Format Manual Data Individu Kegiatan Optimalisasi Penemuan Kasus TBC di Klinik/DPM

Periode 01 Januari – 31 Maret 2023

Tanggal
No Registrasi/Tanggal Nama Terduga NIK Alamat Dirujuk ke
Masuk
 CHECKLIST MONITORING DAN SUPERVISI IMPLEMENTASI WAJIB LAPOR OLEH FKTP
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS ………………… DI KLINIK / DPM ……………
TAHUN 2023

N Jawaban
Pertanyaan
o Ya Tidak
Apakah Klinik/DPM telah melaporkan penemuan suspek TBC ke Puskesmas / Rumah Sakit Tahun
1
2023?
2 Apakah Klinik/DPM memiliki sistem pelaporan WiFi TB?

3 Apakah Klinik/DPM memiliki Admin/Staf khusus untuk pencatatan pelaporan TBC?

4 Apakah Klinik/DPM memiliki logistik Pot Dahak dan Form TBC.05?

5 Apakah Klinik/DPM bersedia merujuk dahak pasien langsung ke Faskes TCM?

6 Apakah Klinik/DPM dapat memberikan pelayanan pengobatan TBC dan pelaporannya?

7 Apakah memiliki pasien TBC dengan DM?

URAIAN
1. Apakah Klinik bersedia dilatih dan melaporkan penemuan kasus melalui SITB?

2. Apakah DPM bersedia dilatih dan melaporkan penemuan kasus melalui WiFi TB?

3. Jumlah capaian terduga TBC dari Klinik/DPM yang dirujuk Tahun 2023

ke Puskesmas : 

ke Rumah Sakit : 

4. Adakah kendala dalam melaksanakan pelayanan terhadap suspek/pasien TBC yang ditemui? Jelaskan.

5. Apa hal-hal yang masih dibutuhkan Klinik/DPM untuk menunjang pelayanan TBC di faskesnya?

*harapan untuk PKM : 

*harapan untuk DKK : 

6. Alur jika suspek TBC dari Klinik/DPM tidak sampai ke fasyankes rujukan seperti apa?

CATATAN TAMBAHAN : 
Admin Klinik/DPM dimohon untuk mengisi Kelengkapan Data Dasar FKTP melalui link :
bit.ly/DataDasarKlinikDPMKudus