RPK BOK PUSKESMAS WONOSALAM

TAHUN 2019
Target
No Upaya Kegiatan Kegiatan Tujuan Sasaran Penanggung Jawab Volume Kegiatan Jadwal
Sasaran
1 2 3 4 6
1 KRR Pembinaaan Kader Kader Posyandu Remaja Kader 100% Pengelola program KRR Pembelian ATK :
Posyandu Remaja Memahami Hal-hal yang Posyandu 30 Kader X 2 kali = 60 X 10,000 = 600,000
berkaitan dengan proses Remaja Penggandaan Materi :
perkembangan remaja 30 Peserta x 20 lembar x 2 kali = 1200 X 300 = 360,000
Kader Remaja Memahami
Snack :
tugas dan fungsinya
30 peserta + 4 petugas X 2 kali = 68 X 15,000 = 1,020,000
Transport peserta :
30 X 2 kali X = 60 X 30,000 = 1,800,000
Banner : 1X1
lembar = 1 X 100,000 = 100,000
Kunjungan Posyandu Kesehatan Remaja bisa Posyandu Transport Petugas PNS : 2
Remaja
100% Pengelola Program KRR
Remaja terpantau petugas x 10 Posyandu Remaja X 6 kali = 120 X 50,000 = 6,000,000
2 GIZI Monitoring dan Evaluasi Out TTD Mandiri tetap aktif Siswa Sekolah 100% Koordinator Gizi Transport Petugas PNS :
Outlet TTD Mandiri di Sekolah Lanjutan 2 petugas x 6 sekolah = 12 X 50,000 = 600,000
sekolah Lanjutan bebas Anemia Gizi
Penyuluhan Anemia Gizi Tersedianya Outlet TTD Siswa Sekolah 100% Koordinator Gizi Penggandaan Materi : 40
dan pembentukan Outlet mandiri di sekolah lanjutan Lanjutan siswa x 20 lembar x 4 sekolah = 3,200 X 300 = 960,000
TTD Mandiri di sekolah Sekolah Lanjutan Transport Petugas PNS :
Lanjutan bebas Anemia Gizi 2 petugas x 4 sekolah = 8 X 50,000 = 400,000
Banner : 1X1
lembar = 1 X 100,000 = 100,000
Pelacakan Kasus Gizi Balita gizi kurang terlayani Balita Gizi Kurang 100% Koordinator Gizi Transport Petugas PNS :
Kurang 1 petugas x 30 anak x 2 kali = 60 X 50,000 = 3,000,000
Pembinaan Kader KP- Agar kader Memahami Kader KP-ASI 100% Koordinator Gizi Pembelian ATK :
ASI tentang KP-ASI 30 Kader X 2 kali = 60 X 10,000 = 600,000
Penggandaan Materi : 30
Peserta x 20 lembar x 2 kali = 1200 X 300 = 360,000
Snack :
30 peserta + 4 petugas X 2 kali = 68 X 15,000 = 1,020,000
Transport peserta :
30 X 2 kali X = 60 X 30,000 = 1,800,000
Banner : 1X1
3,880,000
lembar = 1 X 100,000 = 100,000
Pembinaan KP-ASI Agar Program KP-ASI didesa Kader Transport Petugas PNS :
100% Koordinator Gizi
berjalan Maksimal 1 petugas x 9 Desa x 4 kali = 36 x 50,000 = 1,800,000

Jumlah Dipindahkan
 Target
No Upaya Kegiatan Kegiatan Tujuan Sasaran Penanggung Jawab Volume Kegiatan Jadwal
Sasaran
Jumlah Pindahan
2 Gizi Monitoring Garam Mengetahui penggunaan Koordinator Gizi Transport Petugas PNS :
Siswa SD / MI 100%
Yodium Garam yodium di Masyarakat 1 petugas x 9 sekolah x 1 kali = 9 X 50,000 = 450,000
Bidan Desa / Perawat
Sweeping Vitamin A Semua balita Mendapatkan Transport Petugas PNS : 1
Balita 100% Pustu / Perawan
Vitamin A petugas x 47 posyandu x 2 kali = 94 X 50,000 = 4,700,000
Ponkesdes
Operasi Timbang Semua Balita Terpantau Balita 100% Bidan Desa / Perawat Transport Petugas PNS :
perkembangannya Pustu / Perawat 1 petugas x 47 posyandu x 1 kali = 47 X 50,000 = 2,350,000
Klas Ibu Balita Gizi Agar balita Gizi Kurang bisa Ibu Balita Gizi 100% Ponkesdes
Programer Gizi Pembelian ATK :
Kurang "Kibazku" naik berat badannya, sampai Kurang 20 Peserta X 9 Desa = 180 X 10,000 = 1,800,000
normal, Penggandaan materi :
Balita Gizi Kurang tidak 20
Peserta X 9 Desa X 30 lembar = 5,400 X 300 = 1,620,000
sampai jatuh ke Gizi buruk
Snack :
20 + 4 petugas X 9 Desa X 8 Kali = 1,728 X 15,000 = 25,920,000
Transport peserta :
20 Peserta X 9 Desa X 8 kali = 1,440 X 30,000 = 43,200,000
Transport Petugas PNS : 87,840,000
4 petugas x 9 Desa x 8 kali = 288 X 50,000 = 14,400,000
Banner : 9
87,840,000
Desa X 1 lembar = 9 X 100,000 = 900,000
3 PROMKES Pembinaan Kader Kader Posyandu Mengerti Kader 100% Kesga, Promkes Pembelian ATK :
Posyandu tugas dan fungsinya, Posyandu 270 Kader X 1 kali = 270 X 10,000 = 2,700,000
Penggandaan materi :
270 kader x 30 lembar x 1 kali = 8100 X 300 = 2,430,000
Snack :
270 + 40 X 1 Kali = 310 X 15,000 = 4,650,000
Transport Petugas PNS :
3 petugas x 9 Desa X 1 kali = 27 X 50,000 = 1,350,000
Transport peserta :
270 kader X 1 kali = 270 X 30,000 = 8,100,000
Banner : 9
Desa X 1 lembar = 9 X 100,000 = 900,000
Pembinaan Posyandu Posyandu berjalan sesuai Posyandu Promkes Transport Petugas PNS :
pedoman 1 petugas x 20 Posyandu X 1 kali = 20 X 50,000 = 1,000,000
Survey Mawas Diri Desa Pengelola Program Pengadaan ATK :
Promkes 18 x 1 paket = 18 X 10,000 = 180,000
Penggandaan Materi :
18 x 100 lembar = 1800 X 300 = 540,000
Transport Petugas :
2 petugas X 9 Desa = 18 X 50,000 = 900,000

Jumlah dipindahkan
 Target
No Upaya Kegiatan Kegiatan Tujuan Sasaran Penanggung Jawab Volume Kegiatan Jadwal
Sasaran
Jumlah pindahan
3 PROMKES Pembinaan kader kader posyandu Pengelola Program Pengadaan ATK :
Posyandu laki-laki laki-laki Promkes 2 kader x 47 posyandu x 2 kali = 188 X 10,000 = 1,880,000
Penggandaan materi :
2 kader x 47 posyandu x 20 lembar x 2 kali = 3,760 X 300 =
1,128,000
Snack :
2 kader X 47 posyandu + 12 petugas x 2 kali = 212 X 15,000 =
3,180,000
Transport peserta :
2 kader X 47 posyandu X 2 = 188 X 30,000 = 5,640,000
Banner : 1 kali
X 1 lembar = 1 X 100,000 = 100,000
Pembelian ATK :
Review Taman Kader Pengelola Program 2 Kader X 47 Posyandu X 1 kali = 94 X 10,000 = 940,000
Posyandu Pada Kader Posyandu Promkes
Penggandaan Materi : 2
kader X 47 posyandu X 80 lembar = 7520 X 300 = 2,256,000
Snack :
2 kader X 47 posyandu + 12 petugas = 106 X 15,000 =
1,590,000
Transport peserta :
2 kader X 47 posyandu = 94 X 30,000 = 2,820,000
Banner : 1 kali
X 1 lembar = 1 X 100,000 = 100,000
Pembinaan Taman Kader Taman Pengelola Program Transport Petugas PNS :
Posyandu Posyandu Promkes 1 petugas x 12 Taman Posyandu X 2 kali = 24 X
Sosialisasi Pelaksanaan Kader Pengelola Program 50,000 = 1,200,000
Pengadaan ATK :
Survei PHBS pada kader Posyandu Promkes 2 kader x 47 posyandu = 94 X 10,000 = 940,000
Penggandaan materi :
2 kader x 47 posyandu x 20 lembar = 1,880 X 300
=Snack
564,000
:
2 kader X 47 posyandu + 12 petugas = 106 X
15,000 =1,590,000
Transport peserta :
2 kader X 47 posyandu = 94 X 30,000 =
2,820,000
Banner : 1 kali
X 1 lembar = 1 X 100,000 = 100,000
Survei PHBS pola rumah Masyarakat Pengelola Program Pengadaan ATK :
Tangga Promkes 2 kader x 47 posyandu = 94 X 10,000 = 940,000
Penggandaan materi :
47 posyandu x 5 kali X 10 rumah X 10 lembar = 23,500 X 300 =
7,050,000
Transport Kader :
47 posyandu X 5 kali = 235 X 30,000 =
7,050,000
Pendataan Keluarga Masyarakat Transport Petugas PNS :
Sehat 350 X 1 kali = 350 X 50,000 = 17,500,000
Jumlah dipindahkan
 Target
No Upaya Kegiatan Kegiatan Tujuan Sasaran Penanggung Jawab Volume Kegiatan Jadwal
Sasaran
Jumlah pindahan
Penggandaan materi :
3 PROMKES Penyuluhan Napza bagi Warga Sekolag Pengelola Program
SD - SMK
20 Sekolah X 40 Siswa X 5 lembar = 4,000 X
anak Sekolah Promkes 300 = 1,200,000
Transport Petugas PNS :
1 petugas X 20 Sekolah X 1 kali = 20 X
50,000 = 1,000,000
Pembinaan Desa Siaga Desa Pengelola Program Penggandaan materi :
Promkes 50 lembar X 9 Desa = 450 X 300 = 135,000
Transport Petugas PNS :
9 Desa X 1 kali = 9 X 50,000 = 450,000
Transport Petugas PNS :
Musyawarah Masyarakat Desa Pengelola Program 4 Petugas X 9 Desa X 1 kali = 36 X 50,000 =
Desa Promkes 1,800,000
4 PTM Sosialisasi dan Masyarakat, pengelola Program PTM Pengadaan ATK :
Pembentukan Posbindu Warga Sekolah & Promkes 40 peserta x 12 = 480 X 10,000 = 4,800,000
di Desa, Sekolah Lanjutan dan Penggandaan materi :
Pondok
Lanjutan dan Pondok 40 peserta x 30 lembar X 12 = 14,400 X 300 = 4,320,000
Pesantren Snack :
Pesantren
40 Peserta + 3 Petugas X 12 X 1 Kali = 516 X 15,000 =
7,740,000
Transport Petugas PNS :
3 petugas X 12 X 1 kali = 36 X 50,000 = 1,800,000
Transport peserta :
40 Peserta X 9 Desa = 360 X 30,000 = 10,800,000
Banner : 12
Posbindu X 1 lembar = 12 X 100,000 = 1,200,000
Snack :
Pembinaan dan Posbindu pengelola Program PTM 40 peserta + 3 petugas X 12 X 3 kali =
pelayananPosbindu & Promkes 1,548 X 15,000 = 23,220,000
Transport peserta :
40 Peserta X 9 desa X 3 kali = 1,080 X
30,000 = 32,400,000
Transport Petugas :
3 petugas x 12 Posbindu X 3 kali = 108 X 50,000
= 5,400,000
Kunjungan Rumah
5 Upaya Kes. Neonatal Risti
Neonatal Risti Bikor dan Bidan Desa Transport Petugas PNS :
Neonatal & Bayi 1 petugas x 126 kasus X 1 kali = 126 X
Pembelian ATK :
6 KESGA Pembinaan Guru TK / RA Guru TK / RA Bidan Koordinator 50,000 = 6,300,000
1 guru X 33 TK/RA X 2 kali = 66 X 10,000 = 660,000

Penggandaan materi :
1 Guru x 33 TK/RA x 20 lembar = 660 X 300 = 198,000
Snack :
1 guru X 33 TK/RA + 4 petugas X 2 kali = 74 X 15,000 =
1,110,000
Transport peserta :
1 Guru X 33 TK/RA X 2 kali = 66 X 30,000 =
1,980,000
Banner : 1 kali
X 1 lembar = 1 X 100,000 = 100,000

Jumlah dipindahkan
 Target
No Upaya Kegiatan Kegiatan Tujuan Sasaran Penanggung Jawab Volume Kegiatan Jadwal
Sasaran
Jumlah pindahan
Transport Petugas :
6 KESGA Pemeriksaan SDIDTK Murid TK / RA Bidan Koordinator 2 petugas x 33 TK / RA X 1 kali = 66 X 50,000 =
3,300,000
Penggandaan materi :
Pembinaan Ibu Hamil Bumil Resti Bidan Koordinator 10 Bumil X 9 Desa X 4 kali X 5 lembar =
Resiko Tinggi 1,800 X 300 = 540,000
Snack :
10 Bumil + 2 petugas X 4 kali X 9 Desa =
432 X 15,000 = 6,480,000
Transport Petugas PNS :
2 petugas x 9 Desa X 4 kali = 72 X 50,000 =
Transport peserta :
3,600,000
10 Bumil Resti X 9 Desa X 4 kali = 360 X
30,000 = 10,800,000
Banner : 9
Desa X 1 lembar = 9 X 100,000 = 900,000
Kemitraan Bidan dan Dukun Bayi Bikor dan Bidan Desa Snack :
Dukun 16 X 11 kali = 176 X 15,000 = 2,640,000
Transport Dukun Bayi :
13 Dukun Bayi X 11 kali = 143 X 30,000 =
4,290,000
Kunjungan rumah Bumil Bumil Resti Bikor dan Bidan Desa Transport Petugas PNS :
Risti 1 petugas x 175 kasus X 1 kali = 175 X 50,000 =
8,750,000
Transport Petugas PNS :
Pelaksanaan kelas Bumil Ibu Hamil Bikor dan Bidan Desa
1 petugas x 9 desa X 11 kali = 99 X 50,000 =
Kunjungan Rumah Bufas 4,950,000 Petugas PNS :
Transport
Ibu Nifas Resti Bikor dan Bidan Desa
Resti 1 petugas x 175 kasus X 1 kali = 175 X 50,000 =
Penggandaan materi :
Sosialisasi KB Pasca Bumil Programer KB dan Bidan 8,750,000
30 peserta X 9 Desa x 20 lembar = 5,400 X
Placenta Desa 300 = 1,620,000
Snack :
30 peserta + 2 Petugas x 9 Desa = 288 X
15,000 = 4,320,000
Transport Petugas :
2 petugas X 9 Desa = 18 X 50,000 = 900,000
Transport Peserta :
30 Peserta x 9 desa = 270 X 30,000 =
8,100,000
Banner : 9
Desa X 1 lembar = 9 X 100,000 = 900,000
Kunjungan Rumah Akseptor KB Transport Petugas :
kegagalan / Komplikasi Komplikasi / 2 petugas X 10 Kasus = 20 X 50,000 =
KB Kegagalan 1,000,000
Snack :
Pemeriksaan IVA didesa WUS Programer KB dan Bidan 30 peserta + 2 Petugas x 8 Desa = 256
Desa X 15,000 = 3,840,000
Transport Petugas :
2 petugas X 8 Desa = 16 X 50,000 = 800,000
Transport Peserta :
30 Peserta x 8 desa = 240 X 30,000 =
7,200,000
Jumlah dipindahkan
 Target
No Upaya Kegiatan Kegiatan Tujuan Sasaran Penanggung Jawab Volume Kegiatan Jadwal
Sasaran
Jumlah pindahan
Bidan Desa / Perawat Transport Petugas :
7 Perkesmas Kunjungan Rumah Keluarga
Pustu / Perawat 1 petugas X 9 Desa X 11 bulan X 2 kali =
Keluarga Rawan Rawan
Ponkesdes 198 X 50,000 = 9,900,000
8 PEMBERANTASA Pembinaan Petugas kader posyandu Pengelola Program HIV / Pengadaan ATK :
N PENYAKIT Memandikan Jenazah laki-laki Aids 30 Peserta x 2 kali = 60 X 10,000 = 600,000
Penggandaan materi :
30 peserta X 20 lembar x 2 kali = 1,200 X 300 =
360,000
Snack :
30 Peserta + 2 petugas x 2 kali = 64 X 15,000 = 960,000
Transport peserta :
30 peserta X 2 kali = 60 X 30,000 =
1,800,000
Banner : 1 kali
X 1 lembar = 1 X 100,000 =100,000
Sosialisasi dan Masyarakat Pengelola Program HIV / Pengadaan ATK :
Pembentukan Forum Aids 30 Peserta x 2 Desa = 60 X 10,000 = 600,000
Masyarakat Peduli HIV / Penggandaan materi :
Aids Tingkat Desa 30 peserta X 20 lembar x 2 desa = 1,200 X 300 = 360,000
Snack :
30 Peserta + 2 petugas x 2 desa = 64 X 15,000 =
960,000
Transport peserta :
30 peserta X 2 desa = 60 X 30,000 =
1,800,000
Transport Petugas :
2 petugas X 2 Desa X 1 kali = 4 X 50,000 = 200,000
Banner : 2 kali
X 1 lembar = 2 X 100,000 = 200,000
8 PEMBERANTASA Pembinaan Forum Masyarakat Pengelola Program HIV / Penggandaan materi :
N PENYAKIT Masyarakat Peduli HIV / Aids 30 peserta X 20 lembar x 2 kali X 2 desa = 1,200 X 300 = 360,000
Snack :
Aids Tingkat Desa 30 Peserta + 2 petugas x 2 kali X 2 desa = 128 X 15,000
= 1,920,000peserta :
Transport
30 peserta X 2 kali X 2 desa = 120 X
30,000 = 3,600,000
Transport Petugas :
2 petugas X 2 Desa X 2 kali = 8 X 50,000 = 400,000
Evaluasi Forum Forum Pengelola Program HIV / Penggandaan materi :
Masyarakat Peduli HIV / Masyarakat Aids 30 peserta X 20 lembar x 2 desa = 1,200 X 300 = 360,000
Snack :
Aids Tingkat Desa Peduli HIV / 30 Peserta + 2 petugas x 2 desa = 64 X 15,000 =
Aids Tingkat 960,000
Transport peserta :
Desa
30 peserta X 2 desa = 60 X 30,000 =
1,800,000
Transport Petugas :
2 petugas X 2 Desa X 1 kali = 4 X 50,000 =
200,000
Jumlah dipindahkan
 Target
No Upaya Kegiatan Kegiatan Tujuan Sasaran Penanggung Jawab Volume Kegiatan Jadwal
Sasaran
Jumlah pindahan
Penggandaan Materi :
8 PEMBERANTASA Penyuluhan kelompok Masyarakat Koordinator P2 DBD dan 40 X 10 lembar X 9 Desa = 3600 X 300 =
N PENYAKIT tentang Malaria dan Malaria 1,440,000
Snack :
DBD pada Masyarakat
40 peserta + 2 Petugas X 9 desa = 378 X
15,000 = 5,670,000
Transport Petugas :
2 petugas X 9 Desa = 18 X 50,000 = 900,000
Transport Peserta :
40 x 9 desa = 360 X 30,000 = 10,800,000
Banner : 9
Desa X 1 lembar = 9 X 100,000 = 900,000
Pembentukan Kader Sekolah Transport Petugas :
Sismantik disekolah 2 petugas X 10 Sekolah = 20 X 50,000 = 1,000,000
Transport Petugas :
Pelacakan Penderita TB Penderita TB
Koordinator P2 TB 1 petugas x 12 kasus = 12 X 50,000 =
mangkir dan keluarga
600,000
Pengadaan ATK :
Pembentukan dan Dokter Praktek Koordinator Program TB 10 Peserta x 1 kali = 10 X 10,000 =
penguatan jejaring Swasta, BPM, 100,000
Penggandaan materi :
Puskesmas dengan PPM, BP, Lab,
10 peserta X 30 lembar x 1 kali = 300 X 300 =
PPM TBC Apotik
90,000
Snack :
10 Peserta + 2 petugas x 1 kali = 12 X
15,000 = 180,000
Transport peserta :
10 peserta X 1 kali = 10 X 30,000 =
300,000
Monitoring dan Evaluasi Dokter Praktek Koordinator P2 TB Transport Petugas :
PPMTB ke Jejaring Swasta, BPM, 1 petugas x 10 jejaring = 10 X 50,000 =
Penemuan Penderita TB PPM, BP, Lab,
Penderita Koordinator P2 TB 500,000
Transport Petugas :
baru melalui gerakan Apotik TB
Suspeck 1 petugas x 20 kai = 20 X 50,000 =
115 TB TB di
Screening Santri Koordinator P2 TB 1,000,000
Transport Petugas :
Pesantren Pesantren 2 petugas x 5 kali = 10 X 50,000 =
Penyuluhan kelompok Masyarakat Koordinator P2 Kusta Penggandaan
500,000 Materi :
tentang Kusta di 30 X 10 lembar X 37 Posyandu = 11,100 X 300 = 3,300,000
Snack :
Posyandu 30 peserta + 2 petugas X 37 posyandu = 1,184 X 15,000 =
17,760,000
Transport Petugas :
2 petugas X 37 Posyandu = 74 X 50,000 =
3,700,000
Transport Peserta :
30 x 37 Posyandu = 1,110 X 30,000 = 33,300,000
Banner : 37
posyandu X 1 lembar = 37 X 100,000 = 3,700,000
Pemeriksaan Kusta di Masyarakat Koordinator Program P2 Snack :
Posyandu Kusta 30 peserta + 2 petugas X 37 posyandu = 1,184 X 15,000 = 17,760,000
Transport Petugas :
2 petugas X 37 Posyandu = 74 X 50,000 = 3,700,000

Jumlah dipindahkan

No Upaya Kegiatan Kegiatan Tujuan
8 PEMBERANTASA Penyuluhan tentang
N PENYAKIT HIV Aids, TB, Kusta dan
IVA pada Muspika dan
Perangkat Desa
Penyuluhan kelompok
tentang Malaria Dan
DBD pada aparat
Muspika dan Perangkat
Desa
PE / Pelacakan kasus
Malaria
PE / Pelacakan kasus
DBD
Pengambilan Hbig ke
Dinkes
9 UKK Sosialisasi dan
Pembentukan Pos UKK
Pembinaan Pos UKK
10 KESEHATAN
Inspeksi sanitasi TPM
LINGKUNGAN
Inspeksi sanitasi TTU
Target
Sasaran Penanggung Jawab Volume Kegiatan Jadwal
Sasaran
Jumlah pindahan
Penggandaan Materi :
Perangkat Desa Koordinator Prohram HIV 40 Peserta X 40 lembar X 1 kali =1600 X 300
dan Muspika / Aids, P2 TB, Kusta dan = 480,000
KB Snack :
40 peserta + 4 petugas X 1 kali = 44 X 15,000 = 660,000
Transport Peserta :
40 x 1 kali = 40 X 30,000 = 1,200,000
Banner : 1 kali
X 1 lembar = 1 X 100,000 = 100,000
Penggandaan Materi :
Perangkat Desa Koordinator P2 TB dan 40 Peserta X 20 lembar X 1 kali =800 X 300
dan Muspika Kusta =240,000
Snack :
40 peserta + 4 petugas X 1 kali = 44 X 15,000 = 660,000
Transport Peserta :
40 x 1 kali = 40 X 30,000 = 1,200,000
Banner : 1 kali
X 1 lembar = 1 X 100,000 = 100,000
Transport Petugas :
Penderita
Koordinator P2 Malaria 2 petugas x 2 hari x 12 kasus = 48 X 50,000 =
Malaria
2,400,000
Transport Petugas :
Penderita DBD Koordinator P2 DBD
1 petugas x 30 kasus = 30 X 50,000 = 1,500,000
Transport Petugas :
Pengelola
Program Hepatitis
Koordinator P2 Hepatitis 1 petugas x 20 kali = 20 X 100,000 =
2,000,000
Pekerja didesa Pengelola Program UKK Pengadaan ATK :
30 Peserta x 4 Desa = 120 X 10,000 = 1,200,000
Penggandaan materi :
30 Peserta X 4 Desa X 10 lembar = 1200 X 300 =
360,000
Snack :
30 peserta + 2 petugas X 4 Desa = 128 X 15,000 =
1,920,000
Transport Petugas :
2 petugas X 4 Desa = 8 X 50,000 = 400,000
Transport peserta :
30 peserta X 4 Desa = 120 X 30,000 =
3,600,000
Banner : 4
Desa X 1 lembar = 4 X 100,000 = 400,000
Transport Petugas :
Pekerja didesa 2 petugas X 5 Desa X 2 kali = 20 X 50,000 =
1,000,000
Transport Petugas :
TPM Koordinator Kesling 1 petugas x 22 TPM X 1 kali = 22 X 50,000 = 1,100,000
Transport Petugas :
TTU Koordinator Kesling 1 petugas x 22 TPM X 1 kali = 22 X 50,000 = 1,100,000
Jumlah dipindahkan
 Target
No Upaya Kegiatan Kegiatan Tujuan Sasaran Penanggung Jawab Volume Kegiatan Jadwal
Sasaran
Jumlah pindahan
Transport Petugas :
10 KESEHATAN Inspeksi sanitasi Institusi Institusi Koordinator Kesling 1 Petugas x 9 institusi X 1 kali = 9 X 50,000 =
LINGKUNGAN 450,000
Transport Petugas :
Inspeksi sanitasi Rumah Rumah Warga Koordinator Kesling 1 Petugas x 11 bulan X 10 Kali = 110 X 50,000 =
5,500,000
Transport Petugas :
Inspeksi sanitasi SAB Masyarakat Koordinator Kesling 1 Petugas x 22 SAB X 1 kali = 22 X 50,000 = 1,100,000
Transport Petugas :
11 Management Supervisi Pustu dan Petugas Pustu - Kepala Puskesmas
Polindes
3 Petugas x 10 Pustu /Polindes/Ponkesdes X 4
Polindes kali = 120 XLokmin
50,000: = 6,000,000
Konsumsi
Lokmin Bulanan Staf Puskesmas KTU 60 Kotak x 11 Bulan =660 X 30,000 =
19,800,000
Lokmin Tribulanan Lintas Sektor KTU Pengadaan ATK :
40 x 4 kali = 160 X 10,000 = 1,600,000
Penggandaan Materi :
40 peserta X 20 lembar x 4 kali = 3,200
Konsumsi Lokmin Tribulanan :
44 Kotak x 4 kali = 176 X 30,000 = 5,280,000
Transport Peserta :
40 Peserta X 4 kali = 160 X 30,000 =
4,800,000
Perjalanan Dinas ke Bendahara Transport Petugas :
Bendahara BOK
Dinkes Jombang BOK 11 bulan x 3 kali = 33 X 100,000 = 3,300,000
Transport Petugas :
12 YANKES / UKJ Kunjungan Rumah Penderita Koordinator UKJ 4 penderita Perbulan X 11 bulan = 44 X 50,000 =
penderita Gangguan Gangguan Jiwa 2,200,000 ATK :
Pengadaan
Jiwa
Pembinaan kader kader Koordinator UKJ 47 posyandu x 1 kader x 2 kali = 94 X 10,000
kesehatan jiwa = 940,000
Penggandaan Materi :
47 posyandu x 1 kader x 2 kali x 20 lembar=
1,880 X: 300 =564,000
Snack
47 posyandu X 2 kali + 12 petugas = 106 X
15,000 = 1,590,000
Transport Peserta :
47 posyandu X 2 kader = 94 X 30,000
=2,820,000
Banner : 1 kali
X 1 lembar = 1 X 100,000 = 100,000
Pengadaan ATK :
13 YANKES / Pembinaan Kesehatan Calon Jamaah Penanggung Jawab 18 Jamaah x 1 kali = 18 X 10,000 =
Kesehatan Haji Calon Jamaah Haji Haji Kesehatan Haji 180,000
Penggandaan Materi :
18 Jamaah x 1 kali x 20 lembar= 360 X 300 =
108,000
Snack :
18 Jamaah + 2 petugas = 20 X 15,000 = 300,000
Banner : 1 kali
X 1 lembar = 1 X 100,000 = 100,000

Jumlah dipindahkan
 Target
No Upaya Kegiatan Kegiatan Tujuan Sasaran Penanggung Jawab Volume Kegiatan Jadwal
Sasaran
Jumlah pindahan
13 YANKES / Tes Kebugaran Calon Calon Jamaah Penanggung Jawab Snack :
Kesehatan Haji Jamaah Haji Haji Kesehatan Haji 18 Jamaah + 2 petugas = 20 X 15,000 = 300,000
Transport Petugas :
2 Petugas X 1 kali = 2 X 50,000 = 100,000
Pelacakan Haji Calon Jamaah Penanggung Jawab Transport Petugas :
Haji Kesehatan Haji 18 Jamaah Haji X 1 kali = 18 X 50,000 = 900,000
Pengadaan ATK :
14 Upaya Kesehatan Pembinaan Kader Kader Koordinator Program 20 posyandu x 2 kader x 2 kali = 80 X
Lansia Posyandu Lansia Posyandu Kesehatan Lansia / 10,000 = 800,000
Lansia Promkes Penggandaan Materi :
20 Posyandu X 2 kader X 20 lembar x 2
kali
Snack= 1,600
: X 300 = 480,000
40 peserta + 2 petugas X 2 desa = 84 X 15,000 =
1,260,000
Transport Peserta :
40 kader x 2 kali = 80 X 30,000 = 2,400,000
Banner : 1 kali
X 1 lembar = 1 X 100,000 = 100,000
Transport Petugas :
Kunjungan Posyandu Posyandu Koordinator Program 20 posyandu x 11 bulan = 220 X 50,000 =
lansia Lansia Kesehatan Lansia 11,000,000
Penggandaan Materi :
15 KESGA / UKS Penjaringan Kesehatan Siswa Klas 1 Programer UKS, Dokter, 100 lembar x 28 SD/MI = 2,800 X 300 =
siswa kelas 1 SD / MI SD / MI Dokter gigi, 840,000
perawat,bidan, Gizi, Transport Petugas :
4 petugas x 28 SD/MI = 112 X 50,000 = 5,600,000
Pemeriksaan kesehatan Siswa Klas 1 - Programer Penggandaan Materi :
Berkala siswa SD / MI VI SD / MI UKS,perawat,bidan 1,336 lembar = 1,336 X 300 = 400,800
Transport Petugas :
2 petugas x 28 SD/MI =56 X 50,000 = 2,800,000
Penjaringan Kesehatan Siswa klas 7, 10 Programer UKS, Dokter, Penggandaan Materi :
siswa kelas 1 sekolah Dokter gigi, 200 lembar x 10 sekolah = 2,000 X 300 = 600,000
Lanjutan perawat,bidan, Gizi, Transport Petugas :
5 petugas x 10 sekolah = 50 X 50,000 =
2,500,000
Penggandaan Materi :
Pemeriksaan kesehatan Siswa Klas 7, 9 Programer 100 lembar x 10 sekolah =1000 X 300 =
Berkala siswa sekolah UKS,perawat,bidan 300,000
lanjutan Transport Petugas :
3 petugas x 10 sekolah = 30 X 50,000 =
1,500,000
Jumlah dipindahkan
 Target
No Upaya Kegiatan Kegiatan Tujuan Sasaran Penanggung Jawab Volume Kegiatan Jadwal
Sasaran
Jumlah pindahan
Pengadaan ATK :
15 KESGA / UKS Pertemuan Rutin Guru Guru UKS Programer UKS
Pembina UKS 40 guru x 4 kali =160 X 10,000 =
1,600,000
Penggandaan Materi :
40 Guru x 4 kali x 20 lembar = 3,200 X 300 =
960,000
Snack :
40 Guru UKS + 4 Petugas x 4 kali = 176 X
15,000 = 2,640,000
Transport Peserta :
38 peserta X 4 kali = 152 X 30,000 =
4,560,000
Banner : 1 kali
X 1 lembar = 1 X 100,000 = 100,000
Rapat Koordinasi Tim Tim Pembina Programer UKS Pengadaan ATK :
Pembina UKS UKS Kecamatan 20 x 2 kali = 40 X 10,000 = 400,000
Kecamatan Penggandaan Materi :
20 x 2 kali x 20 lembar = 800 X 300 - 240,000
Konsumsi Rapat :
20 x 2 kali = 40 X 30,000 = 1,200,000
Banner : 1 kali
X 1 lembar = 1 X 100,000 = 100,000
Pengadaan ATK :
Pelatihan Kader Tiwisada kader tiwisda Programer UKS 3 siswa x 28 sekolah = 84 X 10,000 =
840,000
Penggandaan Materi :
3 siswa x 28 sekolah x 30 lembar = 2,520 X
300 = 756,000
Snack :
84 Kader Tiwisada + 12 petugas = 96 X
15,000 = 1,440,000
Transport Peserta :
3 x 28 = 84 X 30,000 = 2,520,000
Banner : 1 kali
X 1 lembar = 1 X 100,000 = 100,000
Pengadaan ATK :
Pelatihan kader KKR Programer UKS 3 Siswa x 10 sekolah = 30 X 10,000 =
Kesehatan Remaja 300,000
Penggandaan Materi :
3 siswa x 10 sekolah x 30 lembar = 900 X
300 = 270,000
Snack :
30 kkr + 4 petugas = 34 X 15,000 =
510,000
Transport Peserta :
3 KKR X 10 Sekolah = 30 X 30,000 = 900,000
Banner : 1 kali
X 1 lembar = 1 X 100,000 = 100,000

Jumlah dipindahkan
 Target
No Upaya Kegiatan Kegiatan Tujuan Sasaran Penanggung Jawab Volume Kegiatan Jadwal
Sasaran
Jumlah pindahan
Penggandaan Materi :
15 KESGA / UKS Pemeriksaan Rutin Siswa SD , MI Programer UKS 28 SD/MI x 100 lembar =2,800 X 300 =
kesehatan Gigi siswa 840,000
klas 3 dan 5 SD / MI Transport Petugas :
1 petugas x 28 SD / MI = 28 X 50,000 =
1,400,000
Penyuluhan kes gilut SISWA TK/RA Transport Petugas :
dan sikat gigi bersama Programer UKS 1 petugas x 33 TK/RA = 33 X 50,000 =
pada murid TK/RA 1,650,000
Penyuluhan kes gilut Siswa SD / MI Transport Petugas :
dan sikat gigi bersama Programer UKS 1 petugas x 28 SD / MI = 28 X 50,000 =
pada murid SD / MI 1,400,000
16 UKS / UKGMD Pembinaan Kader UKGMD Kader UKGMD Programer UKS / Pengadaan ATK :
UKGMD 47 Kader x 1 kali =47 X 10,000 = 470,000
Penggandaan Materi :
47 kader x 30 lembar = 1410 X 300 = 423,000
Snack :
47 kader + 6 Petugas x 1 kali = 53 X
15,000 = 795,000
Transport Peserta :
47 Kader X 1 kali = 47 X 30,000 = 1,410,000
Banner : 1 kali
X 1 lembar = 1 X 100,000 = 100,000
Transport Petugas :
Pembinaan UKGMD Kader UKGMD
1 petugas X 47 Posyandu X 1 kali = 47 X 50,000 =
Desa , Sekolah, 2,350,000
12 IMUNISASI Pendataan Sasaran Transport Petugas :
Pondok Programer Imunisasi
Imunisasi 1 petugas X 9 Desa = 9 X 50,000 = 450,000
pesantren Transport Petugas :
BIAS DT / TD SD / MI Programer Imunisasi 28 SD / MI x 3 petugas X 1 kali = 84 X 50,000 =
4,200,000
Transport Petugas :
BIAS MR SD / MI Programer Imunisasi 28 SD / MI x 3 petugas X 1 kali = 84 X 50,000 =
4,200,000
Transport Petugas :
Sweeping Imunisasi Sekolah
Programer Imunisasi 3 Petugas x 28 sekolah X 1 kali = 84 X 50,000
= 4,200,000
Transport Petugas :
Desa
2 Petugas x 9 Desa X 1 kali = 18 X 50,000 =
900,000
Honorarium Nara sumber :
Refreshing Vaksinator Perawat dan Programer Imunisasi
Bidan Vaksinator 2 Narasumber X 2 Jam = 4 X 100,000 =
Puskesmas Wonosalam 400,000
Penggandaan Materi :
40 Peserta x 20 lembar = 800 X 300 = 240,000
Snack :
40 Peserta X 2 Orang Nara Sumber x 1
kali = 42 X 15,000 = 630,000
Jumlah dipindahkan
 Target
No Upaya Kegiatan Kegiatan Tujuan Sasaran Penanggung Jawab Volume Kegiatan Jadwal
Sasaran
Jumlah pindahan
Transport Petugas :
KESORGA Tes Kesegaran Jasmani Siswa klas 4, 5, 6 Programer Kesorga 4 petugas X 28 SD/MI X 1 kali = 112 X 50,000
Siswa SD / MI SD/MI
=Transport
5,600,000
Petugas :
Tes Kesegaran Jasmani Siswa klas Programer Kesorga 4 petugas X 10 sekolah X 1 kali = 40 X 50,000 =
Siswa Sekolah Lanjutan sekolah lanjutan
2,000,000
Snack :
Tes Kesegaran Jasmani Guru UKS Programer Kesorga 38 Guru UKS + 4 Petugas x 1
pada Guru UKS kali = 42 X 15,000 = 630,000
Tes Kesegaran Jasmani Staf Puskesmas Programer Kesorga Snack :
Staf Puskesmas 60 X 1 kali = 60 X 15,000 = 900,000
Tes Kesegaran Jasmani Staf Kecamatan Programer Kesorga Snack :
Staf Kecamatan 4 petugas + 30 X 1 kali = 35 X 15,000 = 525,000

JUMLAH
 Rincian
Lokasi Sumber
Pelaksanaa
Pelaksanaan Dana
n9 10 12
Puskesmas BOK

3,880,000

6,000,000 Desa BOK

600,000 Sekolah BOK

Sekolah BOK

1,460,000

3,000,000 Desa BOK

Puskesmas BOK

3,880,000

1,800,000 Desa

20,620,000
 Rincian Lokasi Sumber
Pelaksanaa Pelaksanaan Dana
n
20,620,000

450,000 sekolah BOK

4,700,000 Desa BOK

2,350,000 Desa BOK

Puskesmas

87,840,000
Puskesmas

20,130,000

1,000,000 Posyandu
Desa

1,620,000

138,710,000
 Rincian Lokasi Sumber
Pelaksanaa Pelaksanaan Dana
n
138,710,000
Posyandu

11,928,000
Kader

7,706,000

1,200,000 Taman
Posyandu
Kader

6,014,000
Desa

15,040,000

17,500,000

198,098,000
 Rincian Lokasi Sumber
Pelaksanaa Pelaksanaan Dana
n
198,098,000
Sekolah

2,200,000
Desa

585,000
Desa
1,800,000
Desa, Sekolah
dan Pondok
Pesantren

30,660,000
Desa, Sekolah
dan Pondok
Pesantren

61,020,000
6,300,000 Desa

Puskesmas

4,048,000

304,711,000
 Rincian Lokasi Sumber
Pelaksanaa Pelaksanaan Dana
n
304,711,000
3,300,000 TK / RA

Puskesmas

22,320,000
Puskesmas

6,930,000
8,750,000 Desa

4,950,000 Desa

8,750,000 Desa

Desa

15,840,000

1,000,000
Desa

11,840,000

388,391,000
 Rincian Lokasi Sumber
Pelaksanaa Pelaksanaan Dana
n
388,391,000

9,900,000 Desa

Posyandu

3,820,000
Desa

4,120,000
Desa

6,280,000
Desa

3,320,000

415,831,000
 Rincian Lokasi Sumber
Pelaksanaa Pelaksanaan Dana
n
415,831,000
1,440,000 Desa

5,670,000

900,000

10,800,000

900,000

1,000,000

600,000 Desa

100,000 Puskesmas

90,000

180,000

300,000
500,000 Desa

1,000,000 Desa

500,000 Desa

3,330,000 Desa

17,760,000

3,700,000

33,300,000

3,700,000

17,760,000 Desa

3,700,000

523,061,000
Rincian
Lokasi Sumber
Pelaksanaa
Pelaksanaan Dana
n
523,061,000
Puskesmas

2,440,000
Puskesmas

2,200,000
2,400,000 Desa

1,500,000 Desa

2,000,000 Desa
Desa

7,880,000
1,000,000 Desa

1,100,000 Desa

1,100,000 Desa

544,681,000
Rincian
Lokasi Sumber
Pelaksanaa
Pelaksanaan Dana
n
544,681,000
450,000 Desa

5,500,000 Desa

1,100,000 Desa

6,000,000 Pustu, Polindes,

Ponkesdes
19,800,000 Puskesmas

Puskesmas

12,640,000
3,300,000 Dinkes

2,200,000 Desa

Desa

6,014,000
Puskesmas

688,000

602,373,000
Rincian
Lokasi Sumber
Pelaksanaa
Pelaksanaan Dana
n
602,373,000
Lapangan
Wonosalam

400,000

900,000 Desa

Puskesmas

5,040,000
11,000,000 Desa

Sekolah

6,440,000
Sekolah

3,200,800
Sekolah

3,100,000
Sekolah

1,800,000

634,253,800
Rincian
Lokasi Sumber
Pelaksanaa
Pelaksanaan Dana
n
634,253,800
Puskesmas

9,860,000
Sekolah

1,940,000
Puskesmas

5,656,000
Puskesmas

2,080,000

653,789,800
Rincian
Lokasi Sumber
Pelaksanaa
Pelaksanaan Dana
n
653,789,800
Sekolah

2,240,000

1,650,000 Sekolah

1,400,000 Sekolah

Puskesmas

3,198,000

2,350,000 Posyandu

450,000 Desa , Sekolah,

Pondok
pesantren
4,200,000 SD / MI

4,200,000 SD / MI

SD / MI

5,100,000

Puskesmas

1,270,000

679,847,800
 Rincian Lokasi Sumber
Pelaksanaan Pelaksanaan Dana
679,847,800

5,600,000 Sekolah

2,000,000 Sekolah

630,000 Lapangan
Wonosalam
Lapangan
900,000
Wonosalam
Lapangan
525,000
Wonosalam
689,502,800

689,502,800