Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Mahasiswa : NURUL INNAYYAH TASIJAWA NIM :-
Bersama Orang Tua : Bapak/Ibu/Wali
Nama : USRI TASIJAWA Pekerjaan : PNS Alamat Rumah : DESA BILORO, KAB. BURU SELATAN No Telp : 082260424225
Dengan ini bersedia melakukan pembayaran semester sebesar Rp : 14.500.000.
Terbilang (Empat Belas Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) jika dalam pelaksanaan pembayaran, saya (USRI TASIJAWA) tidak melaksanakan pembayarn Semester, maka saya bersedia menerima konsekuensi akademi yang berlaku. (mahasiswa yang bersangkutan tidak dibolehkan mengikuti proses perkuliahan semester selanjutnya). Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.