PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RENDENG
Jl. Mayor KusmantoGg. Cendana No. 1 C Kudus 59311
Telp. (0291) 431540
Email : puskesmasrendeng@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /11.05.02/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Novita Indras Sari
NIP : 19821028 201406 2 002
Pangkat / Golongan : Penata Tk I (III/d)
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rendeng
Instansi : UPTD Puskesmas Rendeng

Memberikan tugas kepada:

N0 Nama Jabatan Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan
1 Noor Said, S.KM Promkes 12-06-2023 Desa Barogan Monitoring dan
Evaluasi PIS PK
2 Cicik Ariany, Amd.Keb Bidan 12-06-2023 Desa Barogan Monitoring dan
Evaluasi PIS PK

Untuk :
Melaksanakan Kegiatan Monitoring dan Evaluasi PIS PK di Desa Barogan tgl 12 Juni 2023
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya

Dikeluarkan di : Kudus
Pada tanggal : 10 Juni 2023

Kepala UPTD Puskesmas Rendeng

dr Novita Indras Sari

NIP. 19821028 201406 2 002
 LAPORAN HASIL KEGIATAN
MONITORING DAN EVALUASI PIS PK
UPTD PUSKESMAS RENDENG

1. Dasar : Surat Tugas No.094/ / 11.05.02/2023

2. Tempat :
3. Tanggal : 12 Juni 2023
4. Waktu Pelaksanaan : Jam 08.00 s.d 13.00 WIB
5. Tujuan Pelaksanaan :
6. Sasaran :
7. Hasil Pelaksanaan :

Kudus, 12 Juni 2023

Pelaksana,

Noor Said, S.KM

NIP. 199604052023211001

Cicik Ariany, Amd.Keb

NIP. 198801112017042003
 DOKUMENTASI KEGIATAN
MONITORING DAN EVALUASI PIS PK
DESA BAROGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RENDENG
Jl. Mayor KusmantoGg. Cendana No. 1 C Kudus 59311
Telp. (0291) 431540
Email : puskesmasrendeng@gmail.com

Lampiran Surat Perintah Tugas

Tanggal : 29 Maret 2023
Nomor : 094/ /11.05.02/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yangmemberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Rendeng

2. Nama Pegawai yang diperintahkan : dr. Niken Ratna Dewi.,M.Kes

NIP. 1987406222007012002
3 a. Pangkat dan golongan : Pembina Tk I /IVb

b. Jabatan/Instansi : Dokter Madya

4 Maksud Perjalanan Dinas : Monitoring dan Evaluasi PIS PK
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Umum
6 a. Tempat berangkat : UPTD Puskesmas Rendeng
b. Tempat tujuan : Desa Barogan
7 a. Lamanya perjalanan dinas : 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat : 29 Maret2023
c. Tanggal harus kembali : 29 Maret 2023
8 Pengikut : Dhewi Setyaningrum, Amd. Keb
NIP. 1981112032017042001
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi : UPTD PuskesmasRendeng
b. Mata Anggaran : 1.02.02.2.02.33.5.1.2.04.01.0003
10 Keterangan Lain-lain :-

Dikeluarkan di : Kudus
pada tanggal : 29 Maret 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS RENDENG

dr Novita Indras Sari

Penata Tk I
NIP. 19821028 201406 2 002

I. Berangkat dari
Tempat Kedudukan : UPTD Puskesmas Rendeng
Pada tanggal : 29 Maret2023
Ke : Desa Barogan
 KEPALA UPTD PUSKESMAS RENDENG

dr Novita Indras Sari

Penata Tk I
NIP. 19821028 201406 2 002
II. Tiba di : Desa Barogan Berangkat dari : Desa Barogan
Pada : 29 Maret2023 Ke : UPTD Puskesmas Rendeng
tanggal Pada tanggal : 29 Maret2023
Mengetahui, Mengetahui,

III. Tiba di : Berangkat dari

Pada : Ke :
tanggal : Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada : Ke :
tanggal Pada tanggal :

V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Rendeng

Pada Tanggal : 29 Maret2023

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS RENDENG

dr Novita Indras Sari

Penata Tk I
NIP. 19821028 201406 2 002

VI CATATAN LAIN-LAIN
VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS RENDENG
Jl. Mayor KusmantoGg. Cendana No. 1 C Kudus 59311
Telp. (0291) 431540
Email : puskesmasrendeng@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /11.05.02/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Novita Indras Sari
NIP : 19821028 201406 2 002
Pangkat / Golongan : Penata Tk I (III/d)
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rendeng
Instansi : UPTD Puskesmas Rendeng

Memberikan tugas kepada:

N0 Nama Jabatan Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan
1 Noor Said, S.KM Promkes 13-06-2023 Desa Barogan Monitoring dan
Evaluasi PIS PK
2 Maya Patrisia, Amd. Keb Bidan 13-06-2023 Desa Barogan Monitoring dan
Evaluasi PIS PK

Untuk :
Melaksanakan Kegiatan Monitoring dan Evaluasi PIS PK di Kelurahan Mlatinorowito tgl 13
Juni 2023
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya

Dikeluarkan di : Kudus
Pada tanggal : 10 Juni 2023

Kepala UPTD Puskesmas Rendeng

dr Novita Indras Sari

NIP. 19821028 201406 2 002

LAPORAN HASIL KEGIATAN

 MONITORING DAN EVALUASI PIS PK
UPTD PUSKESMAS RENDENG

1. Dasar : Surat Tugas No.094/ / 11.05.02/2023

2. Tempat :
3. Tanggal : 13 Juni 2023
4. Waktu Pelaksanaan : Jam 08.00 s.d 13.00 WIB
5. Tujuan Pelaksanaan :
6. Sasaran :
7. Hasil Pelaksanaan :

Kudus, 13 Juni 2023

Pelaksana,

Noor Said, S.KM

NIP. 199604052023211001

Maya Patrisia, Amd.Keb

NIP. 198407172017042003

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS RENDENG
Jl. Mayor KusmantoGg. Cendana No. 1 C Kudus 59311
Telp. (0291) 431540
Email : puskesmasrendeng@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /11.05.02/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Novita Indras Sari
NIP : 19821028 201406 2 002
Pangkat / Golongan : Penata Tk I (III/d)
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rendeng
Instansi : UPTD Puskesmas Rendeng

Memberikan tugas kepada:

N0 Nama Jabatan Tanggal Tempat Maksud
Tujuan Perjalanan
1 Noor Said, S.KM Promkes 15-06-2023 Desa Burikan Monitoring dan
Evaluasi PIS PK
2 Dhewi Setyaningrum, Amd. Keb Bidan 15-06-2023 Desa Burikan Monitoring dan
Evaluasi PIS PK

Untuk :
Melaksanakan Kegiatan Monitoring dan Evaluasi PIS PK di Desa Burikan tgl 15 Juni 2023
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya

Dikeluarkan di : Kudus
Pada tanggal : 10 Juni 2023

Kepala UPTD Puskesmas Rendeng

dr Novita Indras Sari

NIP. 19821028 201406 2 002
 LAPORAN HASIL KEGIATAN
MONITORING DAN EVALUASI PIS PK
UPTD PUSKESMAS RENDENG

1. Dasar : Surat Tugas No.094/ / 11.05.02/2023

2. Tempat :
3. Tanggal : 15 Juni 2023
4. Waktu Pelaksanaan : Jam 08.00 s.d 13.00 WIB
5. Tujuan Pelaksanaan :
6. Sasaran :
7. Hasil Pelaksanaan :

Kudus, 15 Juni 2023

Pelaksana,

Noor Said, S.KM

NIP. 199604052023211001

Dhewi Setyaningrum, Amd.Keb

NIP. 198112032017042001

DOKUMENTASI KEGIATAN
PELAKSANAAN MONEV PISPK DESA BURIKAN
UPTD PUSKESMAS RENDENG
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RENDENG
Jl. Mayor KusmantoGg. Cendana No. 1 C Kudus 59311
Telp. (0291) 431540
Email : puskesmasrendeng@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /11.05.02/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Novita Indras Sari
NIP : 19821028 201406 2 002
Pangkat / Golongan : Penata Tk I (III/d)
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rendeng
Instansi : UPTD Puskesmas Rendeng

Memberikan tugas kepada:

N0 Nama Jabatan Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan
1 Noor Said, S.KM Promkes 19-06-2023 Desa Kaliputu Monitoring dan
Evaluasi PIS PK
2 Sari Avini, Amd.Keb Bidan 19-06-2023 Desa Kaliputu Monitoring dan
Evaluasi PIS PK

Untuk :
Melaksanakan Kegiatan Monitoring dan Evaluasi PIS PK di Desa Kaliputu tgl 19 Juni 2023
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya

Dikeluarkan di : Kudus
Pada tanggal : 10 Juni 2023

Kepala UPTD Puskesmas Rendeng

dr Novita Indras Sari

NIP. 19821028 201406 2 002
 LAPORAN HASIL KEGIATAN
MONITORING DAN EVALUASI PIS PK
UPTD PUSKESMAS RENDENG

1. Dasar : Surat Tugas No.094/ / 11.05.02/2023

2. Tempat :
3. Tanggal : 19 Juni 2023
4. Waktu Pelaksanaan : Jam 08.00 s.d 13.00 WIB
5. Tujuan Pelaksanaan :
6. Sasaran :
7. Hasil Pelaksanaan :

Kudus, 19 Juni 2023

Pelaksana,

Noor Said, S.KM

NIP. 199604052023211001

Sari Avini, Amd.Keb

NIP. 198605252010012039

\
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RENDENG
Jl. Mayor KusmantoGg. Cendana No. 1 C Kudus 59311
Telp. (0291) 431540
Email : puskesmasrendeng@gmail.com

Lampiran Surat Perintah Tugas

Tanggal : 10 Juni 2023
Nomor : 094/ /11.05.02/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yangmemberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Rendeng

2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Noor Said, S.KM

NIP. 199604052023211001
3 c. Pangkat dan golongan : Pengatur IIc

d. Jabatan/Instansi : Promkes
4 Maksud Perjalanan Dinas : Monitoring dan Evaluasi PIS PK
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Umum
6 c. Tempat berangkat : UPTD Puskesmas Rendeng
d. Tempat tujuan : Desa Kaliputu
7 d. Lamanya perjalanan dinas : 1 (Satu) hari
e. Tanggal berangkat : 19 Juni 2023
f. Tanggal harus kembali : 19 Juni 2023
8 Pengikut : Sari Avini, Amd. Keb
NIP. 198605252010012039
9 Pembebanan anggaran
c. Instansi : UPTD PuskesmasRendeng
d. Mata Anggaran : 1.02.02.2.02.33.5.1.2.04.01.0003
10 Keterangan Lain-lain :-

Dikeluarkan di : Kudus
pada tanggal : 10 Juni 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS RENDENG

dr Novita Indras Sari

Penata Tk I
NIP. 19821028 201406 2 002

I. Berangkat dari
Tempat Kedudukan : UPTD Puskesmas Rendeng
Pada tanggal : 19 Juni t2023
Ke : Desa Kaliputu
 KEPALA UPTD PUSKESMAS RENDENG

dr Novita Indras Sari

Penata Tk I
NIP. 19821028 201406 2 002
II. Tiba di : Desa Kaliputu Berangkat dari : Desa Kaliputu
Pada : 19 Juni 2023 Ke : UPTD Puskesmas Rendeng
tanggal Pada tanggal : 19 Juni t2023
Mengetahui, Mengetahui,

III. Tiba di : Berangkat dari

Pada : Ke :
tanggal : Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada : Ke :
tanggal Pada tanggal :

VI. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Rendeng

Pada Tanggal : 19 Juni 2023

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS RENDENG

dr Novita Indras Sari

Penata Tk I
NIP. 19821028 201406 2 002

VI CATATAN LAIN-LAIN
VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS RENDENG
Jl. Mayor KusmantoGg. Cendana No. 1 C Kudus 59311
Telp. (0291) 431540
Email : puskesmasrendeng@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /11.05.02/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Novita Indras Sari
NIP : 19821028 201406 2 002
Pangkat / Golongan : Penata Tk I (III/d)
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rendeng
Instansi : UPTD Puskesmas Rendeng

Memberikan tugas kepada:

N0 Nama Jabatan Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan
1 Noor Said, S.KM Promkes 20-06-2023 Desa Monitoring dan
Singocandi Evaluasi PIS PK
2 Reni Setyowati, Amd.Keb Bidan 20-06-2023 Desa Monitoring dan
Singocandi Evaluasi PIS PK

Untuk :
Melaksanakan Kegiatan Monitoring dan Evaluasi PIS PK di Desa Singocandi tgl 20 Juni 2023
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya

Dikeluarkan di : Kudus
Pada tanggal : 10 Juni 2023

Kepala UPTD Puskesmas Rendeng

dr Novita Indras Sari

NIP. 19821028 201406 2 002

LAPORAN HASIL KEGIATAN

 MONITORING DAN EVALUASI PIS PK
UPTD PUSKESMAS RENDENG

1. Dasar : Surat Tugas No.094/ / 11.05.02/2023

2. Tempat :
3. Tanggal : 20 Juni 2023
4. Waktu Pelaksanaan : Jam 08.00 s.d 13.00 WIB
5. Tujuan Pelaksanaan :
6. Sasaran :
7. Hasil Pelaksanaan :

Kudus, 20 Juni 2023

Pelaksana,

Noor Said, S.KM

NIP. 199604052023211001

Reni Setyowati, Amd.Keb

NIP. 198407172017042004
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RENDENG
Jl. Mayor KusmantoGg. Cendana No. 1 C Kudus 59311
Telp. (0291) 431540
Email : puskesmasrendeng@gmail.com

Lampiran Surat Perintah Tugas

Tanggal : 10 Juni 2023
Nomor : 094/ /11.05.02/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yangmemberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Rendeng

2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Noor Said, S.KM

NIP. 199604052023211001
3 a. Pangkat dan golongan : Pengatur IIc

b. Jabatan/Instansi : Promkes
4 Maksud Perjalanan Dinas : Monitoring dan Evaluasi PIS PK
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Umum
6 c. Tempat berangkat : UPTD Puskesmas Rendeng
d. Tempat tujuan : Desa Singocandi
7 e. Lamanya perjalanan dinas : 1 (Satu) hari
f. Tanggal berangkat : 20 Juni 2023
g. Tanggal harus kembali : 20 Juni 2023
8 Pengikut : Reni Setyowati, Amd. Keb
NIP. 198407172017042004
9 Pembebanan anggaran
h. Instansi : UPTD PuskesmasRendeng
i. Mata Anggaran : 1.02.02.2.02.33.5.1.2.04.01.0003
10 Keterangan Lain-lain :-

Dikeluarkan di : Kudus
pada tanggal : 10 Juni 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS RENDENG

dr Novita Indras Sari

Penata Tk I
NIP. 19821028 201406 2 002

I. Berangkat dari
Tempat Kedudukan : UPTD Puskesmas Rendeng
Pada tanggal : 20 Juni 2023
Ke : Desa Singocandi
 KEPALA UPTD PUSKESMAS RENDENG

dr Novita Indras Sari

Penata Tk I
NIP. 19821028 201406 2 002
II. Tiba di : Desa Singocandi Berangkat dari : Desa Singocandi
Pada : 20 Juni 2023 Ke : UPTD Puskesmas Rendeng
tanggal Pada tanggal : 20 Juni t2023
Mengetahui, Mengetahui,

III. Tiba di : Berangkat dari

Pada : Ke :
tanggal : Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada : Ke :
tanggal Pada tanggal :

VII. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Rendeng

Pada Tanggal : 20 Juni 2023

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS RENDENG

dr Novita Indras Sari

Penata Tk I
NIP. 19821028 201406 2 002

VI CATATAN LAIN-LAIN
VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.

DOKUMENTASI KEGIATAN
PELAKSANAAN MONEV PISPK DESA RENDENG
UPTD PUSKESMAS RENDENG
PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RENDENG
 Jl. Mayor KusmantoGg. Cendana No. 1 C Kudus 59311
Telp. (0291) 431540
Email : puskesmasrendeng@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /11.05.02/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Novita Indras Sari
NIP : 19821028 201406 2 002
Pangkat / Golongan : Penata Tk I (III/d)
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rendeng
Instansi : UPTD Puskesmas Rendeng

Memberikan tugas kepada:

N0 Nama Jabatan Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan
1 Noor Said, S.KM Promkes 26-06-2023 Desa Rendeng Monitoring dan
Evaluasi PIS PK
2 Miftakhatun Ni’mah, Amd.Keb Bidan 26-06-2023 Desa Rendeng Monitoring dan
Evaluasi PIS PK

Untuk :
Melaksanakan Kegiatan Monitoring dan Evaluasi PIS PK di Desa Barogan tgl 26 Juni 2023
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya

Dikeluarkan di : Kudus
Pada tanggal : 10 Juni 2023

Kepala UPTD Puskesmas Rendeng

dr Novita Indras Sari

NIP. 19821028 201406 2 002

LAPORAN HASIL KEGIATAN

 MONITORING DAN EVALUASI PIS PK
UPTD PUSKESMAS RENDENG

1. Dasar : Surat Tugas No.094/ / 11.05.02/2023

2. Tempat :
3. Tanggal : 26 Juni 2023
4. Waktu Pelaksanaan : Jam 08.00 s.d 13.00 WIB
5. Tujuan Pelaksanaan :
6. Sasaran :
7. Hasil Pelaksanaan :

Kudus, 26 Juni 2023

Pelaksana,

Noor Said, S.KM

NIP. 199604052023211001

Miftahatun Ni’mah, Amd.Keb

NIP. 198608212017042002
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RENDENG
Jl. Mayor KusmantoGg. Cendana No. 1 C Kudus 59311
Telp. (0291) 431540
Email : puskesmasrendeng@gmail.com

Lampiran Surat Perintah Tugas

Tanggal : 10 Juni 2023
Nomor : 094/ /11.05.02/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yangmemberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Rendeng

2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Noor Said, S.KM

NIP. 199604052023211001
3 c. Pangkat dan golongan : Pengatur IIc

d. Jabatan/Instansi : Promkes
4 Maksud Perjalanan Dinas : Monitoring dan Evaluasi PIS PK
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Umum
6 e. Tempat berangkat : UPTD Puskesmas Rendeng
f. Tempat tujuan : Desa Singocandi
7 j. Lamanya perjalanan dinas : 1 (Satu) hari
k. Tanggal berangkat : 26 Juni 2023
l. Tanggal harus kembali : 26 Juni 2023
8 Pengikut : Miftakhatun Ni’mah, Amd. Keb
NIP. 198608212017042002
9 Pembebanan anggaran
m. Instansi : UPTD PuskesmasRendeng
n. Mata Anggaran : 1.02.02.2.02.33.5.1.2.04.01.0003
10 Keterangan Lain-lain :-

Dikeluarkan di : Kudus
pada tanggal : 10 Juni 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS RENDENG

dr Novita Indras Sari

Penata Tk I
NIP. 19821028 201406 2 002

I. Berangkat dari
Tempat Kedudukan : UPTD Puskesmas Rendeng
Pada tanggal : 26 Juni 2023
Ke : Desa Rendeng
 KEPALA UPTD PUSKESMAS RENDENG

dr Novita Indras Sari

Penata Tk I
NIP. 19821028 201406 2 002
II. Tiba di : Desa Rendeng Berangkat dari : Desa Rendeng
Pada : 26 Juni 2023 Ke : UPTD Puskesmas Rendeng
tanggal Pada tanggal : 26 Juni t2023
Mengetahui, Mengetahui,

III. Tiba di : Berangkat dari

Pada : Ke :
tanggal : Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada : Ke :
tanggal Pada tanggal :

VIII. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Rendeng

Pada Tanggal : 26 Juni 2023

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS RENDENG

dr Novita Indras Sari

Penata Tk I
NIP. 19821028 201406 2 002

VI CATATAN LAIN-LAIN
VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RENDENG
 Jl. Mayor KusmantoGg. Cendana No. 1 C Kudus 59311
Telp. (0291) 431540
Email : puskesmasrendeng@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /11.05.02/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Novita Indras Sari
NIP : 19821028 201406 2 002
Pangkat / Golongan : Penata Tk I (III/d)
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rendeng
Instansi : UPTD Puskesmas Rendeng

Memberikan tugas kepada:

N0 Nama Jabatan Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan
1 Noor Said, S.KM Promkes 13-06-2023 Kelurahan Monitoring dan
Mlatinorowito Evaluasi PIS PK
2 Islachun Nihayah, AMKg Perawat 13-06-2023 Kelurahan Monitoring dan
Gigi Mlatinorowito Evaluasi PIS PK

Untuk :
Melaksanakan Kegiatan Monitoring dan Evaluasi PIS PK di Kelurahan Mlatinorowito tgl 13
Juni 2023
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya

Dikeluarkan di : Kudus
Pada tanggal : 10 Juni 2023

Kepala UPTD Puskesmas Rendeng

dr Novita Indras Sari

NIP. 19821028 201406 2 002

LAPORAN HASIL KEGIATAN

 MONITORING DAN EVALUASI PIS PK
UPTD PUSKESMAS RENDENG

1. Dasar : Surat Tugas No.094/ / 11.05.02/2023

2. Tempat :
3. Tanggal : 13 Juni 2023
4. Waktu Pelaksanaan : Jam 08.00 s.d 13.00 WIB
5. Tujuan Pelaksanaan :
6. Sasaran :
7. Hasil Pelaksanaan :

Kudus, 13 Juni 2023

Pelaksana,

Noor Said, S.KM

NIP. 199604052023211001

Islachun Nihayah, AMKg

NIP. 1120107907312010

DOKUMENTASI KEGIATAN
MONITORING DAN EVALUASI PISPK DESA SINGOCANDI
UPTD PUSKESMAS RENDENG

DOKUMENTASI KEGIATAN
MONITORING DAN EVALUASI PISPK DESA KALIPUTU
UPTD PUSKESMAS RENDENG