1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Pendidikan terakhir :
5. Pekerjaan pokok :
6. Jumlah anggota keluarga :
7. Pengalaman berusaha :
8. Pekerjaan sampingan :
9. Nama usaha :
10. Alamat usaha :
IV. PEMASARAN
b) Pajak usaha/PBB?........Rp/bulan/tahun
c) Tempat usaha milik sendiri atau sewa?......sewa…..Rp/bulan/tahun