuloskletal
gangguan kebutuhan Aman
60
Diharapkan/ Capaian
baik pernah Dokumen
/nyaman patologis dari system
termoregulasi dan imun
kebutuhan khusus
keperawatan pada bayi dan anak
dengan gangguan kebutuhan
eliminasi patologi dari system
pencernaan dan kemih / kelainan
congenital /perioperatif care
61
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Praktik Keperawatan Jiwa
Mata kuliah ini mnguraikan tentang aplikasi/praktek asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah psikososial dan gangguam jiwa
baik di tatanan klinik maupun komunitas melalui pendekatan proses keperawatan dengan mengintergritaskan konsep model keperawatan
jiwa, terapi modalitas, terapi aktivitas kelompok dan Psikofarmaka

Diharapkan/ Capaian
baik pernah Dokumen
1. Mampu mengaplikasikan
manajemen stres
2. Mampu mengaplikasikan
psikoterapi support
3. Mampu mengaplikasikan promosi
kesehatan
4. Mampu mengaplikasi konseling
dalam kperawatan jiwa
5. Mampu mengaplikasikan restrain
dalam keperawatan jiwa
keperawatan dengan berbagai
masalah kesehatan jiwa
62
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Sistem Informasi Kesehatan
Mata kuliah Sistem Informasi Keperawatan ini terdiri dari 1 sks teori dan 1 sks pratika. Mata kuliah ini menjelaskan dan meningkatkan
pengetahuan dan kemampuan praktik mahasiswa Keperawatan terhadap konsep dan ruang lingkup sistem informasi keperawatan. Pada
mata kuliah ini mahasiswa akan mendapat pemahaman dan praktik yang lebih mendalam terkait system informasi dalam keperawatan

Diharapkan/ Capaian
baik pernah Dokumen
Mampu memahami teknologi
informasi dalam keperawatan
Mampu memahami sistem teknologi
pelayanan kesehatan
Mampu memahami teknologi
informasi dalam keperawatan
Mampu memahami sistem teknologi
pelayanan kesehatan
63
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Biostatistik
Mata kuliah ini berfokus pada pemahaman tentang prinsip-prinsip statistic,tingkat-tingkat pengukuran,penyajian grafis,ukuran deskriptif
dari ringkasan statistic,disperse dan asosoasi statistika interensial,tes hipotesa dan aplikasi dalam menafsirkan literatur.

Diharapkan/ Capaian
baik pernah Dokumen
1. Mampu menguasai statistic
deskriptif
2. Mampu menguasai cara penyajian
data
3. Mampu menguasai tentang
tendentasi sentral
4. Mampu menguasai tentang
probabilitas
5. Mampu menguasai tentang Sentral
Limit Theorem
6. Mampu memahami statistic
inferensial
7. Mampu memahami langkah-
langkah pengujian hipotesis
64
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Keperawatan PTM
Praktik keperawatan penyakit tidak menular merupakan program yang menghantarkan mahasiswa dalam menerima pendelegasian
kewenangan secara bertahap dalam melakukan asuhan keperawatan profesional yang aman dan efektif, memberikan pendidikan
kesehatan, menjalankan fungsi advokasi pada klien, membuat keputusan legal dan etik serta menggunakan hasil penelitian terkini yang
berkaitan dengan keperawatan penyakit tidak menular. Praktik keperawatan penyakit tidak menular berfokus pada pemberian pelayanan
dan asuhan keperawatan dalam pencegahan penyakit mencakup pencegahan primer, sekunder dan tersier pada berbagai area
keperawatan yaitu; KMB, Anak, Maternitas, Gerontik, Keluarga, dan Komunitas.

Diharapkan/ Capaian
baik pernah Dokumen
Melakukan komunikasi yang efektif dalam
pemberian asuhan keperawatan dengan berbagai
tingkat usia
Menggunakan keterampilan interpersonal yang

efektif dalam kerja tim
Menggunakan teknologi dan informasi

kesehatan secara efektif dan bertanggung jawab
Menggunakan proses keperawatan dalam
menyelesaikan masalah klien pada berbagai
tingkat usia dalam konteks keluarga dan tatanan
klinik untuk kasus KMB, keganasan,
maternitas, anak, keluarga, gerontik dan
komunitas
65
Diharapkan/ Capaian
baik pernah Dokumen
Melakukan komunikasi yang efektif dalam
pemberian asuhan keperawatan dengan berbagai
tingkat usia
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Metodologi Penelitian

Mata kuliah ini memberikan pengetahuan dan keterampilan kepada mahasiswa dalam penguasaan tentang metodologi penelitian yang
digunakan sebagai dasar dalam menyelesaikan penulisan karya tulis ilmiah dan dasar didalam menelusur hasil penelitian sebagai bukti
terbaik didalam pelaksanaan asuhan keperawatan. Pembelajaran dirancang dengan berbagai metode dengan penugasan berfokus pada
penulisan karya tulis ilmiah studi kasus.

Diharapkan/ Capaian
baik pernah Dokumen
1. Mampu memahami konsep dasar
ilmu pengetahuan dan
keperawatan
2. Mampu memahami konsep dasar
penelitian
3. Mampu menguasai prinsip etika
dalam penelitian ilmiah
4. Mampu memahami penulisan
ilmiah dalam laporan penelitian
5. Mampu menguasai cara
melakukan studi kepustakaan
66
Diharapkan/ Capaian
baik pernah Dokumen
6. Mampu memahami komponen
penelitian
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Keperawatan Paliatif

Mata kuliah ini menguraikan tentang konsep keperawatan paliatif, berbagai evidence based practice dalam keperawatan paliatif, primsip
komunikasi dalam keperawatan palietif, dan memahami berbagai masalah klien paliatif klien baik biopsiko sisial kulturak spiritual hingga
memasuki masa menjelang ajal :

Diharapkan/ Capaian
baik pernah Dokumen
1. Menguasai konsep dasar
kepeawatan Paliatif
2. Mampu memahami kebijakan
nasional dan evidence based
practice based prative
67
Diharapkan/ Capaian
baik pernah Dokumen
keperawatan palietif
komunikasi dalam keperawatan
palietif
4. Mampu memahami patofisiologi
penyakit kronik dan terminal
pasien penyakit terminal
6. Mampu menguasai prinsip dasar
tinjauan agama dan social budaya
dalam keperawatan paliatif
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Keperawatan Kritis

Mata kuliah ini menguraikan tentang konsep kegawatdaruratan, penatalaksanaan pasien gawatdarurat mencakup bantuan hidup dasar
( basic life support )dan bantuan hidup lanjut ( advanced life support ) juga akan dibahas tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan
berbagai kegawatan yang lazim mencakup semua system tubuh dan kegawatan di komunitas yaitu : Disaster Nursing
68
Diharapkan/ Capaian
baik pernah Dokumen
keperawatan kritis
2. Mampu memahami tren, issue,dan
keperawatan kritis
konsep asuhan keperawatan kritis
terkait gangguan berbagai system
tubuh
4. Mampu menguasai berbagai
prosedur keperawatan pada kasus
kritis
keperawatan kritis
6. Mampu memahami tren, issue,dan
keperawatan kritis
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Pendidikan Budaya Anti Korupsi

Mata kuliah ini memberikan kemampuan pada mahasiswa untuk memahami tentang korupsi dengan menanamkan nilai dan prinsip anti-
korupsi baik di lingkunagn kampus, keluarga dan masyarakat. Memiliki pengetahuan tentang korupsi, penyebab korupsi,dampak
69
korupsi,pemberantasan korupsi, tata Kelola pemerintahan yang baik dan bersih, nilai dan prinsip anti korupsi, sejarah korupsi dan tndak
pidana korupsi, sehingga dapat berprilaku anti-korupsi, sehingga dapat berperilaku anti korupsi dalam kehidupan senahri-hari.

Diharapkan/ Capaian
baik pernah Dokumen
1. Mampu memahami pentingnya
PBAK di perguruan tinggi
2. Mampu menjelaskan yang
dimaksud dengan korupsi
3. Mampu menjelaskan tentang
sejarah korupsi dan upaya
pemberantasannya
4. Mmapu menguasai Nilai-nilai dan
prinsip anti korupsi
5. Mampu memahami dasar hukum
pemberantasan korupsi di
Indonesia
6. Mampu menjelaskan
permasalahan tentang gratifikasi
7. Mampu mengdentifikasi dampak
korupsi terhadap berbagai bidang
8. Mampu memahami tentang
kebijakan pemberantasan korupsi
penyuluhan anti korupsi
10. Mampu mengidenfikasi zona

Integrasi
70
71
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Praktik Keperawatan Komunitas Keluarga
Mata kuliah ini memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk mengaplikasikan berbagai konsep asuhan keperawatan komunitas
ditatanan masyarakat.. Lingkup asuhan keperawatan ,meliputi peningkatan kesehatan,pencegahan penyakit pemeliharaan kesehatan dan
pemulihan kesehatan gerontik dengan pendekatan proses keperawatan dan melibatkan keluarga, dan masyarakat secara penuh serta
pemanfaatan sumber-sumberyang ada di komunitas.

Diharapkan/ Capaian
baik pernah Dokumen
keperawatan keluarga dengan
masalah kesehatan sesuai tahap
perkembangan
keperawatan pada lansia dalam
konteks individu
keperawatan lansia dalam konteks
kelompok
72
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Kewirausahaan
Mata kuliah ini membahas tentang konsep tentang kewirausahaan yang meliputi konsep dasar wirausahaan, almaternative
usaha,karakteristik pribadi seorang pemimpin bidang ke wirausahaan, ide /bentuk usaha dibidang keperawatan,issue peluang usaha
dibidang keperawatan, perencanaan promosi,emasaran bidang usaha keperawatan,Teknik mempraktekan rencana usaha dibudang
keperawatan (home care)

Diharapkan/ Capaian
baik pernah Dokumen
1. Mampu menjelaskan konsep
kewirausahaan
2. Mampu mengidenfikasi jrns-
jrnis wira usaha dibidang
Kesehatan/kperawatan
3. Mampu memahami strategi

wira usaha dibidang
Kesehatan/keperawatan
4. Mampu memahami konsep

homecare dan nursing center
73
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Pengembangan Kepribadian
Mata kuliah ini membahas tentang konsep kepribadian, cara mengembangkan kepribadian dan strategi pengendalian diri untuk
mempersiapkan mahasiswa Masuk ke dunia kerja.

dan keterampilan saat Bukti yang disampaikan*
Sangat Tidak Nomor
baik pernah Dokumen
atasan, STRP, SIPP)
1. Mampu menggunakan berbagai
konsep psikososial dalam
keperawatan
strategi pengembangan diri dan
kepribadian
customer service excellent
pengembangan dan pengendalian
diri
5. Mampu menjelaskan tentang team
work dan kepemimpinan
6. Mampu menjelaskan tentang profil
dan kepribadian perawat
professional
pendekatan good personality
74
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Kebijakan Kesehatan Nasional
Mata kuliah ini memberikan pengetahuan kepada mahasiswa untuk mengenal kebijakan pemerintah daam pembangunan bidang
Kesehatan,serta mengetahui berbagai program pemerintah terkait dengan sistem pelayanan Kesehatan,program pemberantasan penyakit
menular dan tidak menular, program mengatasi kematian ib, dan anak, serta program dalam mengatasi kejadian luar biasa.

Sangat Tidak Nomor
baik pernah Dokumen
atasan, STRP, SIPP)
paradigma sehat
2. Mampu memahami tentang
pembangunan berwawasan
Kesehatan dan kelestarian
lingkungan
3. Mampu memahami program-
program pemerintahan dalam
mengatasi kematian ibu,bayi,dan
anak
4. Mampu mengidefikasikasi peran
perawat dalam mengatasi kematian
ibu,bayi dan anak
5. Mampu memahami program-
programm pemerintah dalam
mengatasi kejadian luar biasa
75
dibidang Kesehatan dan kasus-kasus
penyakit baru
6. Mampu mengidenfikasi peran
perawat dalam mengatasi kejadian
luar biasa dibidang Kesehatan dan
kasus-kasus penyakit baru
7. Mampu memahami program
pemerintah dalam penanggulangan
penyakit menular dan penyakit tidak
menular
76
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Manajemen Bencana
Mata kuliah ini menguraikan tentang konsep kegawatdaruratan , penatalaksanaan pasien gawat darurat mencakup bantuan hidup dasar
( basic life support ) dan bantuan hidup lanjut ( advanced life support ) , juga akan dibahas tentang asuhan keperawatan pada pasien
dengan berbagai kegawatan yang lasim mencakup semua system tubuh dan kegawatan di komunitas yaitu Disaster Nursing

Sangat Tidak Nomor
baik pernah Dokumen
atasan, STRP, SIPP)
manajemen bencana
modal triage bencana
3. Mampu menguasai system
manajemen korban masssal
4. Mampu menguasai pengelolaan
kegawatdaruratan bencana
5. Mampu memahami exidance based
practice manajemen bencana
77
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat & Kritis
Mata kuliah ini menguraikan tentang konsep Kegawatdaruratan , penatalaksanaan pasien gawatdarurat mencakup bantuan hidup dasar
( basic life support ) dan bantuan hidup lanjut ( advanced life support ) , juga akan dibahas tentang asuhan keperawatan pada pasien
dengan berbagai kegawatan ketrampilan yang lazim mencakup semua system tubuh dan kegawatan di komunitas yaitu : Disaster Nursing

Sangat Tidak Nomor
baik pernah Dokumen
atasan, STRP, SIPP)
keperawatan pasien dengan kondisi
kritis dan gawat darurat
78
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : Evidance Based Nursing
Mata kuliah ini adalah elemen-elemen dari praktek berbasis bukti (evidence based practice)dalam keperawatan.Fokus ditemukan pada
siklus proses dalam mengidentifikasikan pertanyaan-pertanyaan klinik penelusuran danpenilaian bukti untuk kemungkinann solusi dan
inoovasi,perncanaan dan implementasi perubahan-perubahan dalam praktek,evaluasi hasil,danmengidentifikasikan gap dalam
pengetahuan keperawatan .Integrasi dari bukti terkni dengan keputusan klinik yang berperan dalam peningkatan hasil bagi
organisasi.Proses untuk mengerahkan/mengelola perubahan praktek juga dieksplorasi dalam mata kuliah ini.

Sangat Tidak Nomor
baik pernah Dokumen
atasan, STRP, SIPP)
1. Mampu menguasai konsep Evidence
Based Nursing
2. Mampu menguasai appraising
evidence
3. Mampu melakukan critical appraisal
4. Mampu mengaplikasikan EBN dalam
praktek keperawatan
5. Mampu mengintergrasikan konsep
EBN dalam pembuatan keputusan
klinik
79
6. Mamapu melakukan evaluasi
penerapan EBN
7. Mampu menentukan metode
disseminasi informasi evidence based
Formulir Evaluasi Diri Mata Kuliah : IPE
Mata Kuliah ini memberikan pengajaran terkait pengenalan dan penerapan konsep pendidikan interprofesional / IPE dalam bentuk
pembelajaran
reflektif dengan adanya interaksi dengan lebih dari satu profesi agar siswa mengalami pengalaman dalam berinteraksi dan bekerja sama
dengan profesi lain. Diharapkan akan dihasilkan mahasiswa yang berkompeten dalam menerapkan kolaborasi dengan profesi kesehatan lain.
Baik V A T M
Mampu Memahami konsep pendidikan
antar profesi
Mampu memahami Etika dan norma

profesi dalam interprofessional
Mampu Memahami Peran dan

tanggung jawab antar profesi dalam
intperofessional
Mampu memahami Komunikasi
interprofessional
80
Mampu memahami Kerjasama tim
dalam interprofessional
Mampu memahami Penyelesaian
pasien berbasis individu, keluarga dan
komunitas
81
Saya telah membaca dan mengisi Formulir Evaluasi Diri iniuntuk mengikuti asesmen
RPL dan dengan ini saya menyatakan:
1. Semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan saya bertanggung-
jawab atas seluruh data dalam formulir ini dan apabila dikemudian hari ternyata informasi
yang saya sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
2. Saya memberikan ijin kepada pihak pengelola program RPL, untuk melakukan
pemeriksaan kebenaran informasi yang saya berikan dalam formulir evaluasi diri ini
kepada seluruh pihak yang terkait dengan data akademik sebelumnya dan kepada
perusahaan tempat saya bekerja sebelumnya dan atau saat ini saya bekerja; dan
3. Saya bersedia untuk mengikuti asesmen lanjutan untuk membuktikan kompetensi saya,
sesuai waktu dan tempat/platform daring yang ditentukan oleh unit RPL.
Tempat/Tanggal :
Tanda tangan Pelamar :
(........................................................)
82
Lampiran 3. Formulir Daftar Riwayat Hidup
Formulir Daftar Riwayat Hidup(CURRICULUM VITAE)

IDENTITAS DIRI
Nama : Edi Prayitno
Tempat dan Tanggal Lahir : Subik, 04-08-1981
Jenis Kelamin : Laki laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Jl. Kemala No 10 Kel Bandar Agung Kab Lahat
Telp./Faks. : 081369798232
Alamat Rumah : POSKESDES Kota baru, Ganng Kantor Lurah Kota Baru
’’’Lahat
Telp./HP : 081369798232
RIWAYAT PENDIDIKAN
Jurusan/
NO Nama Sekolah Tahun Lulus
Program Studi
1 SD 1994
2 SMP 1997
3 SPK 2001
4 DIPLOMA 3 2019 Keperawatan
83
PELATIHAN PROFESIONAL
Jenis Pelatihan
Tahun Penyelenggara Jangka waktu
(Dalam/ Luar Negeri)
2006 Pelatihan Prajabatan Pemerintah Kab
Lahat
2008 Pelatihan Tim Gerak Cepat KLB Dinkes Prop
Avian Influenza Sumsel
2011 Pelatihan Tanaman Obat Dasar Dinkes Tanjabbar
2019 Pelatihan dan loka karya nasional Adinkes
Pelaksanaan SPM Kesehatan
2023 Pelatihan Manajemen Puskesmas Bapelkes propinsi
Sumsel
KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
Panitia/
Tahun Judul Kegiatan Penyelenggara
peserta/pembicara
Sosialisasi Standart Bapelkes propinsi Peserta
2007 laboratorium Sumsel
Seminar dan Worksop Bantuan Peserta
2016 Hidup Dasar Basic klinik EKG Dinkes Lahat
dalam penguatan SPGT
Orientasi Test and Treat Bagi Peserta
2021 Petugas Kesehatan Puskesmas Dinkes Prop Sumsel
Dan Rumah Sakit
2022 Pelaksana Petugas Kesehatan Yayasan Warisan Peserta
Khitan 300 Anak Ilmu Islam
84
PENGHARGAAN/PIAGAM
Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi
2014 Perawat teladan III Kab Lahat Bupati Lahat

2013 Sosialisai Penilaian angka KreditJabatan Bupati Lahat
Fungsional PNS
ORGANISASI PROFESI/ILMIAH
Jabatan/jenjang
Tahun Jenis/ Nama Organisasi
keanggotaan
85
DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN/PENGALAMAN KERJA
Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang anda miliki yang relevan dengan mata kuliah yang akan dinilai. Tulislah data
pengalaman kerja saudara dimulai dari urutan paling akhir (terkini).
Nama dan Alamat Periode Bekerja Posisi/ Uraian Tugas utama pada posisi Bukti yang
No disampaikan
Institusi/Perusahaan (Tgl/bln/th) jabatan 3 pekerjaan tersebut
3
Apabila berpindah posisi/jabatan dalam pengalaman pekerjaan tersebut maka posisi/jabatan tersebut harus dituliskan dalam tabel meskipun perubahan posisi/jabatan tersebut masih dalam perusahaan yang sama
86
Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Daftar Riwayat Hidupini adalah
sepenuhnya benar dan saya bertanggung-jawab atas seluruh data dalam formulir ini, dan
apabila dikemudian hari ternyata informasi yang saya sampaikan tersebut adalah tidak benar,
maka saya bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan apabila
terdapat kesalahan, saya bersedia mempertanggungjawabkannya.
-----------, -------------------------20…
Yang Menyatakan,
(........................................................)
87
Lampiran 4. Skema Penyelenggaraan RPL
Tahapan penyelenggaraan RPL dan penyelesaian kuliah di Program Studi
Pemohon/Calon mendaftarkan dan Perguruan Tinggi menyiapkan pedoman, formulir

melakukan konsultasi dengan pengelola pendaftaran, dan perangkat asesmen untuk
RPL pada Perguruan Tinggi. pelaksanaan Rekognisi Pembelajaran Lampau. (RPL).
Calon menyiapkan dokumen portofolio Pemimpin Perguruan Tinggi membentuk pengelola

pembuktian Capaian Pembelajaran yang RPL dengan tugas pokok sesuai dengan pedoman RPL
relevandengan mata kuliah atau yang dibuat oleh Perguruan Tinggi.
kelompok mata kuliah pada program
studi PT yang dituju.
Pengelola RPL melakukan proses asesmen rekognisi

sesuai prosedur dan kriteria yang ditetapkan untuk
setiap Mata Kuliah atau kelompok Mata Kuliah.
Asal CPdari pendidikan formal di PT sebelumnya,
dilakukan asesmen sesuai tatacara penilaian butir 2a.
Asal CP dari pendidikan nonformal, informal,
dan/atau pengalaman kerja, dilakukan asesmen
sesuai tatacara penilaian butir 2b.
ya PT menetapkan daftar mata kuliah dan jumlah SKS

Direkognisi? yang direkognisi sesuai hasil asesmen. (Dibuatkan
Surat Keputusan Pemimpin Perguruan Tinggi).
tidak
PT mendaftarkan mahasiswa yang diterima di

Stop PDDIKTI.Mahasiswa mengikuti kuliah dan
menyelesaikan semua kewajiban akademik sesuai
peraturan akademik Perguruan Tinggi
88

Formulir Evaluasi Diri RPL 2324 OK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Evaluasi Diri RPL 2324 OK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 1.

FORMULIR APLIKASI RPL (Form 1/F01)

No. Telepon/E-mail : Rumah : ____________________________________

STR.1.2 Pancasila Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

3 STR.1.3 Anatomi Fisiologi Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

4 STR.1.4 Ilmu Biomedik Dasar Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

5 STR.1.5 Konsep Dasar Keperawatan Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

STR.1.6 Keperawatan Dasar Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

8 STR.2.8 Bahasa Indonesia Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

9 STR.2.9 Pendidikan Kewarganegaraan Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

STR.2.10 Komunikasi Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

11 STR.2.11 Patofisiologi Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

12 STR.2.12 Metodologi Keperawatan Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

13 STR.2.13 Farmakologi Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

STR.2.14 Keperawatan Medikal Bedah I Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

15 STR.2.15 Praktik Klinik Keperawatan Dasar Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

16 STR.3.16 Psikologi Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

17 STR.3.17 Dokumentasi Keperawatan Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

STR.3.18 Bahasa Inggris I Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

19 STR.3.19 Keperawatan Maternitas Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

20 STR.3.20 Gizi dan Diet Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

STR.3.22 Keperawatan Medikal Bedah II Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

23 STR.3.23 Praktik KMB I Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

24 STR.4.24 Keperawatan Jiwa Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

25 STR.4.25 Antropologi Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

STR.4.26 Bahasa Inggris II Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

27 STR.4.27 Promosi Kesehatan Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

28 STR.4.28 Keperawatan Anak Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

29 STR.4.29 Keperawatan Gerontik Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

Praktik Klinik Keperawatan Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

31 STR.4.31 Praktik KMB II Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

32 STR.5.32 Bahasa Inggris III Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

Kepemimpinan dan Manajemen Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

STR.5.34 Keperawatan Gawat Darurat Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

35 STR.5.35 Keperawatan Keluarga Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

36 STR.5.36 Keperawatan Komunitas Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

37 STR.5.37 IPE Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

38 STR.5.38 Praktik Keperawatan Gerontik Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

39 STR.5.39 Praktik Klinik Keperawatan Anak Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

40 STR.5.40 Praktik Klinik Keperawatan Jiwa Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

41 STR.6.41 Sistem Informasi Keperawatan Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

42 STR.6.42 Biostatistik Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

43 STR.6.43 Keperawatan PTM Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

44 STR.6.44 Metodologi Penelitian Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

45 STR.6.45 Keperawatan Paliatif Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

47 STR.6.47 Pendidikan Budaya Anti Korupsi Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

Praktik Keperawatan Komunitas dan Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

49 STR.7.49 Kewirausahaan Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

50 STR.7.50 Pengembangan Kepribadian Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

51 STR.7.51 Kebijakan Kesehatan Nasional Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

52 STR.7.52 Manajemen Bencana Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

Praktik Klinik Keperawatan Gawat Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

54 STR.7.54 Praktik Keperawatan PTM Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

55 STR.8.55 Evidance Base Nursing Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

56 STR.8.56 Skripsi Ya Tidak Transfer Perolehan SKS

Tanda tangan Pelamar :

FORMULIR EVALUASI DIRI PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN

Profiesiensi pengetahuan Hasil evaluasi Asesor

Mampu menjelaskan tentang

Hasil evaluasi Asesor

Mampu menguasai tentang penulisan

Mampu menguasai tentang penulisan

Mampu Menggunakan kalimat efektif

Mampu mengusai pengaturn