PEMERINTAH KOTA METRO

JlJend A. Yani No.13 Telpon 0725-41820 (Fax)-48423

METRO

SURAT PESANAN
(PERMINTAAN PEMBELIAN)

Nomor: __________
Paket Pekerjaan: PENGADAAN ALAT-ALAT KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : FATMAWATI, S.Pd. MM.

Alamat : Jl. Jend A Yani No.13 Kota Metro
Dalam hal ini mewakili Pengguna Barang/jasa pada Satker RSDU Jend A Yani Metro
selanjutnya disebut sebagai Pemesan;

berdasarkan Kontrak Payung antara LKPP dengan PT. Pendar Andhika Paramartha nomor
179 tanggal 18 Maret 2015, bersama ini memerintahkan:

Nama Penyedia : PT. Pendar Andhika Paramartha

Alamat : Ruko Cempaka Mas Blok C No. 9 JL. Letjend Surapto Jakarta Pusat
yang dalam hal ini diwakili oleh: SURYATI
selanjutnya disebut sebagai Penyedia;

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Rincian Barang:

2.
No Uraian Pekerjaan Kuantitas Harga Ongkos Total Harga1
. Satuan Kirim

1. Fyrom Drive Infus Pump 5 8.500.000,- 2.500.000,- 45.000.000,-

2. Fyrom Infinity G-1 1 68.150.000,- 2.500.000,- 70.650.000,-
Incubator Transport
3. Fyrom Infinity G-1Infant 1 38.000.000,- 2.500.000,- 40.500.000,-
Incubator
4. Fyrom Infinity G-1 Infant 2 46.770.000,- 5.000.000,- 98.540.000,-
Warmer
5. Fyrom Oxy-one Single 1 19.850.000,- 794.700,- 20.644.700,-
6. Fyrom Stream Line 5 26.345.000,- 3.500.000,- 135.225.000,-

1
Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak
Pertambahan Nilai).
 Total Daftar 1 410.559.700,-

3.
4. Keterangan :
5. Harga tersebut sudah termasuk pajak-pajak,
6. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;

7. Waktu penyelesaian: selama 60 (Enam puluh) hari kalender dan pekerjaan harus
sudah selesai pada tanggal 10 November 2015.

8. Alamat pengiriman barang : RSUD Jend A Yani Metro

9. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan

dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak
atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan Syarat-Syarat
Umum Kontrak.

Metro, 15 September 2015

Menerima dan menyetujui Untuk dan atas nama RSUD r

PT. PENDAR ANDHIKA Jend A Yani
PARAMARTHA Kota Metro,
PPK

SUYATI
Direktur FATMAWATI, S.Pd.,MM
NIP. 19640427 198503 2
004