Panduan Praktik Prakonsepsi

PANDUAN PRAKTIK KEBIDANAN
MASA PRAKONSEPSI DAN

PERENCANAAN KEHAMILAN SEHAT
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
JURUSAN KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

Jln. dr. Soedarso, Bangka Belitung Laut, Kec. Pontianak Tenggara, Kota Pontianak 78124,
Telp. (0561) 73662, Email : profesibidanptk@gmail.com
LEMBAR PENGESAHAN
PANDUAN PRAKTIK KEBIDANAN MASA PRAKONSEPSI DAN

PRODI KEBIDANAN PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

JURUSAN KEBIDANAN POLTEKKES PONTIANAK
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
Telah Disahkan Oleh:
Ketua Jurusan Kebidanan Ketua Program Profesi Bidan
Dini Fitri Damayanti, S.Si.T., M.Kes Riska Regia Catur Putri, S.ST., MKM
NIP. 198008132001122002 NIP. 198508222010122003
Mengetahui,
Direktur Poltekkes Kemenkes Pontianak
2
VISI DAN MISI
VISI PROGRAM STUDI KEBIDANAN PROGRAM PROFESI BIDAN JURUSAN

KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK
“Menjadi Institusi Pendidikan Profesi Bidan dengan Keunggulan Pelayanan

Kebidanan secara Holistik dalam 1000 Hari Pertama Kehidupan sebagai Rujukan
Nasional Berkualitas Global Tahun 2025”
MISI PROGRAM STUDI KEBIDANAN PROGRAM PROFESI BIDAN JURUSAN

KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK
1. Menyelenggarakan kegiatan Tridharma Perguruan Tinggi Profesi Bidan

dengan Keunggulan Pelayanan Kebidanan secara Holistik dalam 1000 Hari
Pertama Kehidupan yang berkualitas global.
2. Menghasilkan lulusan Profesi Bidan dengan Keunggulan Pelayanan
Kebidanan secara Holistik dalam 1000 Hari Pertama Kehidupan yang
berintelektualitas tinggi, berbudi luhur, dan mampu bersaing secara global.
3. Mengembangkan tata kelola Pendidikan Profesi Bidan dengan Keunggulan
Pelayanan Kebidanan secara Holistik dalam 1000 Hari Pertama Kehidupan
yang mandiri, transparan dan akuntabel.
4. Berperan aktif dalam kerjasama pengembangan dan peningkatan sistem
Pendidikan Profesi Bidan di tingkat global.
3
BIODATA MAHASISWA
NAMA : ……………………………………………………..
NIM : ……………………………………………………..
ALAMAT : ……………………………………………………..
NO. HP : ……………………………………………………..
4
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang mana karena
rahmat dan karunia-Nyalah kami dapat menyelesaikan Panduan Praktik Kebidanan
Fisiologis Holistik Pra Konsepsi dan Perencanaan Kehamilan Sehat Program Studi
Kebidanan Program Pendidikan Profesi Bidan Tahun Akademik 2020/2021.
Buku ini merupakan panduan praktik dalam melaksanakan Praktik Asuhan
Kebidanan Fisiologis Holistik Pra Konsepsi dan Perencanaan Kehamilan Sehat. Buku
panduan ini berisi tentang petunjuk pelaksanaan meliputi: panduan praktik klinik,
kompetensi, tata tertib, proses pelaksanaan praktik dan evaluasi, lampiran tentang
format pengkajian, format penilaian, laporan dan lainnya.
Tujuan dari penulisan buku panduan ini adalah untuk membantu mahasiswa
mencapai kompetensi klinik yang telah ditetapkan dengan harapan mahasiswa
dapat memiliki pengetahuan, keterampilan, sikap dalam menerapkan Asuhan
Kebidanan Fisiologi Holistik Pra Konsepsi dan Perencanaan Kehamilan Sehat
secara profesional sesuai aspek legal dan etis.
Buku panduan ini juga dapat digunakan oleh pembimbing institusi maupun
instruktur klinik sebagai pedoman pelaksanaan Praktik Asuhan Kebidanan
Komprehensif pada masa Pra Konsepsi dan Perencanaan Kehamilan Sehat untuk
mencapai tujuan pendidikan profesi bidan.
Kami berharap kepada semua pihak untuk memberikan saran dan masukan
serta kritik yang membangun untuk penyempurnaan buku panduan ini.
Pontianak, April 2021
Penyusun
5
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN ....................................................................................... 2

VISI DAN MISI ....................................................................................................... 3
BIODATA MAHASISWA......................................................................................... 4
KATA PENGANTAR............................................................................................... 5
DAFTAR ISI ........................................................................................................... 6
DAFTAR LAMPIRAN.............................................................................................. 7
DAFTAR TARGET ................................................................................................. 8
CAPAIAN KOMPETENSI ....................................................................................... 9
DAFTAR NAMA MAHASISWA DAN PEMBIMBING ............................................. 10
BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 11
A. Latar Belakang ............................................................................................. 11
B. Deskripsi Mata Kuliah ................................................................................... 11
C. Bobot SKS .................................................................................................... 12
D. Capaian Pembelajaran ................................................................................. 12
E. Ketentuan Dosen Pembimbing ..................................................................... 13
F. Ketentuan Pembimbing Praktik di lahan (CI) ................................................ 14
BAB II PELAKSANAAN PRAKTIK KLINIK............................................................ 15
A. Waktu Praktik ............................................................................................... 15
B. Tugas Mahasiswa ........................................................................................ 15
C. Kompetensi yang Dicapai ............................................................................. 15
D. Outline Laporan pendahuluan dan laporan kasus kasus .............................. 16
F. Deskripsi dan Prosedur Pembelajaran Klinik ................................................ 17
BAB III TATA TERTIB DAN EVALUASI PRAKTIK ............................................... 20
A. Tata Tertib .................................................................................................... 20
B. Sanksi .......................................................................................................... 22
C. Evaluasi........................................................................................................ 22
6
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 : Kontrak Belajar

Lampiran 2 : Log Book
Lampiran 3 : Daftar Hadir Mahasiswa
Lampiran 4 : Surat Izin Tidak Praktik
Lampiran 5 : Lembar Bimbingan Laporan Kasus
Lampiran 6 : Cover Pengumpulan Tugas
Lampiran 7 : Format Lembar Persetujuan
Lampiran 8 : Format Penilaian Laporan Pendahuluan
Lampiran 9 : Format Penilaian Seminar Kasus
Lampiran 10 : Format Penilaian Sikap
Lampiran 11 : Rekapitulasi Penilaian Praktik
Lampiran 12 : Format Pengkajian
Lampiran 13 : Format Lembar Kerja EBM
Lampiran 14 : Daftar Tilik
7
DAFTAR TARGET
PRAKTIK KLINIK PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
SEMESTER I
JUMLAH KASUS
JUMLAH KASUS JUMLAH KASUS
DALAM BENTUK
NO KOMPONEN TERCATAT TERDOKUMENTASI
LAPORAN
DALAM LOGBOOK LENGKAP (SOAP)
KASUS
Asuhan Kebidanan
1 Fisiologis Holistik 25 5 3
Remaja dan Pranikah
Asuhan Kebidanan
Fisiologis Holistik Pra
2 Konsepsi dan 25 5 3
Perencanaan
Kehamilan Sehat
Asuhan Kebidanan
Kehamilan
Asuhan Kebidanan
Persalinan
Asuhan Kebidanan
Fisiologis Holistik
5 50 10 5
Bayi Baru
Lahir/Neonatus
Asuhan Kebidanan
Nifas dan Menyusui
Asuhan Kebidanan
Fisiologis Holistik
7 50 10 5
Bayi, Balita, dan Anak
Pra Sekolah
8 Continuity of Care 10 - 5
8
CAPAIAN KOMPETENSI
PRAKTIK KEBIDANAN FISIOLOGI HOLISTIK PRAKONSEPSI DAN
PERSIAPAN KEHAMILAN SEHAT
JUMLAH TARGET TARGET

NO TARGET KOMPETENSI TARGET TERDOKUMENTASI LAPORAN
LENGKAP KASUS
1 Memberikan KIE persiapan 4
kehamilan sehat (gizi, lifestyle,
psikologis, dan lainnya) 1 (individu)
2 Melakukan skrining kesehatan untuk 5 2
perencanaan kehamilan
3 Memberikan pelayanan melepas alat 6 2
kontrasepsi (removal implant dan
AKDR) untuk perencanaan
kehamilan selanjutnya
4 Memberikan KIE tentang manfaat 4
2 (individu)
dan jenis alat kontrasepsi yang bisa
digunakan untuk menunda kehamilan
5 Memberikan pelayanan KB untuk 6 1
perencanaan kehamilan sehat
(suntik, pil, kondom)
9
DAFTAR NAMA MAHASISWA DAN PEMBIMBING
PRAKTIK KEBIDANAN FISIOLOGI HOLISTIK PRAKONSEPSI DAN
PERSIAPAN KEHAMILAN SEHAT
No Mahasiswa Lahan Praktik Dosen
1 Heti Setia Ningsih
2 Hermayanti Riska Regia Catur Putri, M.K.M
3 Maharani Anugrah UPT Puskesmas Saigon
4 Arthania Della Pustika
5 Aina Henny Fitriani, M.Keb
6 Ida Apianti Puskesmas Purnama
7 Jurairiah
8 Safitri Puskesmas Rawat Jalan Sui. Kunyit Dianna, M.Keb
9 Siti Huzaimah
10 Evilita Ratnawati
11 Febryanita PMB Hj. Nuripah Tessa Siswina, M.Keb
12 Nuripah
13 Mira Nalurita Pura Puskesmas Pemangkat
14 Suharti Affi Zakiyya, M.P.H
Puskesmas Tebas
15 Haryati
16 Kurniawati
Dini Fitri Damayanti, M.Kes
17 Titin Widyaningsih UPT Puskesmas Perumnas II
18 Urai Rosdiana
Rini Sulistiawati, M.Keb
19 Utin Mulia Herleny
20 Dewi Puspawati
21 Mas Sri Ayu Fitriani Puskesmas Selakau Lydia Febri Kurniatin, M.Keb
22 Masharni
23 Urai Susanty
24 Eliya Puskesmas Semparuk Jehani Fajar Pangestu, M.Kes
25 Salamah Puskesmas Selimbau
26 Linasaron Purba UPTD Puskesmas Nanga Tayap
27 Hilaria Nian Pangaraga Asmaurika Pramuwidya, M.Kes
Puskesmas Rawat Jalan Takong
28 Siti Khotidjah
29 Mariyani
30 Eqka Hartikasih UPT Puskesmas Alianyang
Elma Marsita, M.Tr.Keb
31 Wardiati
32 Siti Rahmaningsih UPT Puskesmas Gang Sehat
33 Astatin Chaniago
Puskesmas Sungai Kakap
34 Dwi Handayani
Nurmala Sari, M.Tr.Keb
35 Yeanny Herlunda UPT Puskesmas Siantan Tengah
36 Novita Sari Paulusa Puskesmas Meliau
37 Rita Rahayu Puskesmas Pimpinan
38 Sunarti Puskesmas Putussibau Utara
Dessy Hidayati Fajrin, M.Kes
39 Hayati UPT Puskesmas Pal Lima
40 Dewi Rahayu Puskesmas Tekarang
10
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pendidikan profesi merupakan program lanjutan dari program pendidikan
setara sarjana atau program sarjana. Program profesi bidan diselenggarakan
sebagai program lanjutan yang tidak terpisah dari program sarjana atau setara
sarjana. Profesi bidan sebagai tenaga kesehatan yang profesional dan
berkualitas dihasilkan dari proses dan penyelenggaraan pendidikan yang
memenuhi dasar hukum serta standar-standar yang berlaku dalam
penyelenggaraan pendidikan profesi bidan. Penyelenggaraan pendidikan Profesi
Bidan mengacu pada SN Dikti serta prinsip dan nilai yang secara spesifik
disepakati oleh International Confederation of Midwives.
Tujuan praktik kebidanan fisiologis holistik Pra Konsepsi dan Perencanaan
Kehamilan Sehat pada mahasiswa profesi bidan yaitu agar mahasiswa mampu
mengolah asuhan kebidanan Pra Konsepsi dan Perencanaan Kehamilan Sehat
dengan pendekatan manajemen kebidanan, melakukan kolaborasi
interprofesional dalam pengelolaan kasus kebidanan serta melakukan
pendokumentasian asuhan kebidanan secara SOAP. Pada praktik kebidanan ini
mahasiswa diberi kemampuan agar dapat melakukan pengkajian, menganalisa
data, membuat perencanaan asuhan kebidanan, implementasi asuhan, dan
evaluasi asuhan dengan pendekatan holistik berdasarkan evidence based.
Oleh karena itu, lulusan Profesi Bidan Jurusan Kebidanan Poltekkes
Kemenkes Pontianak diharapkan mampu menguasai ilmu pengetahuan,
keterampilan, teknologi dan sikap sebagai bidan professional.
B. Deskripsi Mata Kuliah

Mata kuliah ini memberikan kemampuan kepada mahasiswa untuk
memberikan asuhan kebidanan pada Pra Konsepsi dan Perencanaan Kehamilan
Sehat yang didasari oleh konsep-konsep, sikap dan keterampilan serta hasil
evidence based dalam melakukan praktik kebidanan fisiologis holistik Pra
Konsepsi dan Perencanaan Kehamilan Sehat yang menggunakan pendekatan
manajemen kebidanan serta melakukan dokumentasi secara SOAP.
11
C. Bobot SKS
Bobot SKS Praktik Kebidanan Fisiologi Holistik Remaja dan Pranikah
adalah 2 SKS (1 SKS K = 170 menit), sehingga 170 menit x 2 SKS x 14 tatap
muka setara dengan 79 jam. Pelaksanaan praktik dilaksanakan 6 jam per hari,
dengan demikian lama waktu praktik yaitu 13 hari atau sama dengan 1,8 (2)
minggu.
Proses praktik klinik kebidanan dilaksanakan dalam 2 tahap :
1. Pra praktik klinik
Sebelum penempatan mahasiswa di lapangan praktik, mahasiswa
terlebih dahulu dibimbing dan dievaluasi kemampuannya untuk dinyatakan
lulus sebagai peserta praktik, melalui uji pra klinik. Pelaksanaan uji pra klinik
ini dilakukan oleh pembimbing institusi (Dosen Program Pendidikan Profesi
Bidan Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Pontianak) di Laboratorium
2. Pelaksanaan
Pada stase II ini, praktik klinik dilaksanakan selama 2 minggu.
Pelaksanaan praktik klinik akan dilaksanakan oleh mahasiswa selama 8 jam
setiap harinya dengan jadwal dinas disesuaikan dengan lahan praktik.
Mahasiswa akan ditempatkan di Puskesmas, PONED, dan PMB.
D. Capaian Pembelajaran
Praktik Asuhan Kebidanan Komprehensif pada masa Pra Konsepsi dan
Perencanaan Kehamilan Sehat merupakan salah satu mata kuliah dalam praktik
profesi Bidan yang mempunyai bobot 2 SKS. Selama kegiatan pendidikan profesi
bidan setiap mahasiswa diharapkan mampu mengaplikasikan ilmu kebidanan
yang telah di peroleh selama tahap akademik.
Adapun capaian pembelajaran dalam Praktik Asuhan Kebidanan Fisiologis
Holistik Pra Konsepsi dan Perencanaan Kehamilan Sehat adalah
1. Mampu mengelola asuhan kebidanan dengan pendekatan manajemen
kebidanan pada masa pra konsepsi dan perencanaan kehamilan sehat
secara holistik, komprehensif dan berkesinambungan yang di dukung
kemampuan berpikir kritis, rasionalisasi klinis dan reflektif dengan
mempertimbangkan keragaman budaya, keyakinan, social ekonomu,
keunikan, serta potensi alamiah individu.
12
2. Mampu melakukan deteksi dini penyimpangan/kelainan dan penanganan
awal kegawatdaruratan pada masa pra konsepsi, melakukan konsultasi,
kolaborasi dan rujukan kepada professional lain yang relevan didukung
kemampuan berpikir kritis san rasionalisasi klinis sesuai lingkup asuhan
kebidanan
3. Mampu melakukan bantuan hidup dasar dan manajemen pengelolaan
pencegahan penyakit infeksi dan pengendalian penyakit
4. Mampu melakukan KIE, promosi kesehatan dan konseling tentang pra
konsepsi, perencanaan kehamilan sehat, kehidupan berkeluarga sehat,
persiapan menjadi orang tua dan pengasuhan anak.
5. Mampu melakukan refleksi, advokasi, negosiasi dan kolaborasi
interprofessional dalam pengelolaan kasus pada masa pra konsepsi dan
perencanaan kehamilan sehat.
6. Mampu membuat keputusan secara tepat dalam pelayanan kebidanan
berdasarkan pemikiran logis, kritis, inovatif sesuai dengan kode etik.
7. Mampu melakukan pendokumentasian asuhan dan pelaporan pelayanan
kebidanan sesuai kode etik profesi
E. Ketentuan Dosen Pembimbing
Kualifikasi dosen pada tahap profesi diantaranya adalah:

1. Kualifikasi dosen minimal Magister Kebidanan/Magister Kesehatan
dengan latar belakang minimal Sarjana Terapan Kebidanan/Profesi Bidan,
spesialis bidang keilmuan/keahlian sesuai dengan program studi.
2. Memiliki pengalaman sebagai praktisi minimal 2 tahun bagi Bidan
3. Memiliki kartu anggota profesi yang masih berlaku.
4. Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku.
5. Memelihara kemampuan praktik kliniknya.
Tugas dosen pembimbing

1. Melakukan bimbingan ketrampilan bersama pembimbing klinik.
2. Melakukan bimbingan laporan pendahulan dan laporan kasus sesuai kasus
yang didapat.
3. Melakukan evaluasi pengetahuan (presentasi dan responsi) dan
keterampilan.
13
F. Ketentuan Pembimbing Praktik di lahan (CI)
Kualifikasi pembimbing klinik (preseptor-mentor) dari lahan praktik
diantaranya adalah:
1. Bidan praktisi: Bidan praktisi dengan latar belakang pendidikan minimal
Diploma III Kebidanan dengan pengalaman kerja sebagai bidan minimal 5
tahun, atau Bidan praktisi dengan latar belakang pendidikan Sarjana
Terapan/Profesi Bidan dengan pengalaman kerja sebagai bidan minimal 3
tahun.
2. Memiliki sertifikat pelatihan perseptor-mentor. Memiliki kartu anggota profesi
yang masih berlaku.
3. Memiliki SIP Bidan, dan STR yang masih berlaku
4. Memiliki pengalaman atau pendidikan lanjutan yang berhubungan dengan
praktik klinik kebidanan.
Tugas Pembimbing Klinik

1. Melaksanakan pre conference dan post conference serta bimbingan sesuai
kasus
2. Berperan aktif dalam membimbing keterampilan
3. Memberikan pernilaian sikap, laporan kasus dan keterampilan
4. Pemantauan terhadap kehadiran mahasiswa sesuai jadwal yang disetujui
bersama
14
BAB II
PELAKSANAAN PRAKTIK KLINIK
A. Waktu Praktik
Tanggal 17 s.d. 29 Mei 2021. Pelaksanaan praktik setiap hari senin hingga
sabtu (8 jam). Pengaturan jadwal praktik diserahkan kepada CI atau kepala
ruangan berdasarkan kesepakatan tempat praktik masing-masing
B. Tugas Mahasiswa
1. Mengikuti orientasi dan mengisi absen praktik.
2. Membuat kontrak belajar dan laporan harian (log book) yang
ditandatangani oleh pembimbing klinik.
3. Melakukan asuhan kebidanan sesuai target.
4. Membuat laporan pendahuluan sesuai kasus dan dikonsultasikan kepada
pembimbing klinik dan dosen pembimbing.
5. Membuat jurnal refleksi kritis (sesuai LP)
6. Membuat laporan asuhan kebidanan sesuai target dan dikonsulkan
7. Melaksanakan ujian kasus dan keterampilan sesuai jadwal
8. Mengikuti presentasi individu/responsi dan kelompok
9. Mengumpulkan perbaikan laporan kelompok dan individu paling lambat
satu minggu setelah praktik berakhir
10. Dokumen dikumpulkan kepada dosen pembimbing praktik
C. Kompetensi yang Dicapai

Kompetensi yang dicapai dalam praktik klinik ini diharapkan mahasiswa
mampu melakukan asuhan kebidanan pra konsepsi dan persiapan kehamilan
sehat fisiologi secara holistik yang meliputi: melakukan suhan kebidanan pada
wanita usia subur (WUS) pra kehamilan dan smelakukan asuhan kebidanan
pada akseptor KB untuk perencaan kehamilan sehat.
15
D. Outline Laporan pendahuluan dan laporan kasus kasus
Tabel 2.1 Outline Laporan Individu dan Kasus
LAPORAN PENDAHULUAN LAPORAN KASUS
COVER COVER
LEMBAR PERSETUJUAN LEMBAR PERSETUJUAN
DAFTAR ISI DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN DAFTAR LAMPIRAN
BAB I Pendahuluan BAB I Pendahuluan
1. Latar Belakang 1. Latar Belakang
2. Rumusan Masalah 2. Rumusan Masalah
3. Tujuan 3. Tujuan
4. Manfaat 4. Manfaat
BAB II Tinjauan Pustaka BAB II Tinjauan Pustaka

1. Teori Asuhan Kebidanan (Sesuai 1. Teori Asuhan Kebidanan (Sesuai
dengan kasus) dengan kasus)
2. Penatalaksanaan kasus berdasarkan 2. Penatalaksanaan kasus
EBM (Evidence Based Midwifery) berdasarkan EBM (Evidence Based
Midwifery)
BAB III Tinjauan Kasus
1. Manajemen pengkajian kasus
(Pengkajian data subjektif, objektif,
dan data penunjang)
2. Manajemen Asuhan Kebidanan
(Analisa data dan penatalaksanaan
kasus)
BAB IV Pembahasan
Analisis kasus dengan kajian teori
jurnal/EBM
BAB V Penutup
1. Kesimpulan
2. Saran
DAFTAR PUSTAKA DAFTAR PUSTAKA
E. Metode Pembelajaran Klinik

Metode praktik profesi bidan meliputi;
1. Pre Conference (identifikasi kasus awal, penggunaan konsep referensi,

dan hasil penelitian)
2. Post Conference (evaluasi tindakan kebidanan)
3. Tutorial individu yang diberikan preceptor
4. Diskusi kasus
5. Case report dan operan dinas
16
6. Seminar kecil tentang klien atau ilmu dan teknologi kesehatan/kebidanan
terkini
7. Belajar berinovasi dalam pengelolaan asuhan
F. Deskripsi dan Prosedur Pembelajaran Klinik

1. Penugasan tertulis dalam bentuk laporan pendahuluan, laporan kasus,
dan penugasan tertulis lainnya.
Tujuan:
a. Mempersiapkan pengetahuan yang harus dimiliki sebelum peserta
didik melakukan praktik klinik
b. Mempertanggung jawabkan aplikasi teori dan konsep dalam praktik
dengan mendokumentasikan asuhan kebidanan yang telah dilakukan.
Tahapan prosedur
a. Sebelum melakukan praktik klinik, peserta didik membuat laporan
pendahuluan sesuai dengan kasus yang akan dikelola.
b. Kegiatan pemberian asuhan kebidanan selama praktik dicatat di dalam
logbook dan didokumentasikan dalam bentuk laporan kasus dan SOAP
c. Setiap peserta didik membuat 5 (lima) buah laporan kasus individu
berdasarkan dari laporan pendahuluan yang telah dibuat sebelumnya
(poin a)
d. Penugasan tertulis lainnya diberikan secara individu oleh pembimbing
jika dianggap perlu.
2. Pre dan Post Conference

Deskripsi :
a. Diskusi kelompok untuk membahas asuhan masing-masing kasus
kelolaan.
b. Konferensi dilakukan sebelum, selama atau sesudah praktik klinik
Tujuan :
Untuk mengetahui kesiapan peserta didik, rencana kegiatan harian dan
mengevaluasi kegiatan asuhan kebidanan, evaluasi diri dan rencana
kegiatan selanjutnya.
17
Tahapan Posedur:
a. Tentukan tujuan konferensi
b. Pembimbing menanyakan kesiapan peserta didik terhadap kasus kelolaan
c. Peserta didik menyampaikan evaluasi asuhan yang dilakukan dan peserta
lain menanggapi atau bertanya
d. Peserta didik diminta untuk berpartisipasi dalam diskusi
e. Peserta didik atau pembimbing menyampaikan kesimpulan konferensi
3. Penugasan Klinik
Deskripsi :
Penugasan yang diberikan berhubungan dengan kegiatan klinik. Penugasan
dapat berupa mandiri dan kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya.
Tujuan :
Memberikan kesempatan peserta didik mengaplikasikan teori dan konsep
dalam praktik
Tahapan Prosedur:
a. Pembimbing memberikan penugasan klinik pada kelompok atau individu
yang berkaitan dengan kasus kelolaannya
b. Peserta didik melaksanakan penugasan klinik yang diberikan
c. Pembimbing memberikan umpan balik terhadap hasil penugasan yang
dilakukan peserta didiknya.
4. Observasi
Deskripsi:
Pengamatan peserta didik terhadap tindakan dan sikap sejawat dan tim
kesehatan lain dalam memberikan pelayanan kesehatan.
Tujuan:
Memberikan kesempatan peserta didik untuk berfikir kritis dan peduli
terhadap lingkungan sekitarnya.
Tahapan Prosedur:
a. Peserta didik mengamati teman sejawat dan tim kesehatan lainnya dalam
memberikan pelayanan kepada klien.
18
b. Peserta didik mendiskusikan hasil pengamatannya dengan teman
sekelompok dan pembimbing
c. Peserta didik mendiskusikan hasil pengamatannya dengan teman
sekelompok dan pembimbing
d. Peserta didik atau pembimbing menyampaikan kesimpilan diskusi
e. Bed-side teaching
5. Tutorial Belajar Mandiri

Deskripsi:
Proses belajar klinik dimana peserta didik memberikan asuhan kebidanan
dengan menggunakan sumber-sumber yang ada tanpa kehadiran
pembimbing klinik.
Tujuan:
Memberikan kesempatan peserta didik untuk meningkatkan rasa percaya diri
bertindak sebagai profesi dalam memberikan asuhan kebidanan
Tahapan Prosedur:
a. Peserta didik menentukan tujuan belajar mandiri
b. Peserta didik meminta umpan balik dari pembimbing terhadap
pengalaman klinik yang telah dilakukan
19
BAB III
TATA TERTIB DAN EVALUASI PRAKTIK
A. Tata Tertib
1. Umum
a. Menjaga nama baik almamater dan lahan praktik.
b. Mentaati semua peraturan yang ada di lahan praktik.
c. Mengikuti semua kegiatan yang telah ditentukan oleh akademik dan
lahan praktik.
2. Berpakaian
a. Selama praktik diwajibkan memakai seragam putih-putih yang bersih
dengan atribut yang lengkap.
b. Menggunakan sepatu berwarna hitam tertutup.
c. Rambut pendek dan rapi, bagi mahasiswa yang berambut panjang
harus disanggul / dicepol dan poni dijepit.
d. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai make-up berlebihan.
e. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai perhiasan, kecuali jam
tangan.
f. Kuku dipotong pendek dan tidak dicat.
g. Bagi mahasiswa yang menggunakan jilbab sesuai ketentuan pihak
pendidikan maupun lahan praktik.
h. Setiap keluar ruangan, mahasiswa harus menggunakan sepatu (tidak
diperkenankan menggunakan sendal).
3. Izin / Sakit / Pertukaran Dinas

a. Kehadiran/presensi mahasiswa dalam praktik adalah 100%.
b. Mahasiswa yang tidak masuk karena sakit/izin wajib memberitahukan
ke Dosen Pembimbing Akademik (PA), kemudian Dosen PA
menginformasikan langsung ke bagian praktik klinik untuk diberikan
surat izin yang akan disampaikan ke lahan praktik.
c. Izin meninggalkan ruangan, diberikan untuk kepentingan dinas/pasien.
d. Pertukaran dinas dilakukan sepengetahuan kepala ruangan/CI/bidan
jaga.
20
e. Keterlambatan datang 15-30 menit mahasiswa menambah jam
praktik sesuai keterlambatan, jika terlambat >30 menit mahasiswa
dianggap tidak masuk pada hari tersebut. Ketidakdisiplinan
mempengaruhi nilai mahasiswa.
4. Selama kegiatan praktik klinik

a. Datang sesuai dengan jadwal dinas yang telah disusun oleh lahan
praktik dan institusi pendidikan.
b. Melapor ke lahan praktik paling lambat 3 hari sebelum pelaksanaan
praktik.
c. Wajib merumuskan dan menunjukkan laporan pendahuluan pada hari
pertama masuk ke setiap ruangan dan menunjukkan kepada
pembimbing klinik.
d. Wajib mengikuti kegiatan pre dan post coference secara kelompok
sesuai jadwal yang telah ditetapkan dengan materi diskusi sesuai
dengan laporan pendahuluan yang telah dirumuskan.
e. Setiap stase membuat 5 Laporan Pendahuluan (LP), laporan
askeb+jurnal refleksi kritis (sesuai LP) dan laporan kegiatan harian.
f. Laporan asuhan ditandatangani oleh pembimbing lapangan / CI paling
lambat dalam jangka waktu 2 x 24 jam (format tersebut dalam keadaan
lengkap/jadi), dan apabila lebih dari 24 jam akan diberikan sanksi (lihat
poin sanksi).
g. Wajib menyusun laporan dokumentasi asuhan kebidanan dengan
sepengetahuan pembimbing lahan, untuk kemudian dikonsultasikan
pada pembimbing kasus.
h. Mengisi daftar hadir yang sudah disiapkan.
i. Mengisi Log Book kegiatan praktik klinik.
j. Mengikuti serah terima pasien dan inventaris alat serta bahan bersama
dengan tim ruangan.
k. Melakukan asuhan kebidanan dan dokumentasi sesuai kasus
kebidanan.
l. Mengembalikan alat yang digunakan untuk melaksanakan prosedur
dalam keadaan bersih ke tempat yang sudah ditentukan.
21
m. Pada akhir praktik, mengumpulkan daftar hadir praktik, kontrak belajar,
jurnal kegiatan harian (log book)/rekapitulasi asuhan kebidanan yang
telah dilakukan, penilaian sikap, dan penilaian keterampilan klinik
kepada PJ. Praktik Klinik Profesi.
n. Pada akhir praktik, laporan kasus yang disertai jurnal refleksi kritis
kepada Dosen Pembimbing Klinik.
o. Pada akhir praktik, mengumpulkan laporan terget terdokumentasi
lengkap (manajemen asuhan kebidanan dan SOAP), kepada Dosen
Pembimbing Akademik.
B. Sanksi
1. Apabila terjadi pelanggaran praktik terhadap tata tertib yang berlaku, akan
dikenakan sanksi menurut berat ringannya pelanggaran.
2. Apabila dalam pelaksanaan praktik, mahasiswa melakukan kesalahan
yang mengakibatkan rusak atau hilangnya peralatan di tempat praktik
maka mahasiswa berkewajiban untuk mengganti.
3. Apabila dalam pelaksanaan praktik mahasiswa melakukan kesalahan
yang membahayakan pasien, maka mahasiswa diwajibkan belajar kembali
di laboratorium selama 2 hari.
4. Apabila mahasiswa meninggalkan praktik tanpa ijin atau keterangan,
mahasiswa wajib mengganti hari praktik 2 kali lipat dari hari yang
ditinggalkan.
5. Sakit dengan Surat Keterangan Dokter, mahasiswa wajib mengganti
sesuai hari yang ditinggalkan.
6. Ijin karena ada kepentingan, harus mendapatkan persetujuan CI Lahan
Praktik, Dosen PA atau PJ. Praktik Klinik dan wajib mengganti waktu
praktik sesuai hari yang ditinggalkan.
7. Penggantian hari praktik yang dimaksud, pelaksanaannya diatur oleh CI
lahan praktik.
C. Evaluasi
1. Lingkup Evaluasi
Kegiatan evaluasi pembelajaran praktik berfokus kepada proses
pencapaian kompetensi dan keberhasilan program.
22
2. Pencapaian Target
a. Individu
Setiap mahasiswa mengelola 25 target pra konsepsi dan
perencanaan kehamilan sehat. Dari 25 target, 5 diantaranya dilaporkan
dalam bentuk pendokumentasian SOAP dengan format pengkajian dan
3 kasus dalam bentuk laporan kasus individu. Setiap target wajib
dikonsulkan kepada CI dan Dosen Pembimbing Akademik.
Laporan kasus akan diseminarkan di akhir periode praktik di lahan
praktik pada minggu terakhir.
b. Kelompok
Setiap mahasiswa dalam kelompok membuat laporan kelompok
sesuai dengan tugas yang diberikan. Laporan kelompok akan
diseminarkan di akhir periode praktik di lahan praktik pada minggu
terakhir.
3. Aspek Penilaian
Penilaian program pendidikan profesi bidan meliputi penilaian individu
dan kelompok, dengan ketentuan:
a. Aspek Kognitif (presentasi kasus) 40%
b. Aspek Afektif (penilaian sikap) 20%
c. Aspek Psikomotor (penilaian keterampilan klinik) 40%
4. Sistem Penilaian
Hasil akhir penilaian pada setiap unit kompetensi merupakan
penggabungan nilai yang diperoleh dengan rumus perhitungan :
Nilai Akhir = ((40% x Kognitif) + (20% x Afektif) + (40% x Psikomotor)) / 3
Batas kelulusan untuk aspek yang tertera diatas adalah 78 (B).

1) Mahasiswa harus lulus untuk seluruh aspek dan elemen kompetensi
pada setiap unit.
2) Bagi mahasiswa yang tidak lulus penilaian kompetensi berhak
memperoleh perbaikan atas aspek dan elemen yang dinyatakan tidak
lulus.
23
3) Mahasiswa yang dinyatakan tidak lulus praktik klinik stase II, jika :
a) Nilai akhir < 78
b) Kehadiran tidak 100%
4) Mahasiswa yang tidak lulus penilaian pencapaian keterampilan dapat
mengikuti proses HER yang dilakukan dalam jangka waktu maksimal 3
hari setelah penilaian keterampilan yang pertama.
24
25
Lampiran 1. Contoh Kontrak Belajar
KONTRAK BELAJAR PRAKTIK KLINIK
Tempat Praktek : UPT Puskesmas Saigon

Stage : Fisiologis Holistik Kehamilan
Nama Mahasiswa : Aina
NIM : 202143001
Tujuan Strategi Sumber Belajar Hasil yang Diharapkan Waktu

Tujuan Umum: setelah menjalankan praktikum Untuk mencapai tujuan Selama pembelajaran klinik, saya akan Waktu yang saya tetapkan
klinik smt I di UPT Puskesmas Saigon selama 2 pembelajaran klinik, maka menunjukkan kemampuan saya dalam untuk mencapai tujuan adalah
minggu, saya mampu melaksanakan asuhan saya akan: Ditulis sumber mengelola klien dengan bukti: sebagai berikut:
kebidanan fisiologis holistic pada pra konsepsi 1. Mencari buku sumber yang relevan 1. Tersusunnya kontrak belajar 1. Minggu ke-1 (Tanggal 17
dan perencanaan kehamilan sehat dengan yang relevan sesuai dengan 2. Tersusunnya laporan pendahuluan s.d. 22 Mei 2021):
menerapkan manajemen kebidanan. 2. Konsultasi dan diskusi silabus mata 3. Tersusunnya laporan kasus melakukan asuhan
dengan dosen kuliah 4. Tercapainya target keterampilan dan kebidanan fisiologi holistic
Tujuan Khusus: melakukan asuhan kebidanan pembimbing dan asuhan kebidanan, dengan indikator: pada 10 orang wanita usia
fisiologis holistic pada masa pra konsepsi dan pembimbing lapangan a. Dokumentasi pencapaian asuhan subur
persiapan kehamilan sehat dengan target 3. Berpartisipasi langsung pada logbook 2. Minggu ke-2 …
meliputi: dalam mengasuh klien b. Tersusunnya dokumentasi lengkap
1. Memberikan KIE persiapan kehamilan sehat asuhan kebidanan Dst sampai hari terakhir
(gizi, lifestyle, psikologis, dan lainnya) = 4 c. Mendapat TTD pembimbing pada praktek
2. Melakukan skrining kesehatan untuk dokumentasi pencapaian
perencanaan kehamilan = 5 keterampilan dan asuhan kebidanan,
3. Memberikan pelayanan melepas alat disertai cap lahan praktik
kontrasepsi (removal implant/ AKDR) untuk d. Mendapat penialian sikap dan
perencanaan kehamilan selanjutnya = 6 keterampilan klinik dari lahan praktik
4. Memberikan KIE tentang manfaat dan jenis
alat kontrasepsi yang bisa digunakan untuk
menunda kehamilan = 4
5. Memberikan pelayanan KB untuk
perencanaan kehamilan sehat (suntik, pil,
kondom) = 6
Pontianak, ….. April 2021

Mahasiswa,
Ttd
Aina
NIM. 202143001
Lampiran 2. Logbook
LOG BOOK PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN
MAHASISWA PROGRAM PROFESI BIDAN JURUSAN KEBIDANAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK
Mata Kuliah (Stage) : Praktik Kebidanan Fisiologis Holistik

Pra Konsepsi dan Persiapan Kehamilan Sehat
Kode Mata Kuliah : Bd. 7.906
Beban SKS : 4 SKS
Semester :I
Tempat / Lokasi : UPT Puskesmas Saigon
Periode Praktik : 17 s.d. 29 Mei 2021
Nama Peserta Didik : Aina
NIM : 202143001
Nama Pembimbing (CI) :
Proses
Paraf CI
Hari/ Pencapaian Komentar
No Inisial Pasien Diagnosis Kebidanan Lahan
Tanggal Keterampilan Pembimbing
Praktik
B M
1 Senin, 1 Ny. B P0A0M0, 22 th, akseptor …. √
17 Mei 2021 22 th
2 Ny. C P1A0M0, 30 th, dengan …. √

30 th
3 dst
Lampiran 3. Daftar Hadir
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN PONTIANAK
JURUSAN KEBIDANAN PROGRAM PROFESI BIDAN
Jln. dr. Soedarso Pontianak 78124, Telp. (0561) 73662
DAFTAR HADIR PRAKTIK KLINIK MAHASISWA
Nama :
NIM :
Tanggal Praktik :
Waktu Dinas Paraf KET

No Hari/ Tanggal Pembimbing
Datang Pulang Mahasiswa
Lahan
28
Lampiran 4. Surat Izin Tidak Praktik

SURAT IZIN TIDAK PRAKTIK
Nama :
NIM :
Angkatan / Semester :
Mohon diizinkan tidak hadir praktik klinik di .............................................................

Dari tanggal ................................................s.d..........................................................
Dengan alasan ........................................................................................................
Demikian, atas kerja samanya diucapkan terima kasih.
Pontianak,
Mengetahui
Penanggung Jawab Praktik Lapangan
(.........................................................)
NIP.
29
Lampiran 5. Lembar Bimbingan Laporan Kasus

LEMBAR BIMBINGAN LAPORAN KASUS

Nama :
NIM :
Tempat Praktk :
Hari / TTD TTD

No Pembahasan Catatan
Tanggal Mahasiswa Pembimbing
30
Lampiran 6. Cover Laporan Pendahuluan dan Laporan Kasus
STAGE
PRAKTIK KEBIDANAN FISIOLOGIS HOLISTIK PRA KONSEPSI DAN
NAMA MAHASISWA :
NIM :
TEMPAT PRAKTIK :
TANGGAL PRAKTIK :
PEMBIMBING :

POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK JURUSAN KEBIDANAN
PRODI KEBIDANAN PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
TAHUN 2021
31
Lampiran 7. Lembar Persetujuan
LAPORAN PENDAHULUAN / LAPORAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN FISIOLOGIS HOLISTIK PRA KONSEPSI DAN PERENCANAAN

KEHAMILAN SEHAT PADA NY. A DI PUSKESMAS SAIGON KOTA PONTIANAK
TAHUN 2021
Diusulkan Oleh:
AINA
NIM 202143001
Telah disetujui oleh Tim Pembimbing

Di Pontianak pada tanggal Mei 2021
Pembimbing Institusi Pembimbing Lapangan
Lydia Febri Kurniatin,M.Keb Miftah Fitriani, S.TR.Keb

NIDN: 4022029001 NIP: 1987051020090101
Ketua Program Profesi Bidan
Riska Regia Catur Putri,S.ST.,M.K.M

NIDN. 4022088501
32
Lampiran 8. Format Penilaian Laporan Pendahuluan
FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

PRODI PROFESI BIDAN JURUSAN KEBIDANAN POLTEKKES PONTIANAK
Nama : ..................................................................
NIM : ..................................................................
Tempat Praktik : ..................................................................
Pembimbing : ..................................................................
Nilai
NO Aspek Penilaian Bobot Nilai X Bobot
(1-100)
Nilai penulisan Latar Belakang
a. Kesesuaian judul dengan kasus
1. b. Latar belakang sesuai fakta, menarik 25 %
dan disertai data-data yang kuat
c. Tujuan disusun secara sistematis
d. Studi kasus memiliki nilai manfaat untuk
perkembangan IPTEK
Nilai penulisan Tinjauan Teori 25 %
a. Tinjauan pustaka diperoleh dari referensi
yang terpercaya dan up to date dalam
2. kurun 10 tahun terakhir
b. Tinjauan pustaka evidence based
menggunakan Jurnal Ilmiah minimal 5
buah (3 Nasional, 2 Internasional) dalam
kurun 10 tahun terakhir
Nilai penulisan Tinjauan Teori Asuhan 25 %
Kebidanan
3. a. Kedalaman kajian teori tentang kasus
yang diambil
b. Relevansi EBM dengan kasus yang
diambil
Nilai sikap 25 %
4. a. Komunikasi dengan pembimbing
b. Etika dalam proses bimbingan dan
konsultasi
Nilai akhir
Pontianak,..................................................
Pembimbing
(...............................................)
33
Lampiran 9. Penilaian Seminar Kasus
FORMAT PENILAIAN SEMINAR LAPORAN KASUS PROGRAM PROFESI BIDAN

JURUSAN KEBIDANAN POLTEKKES PONTIANAK
NAMA : ..................................................................
NIM : ..................................................................
TEMPAT PRAKTIK : ..................................................................
PENGUJI : ..................................................................
ASPEK PENILAIAN NILAI NILAI X NILAI
NO
(0-100) BOBOT
I TULISAN 20 %
1. Ketepatan tata tulis termasuk kesalahan cetak
2. Cara penulisan rujukan yang tepat
3. Penggunaan bahasa yang tepat dalam tulisan
4. Pustaka yang digunakan relatif baru dan relevan
II ISI MATERI
1. BAB I : Pendahuluan 10 %
a. Kesesuaian judul dengan kasus
b. Latar belakang sesuai fakta, menarik dan disertai data-data yang
kuat
c. Tujuan dirumuskan secara sistematis
d. Studi kasus memiliki nilai manfaat untuk perkembangan IPTEK
2. BAB II : Tinjauan Teori 10 %
a. Tinjauan pustaka eviadance based menggunakan Jurnal Ilmiah
minimal 5 buah (3 Nasional, 2 Internasional) dalam kurun
waktu10 tahun terakhir
b. Tinjauan pustaka menggunakan referensi yang dalam kurun
waktu 10 tahun terakhir dan bisa dipercaya
c. Tinjauan teori asuhan kebidanan relevan dengan kasus yang
diambil
3. BAB III : Tinjaun Kasus 10 %
a. Data Subjektif benar dan lengkap
b. Data Objektif benar dan lengkap
c. Data Penunjang sesuai kasus
d. Ketepatan dalam menentukan diagnosa
e. Ketepatan dalam menentukan Masalah dan Kebutuhan
f. Ketepatan dalam menentukan Perencanaan dan Pelaksanaan
Asuhan
g. Melakukan Evaluasi Asuhan dengan tepat
h. Ketajaman Analisa pada Pembahasan
i. Kemampuan membandingkan kajian teori dan praktik
4. BAB IV : Pembahasan 10 %
a. Kesesuaian dengan tujuan
b. Kedalaman bahasan
c. Ketajaman analisis
34
ASPEK PENILAIAN NILAI NILAI X NILAI
NO
(0-100) BOBOT
5. BAB V : Penutup 10 %
a. Kesimpulan berorientasi dari tujuan asuhan yang diberikan
b. Saran aplikatif dan sesuai dengan hasil asuhan
III PENYAJIAN 10 %
1. Bahasa baik dan benar
2. Kesesuaian alokasi waktu
3. Kejelasan mengemukakan pendapat
4. Performend dan attitude/penampilan dan sikap
5. Penggunaan AVA
6. Penyajian variatif
IV RESPONSI 20 %
1. Penguasaan teori dan kasus
2. Kemampuan mempertahankan pendapat yang rasional
NILAI AKHIR
Pontianak,..................................................
PENGUJI
(………………………………….)
35
Lampiran 10. Penilaian sikap
FORMAT EVALUASI SIKAP / PERILAKU

NAMA : ..................................................................
NIM : ..................................................................
TEMPAT PRAKTIK :..................................................................
CI : ..................................................................
No Aspek yang dinilai Bobot Nilai

1 Komunikasi 30
a. Menciptakan interaksi dengan pasien / keluarga dengan
penuh percaya diri
b. Menggunakan komunikasi verbal yang efektif
c. Melakukan dokumentasi dengan benar
2 Keterampilan Dasar 35
a. Melakukan pengkajian ( wawancara, pemeriksaan fisik)
dengan benar
b. Melakukan tindakan yang sudah direncanakan
c. Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi
d. Menciptakan keamanan dan kenyamanan
e. Menggunakan alat secara tepat guna
3 Perilaku Profesional 35
a. Menampilkan sikap baik dan sopan
b. Melaksanakan kontrak dengan pasien
c. Mengambil inisiatif dalam situasi belajar
d. Meperlihatkan sikap selalu tepat waktu
e. Bekerjasama dan berpartisipasi dalam kegiatan ruangan
f. Kedisiplinan dalam memakai atribut
g. Persiapan APD
h. Tidak menggunakan make up berlebihan
Total 100
Tanggal dan Paraf Perseptor
Lampiran 11. Rekapitulasi Nilai
FORMAT REKAPITULASI PENILAIAN PRAKTIK PRODI PROFESI BIDAN JURUSAN

KEBIDANAN POLITEKNIK KESEHATAN PONTIANAK
Nama : ..................................................................
NIM : ..................................................................
Tempat Praktik :..................................................................
Pembimbing : ..................................................................
Nilai
NO ITEM YANG DINILAI Bobot Lambang
Kumulatif
1 Nilai Kognitif (Laporan pendahuluan 30% 40%

dan Presentasi Kasus 60%)
2 Nilai Afektif 20%
3 Nilai Psikomotor (ujian praktik) 40%
Jumlah Akhir
Rentang Nilai : A = 79 - 100

B = 68 - 78
C = 56 – 67
D = 41 – 55
E = 0 - 40
Kesimpulan :
Lulus / Lulus Dengan Perbaikan / Tidak Lulus
Saran :
Pontianak,..................................................
Pembimbing
(...............................................)
Lampiran 12. Manajemen pengkajian data
NAMA MAHASISWA : .........................
NIM : .........................
TEMPAT PRAKTEK : .........................
PEMBIMBING : .........................
TANGGAL : .........................
MANAJEMEN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA
Tanggal Kunjungan :
No. Seri Kartu :
I. Pengkajian
A. IDENTITAS
Nama Ibu : ................................................. Nama Suami : .................................................

Umur : ................................................. Umur : .................................................
Agama : ................................................. Agama : .................................................
Suku / bangsa : ................................................. Suku / bangsa : .................................................
Pendidikan : ................................................. Pendidikan : .................................................
Pekerjaan : ................................................. Pekerjaan : .................................................
Status Perkawinan : ................................... tahun
Lamanya : .................................................
Alamat Rumah : .................................................
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Latar belakang kunjungan : ………………………………………………………….
2. Yang menemani pasien pada kunjungan : …………………………………………………….........
3. Datang dengan rujukan dari : ………………………………………………………….
4. Riwayat haid
a. Menarche : ………………tahun
b. Siklus : Teratur / Tidak, ………. hari
c. Lamanya : ……………… hari
d. Masalah : ……………………………………………………………………………
e. Haid terakhir : ……………………………………………………………………………
5. Riwayat anak
a. Berapa jumlah anak yang diinginkan : ……………………………………………………
b. Jumlah anak laki-laki yang hidup : ……………………………………………………
c. Jumlah anak lahir mati : ……………………………………………………
d. Umur anak terkecil : ………….tahun
6. Riwayat persalinan dan nifas yang lalu

a. Masalah dalam setiap persalinan : ……………………………………………………
b. Masalah dalam setiap nifas/meneteki : ……………………………………………………….
7. Riwayat menyusui
a. Menyusui : Ya / Tidak
b. Usia anak terkecil : ………… tahun
c. Rencana penyapihan anak : ………………………………………………………………
d. Penggunaan PASI : ……………………………………………………………………….
8. Riwayat kontrasepsi yang lalu
a. Metode yang digunakan: ……………………………………………………………………
b. Sejak : …………………………… Tahun : …………………………………….
c. Efek samping dari metode tersebut : ……………………………………………………...
d. Drop out tersebut sejak : ………………………………………………………………
e. Rencana metode KB baru yang akan digunakan : …………………………………………
9. Riwayat pengobatan / rokok / alcohol:

a. Obat yang pernah / sedang digunakan : …………………………………………….
b. Tujuan pengobatan : ……………………………………………………………………….
c. Cara pembelian : ……………………………………………………………………….
d. Ketergantungan dengan rokok: Ya / Tidak
Berapa banyak per hari : ………………………………………………………………
e. Ketergantungan dengan alcohol : ya / Tidak
Berapa banyak per hari : ………………………………………………………………
10. Riwayat atau masalah kesehatan yang lalu: ……………………………………………………
……………………………………………………..
11. Riwayat atau masalah kesehatan saat ini

a. Varises : ya / Tidak
b. Hipertensi : Ya / Tidak
c. Infeksi vagina / PID : Ya / Tidak
d. Perdarahan ginekologis (tidak diketahui penyebabnya) : Ya / Tidak
e. Alergi : Ya / Tidak
f. Jantung : Ya / Tidak
g. Tumor : Ya / Tidak
h. Pusing / sakit kepala yang hebat : Ya / Tidak
i. Penyakit hati : Ya / Tidak
j. Diabetes Melitus : Ya / Tidak
k. Keputihan yang hebat : Ya / Tidak
l. Anemia : Ya / Tidak
m. Riwayat kehamilan ektopik : Ya / Tidak
n. Nyeri pada tungkai bawah : Ya / Tidak
o. Oedema : Ya / Tidak
p. Sesak nafas : Ya / Tidak
q. Riwayat penyakit kuning : Ya / Tidak
r. Lain-lain : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
12. Pengetahuan pasien tentang KB

a. Manfaat KB : …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
b. Metode / jenis alat kontrasepsi : ……………………………………………………….
.…………………………………………………………………………………………………
c. Kelemahan / kelebihan masing-masing metode : ………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
d. Sarana pelayanan KB : …………………………………………………………………
e. Indikasi dan kontra indikasi masing-masing metode : ……………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
f. Kemungkinan efek samping : ……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
g. Metode / jenis yang dipilih klien & pasangan : …………………………………………….....
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah: ………/………mmHg
b. Respirasi
- frekuensi : …………. X / menit
- Sifat : ……………………………………………………………………….
c. Nadi
- Frekuensi : …………...X / menit
- Sifat : ……………………………………………………………………….
d. Suhu : …………oC
2. Tinggi badan : …………cm
3. Berat badan : …………Kg
4. Kulit
a. Warna : …………………………………………………………………………
b. Kekenyalan : …………………………………………………………………………
c. Turgor : …………………………………………………………………………
5. Rambut
a. Warna : …………………………………………………………………………
b. Kebersihan : …………………………………………………………………………
c. Lain-lain : …………………………………………………………………………
6. Muka
a. Oedem : …………………………………………………………………………
b. Hiperpigmentasi : ………………………………………………………………………....
c. Lain-lain : …………………………………………………………………………
7. Mata
a. Konjungtiva : …………………………………………………………………………
b. Sklera : …………………………………………………………………………
c. Lain-lain : …………………………………………………………………………
8. Gigi dan mulut

a. Oral hygine : …………………………………………………………………………
b. Masalah : …………………………………………………………………………
9. Leher
a. Kelenjar thyroide : Terasa membesar / Tidak
b. Vena jugularis : Membesar / Tidak
c. Lain-lain : …………………………………………………………………
10. Dada
a. Bentuk : Simetris / Tidak
b. Auskultasi
- Paru : …………………………………………………………………………
- jantung : …………………………………………………………………………
c. Buah dada
- Bentuk : Simetris / Tidak
- konsistensi : Lembut / Keras
- Pembesaran : Ya / Tidak
- Teraba benjolan : ya / Tidak
- Pengeluaran ASI : Ya / Tidak
- Lain-lain : …………………………………………………………………
11. Abdomen
a. Pembesaran : Ya / Tidak
b. Hepar : Teraba / Tidak
c. Pembesaran uterus : Ya / Tidak
d. Lain-lain : …………………………………………………………………
12. Ekstremitas
a. Oedem : Ya / Tidak
b. Varises : Ya / Tidak
c. Nyeri : Ya / Tidak
d. Lain-lain : ………………………………………………………………………..
.
13. Vulva
a. Pengeluaran : Ya / Tidak
b. Warna / Jenis : ………………………………………………………………………..
c. Bau : Ya / Tidak
d. Lain-lain : ………………………………………………………………………..
14. Pemeriksaan Dalam (Toucher)

a. Posisi Rahim : …………………………………………………………………
b. Pembesaran Rahim : …………………………………………………………………
c. Konsistensi Rahim : …………………………………………………………………
d. Ukuran Rahim : …………………………………………………………………
e. Keadaan dinding vagina : …………………………………………………………………
f. Keadaan porsio : …………………………………………………………………
g. Kelainan / masalah : …………………………………………………………………
D. Pemeriksaan Penunjang / Laboratorium

...............................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
II. Analisis :
P.....A.....M........ akseptor KB baru/lama metode...........
III. Penatalaksanaan:
1) Memberitahukan hasil pemeriksaan dan kondisi ibu
2) Dst…
Lampiran 13. Refleksi Kritis Jurnal
CRITICAL APPRAISAL JURNAL

PRAKTIK KEBIDANAN FISIOLOGIS HOLISTIK KEHAMILAN
Nama Mahasiswa : ..........................................

Tempat Praktek : ..........................................
Periode : ..........................................
Pembimbing : ..........................................
A. Kritis pada Pembelajaran melalui Literatur dengan menggunakan Lembar Kerja

EBM (Evidence Based Medicine)
1. Apakah hasil penelitian valid?
Apakah pasien pada penelitian

dirandomisasi?
Apakah cara melakukan randomisasi

dirahasiakan?
Apakah follow-up kepada pasien cukup

panjang dan lengkap?
Apakah pasien dianalisis di dalam grup

di mana mereka dirandomisasi?
Apakah pasien, klinisi, dan peneliti blind

terhadap terapi?
Apakah grup pasien diperlakukan

sama, selain dari terapi yang diberikan?
Apakah karakteristik grup pasien sama

pada awal penelitian, selain dari terapi
yang diberikan?
2. Apakah hasil penelitian penting?
Seberapa penting hasil penelitian ini?
Seberapa tepat estimasi dari efek

terapi?
3. Apakah hasil penelitian yang valid dan penting tersebut applicable (dapat diterapkan)
dalam praktek sehari-hari?
Apakah hasilnya dapat diterapkan

kepada pasien kita?
Apakah karakteristik pasien kita sangat

berbeda dibandingkan pasien pada
penelitian sehingga hasilnya tidak dapat
diterapkan?
Apakah hasilnya mungkin dikerjakan di
tempat kerja kita?
Apa kemungkinan benefit dan harm dari

terapi tersebut?
Apakah value dan preferensi pasien

dipenuhi dengan terapi ini?
Apakah kita dan pasien kita mempunyai

penilaian yang jelas dan tepat akan
value dan preferensi pasien kita?
Apakah value dan preferensi pasien kita
dipenuhi dengan terapi yang akan kita
berikan?
B. Evaluasi Pembelajaran
Topik:_________________________________________Tanggal:_______
Jenis pemeriksaan, dan lingkup tindakan/asuhan :
Informasi/ keterampilan yang baru bagi saya :
Bagaimana hal ini bisa berguna ?
Sesi pembelajaran ini membuat saya berfikir tentang:
Kontribusi saya dalam pembelajaran ini adalah:
Pertanyaan yang diajukan selama sesi diskusi?
Tindak lanjut yang akan saya lakukan adalah:

Lampiran 14. Daftar Tilik

DAFTAR TILIK KB KONDOM
NAMA MAHASISWA : TEMPAT PRAKTEK :

NIM : TANGGAL :
Beri nilai untuk setiap langkah klinik dengan ketentuan sebagai berikut :
0 = Lalai : Langkah klinik tidak dilakukan
1 = Kurang : Pelaksanaan langkah klinik masih dengan keraguan dan hasil
pekerjaannya. Kurang baik, urutan langkah belum berurutan an waktu
yang dipergunakan lebih lama dari yang diharapkan.
2 = Cukup : Langkah klinik sudah dilakukan dengan benar tetapi hasilnya belum baik
atau waktunya lebih lama dari yang diharapkan.
3 = Baik : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan baik, sesuai dengan
urutannya dan waktu yang dipergunakan.
DAFTAR TILIK KB KONDOM

Penilaian
No Kegiatan
0 1 2 3
I PERSIAPAN
1 Persiapan Alat:
1. Alat Tulis
2. Lembar ABPK
3. Kondom
4. Alat Peraga Pemasangan Kondom
Persiapan Tempat:
Menjaga Privasi Klien
Persiapan Klien :
Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
II PELAKSANAAN
Konseling Kondom
2 Memberi salam pada klien dan memperkenalkan diri
(PK 1 : Selamat Datang)
3 Tanyakan kebutuhan kunjungan klien (Kunjungan Baru atau Ulangan)
(PK 2)
4 Tanyakan tujuan KB, metode yang ingin digunakan dan menjamin
kerahasiaan klien (PK 3)
5 Tanyakan informasi tentang KB yang diketahui oleh klien (PK 4)
6 Membantu klien memilih metode KB yang sesuai dengan kebutuhan
klien (PK 5)
Konseling Metode Khusus Kondom
7 Menjelaskan tentang profil kondom (K1)
8 Menjelaskan cara pakai kondom (K2)
9 Menjelaskan hal-hal yang perlu diingat pada penggunaan kondom (K3)
10 Meminta persetujuan pasien dengan menandatangani informed consent
Anamnesis Klien
11 Kumpulkan data-data pribadi klien:
• Nama Istri Nama Suami
• Umur Umur
• Tingkat Pendidikan Tingkat Pendidikan
• Agama Agama
• Pekerjaan Pekerjaan
• Alamat Alamat
• Paritas
• Jarak Anak
Intruksi Pemakaian dan Pelepasan
12 Memberikan kondom (ingat lihat tanggal kadaluarsanya)
13 Memberikan penjelasan mengenai :
• Cara pemakaaian kondom pria, yaitu:
a. Mempergunakan kondom setiap akan melakukan hubungan
seksual
b. Untuk efektifitas yang lebih baik, tambahkan spermisida
kedalam kondom
c. Buka kemasan kondom dengan hati-hati, hindari penggunaan
benda tajam untuk membuka kemasan kondom
d. Pasang kondom saat penis sedang ereksi, tempelkan ujungnya
pada glands penis dan tempatkan bagian penampung sperma
pada ujung uretra. Lepaskan gulungan karetnya dengan jalan
menggeser gulungan tersebut ke arah pangkal penis
e. Pasangkan kondom sebelum penetrasi penis kedalam vagina
f. Bila kondom tidak mempunyai tempat penampungan sperma
pada bagian ujungnya, maka saat memakai, longgarkan sedikit
bagian ujungnya agar tidak terjadi robekan pada saat ejakulasi
g. Kondom dilepas sebelum penis melembek
h. Pegang bagian pangkal kondom sebelum mencabut penis
sehingga kondom tidak terlepas pada saat penis dicabut dan
lepaskan kondom diluar vagina agar tidak terjadi tumpahan
cairan sperma di sekitar vagina
i. Penggunaan kondom hanya untuk sekali pakai
j. Bungkus kondom bekas pakai dengan kertas tisu dan taruh
dalam kantung plastik, lalu buang ke tempat sampah
• Cara penyimpanan kondom, yaitu disimpan di tempat sejuk, bukan
di tempat yang panas karena dapat menimbulkan kondom rusak dan
mudah robek
• Cara memperoleh kondom dapat didapatkan di apotek, klinik, dan
lain-lain
14 Memperlihatkan pemakaian dan pembuangan kondom dengan
menggunakan model secara benar, yaitu dengan cara mempraktekkan
cara pemasangan kondom pada model penis dan buang kondom bekas
pakai pada tempat yang aman
15 Menjelaskan apa yang harus dilakukan apabila mengetahui kondom
pecah/bocor atau semen tumpah pada waktu senggama. Jika kondom
diketahui pecah/bocor sebelum berhubungan, maka buang dan pakai
kondom baru atau pakai spermisida dengan kondom, namun apabila
semen terlanjur tumpah pada waktu senggama, maka pergunakan
morning- after pill (pil kontrasepsi darurat) untuk mencegah kehamilan
16 Meminta klien mengulang penjelasan yang telah diberikan dan
menanyakan apakah ada hal-hal yang belum dimengerti
17 Memberitahukan pada klien untuk kembali tiap waktu apabila ia
mempunyai masalah atau pertanyaan
18 Mengucapkan terima kasih dan minta klien kembali lagi bila ada hal
yang ingin dikonsultasikan
19 Melakukan pendokumentasian pada buku register / catatan akseptor
Nilai: Mahasiswa :
Nama
Tanda tangan/tanggal
𝑆𝐾𝑂𝑅
x 100 =
57
Penguji:
Nama
DAFTAR TILIK KB PIL

NIM : TANGGAL :
DAFTAR TILIK KB PIL

Penilaian
No Kegiatan
0 1 2 3
I PERSIAPAN
1 Persiapan Alat:
1. Alat Tulis
2. Lembar ABPK
3. Pil Kontrasepsi
4. Media putar WHO kriteria kelayakan medis untuk penggunaan
kontrasepsi
5. Sphygmomanometer
6. Stetoskop
7. Timbangan berat badan
Persiapan Tempat:
Persiapan Klien :
II PELAKSANAAN
Konseling ABPK
(PK 1: Selamat Datang)
3 Tanyakan kebutuhan kunjungan klien (Kunjungan Baru atau Ulangan)
(PK 2)
6 Membantu klien memilih metode KB yang sesuai dengan kebutuhan
klien (PK 5)
Konseling Metode Khusus Pil
7 Menjelaskan tentang profil Pil (P1)
8 Menjelaskan hal-hal yang membuat tidak bias memakai pil (P2)
9 Menjelaskan efek samping Pil (P3)
10 Menjelaskan cara menggunakan KB pil(P4)
11 Menjelaskan cara mengkonsumsi pil jika lupa meminumnya (P5)
12 Menjelaskan saat yang tepat klien meminum pil (P6)
13 Menjelaskan hal-hal yang perlu diingat pada penggunaan pil (P7)
14 Menyiapkan dan mengisi informed consent
Anamnesis Klien
• Umur Umur
• Agama Agama
• Alamat Alamat
• Paritas
• Jarak Anak
Konseling Pra Pemakaian Pil Dan Seleksi Klien
16 Tanyakan riwayat reproduksi dan masalah-masalah kesehatan
yang berhubungan dengan penggunaan KB pil antara lain:
a. Tanggal haid terakhir, lama haid, dan pola perdarahan haid
b. Riwayat kanker payudara atau penyakit TBC
c. Riwayat kehamilan ektopik, penyakit epilepsi
d. Apakah pernah memakai alat kontrasepsi sebelum ini meliputi:
− Berapa lama
− Alasan berhenti
− Apakah ada masalah lain
e. Masalah medis yang perlu diperhatikan untuk KB pil (isi penapisan)
f. Perokok berat (bila usia > 35 tahun)
17 Lihat klasifikasi medis WHO untuk klien yang memerlukan perhatian
khusus
18 Minta klien menjelaskan apa yang sudah diketahui tentang kontrasepsi
pil, dan lakukan koreksi bila terdapat pendapat-pendapat yang keliru.
19 Tegaskan bahwa klien dapat menghentikan pemakaian kontrasepsi pil
setiap saat
20 Jelaskan prosedur yang akan dilakukan (pemeriksaan fisik) dan
persilakan klien untuk mengajukan pertanyaan
21 Mempersilakan klien dan suami untuk membaca kembali lembar
inform consent dan minta persetujuan dengan menandatanganinya
Pemeriksaan Fisik
22 Cuci tangan
23 Menimbang berat badan
24 Mengukur tekanan darah, nadi dan respirasi
25 Periksa ikterus pada sklera dan anemis pada konjungtiva mata
26 Periksa adanya massa atau benjolan pada payudara
27 Periksa adanya pembengkakan pada hepar
28 Palpasi daerah perut dan periksa adanya nyeri, benjolan (ballottement,
tumor yang teraba keras yang tidak mampu bergerak bebas, atau
kanker yang teraba keras yang masih mampu bergerak bebas), atau
kelainan lainnya (massa) di daerah supra pubik.
29 Periksa adanya varises/ tromboembolisme vena berat dan nyeri pada
tungkai serta pembengkakan kaki.
30 Melakukan pemeriksaan fisik lanjutan bila ada indikasi dan meneliti
kembali rekam medik
31 Periksa tanggal kadaluarsa pil (tertera pada label)
32 Berikan kontrasepsi pil pada klien
33 Berikan instruksi pada klien bagaimana menggunakan kontrasepsi pil
− Mulai pil pertama pada hari ke 1-5 saat haid untuk progestindan
hari 1-7 untuk kombinasi
− Minum 1 pil setiap hari pada waktu yang sama
− Habiskan satu paket, mulai hari berikutnya dengan paket baru dan
jangan istirahat diantara paket (untuk paket 28 hari)
− Bila paket 21 hari, terdapat istirahat 1 minggu setelah habis 21 pil
− Bila muntah dalam waktu 2 jam setelah menggunakan pil, makan
pil yang lain
− Bila muntah dan diare berlangsung sampai 2 hari atau lebih, cara
penggunaan pil mengikuti cara menggunakan pil lupa
Konseling Pasca Pelayanan Kb

34 a. Efek samping dan penanganannya:
− Mual, pusing, sakit kepala dan muntah: sarankan minum pil saat
makan malam atau sebelum tidur, jika masih berlanjut tes
kehamilan, periksa ginekologi
− Payudara tegang, amenorea/ tidak ada perdarahan (kombinasi): tes
kehamilan, berikan pildosis estrogen, jika hamil hentikan pil
− Amenorea (progestin), perdarahan pervaginam/ spotting
(kombinasi): berikan pil estrogen dosis tinggi atau dosis tetap, atau
ganti kontrasepsi
− Tegaskan bahwa gejala diatas dapat terjadi dan biasanya hanya
dalam pemakaian 3 siklus pil saja
35 b. Masalah atau komplikasi yang mengharuskan klien kembali ke klinik
− Nyeri perut bagian bawah atau nyeri panggul
− Nyeri dada, batuk atau sesak nafas
− Sakit kepala hebat
− Nyeri abdomen hebat
− Nyeri tungkai hebat (betis atau paha)
− Kehilangan pengliahatan atau kabur

36 c. Berikan konseling apabila klien lupa minum pil
− Satu pil: minum pil saat ingat (meskipun harus minum 2 pil pada hari
tersebut), baru dilanjutkan sampai 1 paket habis.
− Dua pil atau lebih:
• Minum 2 pil sehari hingga terkejar meminum pil yang seharusnya

sesuai jadwal
• Pakai kondom/tidak koitus sampai haid berikutnya
37 Mintalah klien mengulang instruksi untuk meyakinkan bahwa klien sudah
mengerti
38 Tanyakan klien apakah masih ada pertanyaan atau hal-hal yang belum
dimengerti
39 Diskusikan kunjungan ulang dan pengamatan lanjutan dengan klien:
(sediakan kalender duduk/ kalender khusu KB)
− Kunjungan ulang pertama dalam 1 bulan
− Bila tidak ada masalah sesudah kunjungan ulang pertama, dan pasien
tidak memanfaatkan pelayanan kesehatan maka kunjungan ulang
berikutnya setiap 6-12 bulan
40 Yakinkan klien untuk kembali setiap saat apabila masih ada pertanyaan atau
masalah
41 Secara sopan ucapkan salam perpisahan pada klien dan dengan ramah
sampaikan bahwa klien dapat berkunjung kembali setiap saat
42 Melakukan pencatatan pada buku register/ catatan akseptor
Nilai: Mahasiswa :
Nama
Tandatangan/tanggal
𝑆𝐾𝑂𝑅
x 100=
126
Penguji:
Nama
DAFTAR TILIK KB SUNTIK

NIM : TANGGAL :
DAFTAR TILIK KB SUNTIK

Penilaian
No Kegiatan
0 1 2 3
I PERSIAPAN
1 Persiapan Alat:
a. Alat Tulis
b. Lembar ABPK
c. Media putar WHO kriteria kelayakan medis untuk penggunaan
kontrasepsi
d. Handscoon
e. Spuite 3 cc atau 5 cc
f. Needle no. 23G
g. Bengkok
h. Kapas Alkohol
i. Sphigmomanometer
j. Stetoskop
k. 1 Vial obat suntik (Depo Progestin atau Cyclofem)
l. Safety Box
m. Tempat sampah kering/basah
n. Baskom berisi air Klorin
o. Timbangan berat badan
Persiapan Tempat:
Persiapan Klien :
Konseling ABPK
(PK 1 : Selamat Datang)
3 Tanyakan kebutuhan kunjungan klien (Kunjungan Baru atau Ulangan) (PK
2)
6 Membantu klien memilih metode KB yang sesuai dengan kebutuhan klien
(PK 5)
Konseling Metode Khusus Suntik (SB/SP)
7 Menjelaskan tentang profil suntik (SB/SP 1)
8 Menjelaskan hal-hal yang membuat tidak bias memakai suntik
(SB/SP 2)
9 Menjelaskan efek samping suntik (SB/SP 3)
10 Menjelaskan saat yang tepat klien menggunakan suntik (SB/SP4)
11 Menjelaskan prosedur pemberian suntik (SB/SP 5)
12 Menjelaskan hal-hal yang perlu diingat pada penggunaan suntik (SB/SP6)
13 Menyiapkan dan mengisi informed consent

Anamnesis Klien
• Umur Umur
• Agama Agama
• Alamat Alamat
• Paritas
• Jarak Anak
Konseling Pra Penyuntikan dan Seleksi Klien
15 Tanyakan riwayat reproduksi dan masalah-masalah kesehatan yang
berhubungan dengan penggunaan KB suntik antara lain:
a. Tanggal haid terakhir, lama haid, dan pola perdarahan haid
b. Riwayat kanker payudara atau penyakit TBC/epylepsi
c. Riwayat kehamilan ektopik, usia >35 tahun dan perokok
d. Apakah pernah memakai alat kontrasepsi sebelum ini meliputi :
- Berapa lama
- Alasan berhenti
- Apakah ada masalah lain
e. Metode kontrasepsi terakhir yang digunakan
16 Lihat klasifikasi medis WHO yang memerlukan keahlian khusus
17 Minta klien menjelaskan apa yang sudah diketahui tentang kontrasepsi suntik,
dan lakukan koreksi bila terdapat pendapat-pendapat yang keliru
18 Jelaskan prosedur yang akan dilakukan (pemeriksaan fisik) dan persilakan
klien untuk mengajukan pertanyaan
19 Mempersilakan klien dan suaminya untuk membaca kembali lembar inform
consent dan minta persetujuan klien dan suami dengan menandatangani
informed consent
Pemeriksaan Fisik
20 Cuci tangan
21 Menimbang berat badan
22 Menghitung tekanan darah, nadi, dan respirasi
23 Periksa ikterus pada sclera dan anemis pada konjungtiva mata
24 Periksa adanya massa atau benjolan pada payudara
25 Periksa adanya pembekakan pada hepar
26 Palpasi daerah perut dan periksa adanya nyeri, benjolan (ballottement, tumor
yang teraba keras yang tidak mampu bergerak bebas, atau kanker yang teraba
keras yang masih mampu bergerak bebas), atau kelaianan lainya (massa) di
daerah supra pubik
27 Periksa adanya varises berat dan nyeri pada tungkai serta pembekakan kaki
28 Melakukan pemeriksaan fisik lanjutan bila ada indikasi dan meneliti kembali
rekam medik
Persiapan Menyuntik
29 Periksa tanggal kadaluarsa obat suntik (tertera pada label vial)
30 Kocok dengan baik vial obat suntik hingga semua obat larut
31 Buka penutup plastik atau logam tanpa menyentuh penutup karet
32 Buka kemasan semprit dan jarum suntik tanpa terkontaminasi (perhatikan
alur yang memang yang sudah dibuat untuk membuka semprit
33 Kencangkan jarum suntik pada tabung sempritnya dengan memegang
pangkal jarum suntik dan tabung semprit (penutup jarum jangan dibuka)
34 Buka penutup jarum, tusukkan ke dalam vial melalui penutup karet, putar vial
hingga terbalik dan masukkan obat ke dalam tabung semprit dengan cara
menarik penghisap sempritnya
35 Cabut jarum dari penutup karet vial, pegang semprit dengan jarum suntik
mengarah ke atas secara vertikal, keluarkan udara yang terdapat dalam
tabung semprit dengan cara mendorong penghisap sempritnya
36 Ganti jarum penghisap obat suntik (depo atau cyclofem) dengan jarum yang
baru, kemudian kencangkan jarum suntik pada tabung sempritnya
37 Atur posisi klien untuk penyuntikan daerah bokong
38 Bersihkan kulit di tempat suntikan menggunakan kapas beralkohol dengan
gerakan melingkar kearah luar tempat suntikan
39 Biarkan kulit mengering dengan sendirinya sebelum memberikan suntikan
40 Tusukkan jarum ke dalam otot hingga pangkal jarum suntik (otot gluteus
kuadran luar pada bokong)
41 Lakukan aspirasi dengan menarik penghisap semprit untuk memeriksa
ketepatan penempatan jarum suntik (tidak masuk pembuluh darah)
42 Jika tidak terlihat darah terhisap dalam tabung semprit, suntikan vial obat
secara perlahan sampai seluruh obat masuk
43 Cabut jarum suntik secara tepat
Pasca Suntikan
44 Tekan tempat bekas suntikan menggunakan kapas beralkohol, tetapi jangan
menggosoknya
45 Sedot larutan klorin 0,5% kedalam tabung semprit, keluarkan lagi lalu
lepaskan jarum dari tabung semprit
46 Buang jarum di wadah khusus (terbuat dari bahan yang sulit di tembus benda
tajam), buang tabung semprit dan pendorongnya di tempat sampah semprit
47 Cuci tangan menggunakan sabun dan air mengalir, kemudian keringkan
dengan menggunakan handuk pribadi
48 Mengisi kartu peserta KB dan menyerahkan kepada klien
49 Memberi tahu kapan tanggal suntik kembali
Konseling Pasca Penyuntikan
50 a. Efek samping dan penanganan
- Mual/muntah/pusing (kombinasi) : beritahukan keluhan yang biasa
terjadi dan akan hilang pada suntikan ke-2 atau ke-3, test kehamilan,
rujuk jika hamil
- Amenore : test kehamilan, periksa ginekologi atau ganti kontrasepsi
- Spotting : beritahu keluhan spotting biasa terjadi, bila berlanjut ganti
kontrasepsi, test kehamilan, rujuk jika hamil
- Meningkatkan berat badan : diet jika berat badan berlebihan atau ganti
kontrasepsi
51 b. Masalah yang harus di waspadai yang mengharuskan kembali ke
klinik
- Bila tidak haid selama lebih dari 2 bulan, pastikan tidak hamil
- Nyeri abdomen bawah yang berat, kemungkinan terjadi KE (progestin)
- Timbul abses atau perdarahan tempat injeksi
- Sakit kepala migrant yang berat, berulang atau kaburnya penglihatan,
kemungkinan terjadi stroke, hipertensi, atau migraine
- Nyeri tungkai hebat, kemungkinan terjadi sumbatan pembuluh darah
pada tungkai
52 Minta klien mengulang instruksi untuk meyakinkan bahwa klien sudah
mengerti
53 Tanyakan klien apakah masih ada pertanyaan atau hal-hal yang belum
mengerti
54 Menganjurkan klien untuk kembali 12 minggu (jenis depo progestin) dan 4
minggu (jenis cyclofem) lagi, berikan tanggal yang pasti
55 Menganjurkan kembali lagi ke klinik (sebelum waktu suntik ulang yang
dijadwalkan) apabila:
a. Pendarahan banyak dari vagina
b. Terlambat menstruasi (pada pola haid yang teratur)
56 Melakukan pencacatan pada buku register/catatan akseptor
Nilai: Mahasiswa :
Nama
𝑆𝐾𝑂𝑅
x 100= Penguji:
168
Nama
DAFTAR TILIK PENCABUTAN AKDR
NIM : TANGGAL :
0 = Lalai : Langkah klinik tidak dilakukan.
1 = Kurang : Pelaksanaan langkah klinik masih dengan keraguan dan hasil pekerjaannya kurang baik,
urutan langkah belum berurutan dan waktu yang dipergunakan lebih lama dari yang
diharapkan.
2 = Cukup : Langkah klinik sudah dilakukan dengan benar tetapi hasilnya belum baik atau waktunya
lebih lama dari yang diharapkan.
3 = Baik : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan baik, sesuai dengan urutannya dan waktu
yang dipergunakan.
DAFTAR TILIK PENCABUTAN AKDR

NO KEGIATAN 0 1 2 3
Konseling Pra Pencabutan
1 Sapa klien dengan ramah dan perkenalkan diri anda.
2 Tanyakan tujuan dari kunjungannya.
3 Tanyakan apa alasannya ingin mencabut AKDR tersebut dan jawab semua
pertanyaannya.
4 Tanyakan tujuan dari Keluarga Berencana selanjutnya (apakah klien ingin
mengatur jarak kelahiran atau ingin membatasi jumlah anaknya).
5 Jelaskan proses pencabutan AKDR dan apa yang akan klien rasakan pada saat
proses pencabutan dan setelah pencabutan.
Tindakan Pra Pencabutan
6 Pastikan klien sudah mengosongkan kandung kencingnya dan mencuci
kemaluannya menggunakan sabun.
7 Bantu klien naik ke meja pemeriksaan.
8 Cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan dengan kain bersih.
9 Pakai sarung tangan baru yang telah di DTT.
10 Atur peralatan dan bahan-bahan yang akan dipakai dalam wadah steril atau
DTT.
Tindakan Pencabutan
11 Lakukan pemeriksaan bimanual :
a. Pastikan gerakan serviks bebas.
b. Tentukan besar dan posisi uterus.
c. Pastikan tidak ada infeksi atau tumor pada adneksa.
12 Pasang spekulum vagina untuk melihat serviks.
13 Usap vagina dan serviks dengan larutan antiseptik 2 sampai 3 kali.
14 Jepit benang yang dekat serviks dengan klem.
15 Tarik keluar benang dengan mantap tetapi hati-hati untuk mengeluarkan AKDR.
16 Tunjukkan AKDR tersebut pada klien, kemudian rendam dalam klorin 0,5%.
17 Keluarkan spekulum dengan hati-hati.
Tindakan Paska Pencabutan
18 Rendam semua peralatan yang sudah dipakai dalam larutan klorin 0,5% selama
10 menit untuk dekontaminasi.
19 Buang bahan-bahan yang sudah tidak dipakai lagi (kasa, sarung tangan sekali
pakai) ke tempat yang sudah disediakan.
20 Celupkan kedua tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam larutan
klorin 0,5% kemudian lepaskan dalam keadaan terbalik dan rendam dalam
larutan klorin tersebut.
21 Cuci tangan dengan air dan sabun.
22 Amati selama 5 menit sebelum memperbolehkan klien pulang.
Konseling Paska Pencabutan
23 Diskusikan apa yang harus dilakukan klien bila mengalami masalah (misalnya
perdarahan yang lama atau rasa nyeri pada perut/panggul).
24 Minta klien untuk mengulangi kembali penjelasan yang telah diberikan.
25 Jawab semua pertanyaan klien.
26 Ulangi kembali keterangan tentang pilihan kontrasepsi yang tersedia dan resiko
serta keuntungan dari masing-masing alat kontrasepsi bila klien ingin tetap
mengatur jarak kelahiran atau ingin membatasi jumlah anaknya.
27 Bantu klien untuk menentukan alat kontrasepsi yang baru atau berikan alat
kontrasepsi sementara sampai klien dapat memutuskan alat kontrasepsi baru
yang akan dipakai.
28 Buat rekam medik tentang pencabutan AKDR.
JUMLAH NILAI
Nilai: Mahasiswa :
Nama
𝑆𝐾𝑂𝑅 Pembimbing:
x 100
84 Nama
DAFTAR TILIK PENCABUTAN IMPLAN/AKBK

NIM : TANGGAL :
1 = Kurang : Pelaksanaan langkah klinik masih dengan keraguan dan hasil pekerjaannya.
Kurang baik, urutan langkah belum berurutan an waktu yang dipergunakan
lebih lama dari yang diharapkan.
3 = Baik : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan baik, sesuai dengan urutannya
dan waktu yang dipergunakan.
DAFTAR TILIK PENCABUTAN IMPLAN

Penilaian
No Kegiatan
0 1 2 3
Konseling awal menggunakan ABPK
1. Memberi salam pada klien dan memperkenalkan diri
(PK 1: Selamat Datang)
2. Tanyakan kebutuhan kunjungan klien (Kunjungan Baru
atau Ulangan) (PK 2)
3. Menanyakan metode apa yang dipakai klien (KU 1)
Konseling Metode Khusus Implan (AKBK)
4. Menanyakan tujuan kunjungan ulang metode implant
(KU10)
5. Menanyakan apakah ada masalah/pertanyaan mengenai
pemakaian implant (KU11)
Anamnesa Klien
6. Kumpulkan data-data pribadi klien:
• Umur Umur
• Agama Agama
• Alamat Alamat
• Paritas
• Jarak Anak
Pencabutan implan 2 kapsul

7. Menjelaskan prosedur pencabutan implant dan apa yang
akan klien rasakan saat proses pencabutan dan setelah
pencabutan. Pada proses pencabutan dan setelah
pencabutan klien akan merasa sedikit perih,
pembengkakan atau lebam pada daerah insisi
8 Menanyakan adanya reaksi alergi terhadap obat anastesi
9. Memastikan klien telah mencuci lengannya dengan
benar
10. Membantu klien naik ke meja periksa
11. Mengatur posisi klien
12. Mencuci tangan di air mengalir dengan menggunakan
sabun dan keringkan dengan kain bersih
13. Meraba kapsul untuk menentukan jumlah kapsul dan
lokasi insisi
14. Memastikan semua peralatan sudah tersedia
Peralatan:
✓ Kom tempat batang implan
✓ Duk steril
✓ 1 pasang sarung tangan steril/ DTT
✓ Sabun
✓ Lidokain 1% tanpa efinefrin atau lidokain 2%
dengan ditambah aquabidest perb 1:1
✓ Betadine
✓ Spuit 5-10 ml
✓ Scalpel/pisau bedah/bisturi no 11 atau 15
✓ Kassa pembalut dan plester
✓ Pinset anatomis
✓ Klem penjepit atau musquito dan klem lurus
✓ Bak instrumen
✓ Kom kecil untuk betadine
✓ Tempat sampah basah, kering, dan tajam
✓ Baskom berisi cairan klorin 0,5%
• Memastikan perlengkapan, bahan dan obat-obatan
siap digunakan
• Mematahkan ampul lidokain
• Menempatkan tabung suntik steril sekali pakai di
dalam bak instrumant steril
• Membuka kemasan pisau bisturi serta persiapkan
dengan benar
Tindakan pra pencabutan
15. Pakai sarung tangan sebelah kanan
16. Mingsap lidokain ke dalam tabung suntik dan
melettakkan kembali di bak instrumen tanpa
mengkontaminasi tabung suntik
17. Menggunakan sarung tangan sebelah kiri dengan benar
18. Melakukan antisepsis pada daerah pemasangan ke arah
luar dengan gerakan melingkar
19. Memasang kain penutup (doek) steril atau DTT di
sekeliling lengan pasien
Pencabutan Kapsul dengan Tehnik Standar
20. Menyuntikkan anastesi local dengan benar, menusukkan
jarum dengan sudut 15°secara IC yang di mulai dari satu
titik yang akan dijadikan tempat insisi, kemudian
diarahkan di setiap ujung bawah kapsul implant untuk
mengangkat ujung kapsul (1/3 bagian panjang kapsul),
lakukan aspirasi sebelum memberikan obat.
21. Menguji efek anastesi sebelum membuat insisi pada
kulit
22. Membuat insisi kecil dengan bisturi pada lokasi yang
tepat, arahkan scalpel tegak lurus
23. Menampakkan ujung kapsul dengan mendorong kapsul
yang termudah untuk dicabut secara perlahan-lahan
kearah insisi
24. Menjepit ujung kapsul yang mencuat dengan klem
lengkung (mosquito) dan membersihkan jaringan ikat
dari ujung kapsul
25. Mengeluarkan kapsul dengan klem atau pinset dan taruh
pada mangkok berisi larutan klorin 0,5%
Mencabut kapsul yang sulit
Catatan : prosedur pemberian anestesi sudah dilakukan
26. Membuat insisi kecil dengan bisturi pada lokasi yang
tepat, arahkan scalpel tegak lurus
27. Untuk kapsul yang jauh dari tempat insisi, dorong
kapsul dengan jari kearah tempat insisi, masukkan klem
lengkung yang terbuka mengarah ke atas dan jepit ujung
kapsul dengan klem lengkung
28. Menjatuhkan klem tersebut 180° ke arah bahu klien
29. Membersihkan jaringan ikat yang menutupi ujung
kapsul
30. Jika ujung kapsul tidak kelihatan maka putar klem 180°
ke arah yang berlawanan dari sumbunya (berputar
kesamping) untuk mencuatkan ujung kapsul, dan
bersihkan jaringannya
31. Mengeluarkan kapsul secara perlahan-lahan lalu taruh
dalam mangkuk/ kom yang berisi larutan klorin 0,5%
Pencabutan kapsul dengan teknik Pop Out
Catatan : prosedur pemberian anastesi sudah dilakukan
32. Memilih kapsul yang mudah dicabut
33. Mendorong ujung atas dari kapsul (dekat bahu dengan
menggunakan jari)
34. Membuat insisi dikulit saat ujung bawah kapsul terlihat
menonjol keluar (hati-hati kapsul terpotong bisturi)
35. Menekan ujung kapsul dengan ibu jari dan jari-jari
lainnya sehingga mencuat dari tempat insisi
kapsul
37. Menekan ujung kapsul dengan jari sehingga terlihat
ujung kapsul mencuat ke permukaan
38. Mengeluarkan kapsul perlahan-lahan dengan klem atau
pinset, taruh pada mangkuk / kom yang berisi larutan
klorin 0,5%
Pencabutan kapsul dengan teknik U
Catatan : prosedur pemberian anastesi sudah dilakukan
39. Membuat insisi di tempat yang tepat yaitu di tengah-
tengah antara kapsul, namun tidak memotong kapsul
(arahkan secara vertical, searah panjang kapsul)
40. Pegang kapsul dengan jari tangan dan masukkan klem
vasektomi sampai mencapai kapsul
41. Jepit kapsul dan tarik keluar sampai mendekati
permukaan kulit, klem implant dijatuhkan 90° ke arah
bahu hingga ujung kapsul keluar
kapsul
43. Mengeluarkan kapsul perlahan-lahan dengan klem
lengkung, taruh pada mangkuk / kom yang berisi 0,5%
Tindakan pasca pencabutan
44. Memperlihatkan kedua kapsul tersebut pada klien
45. Mendekatkan tepi-tepi luka dan tutup dengan plester
46. Memasang pembalut tekan untuk mencegah perdarahan
dan mengurangi memar
47. Memberi petunjuk pada klien cara merawat luka
✓ Daerah insersi harus tetap kering dan bersih
selama 2 hari, untuk mencegah infeksi pada luka
✓ Aktivitas sehari-hari dapat dilakukan seperti
biasa, namun hindari benturan, gesekan, atau
penekanan pada daerah insersi
✓ Kassa pembalut dipertahankan selama 2 hari,
sedangkan plester dipertahankan hingga luka
sembuh (biasanya 5 hari)
✓ Setelah luka sembuh, daerah tersebut dapat
dicuci dan disentuh dengan tekanan yang wajar
48. Menganjurkan pada klien untuk segera kembali ke
klinik bila ada nanah atau darah keluar dari luka insisi
49. Rendam semua peralatan yang sudah dipakai dalam
larutan klorin 0,5% selama 10 menit untuk
dekontaminasi
50. Buang bahan-bahan yang sudah tidak dipakai lagi
(kassa, sarung tangan sekali pakai) ke tempat yang
sudah disediakan
51. Celupkan kedua tangan yang masih memakai sarung
tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, kemudian lepaskan
dalam keadaan terbalik dan rendam dalam larutan klorin
tersebut
52. Cuci tangan di air mengalir dengan menggunakan sabun
kemudian keringkan dengan kain bersih
53. Membuat rekam medik tentang pemasangan implant,
lakukan pencatatan pada buku register
54. Melakukan observasi selama 15 menit sebelum
memperbolehkan klien pulang untuk melihat
kemungkinan terjadi perdarahan pada luka insisi
Konseling Pasca Pencabutan Implan
55. Memberitahukan klien untuk menjaga luka insisi dan
menganjurkannya datang kembali jika ada keluhan
56. Memberitahu apa yang harus dilakukan bila klien
mengalami masalah. Jika seluruh implan belum berhasil
dicabut, maka anjurkan klien pulang dan kembali setelah
luka insisi sembuh atau sekitar 4-6 minggu
57. Meminta klien untuk mengulangi kembali penjelasan
yang telah diberikan
58. Memberikan kesempatan bertanya pada klien dan
suaminya
59. Mengulangi kembali keterangan tentang pilihan
kontrasepsi yang tersedia serta keuntungan dari masing-
masing alat kontrasepsi bila klien ingin tetap mengatur
jarak kelahiran atau ingin membatasi jumlah anaknya
60. Membantu klien untuk menentukan alat kontrasepsi
yang baru dengan menggunakan ABPK atau berikan alat
kontrasepsi sementara sampai klien dapat memutuskan
alat kontrasepsi baru yang akan dipakai
61. Mempersilahkan klien pulang
Nilai: Mahasiswa :
Nama
𝑆𝑘𝑜𝑟 Tanda tangan/tanggal
x 100=
183
Penguji:
Nama

Panduan Praktik Prakonsepsi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Praktik Prakonsepsi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN PRAKTIK KEBIDANAN

MASA PRAKONSEPSI DAN

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

JURUSAN KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

PANDUAN PRAKTIK KEBIDANAN MASA PRAKONSEPSI DAN

PRODI KEBIDANAN PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

Telah Disahkan Oleh:

Ketua Jurusan Kebidanan Ketua Program Profesi Bidan

VISI PROGRAM STUDI KEBIDANAN PROGRAM PROFESI BIDAN JURUSAN

“Menjadi Institusi Pendidikan Profesi Bidan dengan Keunggulan Pelayanan

MISI PROGRAM STUDI KEBIDANAN PROGRAM PROFESI BIDAN JURUSAN

1. Menyelenggarakan kegiatan Tridharma Perguruan Tinggi Profesi Bidan

Pontianak, April 2021

LEMBAR PENGESAHAN ....................................................................................... 2

Lampiran 1 : Kontrak Belajar

JUMLAH TARGET TARGET

B. Deskripsi Mata Kuliah

E. Ketentuan Dosen Pembimbing

Kualifikasi dosen pada tahap profesi diantaranya adalah:

Tugas dosen pembimbing

Tugas Pembimbing Klinik

C. Kompetensi yang Dicapai

Tabel 2.1 Outline Laporan Individu dan Kasus

LAPORAN PENDAHULUAN LAPORAN KASUS

BAB II Tinjauan Pustaka BAB II Tinjauan Pustaka

E. Metode Pembelajaran Klinik

1. Pre Conference (identifikasi kasus awal, penggunaan konsep referensi,

F. Deskripsi dan Prosedur Pembelajaran Klinik

2. Pre dan Post Conference

5. Tutorial Belajar Mandiri

3. Izin / Sakit / Pertukaran Dinas

4. Selama kegiatan praktik klinik

Nilai Akhir = ((40% x Kognitif) + (20% x Afektif) + (40% x Psikomotor)) / 3

Batas kelulusan untuk aspek yang tertera diatas adalah 78 (B).

Tempat Praktek : UPT Puskesmas Saigon

Tujuan Strategi Sumber Belajar Hasil yang Diharapkan Waktu

Pontianak, ….. April 2021

Mata Kuliah (Stage) : Praktik Kebidanan Fisiologis Holistik

2 Ny. C P1A0M0, 30 th, dengan …. √

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DAFTAR HADIR PRAKTIK KLINIK MAHASISWA

Waktu Dinas Paraf KET

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

SURAT IZIN TIDAK PRAKTIK

Mohon diizinkan tidak hadir praktik klinik di .............................................................

Demikian, atas kerja samanya diucapkan terima kasih.

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

LEMBAR BIMBINGAN LAPORAN KASUS

Hari / TTD TTD

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

LAPORAN PENDAHULUAN / LAPORAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN FISIOLOGIS HOLISTIK PRA KONSEPSI DAN PERENCANAAN

Telah disetujui oleh Tim Pembimbing

Pembimbing Institusi Pembimbing Lapangan

Lydia Febri Kurniatin,M.Keb Miftah Fitriani, S.TR.Keb

Ketua Program Profesi Bidan

Riska Regia Catur Putri,S.ST.,M.K.M

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

FORMAT PENILAIAN SEMINAR LAPORAN KASUS PROGRAM PROFESI BIDAN

FORMAT EVALUASI SIKAP / PERILAKU

No Aspek yang dinilai Bobot Nilai

FORMAT REKAPITULASI PENILAIAN PRAKTIK PRODI PROFESI BIDAN JURUSAN

1 Nilai Kognitif (Laporan pendahuluan 30% 40%