PENGURUS KOTA

IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA (IPSI)

(INDONESIAN PENCAK SILAT ASSOCIATION)
PADANG
Sekretariat : Komplek GOR H. Agus Salim Kota Padang-Sumatera Barat
Contak Person. 081374020180, 082324885889, 081267339401, 085263863117

Nomor : 28 /IPSI-PDG/VII/2023 Padang, 11 Juli 2023

Lampiran :-
Perihal : Permohonan izin/dispensasi

Kepada yth,
Bapak/Ibuk/Sdr/I …………………………………………………………………………………

Di
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan kegiatan Kejuaraan Daerah (Kejurda) Pencak Silat tingkat dewasa antar
Kab/Kota se Sumatera Barat pada tanggal 20 – 23 Juli 2023 di GOR Beladiri KONI Sumatera Barat
, dengan ini bermohon diberikan izin/dispensasi kepada:

Nama :…………………………………………………………………………

Jenis kelamin :…………………………………………………………………………

Pekerjaan :…………………………………………………………………………

Alamat :…………………………………………………………………………

Untuk mengikuti kegiatan sebagai berikut :

1. TC dari tanggal 12 s/d 19 Juli 2023
2. Pertandingan Kejurda tanggal 20 – 24 Juli 2023

Demikianlah surat permohonan ini disampaikan, atas kerja samanya diucapkan terima kasih.

PENGURUS IPSI KOTA PADANG

ZULHARDI Z LATIF, SH. MM

Ketua Umum

Tembusan :
1. Pengprov IPSI Sumatera Barat
2. Arsip