SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON PANTARLIH

KELURAHAN/DESA KARANGSARI
KECAMATAN JATIYOSO
KABUPATEN/KOTA KARANGANYAR
UNTUK PEMILIHAN UMUM 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Siti Aminah
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Karanganyar, 14-09-1998/24 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswata – Admin Komunitas Bisnis TDA
Solo
Alamat : Dusun wates RT 001 RW 007 Desa Karangsari
Kecamatan Jatiyoso
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih berdasarkan
Pengumuman Seleksi Calon Pantarlih Kabupaten/Kota Karanganyar Nomor
004/PP.04.1-Pu/02.008/2023 tanggal 25 Januari 2023
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 50 Peraturan KPU Nomor 8 Tahun 2022 tentang
Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum
dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati,
dan Walikota dan Wakil Walikota.

Karanganyar, 29 Januari 2023

Pendaftar,

( Siti Aminah )
 SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Siti Aminah
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Karanganyar, 14-09-1998/24 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswata- Admin Komunitas Bisnis TDA Solo
Alamat : Dusun wates RT 001 RW 007 Desa Karangsari
Kecamatan Jatiyoso
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih
Kabupaten/Kota*) Karanganyar :
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi
menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat
keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
3. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
4. sehat secara jasmani dan rohani;
5. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
6. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
7. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
8. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
9. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih pada
Kelurahan/Desa Karangsari Kecamatan Jatiyoso KPU Kabupaten/Kota
Karanganyar
Karanganyar, 29 Januari 2023
Yang membuat
pernyataan,
Materai
Rp 10.000,-
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PANTARLIH
TPS* 7
KELURAHAN/DESA KARANGSARI
KECAMATAN JATIYOSO
KABUPATEN/KOTA KARANGANYAR

1. Nama : Siti Aminah

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Karanganyar, 14-09-1998/24 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Wiraswata – Admin Komunitas Bisnis TDA
Solo
5. Alamat : Dusun wates RT 001 RW 007 Desa
Karangsari Kecamatan Jatiyoso
6. NIK : 331302540980001
7. Nomor Kartu Keluarga : 3313022605052091
8. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/Suami : ……………………………………………………….
c. Jumlah Anak : ……………………………………………………….
9. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : SDN 04 Karangsari 2007-2012 Tahun
b. SMP : SMP 02 Jatiyoso 2012-2014 Tahun
c. SMA/SMK : SMA N Jumapolo 2014-2016 Tahun
d. Diploma : ………………………… ………-……. Tahun
e. Sarjana :Universitas Jember 2016-2021 Tahun
f. Magister : ………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : ………………………… ………-……. Tahun
10. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan :
1. Petugas Pendataan Lapang Reksosek BPS Kabuaten Karanganyar,
 2022
2. Petugas Pendataan Lapang Sensus SPLF2020 BPS Kabuaten
Karanganyar, 2022
3. Pemeta Sensus Pertanian Wilkerstart BPS Kabuaten Karanganyar,
2022
4. Admin Komunitas Bisnis TDA SOLO, 2022

11. Karya Tulis/Publikasi :

a. Khusus Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun

12. Pengalaman Organisasi

Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
PAMADIKSI UNEJ Ketua Bidang Pengabdian Masyarakat 2019-
2020
PKPT IPNU IPPNU UNEJ Anggota Bidang Kaderisasi 2019- 2020
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
13. Lain-lain
Saya merupakan alumni Sekolah Kader Pengawas Partisipatif (SKPP)
Bawaslu RI 2020, saya juga tergabung dalam KAWASIKA (Kader Pengawas
Partisisipatif Karanganyar).

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pantarlih.

Karanganyar, 29 Januari 2023

Yang membuat
pernyataan,
 (Siti aminah)

* Kosongkan jika tidak diketahui