KOP PUSKESMAS

LAPORAN HASIL KEGIATAN

MONITORING DAN SUPERVISI IMPLEMENTASI WAJIB LAPOR
OLEH FKTP DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS …. DI KLINIK/DPM .…

A. Latar Belakang Kegiatan

Sesuai dengan Surat Edaran dari Menteri Kesehatan Nomor HK.02.01/MENKES/660/2020
tentang Kewajiban Fasilitas Pelayanan Kesehatan dalam Melakukan Pencatatan dan Pelaporan
Kasus Tuberkulosis dan Surat Edaran Dirjen Yankes Kemenkes RI Nomor HK.02.02/1/2270/2022
tentang Kewajiban Klinik dan Dokter Praktik Mandiri untuk Melakukan Registrasi Fasilitas Pelayanan
Kesehatan dan/atau Pelaporan Penanganan Kasus Tuberkulosis Melalui Sistem Informasi,
Puskesmas di wilayah Kabupaten Kudus melaksanakan kunjungan monitoring dan supervisi
implementasi wajib lapor ke Klinik dan/atau Dokter Praktik Mandiri yang menjadi prioritas sasaran
kontribusi aktif dalam pelayanan program TBC. Harapannya kegiatan ini dapat menjadi bagian dari
evaluasi program di tingkat fasyankes pertama sekaligus menjadi dasar evaluasi jejaring eksternal
Puskesmas. Kegiatan ini dilaksanakan berdasar pada Surat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Tengah No. 001/1302 tentang Dukungan dana GF TB Provinsi Jawa Tengah untuk Kegiatan Program
P2 TBC di Kabupaten/Kota Semester 1 Tahun 2023.

B. Waktu dan Pelaksana Kegiatan

Kegiatan Monitoring dan Supervisi Implementasi Wajib Lapor oleh FKTP di wilayah kerja Puskesmas
……telah selesai dilaksanakan pada Hari… Tanggal …… oleh :
1) 1 orang Pengelola Program TBC
2) 1 orang Petugas/Staf Puskesmas lainnya 🡪 tuliskan jabatannya

C. Hasil Kegiatan
1) Mohon dijelaskan apakah Klinik / DPM sudah melakukan registrasi faskes 🡪 jika belum registrasi
kenapa?
2) Mohon dijelaskan apakah Klinik/DPM telah aktif / belum aktif melaporkan penemuan suspek TBC
*jika belum aktif mohon dijelaskan alasannya.
3) Mohon dijelaskan apakah Klinik/ DPM siap untuk merujuk sputum dahak langsung, atau bahkan
siap mengobati pasien TBC ?
4) Mohon dijelaskan apakah Puskesmas telah rutin memberikan umpan balik program TBC ke Klinik /
DPM wilayah?
5) Mohon dijelaskan berapa kali pertemuan jejaring eksternal oleh Puskesmas mengundang Klinik /
DPM dan menggunakan sumber anggaran apa?
6) Mohon jelaskan kendala dalam program TBC di Klinik/DPM atau kendala di Puskesmas
7) --- dapat ditambahkan informasi lain yang mendukung dari hasil supervisi-----

D. Rencana Tindak Lanjut

1) Rencana Puskesmas untuk menjaring suspek TBC melalui Klinik/DPM
2) Rencana Klinik/DPM yang belum registrasi fasyankes 🡪 akan dilakukan kapan
3) Rencana Puskesmas mensosialisasikan aplikasi pelaporan baik WiFi TB atau SITB
4) ---- dapat ditambahkan informasi Rencana Tindak Lanjut lain sesuai temuan hasil supervisi -----
Kudus, 01 Maret 2023

Pelaksana Kegiatan,

Nama Petugas ……(TTD)……

NIP. ……………

Nama Petugas

NIP. …………… ……(TTD)……