LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK TINGKAT SD/ MI

1 Dasar Penugasan : Surat tugas no. 800 /1263 /100.02.016

2 Nama Petugas / Tim

no. NIP PETUGAS KEHADIRAN

1 Agustina,A.Md.Kep 197608312006042004 Perawat Hadir
2 Sri Surya Nurnaningsih,A.Md.Kep 196911021993032004 Perawat Hadir
3 Sulaiman,A.Md.Kes 196904201992031008 Perawat Gigi Hadir

3 Tujuan Perjalanan : Melaksanakan penjaringan kesehatan pada peserta didik SD Kelas I

( Kelas 1 A dan 1 B )
4 Tempat pelaksanaan : SDN 007 Jln. Damai, Kel. Sidodamai ,Kec. Samarinda Ilir
5 Waktu Pelaksanaan : Senin, 09 September 2019, Pkl 8.30 s/d 12.30
6 Jumlah dokter kecil : 25 siswa

a. Hasil kegiatan
i Hasil penjaringan kesehatan

DENGAN GAYA HIDUP (anggota

TELINGA/
No. JUMLAH PENILAIAN STATUS GIZI MATA PENDENGAR

RESIKO BERHUBUNGAN
AN
GIGI & GUSI ( Karies )

keluarga merokok
TIDAK DIJARING

Resiko anemia

Gangg.Pendengaran
SASARAN

DIJARING

Sangat kurus

SERUMEN
Kaca mata
Low vision
Obesitas

INFEKSI
Gemuk

Normal
Kurus

L P L P L P L P

31 29 31 29 0 0 7 3 1 1 48 0 0 57 0 0 0 6 0 35
JLH

60 60 0 60 0 57 6 35

ii. Stunting : 8 Siswa

iii. Hipertensi : 0 Siswa
iv. Kelainan Refraksi : 0 Siswa
v. Buta warna : 0 Siswa
vi Penggunaan alat Bantu : 0 Siswa
vii Gangguan mental emosional : Tidak di skreening
viii Modalitas belajar : Tidak di skreening
ix Mendapat tablet kecacingan : 60 Siswa

b. Komunikasi, Informasi dan Edukasi

□ Jumlah KIE : 60 Siswa
□ Materi KIE : Kebersihan diri, cara mencuci tangan yang baik dan benar serta
makan sayur dan buah, cara mengosok gigi yg baik dan benar
□ Merode KIE : Menggunakan leaflet dan alat peraga ,serta buku Informasi rapor
Kesehatan
 c. Monitoring Evaluasi

INDIKATOR
No. EVALUASI
MASALAH ANALISA MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT

Jadwal sudah
Tidak ada ,karena diberikan kesekolah
1 Kesesuaian jadwal sesuai jadwal dan 1 s/d 2 minggu Tingkatkan dan lanjutkan
tempat kegiatan sebelum hari
pelaksanaan

Rujuk sesuai faskes dan

dievaluasi melalui laporan
Dari 100% siswa yang Guru dan orang tua guru UKS, agar dilakukan
dijaring ,ditemukan masih belum mampu pengukuran status gizi tiap
beberapa masalah mengenal dan
bulan pada siswa yg
kesehatan mengidentifikasi
Pelaksanaan bermasalah
2 diantaranya masalah masalah kesehatan gizi,diedukasi/penyuluhan
kegiatan
status gizi,tingginya pada anak
berkesinambungan
angka karies dan didiknya,serta belum
kesekolah serta tentang
serumen,tingginya mampu mengatasi
kesehatan gigi dan
angka anggota masalahnya
mulut ,kebersihan diri dan
keluarga siswa yang bahaya rokok
merokok

Buku rapor kesehatan Komunikasi dan koordinasi

Komunikasi dan
belum di isi dengan disekolah dapat melibatkan
Sarana dan koordinasi orang tua
3 baik dan benar oleh pihak Puskesmas ,dan guru
prasarana dan guru belum
orang tua siswa ,dan UKS harus dibimtek lebih
lancar
guru UKS lanjut

Menyampaikan aplikasi
BB dan TB yang telah
status gizi dan melatih cara
Kinerja dan diukur oleh dokter Guru UKS belum
penghitungan status gizi
komitmen guru kecil belum diberikan aplikasi
4 kepada guru UKS,agar
UKS dan dokter dikonversi ke bentuk pengukuran status
memahami pentingnya
kecil status gizi oleh guru gizi dari petugas gizi
mengetahui status gizi
UKS
siswanya

Petugas tidak
Petugas belum Komunikasi dan koordinasi
menghadiri saat
memahami tugas dan lintas program dan ke
Kinerja dan rapat lintas program
5 peranya setelah petugas pelaksana
komitmen Petugas dan rapat petugas
proses penjaringan penjaringan terus
pelaksana
selesai ditingkatkan dan dilanjutkan
penjaringan

d. Dokumentasi

11 September 2019
Mengetahui :
Kepala UPT Pengelola Program UKS Petugas pelaksana :

1 Agustina,A.Md.Kep ...
dr. Solihin Wijaya Agustina, Amd.Kep
NIP. 19660414 1999031002 NIP. 197608312006042004
2 Sri Surya,N,A.Md.Kep ...

3 Sulaiman,A.Md.Kes ...
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK TINGKAT SD/ MI

1 Dasar Penugasan : Surat tugas no. 800 /1273 /100.02.016

2 Nama Petugas / Tim

no. NIP PETUGAS KEHADIRAN

1 Agustina,A.Md.Kep 197608312006042004 Perawat Hadir
2 H.Abdul Haris,SKM 196811021993032004 Promkes Hadir
3 Sulaiman 196904201992031008 Perawat Gigi Hadir

3 Tujuan Perjalanan : Melaksanakan penjaringan kesehatan pada peserta didik SD Kelas I

( Kelas 1 C dan 1 D )
4 Tempat pelaksanaan : SDN 007 Jln. Damai, Kel. Sidodamai ,Kec. Samarinda Ilir
5 Waktu Pelaksanaan : Selasa , 10 September 2019, Pkl 8.30 s/d 12.15
6 Jumlah dokter kecil : 25 siswa

a. Hasil kegiatan
i Hasil penjaringan kesehatan

TELINGA/

DENGAN GAYA HIDUP (anggota

No. JUMLAH PENILAIAN STATUS GIZI MATA PENDENGA

RESIKO BERHUBUNGAN
RAN
GIGI & GUSI ( Karies )

keluarga merokok)
Resiko anemia

Gangg.Pendengaran
SASARAN

DIJARING

DIJARING
TIDAK

Sangat kurus

SERUMEN
Kaca mata
Low vision
Obesitas

INFEKSI
Gemuk

Normal
Kurus

L P L P L P L P

30 30 30 30 0 0 7 3 1 1 48 0 0 58 0 0 0 14 0 20
JLH

60 60 0 60 0 58 14 20

ii. Stunting : 16 Siswa

iii. Hipertensi : 0 Siswa
 iv. Kelainan Refraksi : 0 Siswa
v. Buta warna : 0 Siswa
vi Penggunaan alat Bantu : 0 Siswa
vii Gangguan mental emosional : Tidak di skreening
viii Modalitas belajar : Tidak di skreening
ix Mendapat tablet kecacingan : 60 Siswa

b. Komunikasi, Informasi dan Edukasi

□ Jumlah KIE : 60 Siswa
□ Materi KIE : Kebersihan diri, cara mencuci tangan yang baik dan benar serta makan
sayur dan buah, cara mengosok gigi yg baik dan benar
□ Merode KIE : Menggunakan leaflet , buku Informasi rapor kesehatan
c. Monitoring Evaluasi
INDIKATOR
No. MASALAH ANALISA MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT
EVALUASI
Jadwal sudah
Tidak ada ,karena diberikan kesekolah
Kesesuaian
1 sesuai jadwal dan 1 s/d 2 minggu Tingkatkan dan lanjutkan
jadwal
tempat kegiatan sebelum hari
pelaksanaan

Dari 100% siswa Rujuk sesuai faskes dan

yang Guru dan orang tua dievaluasi melalui laporan guru
dijaring ,ditemukan masih belum mampu UKS, agar dilakukan
beberapa masalah mengenal dan pengukuran status gizi tiap
kesehatan mengidentifikasi bulan pada siswa yg
Pelaksanaan
2 diantaranya 26% masalah kesehatan bermasalah
kegiatan
stunting,8,3% sangat pada anak gizi,diedukasi/penyuluhan
kurus, 96% karies, didiknya,serta belum berkesinambungan kesekolah
23% serumen,33% mampu mengatasi tentang kesehatan gigi dan
anggota keluarga masalahnya mulut ,kebersihan diri dan
siswa yang merokok bahaya rokok

Buku rapor
Komunikasi dan Komunikasi dan koordinasi
kesehatan belum di
Sarana dan koordinasi orang tua disekolah dapat melibatkan
3 isi dengan baik dan
prasarana dan guru belum pihak Puskesmas ,dan guru
benar oleh orang tua
lancar UKS harus dibimtek lebih lanjut
siswa ,dan guru UKS

BB dan TB yang Menyampaikan aplikasi status

Kinerja dan telah diukur oleh Guru UKS belum gizi dan melatih cara
komitmen guru dokter kecil belum diberikan aplikasi penghitungan status gizi kepada
4
UKS dan dokter dikonversi ke bentuk pengukuran status guru UKS,agar memahami
kecil status gizi oleh guru gizi dari petugas gizi pentingnya mengetahui status
UKS gizi siswanya
 Petugas sudah
Komunikasi dan koordinasi
Kinerja dan memahami tugas
lintas program dan ke petugas
5 komitmen dan peranya setelah
pelaksana penjaringan terus
Petugas proses penjaringan
ditingkatkan dan dilanjutkan
selesai

d. Dokumentasi

13 September 2019
Mengetahui :
Kepala UPT Pengelola Program UKS Petugas pelaksana :

1 Agustina,A.Md.Kep ...

2 Abd.Haris,S.K.M ...
dr. Solihin Wijaya Agustina, Amd.Kep
NIP. 19660414 1999031002 NIP. 197608312006042004
3 Sulaiman ,A.Md.Kes ...
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK TINGKAT SD/ MI

1 Dasar Penugasan : Surat tugas no. 800 /1308 /100.02.016

2 Nama Petugas / Tim

no. NIP PETUGAS KEHADIRAN

1 dr.Anindyta Audie Dhea.A PTTH Dokter umum Hadir
2 Agustina,A.Md.Kep 197608312006042004 Perawat Hadir
3 Iffa Mukrimah,A.Md.KG 199206182019032012 Perawat gigi Hadir

3 Tujuan Perjalanan : Melaksanakan penjaringan kesehatan pada peserta didik SD Kelas I

( Kelas 1 A dan 1 B )
4 Tempat pelaksanaan : SDN 001 Jln. Jelawat , Kel. Sidodamai ,Kec. Samarinda Ilir
5 Waktu Pelaksanaan : Senin, 16 September 2019, Pkl 8.30 s/d 12.00
6 Jumlah dokter kecil : 5 siswa

a. Hasil kegiatan
i Hasil penjaringan kesehatan

TELINGA/
(anggota keluarga merokok)

RESIKO BERHUBUNGAN
No. JUMLAH PENILAIAN STATUS GIZI MATA PENDENG
DENGAN GAYA HIDUP
GIGI & GUSI ( Karies )

ARAN
Resiko anemia

Gangg.Pendengaran
SASARAN

DIJARING

DIJARING

Sangat kurus
TIDAK

SERUMEN
Kaca mata
Low vision
Obesitas

INFEKSI
Gemuk

Normal
Kurus

L P L P L P L P

31 25 31 25 0 0 7 3 1 3 42 0 0 56 0 1 0 6 0 35
JLH

56 56 0 56 0 56 1 6 35

ii. Stunting : 4 Siswa

iii. Hipertensi : 0 Siswa
 iv. Kelainan Refraksi : 0 Siswa
v. Buta warna : 0 Siswa
vi Penggunaan alat Bantu : 0 Siswa
vii Gangguan mental emosional : Tidak di skreening
viii Modalitas belajar : Tidak di skreening
ix Mendapat tablet kecacingan : 56 Siswa

b. Komunikasi, Informasi dan Edukasi

□ Jumlah KIE : 56 Siswa
□ Materi KIE : Kebersihan diri, cara mencuci tangan yang baik dan benar serta makan
sayur dan buah, cara mengosok gigi yg baik dan benar
□ Metode KIE : Menggunakan buku Informasi rapor kesehatan
c. Monitoring Evaluasi

INDIKATOR
No. MASALAH ANALISA MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT
EVALUASI

Jadwal sudah
Tidak ada ,karena
Kesesuaian diberikan kesekolah 1
1 sesuai jadwal dan Tingkatkan dan lanjutkan
jadwal s/d 2 minggu sebelum
tempat kegiatan
hari pelaksanaan

Dari 100% siswa Rujuk sesuai faskes dan

yang Guru dan orang tua dievaluasi melalui laporan
dijaring ,ditemukan masih belum mampu guru UKS, agar dilakukan
beberapa masalah mengenal dan pengukuran status gizi tiap
kesehatan mengidentifikasi bulan pada siswa yg
Pelaksanaan
2 diantaranya 12,5% masalah kesehatan bermasalah
kegiatan
kurus sekali , 99% pada anak gizi,diedukasi/penyuluhan
karies ,11% serumen, didiknya,serta belum berkesinambungan kesekolah
62,5% anggota mampu mengatasi tentang kesehatan gigi dan
keluarga siswa yang masalahnya mulut ,kebersihan diri dan
merokok bahaya rokok

Buku rapor kesehatan Komunikasi dan koordinasi

belum di isi dengan Komunikasi dan disekolah dapat melibatkan
Sarana dan
3 baik dan benar oleh koordinasi orang tua pihak Puskesmas ,dan guru
prasarana
orang tua siswa ,dan dan guru belum lancar UKS harus dibimtek lebih
guru UKS lanjut

Menyampaikan aplikasi status

BB dan TB yang telah
gizi dan melatih cara
Kinerja dan diukur oleh dokter Guru UKS belum
penghitungan status gizi
komitmen guru kecil belum diberikan aplikasi
4 kepada guru UKS,agar
UKS dan dokter dikonversi ke bentuk pengukuran status gizi
memahami pentingnya
kecil status gizi oleh guru dari petugas gizi
mengetahui status gizi
UKS
siswanya

Petugas sudah
Komunikasi dan Komunikasi dan koordinasi
Kinerja dan memahami tugas dan
koordinasi pengelola lintas program dan ke petugas
5 komitmen peranya setelah
program ke petugas pelaksana penjaringan terus
Petugas proses penjaringan
pelaksana lancar ditingkatkan dan dilanjutkan
selesai
 Petugas sudah
Komunikasi dan Komunikasi dan koordinasi
Kinerja dan memahami tugas dan
koordinasi pengelola lintas program dan ke petugas
5 komitmen peranya setelah
program ke petugas pelaksana penjaringan terus
Petugas proses penjaringan
pelaksana lancar ditingkatkan dan dilanjutkan
selesai

d. Dokumentasi

18 September 2019
Mengetahui :
Kepala UPT Pengelola Program UKS Petugas pelaksana :

1 dr. Anindytha ...

2 Agustina,A.Md.Kep ...
dr. Solihin Wijaya Agustina, Amd.Kep
NIP. 19660414 1999031002 NIP. 197608312006042004
3 Iffa M,A.Md.KG ...
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK TINGKAT SD/ MI

1 Dasar Penugasan : Surat tugas no. 800 /1313 /100.02.016

2 Nama Petugas / Tim

no. NIP PETUGAS KEHADIRAN

1 dr.Desika Pujikireni 198612292006042005 Dokter Umum Hadir
2 drg.Andi Tenrisanna 198501162014032003 Dokter gigi Hadir
3 Agustina,A.Md.Kep 197608312006042004 Perawat Hadir

3 Tujuan Perjalanan : Melaksanakan penjaringan kesehatan pada peserta didik SD Kelas I

( Kelas 1 C dan 1 D )
4 Tempat pelaksanaan: SDN 001 Jln. Jelawat , Kel. Sidodamai ,Kec. Samarinda Ilir
5 Waktu Pelaksanaan : Selasa , 17 September 2019, Pkl 8.30 s/d 12.00
6 Jumlah dokter kecil : 5 siswa

a. Hasil kegiatan
i Hasil penjaringan kesehatan

TELINGA/

(anggota keluarga merokok

RESIKO BERHUBUNGAN
No. JUMLAH PENILAIAN STATUS GIZI MATA PENDENG

DENGAN GAYA HIDUP

GIGI & GUSI ( Karies )

ARAN
Resiko anemia

Gangg.Pendengaran
SASARAN

DIJARING
DIJARING

Sangat kurus
TIDAK

SERUMEN
Kaca mata
Low vision
Obesitas

INFEKSI
Gemuk

Normal
Kurus

L P L P L P L P

27 23 27 23 0 0 8 3 1 1 37 0 0 44 0 0 0 7 0 20
JLH

50 50 0 50 0 44 7 20

ii. Stunting : 4 Siswa

iii. Hipertensi : 0 Siswa
 iv. Kelainan Refraksi : 0 Siswa
v. Buta warna : 0 Siswa
vi Penggunaan alat Bantu : 0 Siswa
vii Gangguan mental emosional : Tidak di skreening
viii Modalitas belajar : Tidak di skreening
ix Mendapat tablet kecacingan : 50 Siswa

b. Komunikasi, Informasi dan Edukasi

□ Jumlah KIE : 50 Siswa
□ Materi KIE : Kebersihan diri, cara mencuci tangan yang baik dan benar serta makan
sayur dan buah, cara mengosok gigi yg baik dan benar
□ Metode KIE : Menggunakan buku Informasi rapor kesehatan
c. Monitoring Evaluasi

INDIKATOR
No. MASALAH ANALISA MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT
EVALUASI

Jadwal sudah
Tidak ada ,karena
Kesesuaian diberikan kesekolah 1
1 sesuai jadwal dan Tingkatkan dan lanjutkan
jadwal s/d 2 minggu sebelum
tempat kegiatan
hari pelaksanaan

Rujuk sesuai faskes dan

Guru dan orang tua dievaluasi melalui laporan
Dari 100% siswa yang
masih belum mampu guru UKS, agar dilakukan
dijaring ,ditemukan
mengenal dan pengukuran status gizi tiap
beberapa masalah
mengidentifikasi bulan pada siswa yg
Pelaksanaan kesehatan diantaranya
2 masalah kesehatan bermasalah
kegiatan 16% Sangat kurus,
pada anak gizi,diedukasi/penyuluhan
88% karies dan, 40%
didiknya,serta belum berkesinambungan kesekolah
anggota keluarga
mampu mengatasi tentang kesehatan gigi dan
siswa yang merokok
masalahnya mulut ,kebersihan diri dan
bahaya rokok

Buku rapor kesehatan Komunikasi dan koordinasi

belum di isi dengan Komunikasi dan disekolah dapat melibatkan
Sarana dan
3 baik dan benar oleh koordinasi orang tua pihak Puskesmas ,dan guru
prasarana
orang tua siswa ,dan dan guru belum lancar UKS harus dibimtek lebih
guru UKS lanjut

Menyampaikan aplikasi status

BB dan TB yang telah gizi dan melatih cara
Kinerja dan Guru UKS belum
diukur oleh dokter penghitungan status gizi
komitmen guru diberikan aplikasi
4 kecil belum dikonversi kepada guru UKS,agar
UKS dan dokter pengukuran status gizi
ke bentuk status gizi memahami pentingnya
kecil dari petugas gizi
oleh guru UKS mengetahui status gizi
siswanya

Petugas sudah
Komunikasi dan Komunikasi dan koordinasi
Kinerja dan memahami tugas dan
koordinasi pengelola lintas program dan ke petugas
5 komitmen peranya setelah
program ke petugas pelaksana penjaringan terus
Petugas proses penjaringan
pelaksana lancar ditingkatkan dan dilanjutkan
selesai
 Petugas sudah
Komunikasi dan Komunikasi dan koordinasi
Kinerja dan memahami tugas dan
koordinasi pengelola lintas program dan ke petugas
5 komitmen peranya setelah
program ke petugas pelaksana penjaringan terus
Petugas proses penjaringan
pelaksana lancar ditingkatkan dan dilanjutkan
selesai

d. Dokumentasi

18 September 2019
Mengetahui
Kepala UPT Pengelola Program UKS Petugas pelaksana :

1 dr. Desika Pujikireni ...

2 drg. Andi Ternisanna ...

dr. Solihin Wijaya Agustina,A.md.Kep
NIP.19660414199031002 NIP.197608312006042004 3 Agustina,A.Md.Kep ...
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK TINGKAT SD/ MI

1 Dasar Penugasan : Surat tugas no. 800 /1346 /100.02.016

2 Nama Petugas / Tim

no. NIP PETUGAS KEHADIRAN

1 dr. Anindyta Audie PTTH Dokter Umum Hadir
2 Agustina ,A.Md.Kep 197608312006042004 Perawat Hadir
3 Iffa Mukrimah ,A.Md.KG 199206182019032012 Perawat Gigi Hadir

3 Tujuan Perjalanan : Melaksanakan penjaringan kesehatan pada peserta didik SD Kelas I

( Kelas 1 A )
4 Tempat pelaksanaan : SD Al Jawahir, Jln.Lambung M ,Kel. Pelita ,Kec.Samarinda Ilir
5 Waktu Pelaksanaan : Jumat , 20 September 2019, Pkl 8.30 s/d 10.30
6 Jumlah dokter kecil : 15 siswa

a. Hasil kegiatan
i Hasil penjaringan kesehatan

TELINGA/
(anggota keluarga merokok

RESIKO BERHUBUNGAN
No. JUMLAH PENILAIAN STATUS GIZI MATA PENDENG
DENGAN GAYA HIDUP
GIGI & GUSI ( Karies )

ARAN
Resiko anemia

Gangg.Pendengaran
SASARAN

DIJARING

DIJARING

Sangat kurus
TIDAK

SERUMEN
Kaca mata
Low vision
Obesitas

INFEKSI
Gemuk

Normal
Kurus

L P L P L P L P

16 14 16 14 0 0 2 1 1 0 26 0 0 25 0 0 0 4 0 12
JLH

30 30 0 30 0 25 4 12

ii. Stunting : 2 Siswa

iii. Hipertensi : 0 Siswa
iv. Kelainan Refraksi : 0 Siswa
 v. Buta warna : 0 Siswa
vi Penggunaan alat Bantu : 0 Siswa
vii Gangguan mental emosional : Tidak di skreening
viii Modalitas belajar : Tidak di skreening
ix Mendapat tablet kecacingan : 30 Siswa

b. Komunikasi, Informasi dan Edukasi

□ Jumlah KIE : 30 Siswa
□ Materi KIE : Kebersihan diri, cara mencuci tangan yang baik dan benar serta
makan sayur dan buah, cara mengosok gigi yg baik dan benar
□ Metode KIE : Menggunakan buku Informasi rapor kesehatan

c. Monitoring Evaluasi
INDIKATOR
No. MASALAH ANALISA MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT
EVALUASI
Jadwal sudah
Tidak ada ,karena diberikan kesekolah
Kesesuaian
1 sesuai jadwal dan 1 s/d 2 minggu Tingkatkan dan lanjutkan
jadwal
tempat kegiatan sebelum hari
pelaksanaan

Rujuk sesuai faskes dan

Dari 100% siswa dievaluasi melalui laporan
yang Guru dan orang tua guru UKS, agar dilakukan
dijaring ,ditemukan masih belum pengukuran status gizi tiap
beberapa masalah mampu mengenal bulan pada siswa yg
kesehatan dan mengidentifikasi bermasalah
Pelaksanaan
2 diantaranya 10% masalah kesehatan gizi,diedukasi/penyuluhan
kegiatan
masalah status gizi, pada anak berkesinambungan kesekolah
83% karies dan 13% didiknya,serta belum berkoordinasi dengan
serumen, serta 40% mampu mengatasi pengelola Promkes tentang
anggota keluarga masalahnya kesehatan gigi dan
siswa yang merokok mulut ,kebersihan diri dan
bahaya rokok

Buku rapor Komunikasi dan koordinasi

Komunikasi dan
kesehatan belum di disekolah dapat melibatkan
Sarana dan koordinasi orang tua
3 isi dengan baik dan pihak Puskesmas ,dan guru
prasarana dan guru belum
benar oleh orang tua UKS harus dibimtek lebih
lancar
siswa ,dan guru UKS lanjut

Menyampaikan aplikasi status

BB dan TB yang
gizi dan melatih cara
Kinerja dan telah diukur oleh Guru UKS belum
penghitungan status gizi
komitmen guru dokter kecil belum diberikan aplikasi
4 kepada guru UKS,agar
UKS dan dokter dikonversi ke bentuk pengukuran status
memahami pentingnya
kecil status gizi oleh guru gizi dari petugas gizi
mengetahui status gizi
UKS
siswanya

Petugas sudah
Komunikasi dan Komunikasi dan koordinasi
Kinerja dan memahami tugas dan
koordinasi pengelola lintas program dan ke petugas
5 komitmen perannya setelah
program ke petugas pelaksana penjaringan terus
Petugas proses penjaringan
pelaksana lancar ditingkatkan dan dilanjutkan
 Petugas sudah
Komunikasi dan Komunikasi dan koordinasi
Kinerja dan memahami tugas dan
koordinasi pengelola lintas program dan ke petugas
5 komitmen perannya setelah
program ke petugas pelaksana penjaringan terus
Petugas proses penjaringan
pelaksana lancar ditingkatkan dan dilanjutkan
selesai

d. Dokumentasi

20 September 2019
Mengetahui
Kepala UPT Pengelola Program UKS Petugas pelaksana :

1 dr. Anindyta A ...

2 Agustina,A.Md.Kep ...
dr. Solihin Wijaya Agustina,A.Md.Kep
NIP. 19660414199031002 NIP. 197608212006042004 3 Iffa Mukrimah,A.Md.KG ...
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK TINGKAT SD/ MI

1 Dasar Penugasan : Surat tugas no. 800 /1330 /100.02.016

2 Nama Petugas / Tim

no. NIP PETUGAS KEHADIRAN

1 dr. Khairiyyah Suriatmajaya 199205022019032023 Dokter Umum Hadir
2 Agustina,A.Md.Kep 197608312006042004 Perawat Hadir
3 Sulaiman,A.Md.Kes 196904201992031008 Perawat Gigi Hadir

3 Tujuan Perjalanan : Melaksanakan penjaringan kesehatan pada peserta didik SD Kelas I

( Kelas 1 A , 1 B dan 1 C )
4 Tempat pelaksanaan : SDN 012 Jln. Usman Ibrahim, Kel. Pelita ,Kec. Samarinda Ilir
5 Waktu Pelaksanaan : Kamis , 19 September 2019, Pkl 8.30 s/d 12.00
6 Jumlah dokter kecil : 5 siswa

a. Hasil kegiatan
i Hasil penjaringan kesehatan

TELINGA/
(anggota keluarga merokok

RESIKO BERHUBUNGAN
No. JUMLAH PENILAIAN STATUS GIZI MATA PENDENG
DENGAN GAYA HIDUP
GIGI & GUSI ( Karies )

ARAN
Resiko anemia

Gangg.Pendengaran
SASARAN

DIJARING

DIJARING

Sangat kurus
TIDAK

SERUMEN
Kaca mata
Low vision
Obesitas

INFEKSI
Gemuk

Normal
Kurus

L P L P L P L P

42 37 42 37 0 0 4 3 6 3 63 0 0 70 0 0 0 20 0 31
JLH

79 79 0 79 0 70 20 31

ii. Stunting : 5 Siswa

iii. Hipertensi : 0 Siswa
iv. Kelainan Refraksi : 0 Siswa
 v. Buta warna : 1 Siswa
vi Penggunaan alat Bantu : 0 Siswa
vii Gangguan mental emosional : Tidak di skreening
viii Modalitas belajar : Tidak di skreening
ix Mendapat tablet kecacingan : 79 Siswa

b. Komunikasi, Informasi dan Edukasi

□ Jumlah KIE : 79 Siswa
□ Materi KIE : Kebersihan diri, cara mencuci tangan yang baik dan benar serta makan
sayur dan buah, cara mengosok gigi yg baik dan benar
□ Merode KIE : Menggunakan buku Informasi rapor kesehatan

c. Monitoring Evaluasi

INDIKATOR
No. MASALAH ANALISA MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT
EVALUASI
Jadwal sudah
Tidak ada ,karena diberikan kesekolah
Kesesuaian
1 sesuai jadwal dan 1 s/d 2 minggu Tingkatkan dan lanjutkan
jadwal
tempat kegiatan sebelum hari
pelaksanaan

Rujuk sesuai faskes dan

Dari 100% siswa yang Guru dan orang tua dievaluasi melalui laporan guru
dijaring ,ditemukan masih belum mampu UKS, agar dilakukan
beberapa masalah mengenal dan pengukuran status gizi tiap
kesehatan diantaranya mengidentifikasi bulan pada siswa yg
Pelaksanaan
2 masalah status gizi, 95 masalah kesehatan bermasalah
kegiatan
% karies dan 15% pada anak sekolah, gizi,diedukasi/penyuluhan
serumen,40% serta belum mampu berkesinambungan kesekolah
anggota keluarga mengatasi tentang gizi , kesehatan gigi
siswa yang merokok masalahnya dan mulut , kebersihan diri dan
bahaya rokok

Buku rapor kesehatan Komunikasi dan koordinasi

Komunikasi dan
belum di isi dengan disekolah dapat melibatkan
Sarana dan koordinasi orang tua
3 baik dan benar oleh pihak Puskesmas ,dan guru
prasarana dan guru belum
orang tua siswa ,dan UKS harus dibimtek lebih
lancar
guru UKS lanjut

BB dan TB yang telah Menyampaikan aplikasi status

diukur oleh dokter kecil gizi dan melatih cara
Kinerja dan Guru UKS belum
belum dikonversi ke penghitungan status gizi
komitmen guru diberikan aplikasi
4 bentuk status gizi oleh kepada guru UKS,agar
UKS dan dokter pengukuran status
guru UKS , belum memahami pentingnya
kecil gizi dari petugas gizi
lengkapnnya no BPJS mengetahui status gizi
serta NIK siswa siswanya
 BB dan TB yang telah Menyampaikan aplikasi status
diukur oleh dokter kecil gizi dan melatih cara
Kinerja dan Guru UKS belum
belum dikonversi ke penghitungan status gizi
komitmen guru diberikan aplikasi
4 bentuk status gizi oleh kepada guru UKS,agar
UKS dan dokter pengukuran status
guru UKS , belum memahami pentingnya
kecil gizi dari petugas gizi
lengkapnnya no BPJS mengetahui status gizi
serta NIK siswa siswanya

Petugas tidak
Petugas belum
menghadiri saat Komunikasi dan koordinasi
Kinerja dan memahami tugas dan
rapat lintas program lintas program dan ke petugas
5 komitmen peranya setelah
dan rapat petugas pelaksana penjaringan terus
Petugas proses penjaringan
pelaksana ditingkatkan dan dilanjutkan
selesai
penjaringan

d. Dokumentasi

21 September 2019
Mengetahui :
Kepala UPT Pengelola Program UKS
Petugas pelaksana :
1 dr.Khairiyyah,S ...

2. Agustina,A.Md.kep ...
dr. Solihin Wijaya Agustina, Amd.Kep
NIP. 19660414 1999031002 NIP. 197608312006042004
3 Sulaiman,A.Md.Kes ...
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK TINGKAT SD/ MI

1 Dasar Penugasan : Surat tugas no. 800 /1302 /100.02.016

2 Nama Petugas / Tim

no. NIP PETUGAS KEHADIRAN

1 drg.Andi Tenrisanna 198501162014032003 Dokter Gigi Hadir
2 Rahmawati ,S.Tr.Kep PTTH Perawat Hadir
3 Anastasia,A.Md.Kep 196612191989112001 Perawat Hadir
Melaksanakan penjaringan kesehatan pada peserta didik SD Kelas I
3 Tujuan Perjalanan : ( Kelas 1 A )
Kelas 1
4 Tempat pelaksanaan : SDN 006 , Jln.Lumba-lumba ,Kel. Selili ,Kec.Samarinda Ilir
5 Waktu Pelaksanaan : Jumat , 20 September 2019, Pkl 8.30 s/d 11.00
6 Jumlah dokter kecil : 5 siswa

a. Hasil kegiatan
i Hasil penjaringan kesehatan

TELINGA/
(anggota keluarga merokok

RESIKO BERHUBUNGAN
No. JUMLAH PENILAIAN STATUS GIZI MATA PENDENGA
DENGAN GAYA HIDUP
GIGI & GUSI ( Karies )

RAN
Resiko anemia

Gangg.Pendengaran
SASARAN

DIJARING
DIJARING

Sangat kurus
TIDAK

SERUMEN
Kaca mata
Low vision
Obesitas

INFEKSI
Gemuk

Normal
Kurus

L P L P L P L P

16 12 16 12 0 0 0 0 4 2 22 0 0 22 0 0 0 4 0 5
JLH

28 28 0 28 0 22 4 5

ii. Stunting : 12 Siswa

iii. Hipertensi : 0 Siswa
iv. Kelainan Refraksi : 0 Siswa
 v. Buta warna : 0 Siswa
vi Penggunaan alat Bantu : 0 Siswa
vii Gangguan mental emosional : Tidak di skreening
viii Modalitas belajar : Tidak di skreening
ix Mendapat tablet kecacingan : 28 Siswa

b. Komunikasi, Informasi dan Edukasi

□ Jumlah KIE : 28 Siswa
□ Materi KIE : Kebersihan diri, cara mencuci tangan yang baik dan benar serta
makan sayur dan buah, cara mengosok gigi yg baik dan benar
□ Metode KIE : Menggunakan buku Informasi rapor kesehatan

c. Monitoring Evaluasi
INDIKATOR
No. MASALAH ANALISA MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT
EVALUASI
Jadwal sudah
Tidak ada ,karena diberikan kesekolah
Kesesuaian
1 sesuai jadwal dan 1 s/d 2 minggu Tingkatkan dan lanjutkan
jadwal
tempat kegiatan sebelum hari
pelaksanaan

Rujuk sesuai faskes dan

Dari 100% siswa dievaluasi melalui laporan
yang Guru dan orang tua guru UKS, agar dilakukan
dijaring ,ditemukan masih belum mampu pengukuran status gizi tiap
beberapa masalah mengenal dan bulan pada siswa yg
kesehatan mengidentifikasi bermasalah
Pelaksanaan
2 diantaranya 10% masalah kesehatan gizi,diedukasi/penyuluhan
kegiatan
masalah status gizi, pada anak berkesinambungan
83% karies dan 13% didiknya,serta belum kesekolah berkoordinasi
serumen, serta 40% mampu mengatasi dengan pengelola Promkes
anggota keluarga masalahnya tentang kesehatan gigi dan
siswa yang merokok mulut ,kebersihan diri dan
bahaya rokok

Buku rapor Komunikasi dan koordinasi

kesehatan belum di
Sarana dan
3 isi dengan baik dan
prasarana
benar oleh orang tua
siswa ,dan guru UKS
Komunikasi dan
disekolah dapat melibatkan
koordinasi orang tua
pihak Puskesmas ,dan guru
dan guru belum
UKS harus dibimtek lebih
lancar
lanjut

Menyampaikan aplikasi
BB dan TB yang telah
status gizi dan melatih cara
Kinerja dan diukur oleh dokter Guru UKS belum
penghitungan status gizi
komitmen guru kecil belum diberikan aplikasi
4 kepada guru UKS,agar
UKS dan dokter dikonversi ke bentuk pengukuran status
memahami pentingnya
kecil status gizi oleh guru gizi dari petugas gizi
mengetahui status gizi
UKS
siswanya

Petugas sudah Komunikasi dan koordinasi

Komunikasi dan
Kinerja dan memahami tugas dan lintas program dan ke
koordinasi pengelola
5 komitmen perannya setelah petugas pelaksana
program ke petugas
Petugas proses penjaringan penjaringan terus
pelaksana lancar
 Petugas sudah Komunikasi dan koordinasi
Komunikasi dan
Kinerja dan memahami tugas dan lintas program dan ke
koordinasi pengelola
5 komitmen perannya setelah petugas pelaksana
program ke petugas
Petugas proses penjaringan penjaringan terus
pelaksana lancar
selesai ditingkatkan dan dilanjutkan

d. Dokumentasi

17 September 2019
Mengetahui
Kepala UPT Pengelola Program UKS Petugas pelaksana :

1 drg. Andi Tenri ...

2 Anastasia.A.Md.kep…
...
dr. Solihin Wijaya Agustina,A.Md.Kep
NIP. 196604141999031002 NIP.197608312006042004 3 Rahmawati ...
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK TINGKAT SD/ MI

1 Dasar Penugasan : Surat tugas no. 800 /1349 /100.02.016

2 Nama Petugas / Tim

no. NIP PETUGAS KEHADIRAN

1 dr. Anindyta Audie Dhea A PTTH Dokter Hadir
2 Sri S.Nurnaningsih,A.Md.Kep 196811021993032004 Perawat Hadir
3 Iffa Mukrimah,A.Md.KG 199206182019032012 Perawat Gigi Hadir

3 Tujuan Perjalanan : Melaksanakan penjaringan kesehatan pada peserta didik SD Kelas I

( Kelas 1 B dan 1 C )
4 Tempat pelaksanaa: SDI Al Jawahir , Jln. Lambung M, Kel. Pelita ,Kec. Samarinda Ilir
5 Waktu Pelaksanaan: Sabtu , 21 September 2019, Pkl 8.30 s/d 12.15
6 Jumlah dokter kecil: 15 Siswa

a. Hasil kegiatan
i Hasil penjaringan kesehatan

TELINGA/

(anggota keluarga merokok)

RESIKO BERHUBUNGAN
No. JUMLAH PENILAIAN STATUS GIZI MATA PENDENG

DENGAN GAYA HIDUP

GIGI & GUSI ( Karies )

ARAN
Resiko anemia

Gangg.Pendengaran
SASARAN

DIJARING

DIJARING

Sangat kurus
TIDAK

SERUMEN
Kaca mata
Low vision
Obesitas

INFEKSI
Gemuk

Normal
Kurus

L P L P L P L P

30 30 30 30 0 0 5 5 1 1 48 0 0 57 0 0 0 16 0 20
JLH

60 60 0 60 0 57 16 20

ii. Stunting : 2 Siswa

iii. Hipertensi : 0 Siswa
iv. Kelainan Refraksi : 2 Siswa
 v. Buta warna : 1 Siswa
vi Penggunaan alat Bantu : 0 Siswa
vii Gangguan mental emosional : Tidak di skreening
viii Modalitas belajar : Tidak di skreening
ix Mendapat tablet kecacingan : 60 Siswa

b. Komunikasi, Informasi dan Edukasi

□ Jumlah KIE : 60 Siswa
□ Materi KIE : Kebersihan diri, cara mencuci tangan yang baik dan benar serta makan
sayur dan buah, cara mengosok gigi yg baik dan benar
□ Merode KIE : Menggunakan leaflet , buku Informasi rapor kesehatan

c. Monitoring Evaluasi
INDIKATOR
No. MASALAH ANALISA MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT
EVALUASI

Jadwal sudah
Tidak ada ,karena
Kesesuaian diberikan kesekolah 1
1 sesuai jadwal dan Tingkatkan dan lanjutkan
jadwal s/d 2 minggu sebelum
tempat kegiatan
hari pelaksanaan

Rujuk sesuai faskes dan

Dari 100% siswa yang Guru dan orang tua dievaluasi melalui laporan guru
dijaring ,ditemukan masih belum mampu UKS, agar dilakukan
beberapa masalah mengenal dan pengukuran status gizi tiap
kesehatan diantaranya mengidentifikasi bulan pada siswa yg
Pelaksanaan
2 3,3% stunting ,8,3% masalah kesehatan bermasalah
kegiatan
sangat kurus, 95% pada anak gizi,diedukasi/penyuluhan
karies, 27% serumen, didiknya,serta belum berkesinambungan kesekolah
33% anggota keluarga mampu mengatasi tentang kesehatan gigi dan
siswa yang merokok masalahnya mulut ,kebersihan diri dan
bahaya rokok

Buku rapor kesehatan

Komunikasi dan koordinasi
belum di isi dengan Komunikasi dan
Sarana dan disekolah dapat melibatkan
3 baik dan benar oleh koordinasi orang tua
prasarana pihak Puskesmas ,dan guru
orang tua siswa ,dan dan guru belum lancar
UKS harus dibimtek lebih lanjut
guru UKS

Menyampaikan aplikasi status

BB dan TB yang telah gizi dan melatih cara
Kinerja dan Guru UKS belum
diukur oleh dokter kecil penghitungan status gizi
komitmen guru diberikan aplikasi
4 belum dikonversi ke kepada guru UKS,agar
UKS dan pengukuran status gizi
bentuk status gizi oleh memahami pentingnya
dokter kecil dari petugas gizi
guru UKS mengetahui status gizi
siswanya
 Menyampaikan aplikasi status
BB dan TB yang telah gizi dan melatih cara
Kinerja dan Guru UKS belum
diukur oleh dokter kecil penghitungan status gizi
komitmen guru diberikan aplikasi
4 belum dikonversi ke kepada guru UKS,agar
UKS dan pengukuran status gizi
bentuk status gizi oleh memahami pentingnya
dokter kecil dari petugas gizi
guru UKS mengetahui status gizi
siswanya

Petugas sudah Komunikasi dan Komunikasi dan koordinasi

Kinerja dan
memahami tugas dan koordinasi pengelola lintas program dan ke petugas
5 komitmen
peranya setelah proses program ke petugas pelaksana penjaringan terus
Petugas
penjaringan selesai pelaksana lancar ditingkatkan dan dilanjutkan

d. Dokumentasi

23 September 2019

Mengetahui Petugas pelaksana :

Kepala UPT Pengelola Program UKS
1 dr. Anindyta Audie D ...

2 Sri S.N,A.Md.Kep ...

dr. Solihin Wijaya Agustina,A.Md.Kep
NIP. 19660414199031002 NIP. 197608312006042004 3 Iffa M,A.Md.KG ...
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK TINGKAT SD/ MI

1 Dasar Penugasan : Surat tugas no. 800 /1371 /100.02.016

2 Nama Petugas / Tim

no. NIP PETUGAS KEHADIRAN

1 dr. Risanti Maulidya Luftiana 199209092019032011 Dokter Hadir
2 Agustina,A.Md.Kep 197608312006042004 Perawat Hadir
3 drg. Retno g Munte 196904201992031008 Dokter Gigi Hadir

3 Tujuan Perjalanan : Melaksanakan penjaringan kesehatan pada peserta didik SD Kelas I

( Kelas 1 C ,1 D dan 1 E )
4 Tempat pelaksanaan : MIN 2 Jln.St. Alimudin , Kel. Selili ,Kec. Samarinda Ilir
5 Waktu Pelaksanaan : Selasa , 24 September 2019, Pkl 8.30 s/d 12.00
6 Jumlah dokter kecil : 25 siswa

a. Hasil kegiatan
i Hasil penjaringan kesehatan

TELINGA/
No. JUMLAH PENILAIAN STATUS GIZI MATA PENDENG (anggota keluarga merokok)

RESIKO BERHUBUNGAN
DENGAN GAYA HIDUP
GIGI & GUSI ( Karies )

ARAN
Resiko anemia

Gangg.Pendengaran
SASARAN

DIJARING

DIJARING

Sangat kurus
TIDAK

SERUMEN
Kaca mata
Low vision
Obesitas

INFEKSI
Gemuk

Normal
Kurus

L P L P L P L P

35 49 35 49 0 0 7 9 5 6 57 0 0 72 0 0 0 25 0 30
JLH

84 84 0 84 0 72 25 30

ii. Stunting : 4 Siswa

iii. Hipertensi : 0 Siswa
iv. Kelainan Refraksi : 0 Siswa
 v. Buta warna : 0 Siswa
vi Penggunaan alat Bantu : 0 Siswa
vii Gangguan mental emosional : Tidak di skreening
viii Modalitas belajar : Tidak di skreening
ix Mendapat tablet kecacingan : 84 Siswa

b. Komunikasi, Informasi dan Edukasi

□ Jumlah KIE : 84 Siswa
□ Materi KIE : Kebersihan diri, cara mencuci tangan yang baik dan benar serta
makan sayur dan buah, cara mengosok gigi yg baik dan benar
□ Merode KIE : Menggunakan buku Informasi rapor kesehatan

c. Monitoring Evaluasi
INDIKATOR
No. MASALAH ANALISA MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT
EVALUASI

Jadwal sudah
Tidak ada ,karena diberikan kesekolah 1
Kesesuaian
1 sesuai jadwal dan s/d 2 minggu Tingkatkan dan lanjutkan
jadwal
tempat kegiatan sebelum hari
pelaksanaan

Dari 100% siswa

Rujuk sesuai faskes dan
yang
Guru dan orang tua dievaluasi melalui laporan guru
dijaring ,ditemukan
masih belum mampu UKS, agar dilakukan
beberapa masalah
mengenal dan pengukuran status gizi tiap
kesehatan
mengidentifikasi bulan pada siswa yg
Pelaksanaan diantaranya 0,5%
2 masalah kesehatan bermasalah
kegiatan stunting,0,83%
pada anak gizi,diedukasi/penyuluhan
sangat kurus, 86%
didiknya,serta belum berkesinambungan kesekolah
karies, 30%
mampu mengatasi tentang kesehatan gigi dan
serumen,36%
masalahnya mulut ,kebersihan diri dan
anggota keluarga
bahaya rokok
siswa yang merokok

Buku rapor Komunikasi dan koordinasi

Komunikasi dan
kesehatan belum di disekolah dapat melibatkan
Sarana dan koordinasi orang tua
3 isi dengan baik dan pihak Puskesmas ,dan guru
prasarana dan guru belum
benar oleh orang tua UKS harus dibimtek lebih
lancar
siswa ,dan guru UKS lanjut

Menyampaikan aplikasi status

BB dan TB yang
gizi dan melatih cara
Kinerja dan telah diukur oleh Guru UKS belum
penghitungan status gizi
komitmen guru dokter kecil belum diberikan aplikasi
4 kepada guru UKS,agar
UKS dan dokter dikonversi ke bentuk pengukuran status
memahami pentingnya
kecil status gizi oleh guru gizi dari petugas gizi
mengetahui status gizi
UKS
siswanya
 Petugas sudah
Komunikasi dan Komunikasi dan koordinasi
Kinerja dan memahami tugas
koordinasi pengelola lintas program dan ke petugas
5 komitmen dan peranya setelah
program ke petugas pelaksana penjaringan terus
Petugas proses penjaringan
pelaksana lancar ditingkatkan dan dilanjutkan
selesai

d. Dokumentasi

27 September 2019

Mengetahui Petugas pelaksana :

UPT Puskesmas Pengelola Program UKS
1 dr. Risanti ,M ...

2 drg. Retno G.Munte ...

dr. Solihin Wijaya Agustina, A.Md.Kep
NIP. 196604141999032001 N1P97608312006042004. 3 Agustina,A.Md.Kep ...
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK TINGKAT SD/ MI

1 Dasar Penugasan : Surat tugas no. 800 /1360 /100.02.016

2 Nama Petugas / Tim

no. NIP PETUGAS KEHADIRAN

1 dr. Desika 198612292006042005 Dokter Hadir
2 Agustina,A.Md.Kep 197608312006042004 Perawat Hadir
3 Sulaiman 196904201992031008 Perawat Gigi Hadir

3 Tujuan Perjalanan : Melaksanakan penjaringan kesehatan pada peserta didik SD Kelas I

( Kelas 1 A dan 1 B )
4 Tempat pelaksanaan: MIN 2 Jln. St.Alimudin , Kel. Sidodamai ,Kec. Samarinda Ilir
5 Waktu Pelaksanaan : Senin, 23 September 2019,Pkl 8.30 s/d 12.00
6 Jumlah dokter kecil : 25 siswa

a. Hasil kegiatan
i Hasil penjaringan kesehatan

TELINGA/
No. JUMLAH PENILAIAN STATUS GIZI MATA PENDENG DENGAN GAYA HIDUP (anggota
ARAN RESIKO BERHUBUNGAN
GIGI & GUSI ( Karies )

keluarga merokok)
Resiko anemia
SASARAN

Gangg.Pendengaran
DIJARING
DIJARING

TIDAK

Sangat kurus

SERUMEN
Kaca mata
Low vision
Obesitas

INFEKSI
Gemuk

Normal
Kurus

L P L P L P L P

28 29 28 29 0 0 5 8 5 2 37 0 0 45 0 0 0 5 0 15
JLH

57 57 0 57 0 45 5 15

ii. Stunting : 7 Siswa

iii. Hipertensi : 0 Siswa
 iv. Kelainan Refraksi : 0 Siswa
v. Buta warna : 0 Siswa
vi Penggunaan alat Bantu : 0 Siswa
vii Gangguan mental emosional : Tidak di skreening
viii Modalitas belajar : Tidak di skreening
ix Mendapat tablet kecacingan : 57 Siswa

b. Komunikasi, Informasi dan Edukasi

□ Jumlah KIE : 57 Siswa
□ Materi KIE : Kebersihan diri, cara mencuci tangan yang baik dan benar serta
makan sayur dan buah, cara mengosok gigi yg baik dan benar
□ Metode KIE : Menggunakan buku Informasi rapor kesehatan

c. Monitoring Evaluasi
INDIKATOR
No. MASALAH ANALISA MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT
EVALUASI
Jadwal sudah
Tidak ada ,karena diberikan kesekolah
Kesesuaian
1 sesuai jadwal dan 1 s/d 2 minggu Tingkatkan dan lanjutkan
jadwal
tempat kegiatan sebelum hari
pelaksanaan

Dari 100% siswa

yang Rujuk sesuai faskes dan
dijaring ,ditemukan Guru dan orang tua dievaluasi melalui laporan
beberapa masalah masih belum mampu guru UKS, agar dilakukan
kesehatan mengenal dan pengukuran status gizi tiap
diantaranya 12% mengidentifikasi bulan pada siswa yg
Pelaksanaan
2 stunting,8,7% masalah kesehatan bermasalah
kegiatan
sangat kurus, 79% pada anak gizi,diedukasi/penyuluhan
karies, 8,7% didiknya,serta belum berkesinambungan kesekolah
serumen, 26% mampu mengatasi tentang kesehatan gigi dan
anggota keluarga masalahnya mulut ,kebersihan diri dan
siswa yang bahaya rokok
merokok

Buku rapor
Komunikasi dan koordinasi
kesehatan belum di Komunikasi dan
disekolah dapat melibatkan
Sarana dan isi dengan baik dan koordinasi orang tua
3 pihak Puskesmas ,dan guru
prasarana benar oleh orang dan guru belum
UKS harus dibimtek lebih
tua siswa ,dan guru lancar
lanjut
UKS

Menyampaikan aplikasi status

BB dan TB yang
gizi dan melatih cara
Kinerja dan telah diukur oleh Guru UKS belum
penghitungan status gizi
komitmen guru dokter kecil belum diberikan aplikasi
4 kepada guru UKS,agar
UKS dan dokter dikonversi ke pengukuran status
memahami pentingnya
kecil bentuk status gizi gizi dari petugas gizi
mengetahui status gizi
oleh guru UKS
siswanya
 Menyampaikan aplikasi status
BB dan TB yang
gizi dan melatih cara
Kinerja dan telah diukur oleh Guru UKS belum
penghitungan status gizi
komitmen guru dokter kecil belum diberikan aplikasi
4 kepada guru UKS,agar
UKS dan dokter dikonversi ke pengukuran status
memahami pentingnya
kecil bentuk status gizi gizi dari petugas gizi
mengetahui status gizi
oleh guru UKS
siswanya

Petugas sudah
Komunikasi dan Komunikasi dan koordinasi
Kinerja dan memahami tugas
koordinasi pengelola lintas program dan ke petugas
5 komitmen dan peranya
program ke petugas pelaksana penjaringan terus
Petugas setelah proses
pelaksana lancar ditingkatkan dan dilanjutkan
penjaringan selesai

d. Dokumentasi

26 September 2019
Mengetahui
UPT Puskesmas Pengelola Program UKS Petugas pelaksana :

1 dr. Desika Pujikireni ...

2 Agustina,A.Md.Kep ...
dr. Solihin Wijaya Agustina,A.Md.Kep
NIP. 196604141999032001 NIP.197608312006042004 3 Sulaiman ,A.Md.Kes ...
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK TINGKAT SD/ MI

1 Dasar Penugasan : Surat tugas no. 800 /1439 /100.02.016

2 Nama Petugas / Tim

no. NIP PETUGAS KEHADIRAN

1 dr. Khairiyyah Suriatmajaya 199205022019032023 Dokter Gigi Hadir
2 Sulaiman, A.Md.Kes 196904201992031008 Dokter Hadir
3 Sabrina PTTH Bidan Hadir

3 Tujuan Perjalanan : Melaksanakan penjaringan kesehatan pada peserta didik SD Kelas I

( Kelas 1 A dan 1 B )
4 Tempat pelaksanaan : SDN 005 ,JL Urip Sumoharjo, Kel. Sidomulyo,Kec. Samarinda Ilir
5 Waktu Pelaksanaan : Senin , 30 September 2019, Pkl 8.30 s/d 11.15
6 Jumlah dokter kecil : 15 siswa

a. Hasil kegiatan
i Hasil penjaringan kesehatan

TELINGA/
(anggota keluarga merokok)

RESIKO BERHUBUNGAN
No. JUMLAH PENILAIAN STATUS GIZI MATA PENDENGA
DENGAN GAYA HIDUP
GIGI & GUSI ( Karies )

RAN
Resiko anemia

Gangg.Pendengaran
SASARAN

DIJARING
DIJARING

Sangat kurus
TIDAK

SERUMEN
Kaca mata
Low vision
Obesitas

INFEKSI
Gemuk

Normal
Kurus

L P L P L P L P

28 30 28 30 0 0 2 3 2 2 49 0 0 37 0 0 0 19 0 20
JLH

58 58 0 58 0 37 19 20

ii. Stunting : 3 Siswa

iii. Hipertensi : 0 Siswa
iv. Kelainan Refraksi : 0 Siswa
v. Buta warna : 1 Siswa
 vi Penggunaan alat Bantu : 0 Siswa
vii Gangguan mental emosional : Tidak di skreening
viii Modalitas belajar : Tidak di skreening
ix Mendapat tablet kecacingan : 58 Siswa

b. Komunikasi, Informasi dan Edukasi

□ Jumlah KIE : 58 Siswa
□ Materi KIE : Kebersihan diri, cara mencuci tangan yang baik dan benar serta makan
sayur dan buah, cara mengosok gigi yg baik dan benar
□ Metode KIE : Menggunakan buku Informasi rapor kesehatan

c. Monitoring Evaluasi
INDIKATOR
No. MASALAH ANALISA MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT
EVALUASI
Jadwal sudah
Tidak ada ,karena diberikan kesekolah
Kesesuaian
1 sesuai jadwal dan 1 s/d 2 minggu Tingkatkan dan lanjutkan
jadwal
tempat kegiatan sebelum hari
pelaksanaan

Dari 100% siswa

yang
Rujuk sesuai faskes dan
dijaring ,ditemukan Guru dan orang tua
dievaluasi melalui laporan guru
beberapa masalah masih belum mampu
UKS, agar dilakukan pengukuran
kesehatan mengenal dan
status gizi tiap bulan pada siswa
diantaranya 3,5% mengidentifikasi
Pelaksanaan yg bermasalah
2 stunting, 5,3% masalah kesehatan
kegiatan gizi,diedukasi/penyuluhan
kurus ,3,5% sangat pada anak
berkesinambungan kesekolah
kurus, 91% karies, didiknya,serta belum
tentang kesehatan gigi dan
14% serumen,36% mampu mengatasi
mulut ,kebersihan diri dan bahaya
anggota keluarga masalahnya
rokok
siswa yang
merokok

Buku rapor
kesehatan belum di Komunikasi dan Komunikasi dan koordinasi
Sarana dan isi dengan baik dan koordinasi orang tua disekolah dapat melibatkan pihak
3
prasarana benar oleh orang dan guru belum Puskesmas ,dan guru UKS harus
tua siswa ,dan guru lancar dibimtek lebih lanjut
UKS

BB dan TB yang
Menyampaikan aplikasi status gizi
Kinerja dan telah diukur oleh Guru UKS belum
dan melatih cara penghitungan
komitmen guru dokter kecil belum diberikan aplikasi
4 status gizi kepada guru UKS,agar
UKS dan dokter dikonversi ke pengukuran status
memahami pentingnya
kecil bentuk status gizi gizi dari petugas gizi
mengetahui status gizi siswanya
oleh guru UKS
 BB dan TB yang
Menyampaikan aplikasi status gizi
Kinerja dan telah diukur oleh Guru UKS belum
dan melatih cara penghitungan
komitmen guru dokter kecil belum diberikan aplikasi
4 status gizi kepada guru UKS,agar
UKS dan dokter dikonversi ke pengukuran status
memahami pentingnya
kecil bentuk status gizi gizi dari petugas gizi
mengetahui status gizi siswanya
oleh guru UKS

Petugas sudah
Komunikasi dan Komunikasi dan koordinasi lintas
Kinerja dan memahami tugas
koordinasi pengelola program dan ke petugas
5 komitmen dan peranya
program ke petugas pelaksana penjaringan terus
Petugas setelah proses
pelaksana lancar ditingkatkan dan dilanjutkan
penjaringan selesai

d. Dokumentasi

2 Oktober 2019

Mengetahui Petugas Pelaksana :

Kepala UPT Pengelola program UKS
1 dr. Khariyyah …..

2 Sabrina,A.Md.Keb …..
dr. Solihin Wijaya Agustina,A.Md.Kep
NIP.196604141999032001 NIP. 197608312006042004 3 Sulaiman,A.Md.Kes …..
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK TINGKAT SD/ MI

1 Dasar Penugasan : Surat tugas no. 800 /1390 /100.02.016

2 Nama Petugas / Tim

no. NIP PETUGAS KEHADIRAN

1 dr. Khairiyyah Suriatmajaya 199205022019032023 Dokter Gigi Hadir
2 Sulaiman, A.Md.Kes 196904201992031008 Dokter Hadir
3 Sabrina PTTH Bidan Hadir

3 Tujuan Perjalanan : Melaksanakan penjaringan kesehatan pada peserta didik SD Kelas I (

Kelas 1 C dan 1 D )
4 Tempat pelaksanaan : SDN 004 ,JL Lumba-lumba , Kel. Selili, Kec. Samarinda Ilir
5 Waktu Pelaksanaan : Kamis , 26 September 2019, Pkl 8.30 s/d 11.30
6 Jumlah dokter kecil : 3 siswa

a. Hasil kegiatan
i Hasil penjaringan kesehatan

TELINGA/

(anggota keluarga merokok)

RESIKO BERHUBUNGAN
No. JUMLAH PENILAIAN STATUS GIZI MATA PENDENGA

DENGAN GAYA HIDUP

GIGI & GUSI ( Karies )

RAN
Resiko anemia

Gangg.Pendengaran
SASARAN

DIJARING
DIJARING

Sangat kurus
TIDAK

SERUMEN
Kaca mata
Low vision
Obesitas

INFEKSI
Gemuk

Normal
Kurus

L P L P L P L P

31 21 31 21 0 0 5 2 2 4 39 0 0 50 0 0 0 35 0 40
JLH

52 52 0 52 0 50 35 40

ii. Stunting : 14 Siswa

iii. Hipertensi : 0 Siswa
iv. Kelainan Refraksi : 0 Siswa
v. Buta warna : 1 Siswa
 vi Penggunaan alat Bantu : 0 Siswa
vii Gangguan mental emosional : Tidak di skreening
viii Modalitas belajar : Tidak di skreening
ix Mendapat tablet kecacingan : 52 Siswa

b. Komunikasi, Informasi dan Edukasi

□ Jumlah KIE : 52 Siswa
□ Materi KIE : Kebersihan diri, cara mencuci tangan yang baik dan benar serta makan
sayur dan buah, cara mengosok gigi yg baik dan benar
□ Metode KIE : Menggunakan buku Informasi rapor kesehatan

c. Monitoring Evaluasi
INDIKATOR
No. MASALAH ANALISA MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT
EVALUASI
Jadwal sudah
Tidak ada ,karena diberikan kesekolah
Kesesuaian
1 sesuai jadwal dan 1 s/d 2 minggu Tingkatkan dan lanjutkan
jadwal
tempat kegiatan sebelum hari
pelaksanaan

Dari 100% siswa yang Rujuk sesuai faskes dan

Guru dan orang tua
dijaring ,ditemukan dievaluasi melalui laporan guru
masih belum
beberapa masalah UKS, agar dilakukan
mampu mengenal
kesehatan pengukuran status gizi tiap
dan mengidentifikasi
diantaranya 27% bulan pada siswa yg
Pelaksanaan masalah kesehatan
2 stunting ,10% sangat bermasalah
kegiatan pada anak
kurus, 7,6 % obesitas, gizi,diedukasi/penyuluhan
didiknya,serta
96% karies, 67% berkesinambungan kesekolah
belum mampu
serumen,76% tentang kesehatan gigi dan
mengatasi
anggota keluarga mulut ,kebersihan diri dan
masalahnya
siswa yang merokok bahaya rokok

Komunikasi dan Komunikasi dan koordinasi

Sarana dan Buku rapor kesehatan koordinasi orang tua disekolah dapat melibatkan
3
prasarana belum dicetak dan guru belum pihak Puskesmas ,dan guru
lancar UKS harus dibimtek lebih lanjut

Menyampaikan aplikasi status

BB dan TB yang telah
gizi dan melatih cara
Kinerja dan diukur oleh dokter Guru UKS belum
penghitungan status gizi
komitmen guru kecil belum diberikan aplikasi
4 kepada guru UKS,agar
UKS dan dokter dikonversi ke bentuk pengukuran status
memahami pentingnya
kecil status gizi oleh guru gizi dari petugas gizi
mengetahui status gizi
UKS
siswanya

Petugas sudah Komunikasi dan

Komunikasi dan koordinasi
Kinerja dan memahami tugas dan koordinasi
lintas program dan ke petugas
5 komitmen peranya setelah pengelola program
pelaksana penjaringan terus
Petugas proses penjaringan ke petugas
ditingkatkan dan dilanjutkan
selesai pelaksana lancar
 Petugas sudah Komunikasi dan
Komunikasi dan koordinasi
Kinerja dan memahami tugas dan koordinasi
lintas program dan ke petugas
5 komitmen peranya setelah pengelola program
pelaksana penjaringan terus
Petugas proses penjaringan ke petugas
ditingkatkan dan dilanjutkan
selesai pelaksana lancar

d. Dokumentasi

2 Oktober 2019

Mengetahui Petugas Pelaksana :

Kepala UPT Pengelola program UKS
1 dr. Khariyyah …..

2 Mira …..
dr. Solihin Wijaya Agustina,A.Md.Kep
NIP.196604141999032001 NIP. 197608312006042004 3 Sulaiman …..
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
PENJARINGAN SUSPEK TB

1 Dasar Penugasan :
2 Nama Petugas / Tim

no. Nama Petugas Nip Petugas Jabatan

1 Sulastri, Amd.Keb Jl. Biawan Gang 2 Rt 010 Bidan

3 Tujuan Perjalanan :

4 Tempat pelaksanaan : Jl. Sultan Alimudin Gang Lantoro Rt 35 Kel. Selili

5 Waktu Pelaksanaan :

6 Hasil Penjaringan Suspek

Tanda dan gejala

Ada keluarga
Nama Penurunan yang pernah
No Nama pasien Tanggal lahir Orang Tua Batuk > 2 berat Keringat Pembesaran sakit TB
Demam
minggu badan( pd bayi Malam kelenjar
2T)

1 Arsaka 21.7.2017 Nur Fitri √ √

2 Lutfina. M 3.7.2016 Christian √ √

7 Monitoring evaluasi

8 Dokumentasi

4 Oktober 2019
Mengetahui
Kepala UPT Petugas pelaksana

Kader/ Guru UKS

dr. Solihin Wijaya Maulida,S.Pd

NIP. 19660414199903200604
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
PENJARINGAN SUSPEK TB

1 Dasar Penugasan : Surat tugas no. 800 / 1811 /100.02.016

2 Nama Petugas / Tim

No. Nama Petugas Nip Alamat Kehadiran

1 Nurwati Kader Kesehatan Jl. S. Alimudin Rt 35 Hadir

2 Margaretha Kader Kesehatan Jl. S. Alimudin Rt 35 Hadir

3 Tujuan Perjalanan : Melaksanakan penjaringan Suspek TB

4 Tempat pelaksanaan : Jl. Sultan Alimudin Gang Lantoro Rt 35 Kelurahan Selili

5 Waktu Pelaksanaan : Rabu, 13 November 2019

6 Hasil Penjaringan Suspek

Tanda dan gejala

Ada
Penurun keluarga
Nama Orang Status an berat Pembesar yang
No Nama pasien Tanggal lahir Tua gizi Batuk > 2 Keringat pernah
badan( p Demam an
minggu Malam
d bayi kelenjar sakit TB
2T)

1 Arsaka 21.7.2017 Nur Fitri Kurus √

2 Lutfina M 3.7.2016 Christian Kurus √ √

7 Dokumentasi

Mengetahui Friday, November 15, 2019

Kepala UPT Pengelola Program TB Petugas pelaksana

dr. Solihin Wijaya Soleha Murniasih,A.Md.Kep Margaretha

Pembina, IV/a NIP. 198207012014082002 Kader Kesehatan
NIP. 19660414199903200604
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
PENJARINGAN SUSPEK TB

1 Dasar Penugasan :
2 Nama Petugas / Tim

No. Nama Nip Jabatan

1 Elfa Polinda - Kader TB
2 Alwin - Kader TB

3 Tujuan Perjalanan :

4 Tempat pelaksanaan :
5 Waktu Pelaksanaan :

6 Hasil Penjaringan Suspek

Tanda dan gejala

Penurunan
No Nama pasien Tanggal lahir Batuk > 2 Pembesa Ada keluarga
berat Keringat
Demam ran yang pernah
minggu badan( pd Malam
kelenjar sakit TB
bayi 2T)
1 Irvan M. Azka 24 tahun √ √
2 M. Fauzi 45 tahun √ √
3 Nadia Selvi 37 tahun √
4 M. Fauzan 55 tahun √ √
5 Dilla 12.3.2015 √ √
6 Nabila 12 tahun √

7 Dokumentasi

Mengetahui Saturday, November 16, 2019

Kepala UPT Pengelola Program TB Petugas pelaksana

dr. Solihin Wijaya Soleha Murniansih Elfa Polinda

Pembina, IV/a NIP. 198207012014082002 Kader TB
NIP. 19660414199903200604
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
PENJARINGAN SUSPEK TB

1 Dasar Penugasan : Surat tugas no. 800 /1814 /100.02.016

2 Nama Petugas / Tim

No. Nama Petugas Nip Jabatan

1 Elfa Polinda - Kader TB
2 Alwin - Kader TB

3 Tujuan Perjalanan : Melaksanakan penjaringan suspek TB

4 Tempat pelaksanaan : Jl. Biawan Rt 10 Kelurahan Sidomulyo

5 Waktu Pelaksanaan : Jumat, 15 November 2019

6 Hasil Penjaringan Suspek

Tanda dan gejala

Penurunan Ada
Tanggal Nama Batuk > Pembes keluarga
No Nama pasien BB TB berat Keringat
lahir Orang tua 2 Demam aran
badan( pd Malam yang
minggu kelenjar pernah
bayi 2T)
sakit TB
1 Ferdi Ramadhan 10.4.2012 16 114 Linda √
2 Maulida Putri 1.4.2013 18 110 Zaenab √
3 Refi Wulandari 23.1.2012 14.5 120 Rusmini √
4 Salwa Syahrani 26.5.2012 13 109 Mulyati √ √
5 Balqis 10.8.2012 15 128 Tamara √
6 Qurata Ayuni 5.10.2011 15.7 138 Januar. M √

7 Dokumentasi

Mengetahui ###
Kepala UPT Pengelola program TB Petugas pelaksana
 dr. Solihin Wijaya Soleha Murniasih,A.Md.Kep Elfa Polinda
Pembina, IV/a NIP. 198207012014082002 Kader TB
NIP. 19660414199903200604
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
PENJARINGAN SUSPEK TB

1 Dasar Penugasan : Surat tugas no. 800 /1813 /100.02.016

2 Nama Petugas / Tim

No. Nama Nip Jabatan

1 Agustina, Amd.Kep 197608312006042004 Perawat
2 Soleha Murniansih, Amd.Kep 198207012014082002 Perawat

3 Tujuan Perjalanan : Melaksanakan penjaringan suspek TB

4 Tempat pelaksanaan : Jl. Otista (SD Tarbiyatul Athfal) Kelurahan Sungai Dama
5 Waktu Pelaksanaan : Jumat, 15 November 2019

6 Hasil Penjaringan Suspek

Tanda dan gejala

Penurun Ada
Batuk
No Nama pasien Tanggal lahir BB TB
Nama an berat Pembes keluarga
>2 Keringat
Ortu badan( p Demam aran yang
mingg Malam
d bayi kelenjar pernah
u sakit TB
2T)
1 Isnaini Fitri 19.8.2012 13 110 Alwi √ √
2 Aisah 27.9.2012 15 124 Purbo √ √
3 Az Zahra 5.10.2012 17 109 Andi √
4 Desta Azlan. M 11.12.2012 17 110 Nurhan √
5 Flora Al Zahira 10.5.2012 14 105 Nuryanto √ √
6 Metta. N 30.11.2012 15 112 Sumeidi √
5 Novia 17.11.2011 14 105 Isam √
6 Putri 7.10.2012 15 112 Helmi √

7 Dokumentasi

Mengetahui ###
Kepala UPT Pengelola program TB Petugas pelaksana

dr. Solihin Wijaya Soleha Murniasih,A.Md.Kep Agustina, Amd.Kep

Pembina, IV/a NIP. 198207012014082002 NIP. 197608312006042004
NIP. 19660414199903200604
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
PENJARINGAN SUSPEK TB

1 Dasar Penugasan : Surat tugas No. 800 /1526 /100.02.016

2 Nama Petugas / Tim

No. Nama Petugas Nip Alamat Kehadiran

1 Agustina, A.Md. Kep 197608312006042004 Hadir

3 Tujuan Perjalanan : Melaksanakan penjaringan Suspek TB

4 Tempat pelaksanaan : JL. Marsda A. Saleh SMPN Kasgoro

5 Waktu Pelaksanaan : Senin, 14 Oktober 2019

6 Hasil Penjaringan Suspek

Tanda dan gejala

Penurun Ada
Tanggal an berat Pembes keluarga
No Nama pasien BB TB Nama Ortu Batuk > Keringat yang
lahir badan( p Demam aran
2 minggu Malam pernah
d bayi kelenjar
2T) sakit TB

1 Rasya Rashma 19.3.2001 62 167 Rudi. H √ √

2 Priscilla Merviena 28.12.2004 23 135 Putra. H √
3 Widya 10.4.2002 64 150 Rahim

7 Dokumentasi

Mengetahui Friday, November 15, 2019

Kepala UPT Pengelola Program TB Petugas pelaksana

dr. Solihin Wijaya Soleha Murniasih,A.Md.Kep Sulastri, Amd.Keb

Pembina, IV/a NIP. 198207012014082002 Nip 197001161989122001
NIP. 19660414199903200604
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
PENJARINGAN SUSPEK TB

1 Dasar Penugasan : Surat tugas No. 800 /1839 / 100.02.016

2 Nama Petugas / Tim

No. Nama Nip Jabatan

1 Rini Heriyanti - Kader TB
2 Manti Sumanti - Kader TB

3 Tujuan Perjalanan : Penjaringan Suspek TB

4 Tempat pelaksanaan : Jl. Kakap Rt 007

5 Waktu Pelaksanaan : Jumat, 08 November 2019

6 Hasil Penjaringan Suspek

Tanda dan gejala

Ada
Penurunan keluarga
No Nama pasien Tanggal lahir Batuk > 2 berat Keringat Pembesar yang
Demam an pernah
minggu badan( pd Malam
bayi 2T) kelenjar sakit TB

1 La Sahirun 60 tahun √
2 Herlinawati 50 tahun √
3 Busrian 28 tahun √
4 Andrianto 27 tahun √
5 M. Daren. S 5 tahun √ √
6 Medina. D 1 tahun √
5 La Ode. M 55 tahun √ √
6 Wa Ode. Z 56 tahun √

7 Dokumentasi

Mengetahui Sunday, November 17, 2019

Kepala UPT Pengelola Program TB Petugas pelaksana

dr. Solihin Wijaya Soleha Murniansih Rini Heriyanti

NIP. 19660414199903200604 NIP. 198207012018072002 Kader TB
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
PENJARINGAN SUSPEK TB

1 Dasar Penugasan : Surat tugas No. 800 / 1840 /100.02.016

2 Nama Petugas / Tim

No. Nama Petugas Nip Jabatan

1 Rini Heriyanti - Kader TB
2 Manti - Kader TB

3 Tujuan Perjalanan : Melaksanakan penjaringan Suspek TB

4 Tempat pelaksanaan : Jl. Kakap Rt 007 Kelurahan Sungai Dama

5 Waktu Pelaksanaan : Kamis, 07 November 2019

6 Hasil Penjaringan Suspek

Tanda dan gejala

Ada
Penurunan
No Nama pasien Tanggal lahir Pembes keluarga
Batuk > 2 berat Keringat yang
Demam aran
minggu badan( pd Malam pernah
kelenjar
bayi 2T) sakit TB

1 Cindy. O 1.1.1986 √ √
2 Aldy Tri. R 12.2.1988 √
3 La Husen 1.1.1959 √
4 Aisyah 1.5.2005 √ √
5 M. Raffi 23.8.1998 √
6 Hawila 12.11.1977 √

7 Dokumentasi

Mengetahui Friday, November 15, 2019

Kepala UPT Pengelola Program TB Petugas pelaksana

dr. Solihin Wijaya Soleha Murniansih Manti Sumanti

Pembina, IV/a NIP. 198207012014082002 Kader TB
NIP. 19660414199903200604
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
PENJARINGAN SUSPEK TB

1 Dasar Penugasan : Surat tugas No. 800 / 1841 /100.02.016

2 Nama Petugas / Tim

No. Nama Petugas Nip Jabatan

1 Rini Heriyanti - Kader TB
2 Manti - Kader TB

3 Tujuan Perjalanan : Melaksanakan penjaringan Suspek TB

4 Tempat pelaksanaan : Jl. Kakap Rt 009 Kelurahan Sungai Dama

5 Waktu Pelaksanaan : Rabu, 06 November 2019

6 Hasil Penjaringan Suspek

Tanda dan Gejala

Penurun
No Nama pasien Tanggal lahir Batuk > 2 an berat Keringat
Pembes Ada keluarga
badan( p Demam aran yang pernah sakit
minggu Malam
d bayi kelenjar TB
2T)
1 Sianah 4.9.1977 √
2 Nor. M 19.6.2002 √ √
3 Selvia. L 11.1.1988 √
4 Roby Tri.S 22.5.1971 √ √
5 La Mohdar 20.12.1965 √

7 Dokumentasi

Mengetahui ###
Kepala UPT Pengelola Program TB Petugas pelaksana

dr. Solihin Wijaya Soleha Murniasih,A.Md.Kep Rini Heriyanti

Pembina, IV/a NIP. 198207012014082002 Kader TB
NIP. 19660414199903200604
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
PENJARINGAN SUSPEK TB

1 Dasar Penugasan : Surat tugas No. 800 / 1842 /100.02.016

2 Nama Petugas / Tim

No. Nama Petugas Nip Jabatan

1 Rini Heriyanti - Kader TB
2 Manti - Kader TB

3 Tujuan Perjalanan : Melaksanakan penjaringan Suspek TB

4 Tempat pelaksanaan : Jl. Kakap Rt 007 Kelurahan Sungai Dama

5 Waktu Pelaksanaan : Sabtu, 02 November 2019

6 Hasil Penjaringan Suspek

Tanda dan Gejala

Tanggal Penurunan
No Nama pasien Pembesa
lahir Batuk > 2 berat Keringat Ada keluarga yang
Demam ran
minggu badan( pd Malam pernah sakit TB
kelenjar
bayi 2T)
1 Siti Damayanti 42 tahun √
2 M. Hanif 16 tahun √ √
3 M. Haris. R 11 tahun √
3 Yusuf 60 tahun √
3 Jumini 45 tahun √
4 M. Risky. Y 24 tahun √
5 M. Rizal. A 12 tahun √

7 Dokumentasi

Mengetahui ###
Kepala UPT Pengelola Program TB Petugas pelaksana

dr. Solihin Wijaya Soleha Murniasih,A.Md.Kep Rini Heriyanti

Pembina, IV/a NIP. 198207012014082002 Kader TB
NIP. 19660414199903200604
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
PENJARINGAN SUSPEK TB

1 Dasar Penugasan : Surat tugas No. 800 / 1843 /100.02.016

2 Nama Petugas / Tim

No. Nama Petugas Nip Jabatan

1 Rini Heriyanti - Kader TB

2 Manti - Kader TB

3 Tujuan Perjalanan : Melaksanakan penjaringan Suspek TB

4 Tempat pelaksanaan : Jl. Gurami Rt 6 No 2 Kelurahan Sungai Dama

5 Waktu Pelaksanaan : Senin, 04 November 2019

6 Hasil Penjaringan Suspek

Tanda dan Gejala

Penurun
Tanggal an berat Pembes
No Nama pasien Batuk > 2 Keringat Ada keluarga yang
lahir badan( p Demam aran
minggu Malam pernah sakit TB
d bayi kelenjar
2T)
1 Slamet. H 48 tahun √
2 Risma.M 20 tahun √ √
3 Adelia 16 tahun √
4 Zahira 15 tahun √ √
5 Qorib. R 12 tahun √
6 Karim 55 tahun √ √

7 Dokumentasi

Mengetahui Friday, November 8, 2019

Kepala UPT Pengelola Program TB Petugas pelaksana

dr. Solihin Wijaya Soleha Murniasih,A.Md.Kep Manti

Pembina, IV/a NIP. 198207012014082002 Kader TB
NIP. 19660414199903200604
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
PENJARINGAN SUSPEK TB

1 Dasar Penugasan : Surat tugas No. 800 / /100.02.016

2 Nama Petugas / Tim

No. Nama Petugas Nip Jabatan

1 Elfa Polinda - Kader TB

2 Alwin - Kader TB

3 Tujuan Perjalanan : Melaksanakan penjaringan Suspek TB

4 Tempat pelaksanaan : Jl. Biawan Rt 010 Kelurahan Sidomulyo

5 Waktu Pelaksanaan : Kamis, 14 November 2019

6 Hasil Penjaringan Suspek

Tanda dan Gejala

Penurunan
No Nama pasien Tanggal lahir Batuk > berat Keringat
Pembes
Ada keluarga yang
2 Demam aran
badan( pd Malam pernah sakit TB
minggu kelenjar
bayi 2T)
1 Nurjannah 6 tahun √ √ √
2 Febri. Y 20 tahun √ √
3 Tuginah 63 tahun √
4 Heru. B 24 tahun √
5 Sarminto 53 tahun √
6 Juhairiah 55 tahun √

7 Dokumentasi

Mengetahui Sunday, November 17, 2019

Kepala UPT Pengelola Program TB Petugas pelaksana

dr. Solihin Wijaya Soleha Murniasih,A.Md.Kep Elfa Polinda

Pembina, IV/a NIP. 198207012014082002 Kader TB
NIP. 19660414199903200604
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
PENJARINGAN SUSPEK TB

1 Dasar Penugasan : Surat tugas No. 800 / /100.02.016

2 Nama Petugas / Tim

No. Nama Petugas Nip Jabatan

1 Elfa Polinda - Kader TB
2 Alwin - Kader TB

3 Tujuan Perjalanan : Melaksanakan penjaringan Suspek TB

4 Tempat pelaksanaan : Jl. Biawan Rt 10 Kelurahan Sidomulyo

5 Waktu Pelaksanaan : Jumat, 15 November 2019

6 Hasil Penjaringan Suspek

Tanda dan Gejala

Penurun
Tanggal an berat Pembes
No Nama pasien Batuk > 2 Keringat Ada keluarga yang
lahir badan( p Demam aran
minggu Malam pernah sakit TB
d bayi kelenjar
2T)
1 Nur Suud 76 tahun √ √
2 Saginah. Y 74 tahun √
3 Umi Kalsum 65 tahun √
4 Dylah. H 34 tahun √ √
5 Nur Maulidah 29 tahun √
6 Hermansyah. S 29 tahun √ √
7 Vina Pairus 26 tahun √

7 Dokumentasi

Mengetahui ###
Kepala UPT Pengelola Program TB Petugas pelaksana

dr. Solihin Wijaya Soleha Murniasih,A.Md.Kep Elfa Polinda

Pembina, IV/a NIP. 198207012014082002 Kader TB
NIP. 19660414199903200604
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
PENJARINGAN SUSPEK TB

1 Dasar Penugasan : Surat tugas No. 800 / /100.02.016

2 Nama Petugas / Tim

No. Nama Petugas Nip Jabatan

1 Asniah - Kader TB
2 Yuyun. W - Kader TB

3 Tujuan Perjalanan : Melaksanakan penjaringan Suspek TB

4 Tempat pelaksanaan : Jl. Otista Gang Keluarga Rt 021 Keluarahan Sidodamai

5 Waktu Pelaksanaan : Senin, 18 November 2019

6 Hasil Penjaringan Suspek

Tanda dan Gejala

Penurun
Tanggal an berat Pembes
No Nama pasien Batuk > 2 Keringat Ada keluarga yang
lahir badan( p Demam aran
minggu Malam pernah sakit TB
d bayi kelenjar
2T)
1 Akbani Syahriel 11.3.1972 √ √
2 Hasimah 23.11.1975 √ √
3 Andi Rusman 28.2.2001 √ √
4 Norpiah 34 tahun √
5 Haidir 35 tahun √

7 Dokumentasi

Mengetahui Monday, November 18, 2019

Kepala UPT Pengelola Program TB Petugas pelaksana

dr. Solihin Wijaya Soleha Murniasih,A.Md.Kep Asniah

Pembina, IV/a NIP. 198207012014082002 Kader TB
NIP. 19660414199903200604
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
PENJARINGAN SUSPEK TB

1 Dasar Penugasan : Surat tugas No. 800 / /100.02.016

2 Nama Petugas / Tim

No. Nama Petugas Nip Jabatan

1 Asniah - Kader TB
2 Yuyun. W - Kader TB

3 Tujuan Perjalanan : Melaksanakan penjaringan Suspek TB

4 Tempat pelaksanaan : Jl. Otista Gang Keluarga Rt 21 Kelurahan Sidodamai

5 Waktu Pelaksanaan : Selasa, 12 November 2019

6 Hasil Penjaringan Suspek

Tanda dan Gejala

Penurun
Tanggal an berat Pembes Ada keluarga
No Nama pasien Batuk > 2 Keringat
lahir badan( p Demam aran yang pernah
minggu Malam
d bayi kelenjar sakit TB
2T)
1 Rahim 36 tahun √ √
2 Susiyanti 37 tahun √ √
3 Dody 65 tahun √
4 Desta 3.1.2015 √
5 M. Idris 1.3.2002 √

7 Dokumentasi

Mengetahui ###
Kepala UPT Pengelola Program TB Petugas pelaksana

dr. Solihin Wijaya Soleha Murniasih,A.Md.Kep Asniah

Pembina, IV/a NIP. 198207012014082002 Kader TB
NIP. 19660414199903200604
s

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

PENJARINGAN SUSPEK TB

1 Dasar Penugasan : Surat tugas No. 800 / /100.02.016

2 Nama Petugas / Tim

No. Nama Petugas Nip Jabatan

1 Asniah - Kader TB
2 Yuyun. W - Kader TB

3 Tujuan Perjalanan : Melaksanakan penjaringan Suspek TB

4 Tempat pelaksanaan : Jl. Otista Gang Keluarga Rt 21 Kelurahan Sidodamai

5 Waktu Pelaksanaan : Rabu, 13 November 2019

6 Hasil Penjaringan Suspek

Tanda dan Gejala

Penurun
No Nama pasien Tanggal lahir Batuk > 2 an berat Keringat
Pembes Ada keluarga
badan( p Demam aran yang pernah
minggu Malam
d bayi kelenjar sakit TB
2T)
1 Surya 54 tahun √ √
2 Slamet 39 tahun √ √
3 Sukarni 37 tahun √ √
4 Syahzehan 18 tahun √
5 Iskandar 55 tahun √ √
6 H. Rohani 77 tahun √

7 Dokumentasi

Mengetahui ###
Kepala UPT Pengelola Program TB Petugas pelaksana

dr. Solihin Wijaya Soleha Murniasih,A.Md.Kep Asniah

Pembina, IV/a NIP. 198207012014082002 Kader TB
NIP. 19660414199903200604
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
PENJARINGAN SUSPEK TB

1 Dasar Penugasan : Surat tugas No. 800 / /100.02.016

2 Nama Petugas / Tim

No. Nama Petugas Nip Jabatan

1 Margaretha - Kader TB

2 Ririn - Kader TB

3 Tujuan Perjalanan : Melaksanakan penjaringan Suspek TB

4 Tempat pelaksanaan : Jl. Lumba-lumba Rt 014 Kelurahan Selili

5 Waktu Pelaksanaan : Sabtu, 04 Februari 2023

6 Hasil Penjaringan Suspek

Tanda dan Gejala

Penurunan
No Nama pasien Tanggal lahir Batuk > 2 Pembes Ada keluarga
berat Keringat
Demam aran yang pernah
minggu badan( pd Malam
kelenjar sakit TB
bayi 2T)
1 Siti Nurul 66 tahun √
2 Rijan 48 tahun √
3 Suwarsih 46 tahun √
4 Bryan Evendi 42 tahun √
5 Nadire 41 tahun √ √
6 Rahmawati 45 tahun √
7 Jahidin 58 tahun √
8 Bahruddin 45 tahun √

7 Dokumentasi

Mengetahui ###
Kepala UPTD Pengelola Program TB

drg. Ida Aprida Soleha Murniasih,A.Md.Kep

Pembina TK I, IV/b NIP. 198207012014082002
NIP. 197004112000032004