RENC

PU

NO UPAYA KEGIATAN TUJUAN SASARAN

KESEHATAN

1 Program Screening dan Menjaring suspek dan Posbindu

pencegahan dan Penyuluhan Program TB meningkatkan
pengendalian di Posyandu / Posbindu pengetahuan
penyakit Masyarakat ttg TB
menular (TBC)
Penemuan Penderita TB Menemukan suspek rumah penderita
baru melalui gerakan 120 dan kasus TB baru TB
TB
Kunjungan rumah Memastikan penderita Penderita TB
penderita TB TB menyelesaikan
pengobatan sesuai
program
Peningkatan Pembinaan Meningkatkan Kader TB
kader TB pengetahuan dan
kemampuan Kader

Pengumpulan Sputum Menemukan suspek Kader TB

dan kasus TB baru
2 Program KIA Kunjungan Rumah semua neonatal resti Neonatal Risti
Neonatal Risti tertangani
Pemeriksaan SDIDTK semua murid TK/RA Murid TK / RA
mendapatkan
pelayanan SDIDTK
Pembinaan Ibu Hamil Semua Ibu hamil Bumil Resti
Resiko Tinggi RESTI tertangani
Kemitraan Bidan dan Dukun tidak menolong Dukun Bayi
Dukun persalinan
Kunjungan rumah Bumil tidak terjadi Bumil Resti
Risti komplikasi pada bumil
Pelaksanaan kelas Bumil tidak terjadi Ibu Hamil
komplikasi pada bumil
Kunjungan Rumah Bufas bufas tertangani Ibu Nifas Resti
Resti
Pendampingan Bumil tidak terjadi bumil resti
resti oleh kader komplikasi pada bumil
resti
3 Program Refreshing Kader Agar kader lebih Kader Posbindu
Penyakit Tidak Posbindu memahami tentang
Menular (PTM) Posbindu PTM

Kunjungan Pembinaan Untuk membina kader Posbindu

Posbindu supaya bisa
melaksanakan
Posbindu secara
mandiri
4 Program Promosi Pertemuan kader SMD survey ke masyarakat Kader SMD dan
Kesehatan dan kader PHBS tentang pengetahuan PHBS
kesehatan dan PHBS

Survey Mawas diri dan Untuk mengtahui hasil Masyarakat desa

Survey PHBS pengetahuan
kesehatan dan PHBS

Melakukan MMD tingkat untuk mengetahui kader SMD dan

puskesmas hasil dalam survey pemerintah
SMD tingkat desa

Pembinaan Taman Untuk melakukan Taman Posyandu

posyandu bimbingan dan
konsultasi tentang
Taman Posyandu

pembinaan kader Untuk meningkatan Kader posyandu

posyandu penegtahuan dan
refresh kader
posyandu balita

pembinaan ke sekolah Melakuakn penilaian Sekolah

tentang PHBS strata dan kantin sehat

Pertemuan kader laki-laki Untuk meningkatkan Posyandu

peran laki-laki dalam
bidang UKBM

srata polindes dan untuk meningkatkan Polindes dan

poskesdes stara pada polindes poskesdes
dan poskesdes
Penyuluhan Kepada Tim untuk meningkatkan Anggota TP PKK
Penggerak PKK Tentang pengetahuan TPPKK
Toga tentang toga

Intervensi Keluarga Sehat untuk meningkatkan Keluarga Pra

cakupan keluarga sehat dan tidak
sehat sehat

Sosialisasi Hattra memberikan Petugas

penyuluhan dan Kesehatan
sosialisasi tentang
hatra dan toga pada
petugas puskesmas
wonosalam
 Pembinaan Yankestrad untuk meningkatkan Petugas
pengetahuan tentang Kesehatan
kesehatan tradisional

Pembentukan dan untuk meningkatkan Pondok Pesantren

Pembinaan Pondok pelayanan kesehatan
Pesantren di pondok pesantren

5 Program Inspeksi sanitasi TPM meningkatkan 18 TPM

Kesehatan cakupan sarana
Lingkungan sanitasi TPM yang
memenuhi syarat

Inspeksi sanitasi TTU meningkatkan 33 TTU

cakupan sarana
sanitasi TTU yang
memenuhi syarat

Inspeksi sanitasi Institusi meningkatkan Institusi

cakupan sarana
sanitasi institusi yang
memenuhi syarat

Inspeksi sanitasi SAB meningkatkan 12 SAB

cakupan sarana
sanitasi SAB yang
memenuhi syarat
Pemicuan STBM untuk meningkatkan 1 desa
cakupan STBM

Evaluasi Pemicuan STBM untuk mengetahui 1 desa

cakupan STBM serta
meningkatkan upaya
STBM

Verifikasi Pemicuan untuk kroscek hasil 1 desa

STMB STBM
 Verifikasi Pemicuan untuk kroscek hasil 1 desa
STMB STBM

Verifikasi Desa Menuju mengetahui jumlah KK 2 Desa

ODF ( Jarak, Sumberjo ) yang tidak memiliki
akses jamban

Optimalisasi Desa mengetahui jumlah KK 4 Desa

Menuju ODF yang tidak memiliki
akses jamban

6 PROGRAM KB Penyuluhan kesehatan Meningatkan Remaja yang

reproduksi pada calon pengetahuanremaja belum menikah
pengantin tentang kesehatan
reproduksi

Pemeriksaan IVA dan CA Deteksi Dini Kanker Wanita Usia

mammae leher rahim dan Subur usia 30-50
kanker payudara tahun yang
sudah menikah

Penyuluhan tentang Meningkatkan minat Ibu Hamil dan

Program KB Pasca masyarakat untuk Ibu Pasca salin 0-
Persalinan di Desa mengikuti KB Pasca 42 pasca
Salin melahirkan

Kunjungan Rumah Meningkatanperan PUS yang tidak

Akseptor KB Unmetneed serta masyarakat ingin punya anak
dalam ber KB dan tidak ber KB

7 Program Kunjungan Rumah meningkatkan ODGJ

Kesehatan Jiwa penderita Gangguan Jiwa pelayanan dan
pengobatan kesehatan
jiwa
pembinaan kader kes jiwa meningkatkan Kader keswa
pengetahuan kader
keswa
8 Program Gizi Monitoring dan Evaluasi mencegah dan Outlet TTD di
Outlet TTD Mandiri di mengurangi kejadian sekolah lanjutan
sekolah Lanjutan anemia pada remaja
putri
Penyuluhan gizi di Mencegah terjadinya posyandu
posyandu masalah gizi pada
balita
 Pelacakan Kasus Gizi kejadian stunting balita dengan
Kurang berkurang BB/TB kurang

Monitoring Garam mencegah terjadinya siswa SD

Yodium penyakit gizi akibat
kekurangan yodium
Sweeping Vitamin A mencegah terjadinya bayi umur 6-11
penyakit gizi akibat bulan dan 12-59
kekurangan vitamin A bulan

Operasi Timbang mencegah terjadinya balita

masalah gizi pada
balita
Klas Ibu Balita Gizi mencegah terjadinya baduta
Kurang "Kibazku" masalah gizi pada
balita (stunting)

9 Program Pendataan Sasaran Semua bayi & baduta Bayi (umur 0-12
Imunisasi imunisasi mendapat IDL & bln) Dan Balita
Booster Lengkap ( umur 18-24 bln)

Pelaksanaan Imunisasi Sebagai upaya untuk Kelompok umur

Covid memberikan kekebalan 18-59 Tahun
terhadap penyakit yang tidak
Covid-19 mempunyai
komorbid

Pengambilan vaksin Covid Memenuhi Kebutuhan Vaksin Covid-19

pelaksanaan vaksinasi
Covid-19

Refreshing Vaksinator Untuk meningkatkan Perawat dan

Puskesmas Wonosalam pengetahuan & Bidan Vaksinator
keterampilan
vaksinator

BIAS MR Sebagai upaya Siswa SD / MI

pencegahan terhadap
penyakit Campak
Rubella

Sweeping Imunisasi Semua sasaran murid Sekolah SD / MI

SD / MI mendapat
imunisasi Campak
 BIAS DT/Td Sebagai upaya Siswa SD / MI
pencegahan terhadap
penyakit Difetri &
Tetanus

Sweeping Imunisasi Semua sasaran murid Sekolah SD / MI

SD / MI mendapat
imunisasi DT/Td

Sweeping Imunisasi Agar bayi/ balita yang Desa

sakit & tidak hadir
diposyandu mendapat
imunisasi sesuai
waktunya

10 Program Malaria Pembentukan kader Meningkatkan Perangkat Desa

malaria partisipasi masyarakat
dalam upaya skrening
malaria

Pelacakan kasus malaria Menemukan penderita Masyarakat

suspect ataupun yang disetiap Desa
dinyatakan positif
malaria

11 Program Surveilans Kesehatan memonitor kes jamaah Jamaah Haji

Kesehatan Haji Pada Situasi Khusus haji
(Pelacakan Haji)

12 Program Pengukuran Kebugaran untuk mengetahui Siswa Kelas 4, 5,

Kesehatan Siswa SD/MI tingkat kebugaran 6 SD/MI se-
Olahraga anak sekolah SD kelas Kecamatan
4-6 Wonosalam
Pengukuran Kebugaran untuk mengetahui Siswa Sekolah
Siswa Sekolah Lanjutan tingkat kebugaran Lnjutan se-
anak sekolah lanjutan Kecamatan
Wonosalam

Pengukuran Kebugaran untuk mengetahui guru UKS Se-

guru UKS Se-Kecamatan tingkat kebugaran Kecamatan
Wonosalam guru UKS Se- Kec. Wonosalam
Wonosalam
 Pengukuran Kebugaran untuk mengetahui Karyawan
Karyawan Puskesmas tingkat kebugaran Puskesmas
Wonosalam Karyawan Puskesmas Wonosalam
Wonosalam
13 Program Sosialisasi dan Meningkatkan 4 sekolah (SMP N
Kesehatan Pembentukan Posyandu Cakupan pelayanan 1 Wonosalam,
Reproduksi Remaja Terpadu di Kesehatan pada SMPN 2
Remaja Sekolah Remaja Wonosalam,
MTsN 7 Jombang,
SMP Satu Atap)

Pembinaan Posyandu Menjamin Pelaksanaan 5 sekolah ( SMK

Remaja Terpadu di Posyandu Remaja Wonosalam, SMP
Sekolah Terpadu di sekolah N 1 Wonosalam,
secara optimal SMPN 2
Wonosalam,
MTsN 7 Jombang,
SMP Satu Atap)

Evaluasi Pelaksanaan Mengevaluasi 5 sekolah ( SMK

Posyandu Remaja pelaksanaan Posyandu Wonosalam, SMP
Terpadu Remaja Terpadu N 1 Wonosalam,
sehingga dapat SMPN 2
meningkatkan Wonosalam,
Pengetahuan, MTsN 7 Jombang,
Pelaksanaan dan SMP Satu Atap)
Peluang dalam
Kegiatan Posyandu
Remaja Terpadu

Refreshing Pelaksaan Meningkatkan 9 Desa

Posyandu Remaja Pengetahuan Kader
Posyandu Remaja
tentang Pelaksanaan
dan Administrasi
Posyandu Remaja
sehingga Pelaksanaan
Posyandu Remaja
Lebih Optimal,
Sinkronisasi Posyandu
Remaja Terpadu
sehingga didapatkan
Evaluasi Pelaksaan Mengevaluasi 9 Desa
ibu hamil mendatang
Posyandu Remaja pelaksanaan Posyandu
yang sehat
Remaja di desa
sehingga dapat
meningkatkan
Pengetahuan,
Pelaksanaan dan
Peluang dalam
Kegiatan Posyandu
Remaja

Kunjungan Posyandu Memantau Posyandu Remaja

Remaja Pelaksanaan Posyandu tiap Desa
14 Program Kusta pemeriksanaan Kontak Menemukan penderita Dusun dengan
Kusta kusta baru dan kasus kusta
memantau 1. Sidolegi
perkembangan pasien 2.
kusta dan RFT Kusta Wonotirto
3. Galengdowo
4.
Wonokerto
5. Sumberarum
6. Sambirejo
7. Pucang
ICF Menemukan penderita Dusun dengan
kusta baru kasus kusta
1. Sidolegi
2.
Wonotirto
3. Galengdowo
4.
Wonokerto
5. Sumberarum
6. Sambirejo
7. Pucang
15 Program PE KLB Mencegah agar tidak 9 desa
Surveilans meluasnya KLB
Epidemiologi diwilker wonosalam
16 Program UKS Pertemuan rutin Guru Melakukan koordinasi Guru UKS SD/MI
Pembina UKS dengan guru UKS dan sekolah
SD/MI, dan sekolah lanjutan
lanjutan

Rapat Koordinasi Tim Melakukan koordinasi Pengurus dan

Pembina UKS Kecamatan dengan tim pembina anggota TP UKS
UKS kecamatan kecamatan

Pembinaan dan Pelatihan Untuk melatih semua Kader Tiwisada

Kader Tiwisada kader tiwisada
sekecamatan
wonosalam

Pembinaan dan Pelatihan Untuk melatih semua Kader kesehatan

Kader Kesehatan Remaja kader kesehatan remaja
remaja sekecamatan
wonosalam
 Penjaringan Kesehatan Mengetahui status Siswa kelas 1
siswa SD/MI kesehatan murid SD/MI
SD/MI

Penjaringan Kesehatan Mengetahui status Siswa kelas 7

siswa kelas 1 sekolah kesehatan murid baru SMP/MTs, Siswa
Lanjutan dan Pondok kelas 7 SMP/MTS, dan kelas 10
Pesantren siswa kelas SMK/MA, dan
10-SMK/MA dan santri pondok
pondok pesantren pesantren

Pembinaan Sekolah Sehat Untuk menciptakan 5 sekolah

lingkungan sekolah
yang sehat
Evaluasi GERMAS untuk mengetahui Sekolah
capaian GERMAS

17 Program UKGS penyuluhan kesgilut dan meningkatkan 33 TK/RA

sikat gigi bersama pada pengetahuan murid
murid TK/RA TK/RA tentang
Kes.Gilut
penyuluhan kesgilut dan meningkatkan 28 SD/MI
sikat gigi bersama pada pengetahuan murid
murid SD/MI SD/MI tentang
Kes.Gilut
18 Program UKGMD Pembinaan UKGMD meningkatkan 48 Posyandu
pengetahuan
masyarakat tentang
Kes.Gilut
19 Program P2 DBD Pelacakan Kasus DBD Mendeteksi pasien suspect
penyebaran DBD DBD
Monitoring Pemeriksaan Mengetahui ABJ tiap 9 desa di kec,
Jentik di desa desa dan memonitor Wonosalam
JUBASTIK
20 Program Kunjungan Rumah Memonitor Kesehatan 9 Desa
Perkesmas Keluarga Rawan Keluarga Rawan

21 Program Kunjungan Rumah Pasien Memonitor Kesehatan 9 Desa

HIV/AIDS HIV/Aids Penderita HIV/AIDS

22 Program Pengambilan Hbig ke Menjamin tersedianya Bayi dengan ibu

Hepatitis Dinkes vaksin Hbig reaktif HbSAg

23 Program UKK Pembinaan Kesehatan Meningkatkan 9 Desa

kerja Pada Masyarakat pelayanan kesehatan
pada pekerja di desa

24 Program Kunjungan Posyandu Meningkatkan 9 Desa

Kesehatan lansia pelayanan kesehatan
Lansia pada lansia

Refresing Kader Posyandu Meningkatkan 23 posyandu

Lansia pengetahuan kader
lansia tentang
pelayanan posyandu
lansia
25 Management Supervisi Pustu dan Meningkatkan mutu Petugas Pustu -
Polindes dan kualitas pelayanan Polindes
di Pustu Polindes
wilayah Kerja
Puskesmas Wonosalam

Lokmin Bulanan Meningkatkan kinerja Staff Puskesmas

melalui sinergi antar
pegawai

Lokmin Tribulan Meningkatkan kinerja Lintas Sektor

melalui sinergi lintas
sektor
26 Honorarium Honor Tenaga Kontrak Menjamin tersedianya Kontrak BOK
BOK honor tenaga kontrak
BOK
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUNAN
PROGRAM : BLUD
PUSKESMAS WONOSALAM TAHUN 2021

TARGET PENANGGUNG VOLUME JADWAL

SASARAN JAWAB KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
12 posbindu PJ TB 12 Bulan v v v v v v v v

rumah PJ TB 12 Bulan v v v v v v v v
penderita TB

Penderita TB PJ TB 12 Bulan v v v v v v v v

Kader TB PJ TB 1 Bulan v

Suspek TB PJ TB 12 Bulan v v v v v v v v

73 kasus Bikor dan Bidan 12 Bulan v v v v v v v v

Desa
17 TK Bidan Koordinator 2 bulan v v

10 bumil tiap Bidan Koordinator 12 Bulan v v v v v v v v

kegiatan
13 dukun Bikor dan Bidan 12 Bulan v v v v v v v v
Desa
106 Bikor dan Bidan 12 Bulan v v v v v v v v
Desa
10 Bikor dan Bidan 12 Bulan v v v v v v v v
Desa
106 Bikor dan Bidan 12 Bulan v v v v v v v v
Desa
60 Bikor dan Bidan 12 Bulan v v v v v v v v
Desa

36 kader PJ PTM 2 bulan v

12 Posbindu PJ PTM 12 Bulan v v v v v v v v

1 Kali Promkes 1 Bulan

1 Kali Promkes 1 Bulan

1 kali Promkes 1 Bulan

2 Kali Promkes 2 bulan v v

1 Kali Promkes 1 Bulan v

15 sekolah promkes 5 bulan v v v v

1 Kali Promkes 1 Bulan v

1x Promkes 1 Bulan v

35 orang Promkes 1 Bulan v

TPPKK
Wonosalam

480 KK Promkes 12 Bulan v v v v v v v v

30 Petugas Promkes 1 Bulan v

Kesehatan
25 Petugas Promkes 1 Bulan v
Kesehatan

Pondok Promkes 2 Bulan v

Pesantren

60% (11 TPM) PJ Kesling 5 bulan v v v v

88%(30 TTU) PJ Kesling 5 bulan v v v v

5 institusi PJ Kesling 5 bulan v v v v v

20% (3 SAB) PJ Kesling 3 bulan v v

1 desa PJ Kesling 1 Bulan v

1 desa PJ Kesling 1 Bulan

1 desa PJ Kesling 1 Bulan

1 desa PJ Kesling 1 Bulan

Jarak, PJ Kesling 2 bulan v v

Sumberjo

Galengdowo, PJ Kesling 4 bulan v v v

Carang
Wulung,
Sambirejo,
Wonomerto

30 peserta x 9 PJ Kespro 9 Bulan v v v v v v

Desa

30 peserta x 9 PJ Kespro 9 Bulan v v v v v v

Desa

30 peserta x 9 PJ Kespro 9 Bulan v v v v v v

Desa

12 kasus PJ Kespro 12 Bulan v v v v v v v v

ODGJ 9 Desa koor keswa 11 Bulan v v v v v v v v

Kader keswa 9 PJ UKM + koor 1 bulan v

desa keswa

semua uotlet PJ UKM 4 bulan v v

TTD di
sekolah
lanjutan
semua PJ UKM 2 bulan v v
posyandu
9 desa PJ UKM 2 bulan v v

semua siswa PJ UKM v v

sekolah SD

semua bayi PJ UKM 2 bulan v v

umur 6-11
bulan dan 12-
59 bulan
semua balita PJ UKM 2 bulan v v
yang memiliki
KMS
9 desa PJ UKM 4 bulan v v

49 posyandu Bidan Desa 1x v

9 Desa Kepala BLUD 7x v v v v v v v

Puskesmas
Wonosalam

16x/tahun Koordinator 7x v v v v v v v
Imunisasi

30 Bidan & Koordinator 1x v

Perawat Imunisasi

28 sekolah Koordinator 1x
Imunisasi

28 sekolah Bidan Desa 1x

28 sekolah Koordinator 1x
Imunisasi

28 sekolah Bidan Desa 1x

9 Desa Bidan Desa 1x

1 perwakilan Programer Malaria, 1 bulan v

dari masing - Kepala Puskesmas
masing desa

Penderita Programer Malaria 3 bulan v v

suspect
ataupun yang
dinyatakan
positif malaria

20 Koor haji 1 bulan v

1 KALI Pelaksana Program 5 bulan v v v v v

Kesehatan olahraga

1 kali Pelaksana Program 8 bulan v v v v v v

Kesehatan olahraga

1 kali Pelaksana Program 1 bulan v

Kesehatan olahraga
1 kali Pelaksana Program 1 bulan v
Kesehatan olahraga

30 siswa Programmer KRR 1 bulan v

@sekolah (120
siswa)

Siswa sekolah Programmer KRR 5 bulan v v v

Guru UKS, Programmer KRR 1 bulan

Penanggung
jawab, dan 3
Kader Remaja

Bidan Desa, Programmer KRR 1 bulan

Ketua TP PKK
Desa, Anggota
TP PKK
Kecamatan 2
orang, Kader
Remaja tiap
Posyandu 2
orang

Bidan Desa, Programmer KRR 1 bulan

Ketua TP PKK
Desa, Anggota
TP PKK
Kecamatan 2
orang, Kader
Remaja tiap
Posyandu 2
orang

2 kali setahun Programmer KRR 2 bulan v

tiap posyandu
( 2x10
posyandu)
1 KALI Pelaksana Program 1 bulan v
Kesehatan KUSTA

1 KALI Pelaksana Program 1 bulan v

KUSTA

100% Lilik Iswahyudi 1 bulan v

Guru UKS PJ UKS 2 bulan v v

(jumlah 38
guru UKS)

2 kali/tahun PJ UKS 2 bulan v v

Anggota Kader PJ UKS 1 bulan v

Tiwisada (84
siswa)

Kader PJ UKS 1 bulan v

kesehatan
Remaja (30
siswa)
Siswa kelas 1 PJ-UKS 1 bulan v
SD/MI

Siswa kelas 7 PJ-UKS 1 bulan

SMP/MTs,
Siswa kelas
10 SMK/MA,
dan santri
pondok
pesantren
Sekolah PJ UKS 4 bulan v v v

28 sekolah PJ-UKS 1 bulan v

50% (17 PJ UKGS 10 Bulan v v v v v v v

TK/RA)

100% (28 PJ UKGS 10 Bulan v v v v v v v

SD/MI)

30% (15 PJ UKGMD 10 Bulan v v v v v v v

Posyandu)

30 orang PJ DBD 5 bulan v v v v v v

rumah di 9 PJ DBD 5 bulan v v v

desa

115 Kasus PJ Perkesmas 11 bulan v v v v v v v v

6 penderita PJ HIV/AIDS 6 bulan v v v v

Bayi dengan PJ Hepatitis 12 bulan v v v v v v v v

ibu reaktif
HbSAg

Pekerja di PJ UKK 12 bulan v v v v v v v v

Desa

23 Posyandu PJ Lansia 11 bulan v v v v v v v v

2 kader tiap PJ Lansia 1 Bulan v

posyandu
11 Pustu - PJ TU 3 bulan v v
Polindes

Staff PJ TU 11 bulan v v v v v v v v
Puskesmas

Lintas Sektor PJ TU 4 bulan v v v

4 tenaga Bendahara BOK 12 bulan v v v v v v v v

kontrak BOK
AL RINCIAN PELAKSANAAN LOKASI BIAYA
PELAKSANAAN
9 10 11 12
v v v v Perjadin : 24x50.000 : 12.000.000 Desa BOK

v v v v Perjadin : 12x50.000 : 6.000.000 Desa BOK

Transport
kader : 24x30.000 : 720.000
v v v v Perjadin : 12x50.000 : 6.000.000 Desa BOK
Transport
kader : 24x30.000 : 720.000

Snack : 32x17.500 : 560.000 Puskesmas BOK

ATK : 30x11.600: Wonosalam
348.000 Materi : 30x
10x 300: 90.000
v v v v Transport
Transport::30x 30.000: 900.000
900000 Puskesmas BOK
Wonosalam
v v v v Perjadin : 73x50.000 : 3.650.000 Desa BOK

Perjadi : 17x2petugasx50.000 : TK/RA se wonosalam BOK

1.700.000

v v v v 24,210,000 Desa BOK

v v v v 7,370,000 Puskesmas BOK

Wonosalam
v v v v 19,800,000 Desa BOK

v v v v 4,950,000 Desa BOK

v v v v 8,850,000 Desa BOK

v v v v 11,880,000 Desa BOK

v Snack peserta : 36 peserta + 4 Puskesmas BOK

petugas x 2 kali x 15.000 = Wonosalam
1.200.000 Transport peserta :
36 peserta x 2 kali x 30.000 =
2.160.000 Pengadaan
materi : 40 x 20 lembar x 2 kali
x300 = 480.000
Pengadaan ATK : 40 X 2 kali x
10.000 = 800.000
Banner :
1 x 1 lembar x 100.000 = 100.000

v v v v Transport petugas : 3 petugas x 12 Desa BOK

Posbindu x 3 x 50.000 = 5.400.000
Transport kader : 4 peserta x 12
Posbindu x 3 x 30.000 = 4.320.000
v Snack : 36 Peserta + 4 Petugas x 1 Puskesmas BOK
kali = 40 x @ Rp. 17.500 = Rp. Wonosalam
700.000 Transport kader : 36 x 1
Kali = 36 x @ Rp. 30.000 = Rp.
1.080.000 ATK peserta 36 x @ Rp.
11.000 = Rp. 396.000 Total Rp.
2.176.000
v Transport Petugas : 18 kader x 2 = Desa BOK
36 x @ Rp. 30.000 = Rp. 1.080.000
ATK SMD dan PHBS = 13 x 300 x
450 = Rp. 1.755.000 Total Rp.
2.835.000
v Snack : 54 Peserta + 12 petugas = Puskesmas BOK
66 x @ Rp. 17.500 = Rp. 1.115.000 Wonosalam
Transport kader dan desa = 54 x @
Rp. 30.000 = Rp. 1.620.000 ATK
peserta = @ Rp. 11.000 x 54 = Rp.
594.000 Total Rp. 3.329.000
Transport Petugas : 2 Petugas x 24 Desa BOK
Kali = 24 x @ Rp. 50.000 = Rp.
1.200.000

snack peserta : 96 + 4 petugas = Puskesmas BOK

100 x @ Rp. 17.500 = Rp. 1.750.000 Wonosalam
ATK dan fotocopi peserta = @ Rp.
11.000 x 96 = Rp. 1.056.000
transport peserta : 96 x @ Rp.
30.000 = Rp. 2.880.000 Total Rp.
5.686.000
v transport petugas : 2 petugas x 15 sekolah BOK
sekolah = 2 x 15 x 50.000 = Rp.
1.500.000
Snack petugas : 4 x @ Rp. 17.500 = Puskesmas BOK
Rp. 70.000 Snack peserta : 48 x @ Wonosalam
Rp. 17.500 = Rp. 840.000 ATK +
FC : 48 x @ 10.000 = Rp. 480.000
Transport peserta : 48 x @ Rp.
30.000 = Rp. 1.440.000 Total Rp.
2.830.000
Transport petugas Polindes dan BOK
2x9x50.000=900.000 Ponkesdes

1,288,500 Puskesmas BOK

Wonosalam

v v v v Transport petugas : 480x50.000: 9 Desa BOK

24.000.000

620,000 Puskesmas BOK

Wonosalam
 1,526,250 Puskesmas BOK
Wonosalam

v 3,441,000

v Transport 1 Petugas x 10 x 50.000 = TPM BOK

500.000

v Transport 1 Petugas x 10 x 50.000 = TTU BOK

500.000

Transport 1 Petugas x 5 x 50.000 = Institusi BOK

250.000

v Transport 1 Petugas x 3 x 50.000 = SAB BOK

150.000

ATK(ballpoint): 30 peserta x 1kali = Puskesmas BOK

90.000, Wonosalam
penggandaan materi: 30 peserta x 1
x 20 lembar = 150.000
snack: 30 peserta + 3 petugas x 1
kali = 577.500
konsumsi: 30 peseta + 3 petugas x 1
kali= 990.000
transport petugas: 2 petugas x 1
kali = 100.000
transport petugas dari dinas: 1
petugas x 1 kali = 100.000
transport peserta: 30 peserta x 1
kali = 900.000
banner: 1 x 1 lembar = 42,400
v penggandaan materi: 30 peserta x 1 Puskesmas BOK
x 5 lembar = 37.500 Wonosalam
snack: 30 peserta + 3 petugas x 1
kali = 577.500
konsumsi: 30 peseta + 3 petugas x 1
kali= 990.000
transport petugas: 2 petugas x 1
kali = 100.000
transport petugas dari dinas: 1
petugas x 1 kali = 100.000
transport peserta: 30 peserta x 1
kali = 900.000
banner: 1 x 1 lembar = 42,400
v penggandaan materi: 30 peserta x 1 Puskesmas BOK
x 10 lembar = 75.000 Wonosalam
snack: 30 peserta + 3 petugas x 1
kali = 577.500
 Puskesmas BOK
Wonosalam

transport petugas: 2 petugas x 1

kali = 100.000
transport petugas dari dinas: 1
petugas x 1 kali = 100.000
transport peserta: 30 peserta x 1
kali = 900.000
banner: 1 x 1 lembar = 42,400
7,765,000 Jarak, Sumberjo BOK

v 16,790,000 Galengdowo, Carang BOK

Wulung, Sambirejo,
Wonomerto

v v v Snack: 30 peserta+2 petugas x 9 9 Desa BOK

Desa =288= 5,040,000
Transport Petugas 2 petugas x 9
Desa x 1kali=18=900,000
Transport peserta :30 peserta x 9
Desa= 270=8,100,000
Banner 1 x 1lembarx 4 meter=
4=100,000
v v v Snack: 30 peserta+2 petugas x 9 9 Desa BOK
Desa =288= 5,040,000
Transport Petugas 2 petugas x 9
Desa x 1kali=18=900,000 Transport
peserta :30 peserta x 9 Desa=
270=8,100,000

v v v Snack: 30 peserta+2 petugas x 9 9 Desa BOK

Desa =288= 5,040,000
Transport Petugas 2 petugas x 9
Desa x 1kali=18=900,000 Transport
peserta :30 peserta x 9 Desa=
270=8,100,000 Banner
1 x 1lembarx 4 meter= 4=100,000

v v v v Transport Petugas: 2 petugas x 1 9 Desa BOK

desa x 12 x 50.000 : 1.200.000

v v v 3,300,000 Desa BOK

3,229,300 Puskesmas BOK

Wonosalam

v v Transport Petugas PNS : 2 petugas × Sekolah Lanjutan BOK

8 sekolah × 4 kali = 64 (Rp.
3.200.000)

Transport Petugas PNS : 1 petugas Posyandu BOK

× 49 posyandu × 2 kali = 94 (Rp.
4.900.000)
 Transport Petugas PNS : 1 petugas × Desa BOK
30 anak × 2 kali = 60 (Rp.
3.000.000)
Transport Petugas PNS : 1 petugas × Sekolah Dasar BOK
9 sekolah = 9 (Rp. 450.000)

Transport Petugas PNS : 1 petugas Desa BOK

× 49 posyandu × 2 kali = 94 (Rp.
4.900.000)

Transport Petugas PNS : 1 petugas Desa BOK

× 49 posyandu × 2 kali = 94 (Rp.
4.900.000)
v v Pembelian ATK : 20 Peserta × 4 Desa BOK
Desa = 80 (Rp. 880.000)

Penggandaan Materi : 20 Peserta BOK

×30 lembar x 4 Desa = 2400 (Rp.
720.000)

Snack : 20 + 4 petugas × 4 Desa × BOK

8 Kali = 768 (Rp. 13.440.000)

Transport peserta : 20 Peserta × 4 = BOK

80 (Rp. 2.400.000)

450,000 Desa BOK

55,000,000 Desa BOK

1,600,000 Dinas Kesehatan

560,000 Puskesmas
Wonosalam

v 5,600,000 Sekolah Dasar BOK

v 2,800,000 Sekolah Dasar BOK

 v 5,600,000 Sekolah Dasar BOK

v 3,250,000 Sekolah Dasar BOK

v 9 x @ Rp.50.000 = Rp. 450.000 Desa BOK

Snack & makan peserta : 9 peserta Desa BOK

+ 6 petugas x @35.000 = 525.000
Transport peserta : 9 peserta
x@50.000 = 450.000
Pengadaan materi : 15 x 10
lembar x300 = 480.000
Pengadaan ATK : 10 X 20.000 =
200.000
Banner : 1 x 1
lembar x 100.000 = 100.000

v Transport petugas @ 50.000 Desa BOK

(bulan x orang x hari x desa x

jumlah kasus x transport ) 3 x 2x 2
x 1 x1x 50.000 = 600.000

Transport kader @
30.000
(bulan x
orang x hari x desa x jumlah kasus
1,000,000 Desa BOK

v v Transport Petugas: 4 Petugas x 11 Sekolah Dasar BOK

SD/MI x 1 Kali = 44 x @50.000 =
Rp. 2.200.000

v v Transport Petugas: 4 Petugas x 10 Sekolah Lanjutan BOK

Sekolah x 1x Kali = 40 x @ 50.000 =
Rp. 2.000.000

Snack : 38 Peserta + 4 Petugas x 1 Lapangan BOK

kali= 42x @ Rp 17.500 = Rp Wonosalam
735.000 Transport Petugas: 4
Petugas 1 x Kali = 4 x @ 50.000 =
Rp. 200.000 Transport Peserta: 38
Peserta x Rp 30.000 = Rp.
1.140.000
 Snack : 64 Peserta x 1 kali= 64 x Lapangan BOK
@17.500 = Rp. 1.120.000 Wonosalam
Transport Petugas: 4 Petugas 1 x
Kali = 4 x @ 50.000 = Rp. 200.000
ATK = 11.100 X 120 : 1.332.000 4 sekolah (SMP N 1 BOK
Materi = 3000 x 120 : 360.000 Wonosalam, SMPN 2
Wonosalam, MTsN 7
Snack = 17.500 x 136 : 2.380.000 Jombang, SMP Satu
Transport Petugas = 16 x 50.000 : Atap)
800.000

v v Transport Petugas = 10 x 50.000 = 5 sekolah ( SMK BOK

500.000 Wonosalam, SMP N 1
Wonosalam, SMPN 2
Wonosalam, MTsN 7
Jombang, SMP Satu
Atap)

v Materi = 3000 x 25 : 75.000 5 sekolah ( SMK BOK

Wonosalam, SMP N 1
Wonosalam, SMPN 2
Snack = 17.500 x 30 : 525.000 Wonosalam, MTsN 7
Jombang, SMP Satu
Atap)
Transport dan Akomodasi = 25 x
30.000 : 750.000

ATK = 11.100 X 40 : 444.000 9 Desa BOK

Materi = 3000 x 40 : 120.000
Snack = 17.500 x 40 : 700.000

Transport dan Akomodasi = 31 x

30.000 : 930.000

ATK = 11.100 X 40 : 444.000 9 Desa BOK

Materi = 3000 x 40 : 120.000
Snack = 17.500 x 40 : 700.000

Transport dan Akomodasi = 31 x

30.000 : 930.000

v Transport Petugas = 20 x 50.000 : Posyandu Remaja BOK

1.000.000 tiap Desa
Transport 2 Petugas x 8 dusun x Desa BOK
Rp. 50.000 x 2 hari = Rp. 1.600.000

Transport 2 Petugas x 8 dusun x Desa BOK

Rp. 50.000 x 3 hari = Rp. 2.400.000

Blangko ICF 100 Lembar x 8 dusun

x Rp. 300 = Rp. 240.000

Transport 3petugas x2 hari x 9desa Desa BOK 2021

x 50.000 = Rp 2.700.000

Snack peserta : 40 peserta+4 Puskesmas BOK

petugas x 4 kali x 15.000 = 2640000 Wonosalam
Transport peserta : 38 peserta x
4 kali x 30.000 = 4.560.000
Pengadaan materi : 40 x 30
lembarx 3 kali x300 = 960.000
Pengadaan ATK : 40 X 4 kali x
10.000 = 1.600.000
Banner : 1 x 1 lembar x
100.000 = 100.000

Konsumsi rapat : 20 orang x 2 kali Kecamatan BOK

pertemuan x 30.000 = 1.200.00 Wonosalam
Pengadaan Materi : 20 orang x 20
lembar X 2 x 300 = 240.000
Pengadaan ATK : 20 x 2 x 10.000 =
400.000
Banner : 1 x 1 lembar x
100.000 = 100.000
Snack peserta : 84 siswa + 12 Puskesmas BOK
petugas x 1 x 15.000 = 1.440.000 Wonosalam
Transport peserta : 3 peserta x 28
sekolah x 1 x 30.000 = 2.520.000
Pengadaan materi : 3 siswa x 28
sekolah x 30 lembar x 300 =
756.000 Pengadaan ATK : 3 siswa x
28 sekolah x 10.000 = 840.000
Banner : 1 kali x 1 lembar x
100.000 = 100.000

snack peserta : 30 siswa x 4 petugas Puskesmas BOK

x 1 x 15.000 = 510.000 Wonosalam
Transport peserta : 3 siswa x 10
sekolah x 1 x 30.000 = 900.000
Pengadaan Materi : 3 siswa x 10
sekolah x 30 lembar x 300 =
270.000 Pengadaan ATK : 3 siswa x
10 sekolah x 10.000 = 300.000
Banner : 3 peserta x 10
sekolah x 1 paket x 10.000 =
300.000
 Transport Petugas : 6 petugas x 28 SD/MI kecamatan BOK
SD/MI X 1 kali x 50.000 = Wonosalam
8.400.000 Pengadaan Materi :

v Transport Petugas : 9 petugas x 10 Sekolah lanjutan dan BOK

sekolah x 1 kali x 50.000 = Pondok Pesantren
4.500.000

v Transport petugas : 3 petugas x 5 Sekolah BOK

sekolah x 4 kali pembinaan x
50.000 = 3.000.000
Transport Petugas : 28 sekolah
2
petugas X 28 sekolah x 1 kali = 56=
v v v 2.800.000
Transport 2 Petugas x 17 x 50.000 = TK/ RA Kecamatan WBOK
1.700.000

v v v Transport 2 Petugas x 28 x 50.000 = SD/MI kecamatan WoBOK

2.800.000

v v v Transport 1 Petugas x 15 x 50.000 = 48 Posyandu BOK

750.000

3.000.000 9 Desa BOK

v v 1.800.000 9 Desa BOK

v v v v Transport Petugas : 9 Desa BOK

1 petugas X
115 kasus x 2 kali = 230 x 50.000 =
v v 11.500.000
Transport Petugas : 9 Desa BOK
1 petugas X 6
kasus x 1 kali = 6 x 50.000 =
v v v v 300.000
Transport Petugas : Dinas Kesehatan BOK
1 petugas
x 12 kali = 12 x 100.000 =
1.200.000
v v v v Transport Petugas : 9 Desa BOK
2 petugas
x 12 kali = 12 x 50.000 = 1.200.000

v v v 12,838,000 9 Desa BOK

2,934,600 Puskesmas BOK

Wonosalam
v Transport Petugas : 9 Desa BOK
3 Petugas x 11
Pustu /Polindes/Ponkesdes X 3 kali
= 99x50.000= 4.950.000

v v v 33,540,000 Puskesmas BOK

Wonosalam

v 10,460,000 Puskesmas BOK

Wonosalam

v v v v Honor Petugas Puskesmas BOK

4 Petugas x Wonosalam
12 bulan = 48 x 2.500.000 =
120.000.000
1,000,000
 R

NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN

1 Honorarium Penanggungjawaban Menjamin kebutuhan Pengelola

Pengelola Keuangan honor Keuangan
penanggungjawab
pengelola keuangan

Honorarium Pengadaan Menjamin kebutuhan Pengelola

Barang/Jasa honor pengadaan
penanggungjawab barang/ jasa
pengadaan barang/
jasa

2 Belanja Bahan Kimia Memenuhi Laboratorium

kebutuhan reagen
laborat
cell clean sysmex
Cellpack DCL 20L (DCL-300A)
Eightcheck -3WP (High) 1.5 ml
Eightcheck -3WP (Low) 1.5 ml
Eightcheck -3WP (Normal) 1.5 ml

Gol Darah D 10 ml Tulip

golongan darah AB
HBSAg
Herbisida Round Up 1 Ltr
Insektisida Matador 250ml
Kontrol Darah Kimia Klinik
Kontrol Hematologi High
Kontrol Hematologi Low
Kontrol Hematologi Normal
Rapid test Antigen Covid
Reagen Asam Urat
Reagen cholesterol
Reagen Golda A fast
Reagen Golda B fast
Reagen Sifilis
Reagent HIV 1/2 (100 test) SD
Bioline
ReagenWidal H fast
ReagenWidal O fast
ReagenWidal PA fast
 ReagenWidal PB fast
Stik Urine 10 Parameter verify
Stik Urine 3 Parameter verify
StikGlukosa Easy touch
StikKolesterol Easy touch
STROMATOLYSER-WH, 500ML
(SWH-200A)
4 Belanja Bahan-Bahan Bakar dan Menjamin rekanan
Pelumas ketersediaan bahan
bakar operasional
puskesmas
BBM Kendaraan
Dinas/Operasional roda 4
(pertalite)
BBM Kendaraan
Dinas/Operasional roda 4
(pertamina dex)
Oli Genset
Minyak pelumas kendaraan R4
Minyak pelumas roda 4
(Operasional)
5 Belanja Bahan-Isi Tabung Menjamin rekanan
Pemadam Kebakaran tersedianya isi apar

6 Belanja Bahan-Isi Tabung Menjamin rekanan

tersedianya isi apar

7 Belanja Suku Cadang-Suku menjamin rekanan

Cadang Lainnya tersedianya suku
cadang kendaraan
Ban Mobil Ring 14 195/70
Ban Mobil Ring 16 245/70
Belanja Suku Cadang kendaraan
roda 4 Operasional
Aki Mobil Kering 75 ah
Aki Mobil Basah 65 Ah
Rotator
AC Kendaraan roda 4
7 Belanja Alat/Bahan Untuk Menjamin rekanan
Kegiatan Kantor-Alat Tulis tersedianya alat tulis
Kantor kantor
Amplop Coklat Folio
Amplop Sedang
Ballpoint Biasa
ballpoint tizo biru
Bantalan Stempel Biasa
binder clip 105
binder clip 107
binder clip 200
binder clip 260
Box File Biasa
Buku Ekspedisi
Buku folio 100 lembar
Buku folio 200 lembar
Buku Tulis 38 lembar
Buku Tulis 58 lembar
catridge berwarna
catridge berwarna hitam
Clear Holder 40 Kantong F4
Clear Holder 60 Kantong F4
Cover Mika F4
Cutter Medium
double tape
Gunting Biasa
Isi Cutter
Isi Pensil 0,7 mm
Isi Staples F10
Isi Staples No 10
Isi Staples No 23
Isolasi 12 mm
Isolasi 24 mm
Kalkulator
Karet Gelang
kertas bufallo warna
Kertas HVS A4 70 GR
Kertas HVS F4 70 GR
Kertas HVS warna
Kertas NCR top, middle dan
bottom
Kertas NCR 14 7/8 x 11" 4 Ply
Kwitansi Besar
Kwitansi Kecil
Kwitansi Sedang
Lakban putih
Lakban hitam
Lem Stik 25 gr
Map Plastik
Nota
Odner Folio
Papan White Board
Paper ECG, 110 x 30 m
Penggaris Besi 30 cm
Penggaris Besi 40 cm
Penghapus pensil
Penghapus White board
Penjepit Kertas Trigonal Klip 3
 Pensil Mekanik
Perforator
Pushpin
Sheet Protector/ Shif Holder
Spidol kecil
Spidol Permanen
Spidol Whiteboard
Stapler Kecil
Stapler Sedang
Stempel angka dan huruf logam

Stempel Panitia
Sticky notes
Stop map kertas
Stopmap Snell Kertas
Stopmap Snell Plastik
Tali Rafia Biasa
Thermal Paper Roll
Tinta Printer Epson Original
Black EPSON L 200, L 100
Tinta Printer Epson Original
COLOUR EPSON L 200, L 100
tinta printer warna
tinta printer warna hitam
Tinta stempel
Tipe X
Bk Tulis Hardcover Kuarto 20
Paperline
Stabilo
8 Belanja Alat/Bahan Untuk Menjamin rekanan
Kegiatan Kantor-Bahan Cetak tersedianya alat
kegiatan kantor
bahan cetak
bendera merah putih
Cetak Banner Istimewa
Cetak 1 muka 1000+
Cetak 2 muka 1000+
Cetak Leaflet, Brosur
Cetak buku hard cover
Cetak stiker
Fotocopy/Penggandaan
jilid
Jasa Publikasi Media Cetak
9 Belanja Alat/Bahan Untuk Menjamin kantor pos
Kegiatan Kantor-Benda Pos tersedianya benda
pos
materai 3000
materai 6000
 materai 10000
10 Belanja Alat/Bahan Untuk Menjamin rekanan
Kegiatan Kantor-Bahan tersedianya bahan
Komputer komputer
Flashdisk
Konektor HDMI
Keyboard Wireless
Mouse Wireless
Printer
USB hub 3.0
11 Belanja Alat/Bahan Untuk Menjamin rekanan
Kegiatan Kantor-Perabot Kantor tersedianya perabot
kantor

Alat periksa guladarah, asam

urat, cholesterol
Exhaust Fan Ceiling Mount
Premium
Jam Dinding
Senter Kepala
Senter Medium
Sepatu Boot
Setrika Listrik / Setrika
Switchhub 8port 10/100
Regulator O2
Adaptor 2 A
Apar 3 kg
Thermogun
Hand Sprayer Manual Tipe
gendong Manual
Batu Asah
Botol Spray / Semprotan
Cangkul
Cikrak
Dispenser tisu
Gayung Air
Handuk Besar
Hanger
Kanebo Kecil
Kantung plastik hitam besar
Kantung plastik hitam kecil
Kantung plastik kuning besar
Kantung plastik kuning kecil
Karet Pentil
Kasa Spons
Kemoceng
Kertas Bungkus Obat
Kertas Puyer
Keset Handuk
Keset kain
Kresek 15
Kresek Merah Jumbo
Kaca mata Google
Face shield mika tebal
Obat Nyamuk Spray
Paku Cor
Palu
Pembersih kaca
Pembersih keramik
Pembersih lantai
Pemutih ( 11 L )
Pengharum Kamar Mandi (bola)
Pengharum pakaian
Peralatan Kebersihan alat pel
tongkat putar
Peralatan Kebersihan Keset Mie
Peralatan Kebersihan Pembersih
Kaca
Plastik uk 10x17
Plastik uk 12x24
Plastik Klip 6*10
Plastik Klip 8*12
Refill Pengharum Ruangan
Sabit
Sabun cuci peralatan
Sabun cuci/detergen
Sabun tangan /hand soap
Sapu Ijuk
Sapu lidi stik
Sapu Lobi
Sapu Lowo-lowo
Sarung tangan Karet
Sikat Lantai/cuci biasa
Sikat tangkai
Sikat Toilet/WC
Pengharum Ruangan Gantung
Tempat Sampah Ijak Medis
(10ltr)
Timba Air Sedang
Timba Plastik
Tisu Hand Towel
Tisu Kotak Besar
Tisu Kotak Kecil
12 Belanja Alat/Bahan Untuk Menjamin rekanan
Kegiatan Kantor-Alat Listrik tersedianya alat alat
listrik

Baterai 9V
Baterai AA
Baterai AAA
Kabel NYY / 2 x 1,5 mm²
Led 20 Watt
Led 25 Watt
Saklar Engkel Medium
Steker Arde
Stop Kontak Tanam 1
Stop Kontak Terminal 4
13 Belanja Obat-Obatan-Obat Menjamin rekanan
tersedianya obat-
obatan

Air untuk injeksi amp 25 ml

Bedak salisil serb 2%
Gentamisin tts mata 0,3%
Klindamisin kaps
Kloramfenikol tetes telinga
Nifedipin tab 10 mg
Perak sulfadiazin krim 1%
Triamsinolon Oral Base
Ampisilin inj
Metamizol inj
OBH
Omeprazole injeksi
Betahistine Mesilate kaplet 6 mg

Paracetamol
14 Belanja Obat-Obatan-Obat-Obat- Menjamin rekanan
Obatan Lainnya tersedianya obat-
obatan lainnya

Alat suntik sekali pakai 2,5 ml/3

ml
Alat suntik sekali pakai 5 ml
Alkohol 95%
Alkohol swab
Bahan tumpatan sementara
Baju Hazmat
Calsium Hidroxide pasta
Catgut chromic
Catgut Plain
Cervical brush
Cover Glass
Hidrogen Peroxida
Infuset anak
Infuset dewasa
IV Catether No. 18
IV Catether No. 20
IV Catether No. 22
IV Catether No. 24
Kapas 250 gr
Kasa 2x80
Kasa 4x15
Masker N-95
Masker nebulizer anak
Masker nebulizer dewasa
Masker oksigen anak
Masker oksigen bayi
Masker Oksigen dewasa
Nasogastric tube
Pasta devitalisasi (non arsen)
Pia Parafilm
Plester
Plester strip
Pot sampel
Safety Box
Sarung Tangan non steril
Sarung Tangan Obgyne steril
Sarung Tangan steril
Silk
Surgical Blade
Tabung Urine Centrifuge
Tes Kehamilan
Tranfusi Set
Urine bag steril
Vacuntainer EDTA Tube
Vacuntainer Kosong Tube
Vagina spatula
Vagion
Yellow Tip
Zinc Semen
Needle
Spongostan (curaspon)
Etil Klorid Semprot
Blood Lancet
Masker
Underpad
15 Belanja Makanan dan Minuman Menjamin rekanan
Rapat tersedianya makanan
dan minuman

Belanja makanan dan

minuman tamu, Nasi Kotak
Tumpeng
Belanja Makan Minum Rapat
Snack
Nasi Kotak
Snack
Belanja Makan Pasien
16 Belanja Pakaian Siaga Menjamin rekanan
tersedianya pakaian
siaga
17 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan Menjamin Pengelola
tersedianya Keuangan
pembayaran jasa
tenaga kesehatan
Kontrak dokter
Jasa Kerja Non PNS Tenaga
Kontrak BLUD Puskesmas
Jasa Pelayanan Puskesmas
Wonosalam
Jasa Pelayanan Retribusi
Puskesmas Wonosalam
Jasa Pelayanan Non Kapitasi
BLUD Puskesmas Wonosalam
18 Belanja Jasa Tenaga Penanganan Menjamin rekanan
Prasarana dan Sarana Umum tersedianya Jasa
Tenaga Penanganan
Prasarana dan
Sarana Umum

19 Belanja Jasa Tenaga Ahli Menjamin tenaga ahli

tersedianya jasa
tenaga ahli
20 Belanja Jasa Kalibrasi Menjamin rekanan
tersedianya jasa
kalibrasi
21 Belanja Jasa Pengolahan Menjamin rekanan
Sampah tersedianya jasa
pengolahan sampah
22 Belanja Tagihan Telepon Menjamin rekanan
tersedianya tagihan
telepon
23 Belanja Tagihan Listrik Menjamin rekanan
tersedianya tagihan
listrik
24 Belanja Menjamin rekanan
Kawat/Faksimili/Internet/TV tersedianya
Berlangganan kawat/faksimili/
internet/tv
berlangganan
25 Belanja Sewa Kendaraan Menjamin rekanan
Bermotor Angkutan Barang tersedianya sewa
kendaraan bermotor
angkutan barang

26 Belanja Kursus Menjamin balai

tersedianya retribusi pelatiahn
diklat
Belanja Pemeliharaan Peralatan Menjamin rekanan
dan Mesin tersedianya
pemeliharaan
peralatan dan mesin

Belanja Pemeliharaan Gedung Menjamin rekanan

dan Bangunan tersedianya
pemeliharaan gedung
dan bangunan

Belanja Perjalanan Dinas Menjamin pegawai

tersedianya biaya puskesmas
perjalanan dinas
Belanja Modal Peralatan dan Menjamin rekanan
Mesin tersedianya modal
peralatan dan mesin

AC Split 1 Pk
Tensimeter
USG
PC Komputer Pemantauan
UPS
Komputer Laptop Core i5
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUNAN
PROGRAM : BLUD
PUSKESMAS WONOSALAM TAHUN 2021

TARGET PENANGGUNG VOLUME JADWAL

SASARAN JAWAB KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
Bendahara Pejabat 1x sebulan v v v v v v v
Pembantu, Keuangan
Bendahara
Penerimaan,
Bendahara
Pengeluaran
Pejabat Pejabat 1x sebulan v v v v v v v
pengadaan, Keuangan
PjPHP,
Bendahara
Barang

Bendahara v v
BLUD, PP, Pj
Laborat
Bendahara 12 bulan v v v v v v v
BLUD, PJ
Kendaraan
operasional

Bendahara 1 bulan v
BLUD, PJ
Barang
Bendahara 12 bulan v v v v v v v
BLUD, PJ
Barang
Bendahara 6 bulan v v v v
BLUD, PJ
Barang

Bendahara 12 bulan v v v v v v v
BLUD, PJ
Barang
Bendahara 12 bulan v v v v v v v
BLUD, PJ
Barang

Bendahara 12 bulan v v v v v v v
BLUD, PJ
barang
Bendahara 6 bulan v v v v
BLUD, PJ
barang

Bendahara 12 bulan v v v v v v v
BLUD, PJ
barang
Bendahara 12 bulan v v v v v v v
BLUD, PJ
barang

Bendahara I bulan v
BLUD, PJ
barang, PJ
Farmasi

Bendahara I bulan v
BLUD, PJ
barang, PJ
Farmasi
 Bendahara 12 bulan v v v v v v v
BLUD, PJ
Barang

Bendahara 1 kali v
BLUD, PJ
Barang
Tenaga Bendahara 1x sebulan v v v v v v v
Kesehatan BLUD

Bendahara 1 bulan v
BLUD

Bendahara 5 bulan v v v
BLUD

Bendahara 1 bulan v
BLUD, PJ
Barang
Bendahara 12 bulan v v v v v v v
BLUD, PJ
Kesling
Bendahara 12 bulan v v v v v v v
BLUD
Bendahara 12 bulan v v v v v v v
BLUD

Bendahara 12 bulan v v v v v v v
BLUD

Bendahara 1 bulan v
BLUD

Bendahara 1 tahun v v
BLUD

Bendahara 12 bulan v v v v v v v
BLUD, PJ
Barang

Bendahara 12 bulan v v v v v v v
BLUD, PJ
Barang

Bendahara 12 bulan v v v v v v v
BLUD

Bendahara 1 bulan v
BLUD, PP, PJ
Barang
AN

ADWAL RINCIAN PELAKSANAAN LOKASI

PELAKSANAAN
8 9 10 11 12
v v v v v Pembayaran Honorarium Puskesmas
Penanggungjawab Pengelola Wonosalam
Keuangan

v v v v v Pembayaran Honorarium Puskesmas

Penanggungjawab Pengelola Wonosalam
Keuangan

Pembayaran Belanja Bahan Puskesmas

Kimia Wonosalam

5 1,300,000
6 3,643,000
12 265,000
12 265,000
12 265,000

3 239,000
3 120,000
300 10,000
4 101,000
2 76,000
1 2,000,000
6 2,000,000
6 2,000,000
6 2,000,000
100 150,000
1 2,047,000
1 2,600,000
3 154,800
3 154,800
300 23,500
3 5,459,000

5 170,700
5 170,700
5 170,700
 5 170,700
3 339,200
6 159,000
140 153,700
60 208,900
8 2,084,000

v v v v v Pembayaran pembelian Puskesmas

bahan bakar Wonosalam

3,200 10,000

2,500 12,000

5 64,000
10 70,000
1 4,000,000

Pembayaran pembelian isi Puskesmas

ulang apar Wonosalam

v v v v v Pembayaran pembelian isi Puskesmas

ulang apar Wonosalam

v v Pembayaran pembelian Puskesmas

suku cadang kendaraan Wonosalam

3 780,000
3 1,794,000
1 6,500,000

1 1,881,000
1 2,020,000
1 6,000,000
1 8,000,000
v v v v v Pembayaran pembelian alat Puskesmas
tulis kantor Wonosalam

2 58,600
50 13,000
432 2,700
5 72,000
3 7,800
60 4,800
26 3,500
 15 17,400
12 20,300
20 45,800
12 8,000
36 19,000
21 32,000
48 2,600
10 4,300
6 300,000
10 300,000
10 65,000
10 85,400
2 44,100
5 24,100
20 7,500
15 21,300
5 13,500
1 24,000
6 87,400
240 1,600
20 26,700
20 4,800
15 4,500
3 291,400
2 26,700
5 30,000
4 44,200
300 53,300
4 65,000
50 60,000

7 453,600
25 3,800
15 2,200
5 3,200
6 13,000
4 13,000
40 5,500
42 4,000
10 7,500
240 33,900
1 150,000
6 143,750
6 7,500
8 7,600
10 1,900
2 10,000
25 2,400
 12 19,300
2 78,900
5 7,500
2 150,000
10 3,000
15 11,300
5 18,600
6 11,700
2 38,400
2 479,250

15 100,000
10 8,000
5 32,000
2 35,000
350 35,000
2 18,200
1 1,200,000
24 127,800

36 127,800

12 60,000
30 60,000
30 20,000
30 12,000
12 15,000

11 10,000
v v v v v Pembayaran Alat/Bahan Puskesmas
Untuk Kegiatan Kantor- Wonosalam
Bahan Cetak

1 75,000
75 42,400
42,000 600
15,000 700
50 5,000
10 200,000
50 20,000
13,730 300
20 15,000
1 2,000,000
v v v v v Pembayaran Alat/Bahan Puskesmas
Untuk Kegiatan Kantor- Wonosalam
Benda Pos
360 3,000
500 6,000
 400 10,000
v v Pembayaran Alat/Bahan Puskesmas
Untuk Kegiatan Kantor- Wonosalam
Bahan Komputer
4 150,000
2 170,000
2 671,000
5 210,000
6 872,500
3 175,000
v v v v v Pembayaran Alat/Bahan Puskesmas
Untuk Kegiatan Kantor- Wonosalam
Perabot Kantor

2 750,000

2 939,000

5 80,000
2 69,000
4 69,000
3 211,000
1 264,000
2 855,000
4 750,000
7 100,000
5 625,000
3 650,000
1 792,000

1 15,275
3 13,000
1 106,000
2 35,000
2 159,000
2 11,000
3 20,000
2 14,000
5 19,000
90 32,000
15 32,000
15 32,000
30 32,000
1 43,000
2 5,000
3 22,000
30 200,000
10 80,000
 5 21,000
6 19,000
20 10,000
20 37,000
50 180,000
20 385,000
6 48,000
2 43,000
2 53,000
25 17,000
30 16,000
60 19,000
30 38,000
49 25,000
50 20,000
2 370,000

5 37,000
5 14,000

25 38,000
20 11,000
30 28,000
25 38,000
30 34,000
2 32,000
30 10,000
150 19,000
150 11,000
2 19,000
2 11,000
4 127,000
1 36,000
6 18,000
4 13,000
2 21,000
3 28,000
40 15,000
8 159,000

6 117,000
2 36,000
394 18,000
20 20,000
15 9,000
v v v v v Pembayaran Alat/Bahan Puskesmas
Untuk Kegiatan Kantor-Alat Wonosalam
Listrik

6 27700
70 11800
120 11200
1 950000
46 45000
30 92200
10 37000
8 13000
10 28000
3 60000
Pembayaran obat-obatan Puskesmas
Wonosalam

240 3,200
100 3,500
200 5,000
1,000 1,500
40 12,000
1,000 200
20 25,000
50 22,000
500 11,000
1,500 4,500
500 7,500
2,000 12,000
2,000 200

20,000 200
Pembayaran obat-obatan Puskesmas
lainnya Wonosalam

10,000 1,000

1,000 2,000
5 75,000
50 15,000
5 200,000
62 200,000
15 210,000
72 6,800
72 6,800
2 200,000
 1 180,000
24 5,000
500 6,500
800 10,000
100 9,000
1,000 9,000
200 9,000
500 9,000
50 15,000
50 10,000
200 3,000
50 200,000
30 28,000
10 28,000
10 18,000
10 18,000
10 18,000
10 12,000
5 320,000
1 1,300,000
50 45,000
10 43,000
200 5,000
100 20,000
250 70,000
200 25,000
1,000 5,000
10 4,000
5 72,000
200 2,500
1,000 3,000
100 15,000
50 6,500
500 2,500
500 2,000
2 60,000
200 9,000
1 210,000
3 250,000
1,000 500
100 10,000
20 250,000
100 15,000
560 100,000
400 5,000
 v v v v v Pembayaran Makanan dan Puskesmas
minuman Wonosalam

23 30,000

1 750,000
623 17,500

192 30,000
192 20,000
4,320 15,000
Pembayaran pakaian siaga Puskesmas
Wonosalam

v v v v v Pembayaran jasa tenaga Puskesmas

kesehatan Wonosalam

12 3,500,000
204 400,000

1 1,069,643,520

1 46,754,200

1 114,465,600

Pembayaran Jasa Tenaga Puskesmas

Penanganan Prasarana dan Wonosalam
Sarana Umum

v v v Pembayaran jasa tenaga Puskesmas

ahli Wonosalam

Pembayaran jasa kalibrasi Puskesmas

Wonosalam

v v v v v Pembayaran jasa Puskesmas

pengolahan sampah Wonosalam

v v v v v Pembayaran tagihan Puskesmas

telepon Wonosalam
v v v v v Pembayaran tagihan listrik Puskesmas
Wonosalam

v v v v v Pembayaran internet Puskesmas

berlangganan Wonosalam

pembayaran sewa Puskesmas

kendaraan bermotor Wonosalam
angkutan barang

pembayaran retribusi diklat Puskesmas

Wonosalam

v v v v v Pembayaran pemeliharaan Puskesmas

peralatan dan mesin Wonosalam

v v v v v Pembayaran pemeliharaan Puskesmas

gedung dan bangunan Wonosalam

v v v v v Pembayaran biaya Puskesmas

perjalanan dinas Wonosalam

Pembayaran modal Puskesmas

peralatan dan mesin Wonosalam

3 4,044,000
1 3,000,000
1 60,000,000
1 27,690,000
1 9,445,000
1 10,199,000
 BIAYA

30,600,000

12,000,000

180,643,400

6,500,000
21,858,000
3,180,000
3,180,000
3,180,000

717,000
360,000
3,000,000
404,000
152,000
2,000,000
12,000,000
12,000,000
12,000,000
15,000,000
2,047,000
2,600,000
464,400
464,400
7,050,000
16,377,000

853,500
853,500
853,500
 853,500
1,017,600
954,000
21,518,000
12,534,000
16,672,000

67,020,000

32,000,000

30,000,000

320,000
700,000
4,000,000

328,000

12,820,000

32,123,000

2,340,000
5,382,000
6,500,000

1,881,000
2,020,000
6,000,000
8,000,000
77,045,200

117,200
650,000
1,166,400
360,000
23,400
288,000
91,000
 261,000
243,600
916,000
96,000
684,000
672,000
124,800
43,000
1,800,000
3,000,000
650,000
854,000
88,200
120,500
150,000
319,500
67,500
24,000
524,400
384,000
534,000
96,000
67,500
874,200
53,400
150,000
176,800
15,990,000
260,000
3,000,000

3,175,200
95,000
33,000
16,000
78,000
52,000
220,000
168,000
75,000
8,136,000
150,000
862,500
45,000
60,800
19,000
20,000
60,000
 231,600
157,800
37,500
300,000
30,000
169,500
93,000
70,200
76,800
958,500

1,500,000
80,000
160,000
70,000
12,250,000
36,400
1,200,000
3,067,200

4,600,800

720,000
1,800,000
600,000
360,000
180,000

110,000
48,624,000

75,000
3,180,000
25,200,000
10,500,000
250,000
2,000,000
1,000,000
4,119,000
300,000
2,000,000
8,080,000

1,080,000
3,000,000
 4,000,000
9,092,000

600,000
340,000
1,342,000
1,050,000
5,235,000
525,000
73,589,275

1,500,000

1,878,000

400,000
138,000
276,000
633,000
264,000
1,710,000
3,000,000
700,000
3,125,000
1,950,000
792,000

15,275
39,000
106,000
70,000
318,000
22,000
60,000
28,000
95,000
2,880,000
480,000
480,000
960,000
43,000
10,000
66,000
6,000,000
800,000
 105,000
114,000
200,000
740,000
9,000,000
7,700,000
288,000
86,000
106,000
425,000
480,000
1,140,000
1,140,000
1,225,000
1,000,000
740,000

185,000
70,000

950,000
220,000
840,000
950,000
1,020,000
64,000
300,000
2,850,000
1,650,000
38,000
22,000
508,000
36,000
108,000
52,000
42,000
84,000
600,000
1,272,000

702,000
72,000
7,092,000
400,000
135,000
 9,056,200

166,200
826,000
1,344,000
950,000
2,070,000
2,766,000
370,000
104,000
280,000
180,000
50,298,000

768,000
350,000
1,000,000
1,500,000
480,000
200,000
500,000
1,100,000
5,500,000
6,750,000
3,750,000
24,000,000
400,000

4,000,000
185,369,200

10,000,000

2,000,000
375,000
750,000
1,000,000
12,400,000
3,150,000
489,600
489,600
400,000
 180,000
120,000
3,250,000
8,000,000
900,000
9,000,000
1,800,000
4,500,000
750,000
500,000
600,000
10,000,000
840,000
280,000
180,000
180,000
180,000
120,000
1,600,000
1,300,000
2,250,000
430,000
1,000,000
2,000,000
17,500,000
5,000,000
5,000,000
40,000
360,000
500,000
3,000,000
1,500,000
325,000
1,250,000
1,000,000
120,000
1,800,000
210,000
750,000
500,000
1,000,000
5,000,000
1,500,000
56,000,000
2,000,000
 86,742,500

690,000

750,000
10,902,500

5,760,000
3,840,000
64,800,000
900,000

1,354,463,320

42,000,000
81,600,000

1,069,643,520

46,754,200

114,465,600

7,200,000

9,400,000

3,000,000

35,225,000

6,000,000
 27,600,000

18,000,000

600,000

13,000,000

39,942,000

36,242,000

42,750,000

122,466,000

12,132,000
3,000,000
60,000,000
27,690,000
9,445,000
10,199,000