Model Ba - Hasil.Verifikasi - Perbaikan-Kpu

MODEL BA.HASIL.VERIFIKASI.
PERBAIKAN-KPU
KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA KUPANG
BERITA ACARA
NOMOR : 275/PL.01.4-BA/5371/2023
TENTANG
HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI PERBAIKAN DOKUMEN PERSYARATAN
BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA KUPANG
Pada hari ini Senin tanggal Tiga Puluh Satu bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Tiga, Komisi Pemilihan Umum Kota Kupang telah melakukan Verifikasi
Administrasi Perbaikan Dokumen Persyaratan Bakal Calon Anggota DPRD
Kota Kupang.
Hasil Verfikasi Administrasi Perbaikan dokumen persyaratan Bakal Calon
Anggota DPRD Kota Kupang dari Partai Politik Peserta Pemilu Partai Amanat
Nasional tingkat Kota Kupang sebagaimana tercantum dalam Lampiran Berita
Acara ini.
Demikian Berita Acara ini ditandatangani oleh Ketua dan Anggota Komisi
Pemilihan Umum Kota Kupang dan disampaikan kepada :
1. Partai Politik Peserta Pemilu yang bersangkutan; dan
2. Bawaslu Kota Kupang.
KOMISI PEMILIHAN UMUM

KOTA KUPANG
……………………………
1. Ketua : DEKY BALLO
……………………………
2. Anggota : ISMAEL MANOE
……………………………
3. Anggota : AGUSTINUS I. FAHIK
……………………………
4. Anggota : WELY N. A HAYER
5. Anggota : ZUNAIDIN HARUN ……………………………

LAMPIRAN I MODEL BA.HASIL.VERIFIKASI.PERBAIKAN-KPU
REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI PERBAIKAN

DOKUMEN PERSYARATAN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA
Partai Politik Peserta Pemilu : Partai Amanat Nasional (PAN)

Tingkat : Kab/Kota
Jenis Pemiliihan : DPRD Kabupaten/Kota
Bakal Calon Hasil Verifikasi Dokumen

Jumlah Jumlah Jumlah Keterwakilan Nomor Hasil
Nama Dapil Nama Bakal Calon Jumlah
Jumlah Bakal Bakal Bakal Perempuan Urut Akhir
Dokumen MS/TMS HasilKegandaan
Kursi Calon Calon Calon
Diunggah
Diajukan Laki-Laki Perempuan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 ADI WELLY MARTH KAREL DE HAAN 11 MS 0 MS
2 YANUAR BRYAN NEONUFA 10 MS 0 MS
3 SELFINCE FATTU 10 MS 0 MS
1. DAPIL KOTA
7 7 5 2 (2/7) (29%) 4 JOHNIS IMANUEL HANING 10 MS 0 MS
KUPANG 1
5 CHRISTIAN FRANS 12 MS 0 MS
6 MARIA IMAKULATA MENSI NGONGO 9 MS 0 MS
7 SIMON A. DIMA 9 MS 0 MS
3
Diunggah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 JANLIF TRATUS BULLU 10 MS 0 MS
2 ROLIAN UMBU DETA 10 MS 0 MS
3 RUTH ANATJI LUTU-FANDA 10 MS 0 MS
4 DESIDERIUS PATTIWUA 10 MS 0 MS
2. DAPIL KOTA
9 9 6 3 (3/9) (33%) 5 YULIUS NDAPPA NGEDANGO 10 MS 0 MS
KUPANG 2
6 JINCE IRMAREMCY MISSA 10 MS 0 MS
7 NOH WILA DABBO 9 MS 0 MS
8 FENANSIUS SIKI 10 MS 0 MS
9 SALOMI DETHAN 10 MS 0 MS
4
Diunggah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 MACHLON MARTHINUS LEKA 12 MS 0 MS
2 IGNASIUS HENDRA SABAGIO 10 MS 0 MS
3 YOHANA KOEAIN, 10 MS 0 MS
4 NIKSON NIMROD LAKAT 10 MS 0 MS
3. DAPIL KOTA
9 9 6 3 (3/9) (33%) 5 YOSEP UDAYANA SAMAN 12 MS 0 MS
KUPANG 3
6 AGNES BOTA HAYON 9 MS 0 MS
7 YERMI ABSALOM LASSA 10 MS 0 MS
8 CHRISTINA FANNY FILIANDARI SRIHARDJO 9 MS 0 MS
9 ROBBY YERMY KAREL KAN 12 MS 0 MS
5
Diunggah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 APOLOS HIRANG 9 MS 0 MS
2 GAMELYA ALKATIRI 9 MS 0 MS
3 MARTHEN AGUSTINUS LENGGU 10 MS 0 MS
4. DAPIL KOTA
7 7 5 2 (2/7) (29%) 4 ELIS DJANUARITA ROHIWIE 9 MS 0 MS
KUPANG 4
5 EFERT CORNELIS BULAN 11 MS 0 MS
6 MARIO ZANDRO RATU KADJA 10 MS 0 MS
7 DICKY FITZGERALDO TALLO 10 MS 0 MS
6
Diunggah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 VIBON SIMON PELLOKILA 10 MS 0 MS
2 ARLEIN DWINTA AZIS 10 MS 0 MS
3 LUSIA YUNIKE ZUSANA 9 MS 0 MS
5. DAPIL KOTA 4 MELLY PUSPITASARI 9 MS 0 MS
8 8 5 3 (3/8) (38%)
KUPANG 5 5 JOSEPH MURE 12 MS 0 MS
6 PITER ARNOL FOMENI 10 MS 0 MS
7 THOMAS MANAFE 9 MS 0 MS
8 NANANG TRIYANTO ABDULMANAN 9 MS 0 MS
KOMISI PEMILIHAN UMUM KAB/KOTA
1. DEKY BALLO (Ketua) ...........................
2. ISMAEL MANOE (Anggota) ...........................
3. WELY N.A HAYER (Anggota) ...........................
4. AGUSTINUS I. FAHIK (Anggota) ...........................
5. ZUNAIDIN HARUN (Anggota) ...........................
7
LAMPIRAN II MODEL BA.HASIL.VERIFIKASI.PERBAIKAN-KPU
HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI PERBAIKAN DOKUMEN

PERSYARATAN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA
PER DAERAH PEMILIHAN
Tingkat : Kab/Kota
Nama Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal

No Dokumen Bakal Calon
Dapil Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1. DAPIL A. Dokumen wajib
KOTA 1. KTP-el Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar
KUPANG
1 surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN
2. Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas,
3. madrasah aliyah, sekolah menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar
lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau
rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat
surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika dari pusat kesehatan masyarakat
5. yang memenuhi syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat, Badan Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar
Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar
8
Nama Bakal Calon Bakal Bakal Bakal Bakal Calon Bakal Bakal
Dapil 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 5 Calon 6 Calon 7
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1. DAPIL B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
KOTA 1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
KUPANG
1 a surat keterangan pengadilan Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar
2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
a fotokopi paspor Bakal Calon
surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau
b
wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak
c memiliki kewarganegaraan lain yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh
Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
3 Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah
atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang,
a.1
atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah,
aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
b.1 Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan
pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan
lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan
b.2
pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status pekerjaan sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang
a.1 Tidak Benar Tidak Benar
diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa Benar Benar
b.2 Benar Benar
pengunduran diri
9
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1. DAPIL Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik Peserta Pemilu yang
5
KOTA berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
KUPANG surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang
1 menyatakan bahwa pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta
Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan luar negeri,
6
panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai
pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai
menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
a
kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga
tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan
c terpidana, jenis tindak pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang
yang diumumkan melalui media massa.
8 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai terpidana atau mantan terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana
b atau mantan terpidana karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
9 Dalam hal Bakal Calon mencantumkan Gelar
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang
dilegalisasi oleh instansi yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan Benar Benar Benar Benar
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
10
Nama Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal
Dapil Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
KOTA 1. KTP-el Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar
KUPANG
2 surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL
2. BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar
Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah
menengah atas, madrasah aliyah, sekolah menengah kejuruan,
3. Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar
madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang
dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan
masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat
surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika dari pusat kesehatan
masyarakat yang memenuhi syarat, rumah sakit pemerintah yang
memenuhi syarat, Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika
Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar
11
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
KUPANG
2 a surat keterangan pengadilan Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar
surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah
b
akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan
c tidak memiliki kewarganegaraan lain yang dibubuhi meterai dan
ditandatangani oleh Bakal Calon
keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala
daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris,
b.1
dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang anggarannya
bersumber dari keuangan negara
tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat
b.2
pengajuan pengunduran diri
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat
a.1
desa yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat
b.1
desa
b.2
12
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
5
KUPANG surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
2 yang menyatakan bahwa pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai
Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
6
berwenang
pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan
telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku
kejahatan yang berulang-ulang sehingga tidak ada lagi hubungan secara teknis
dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan
c sebagai mantan terpidana, jenis tindak pidananya, dan bukan sebagai pelaku
kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan
b terpidana atau mantan terpidana karena kealpaan atau tindak pidana politik
berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi
yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen
pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
13
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
KOTA 1. KTP-el Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar
KUPANG
2. BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar
Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah
menengah atas, madrasah aliyah, sekolah menengah kejuruan,
madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang
dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan
masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat
masyarakat yang memenuhi syarat, rumah sakit pemerintah yang
memenuhi syarat, Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika
Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar
14
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
KUPANG
3 a surat keterangan pengadilan Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar
surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah
b
akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan
c tidak memiliki kewarganegaraan lain yang dibubuhi meterai dan
ditandatangani oleh Bakal Calon
a.1
berwenang, atau
daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris,
b.1
dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang anggarannya
bersumber dari keuangan negara
b.2
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat Tidak Tidak
a.1
desa yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau Benar Benar
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat
b.1 Benar Benar
desa
b.2 Benar Benar
15
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
5
KUPANG surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
3 yang menyatakan bahwa pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai
Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
6
berwenang
pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan
telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku Benar
kejahatan yang berulang-ulang sehingga tidak ada lagi hubungan secara teknis
dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap Benar
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan
c sebagai mantan terpidana, jenis tindak pidananya, dan bukan sebagai pelaku Benar
kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi
yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen
pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
16
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
KOTA 1. KTP-el Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar
KUPANG
4 surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
3. madrasah aliyah, sekolah menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar
lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau
rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat
surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika dari pusat kesehatan masyarakat
5. yang memenuhi syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat, Badan Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar
Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar
17
Nama Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Calon Bakal Bakal
Dapil Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 5 Calon 6 Calon 7
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
KUPANG
4 a surat keterangan pengadilan Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar
surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau
b
wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki
c
kewarganegaraan lain yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang,
a.1
atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah,
aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
b.1 Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan
pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan
lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2
pengunduran diri
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang
a.1 Tidak Benar
diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa Benar
b.2 Benar
pengunduran diri
18
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
5
6
pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai
menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
a
kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga
tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan
c terpidana, jenis tindak pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang
yang diumumkan melalui media massa.
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana
b atau mantan terpidana karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
perundang-undangan Benar Benar Benar
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai
19
Nama Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal
Dapil Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
KOTA 1. KTP-el Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar
KUPANG
2. Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar
BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
3. madrasah aliyah, sekolah menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar
sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat
4. Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar
atau rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat
5. masyarakat yang memenuhi syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar
syarat, Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar
20
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
KUPANG
5 a surat keterangan pengadilan Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar
surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi
b
atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak
c memiliki kewarganegaraan lain yang dibubuhi meterai dan ditandatangani
oleh Bakal Calon
a.1
berwenang, atau
daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
b.1 Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik
daerah, atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2
pengunduran diri
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa
a.1 Tidak Benar
yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
b.2 Benar
pengunduran diri
21
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
5
6
pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah
selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
a memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang
berulang-ulang sehingga tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif
dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang hukum
dan hak asasi manusia
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai
c mantan terpidana, jenis tindak pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang
berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
perundang-undangan Benar Benar Benar Benar
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
1. DEKY BALLO (Ketua) ...........................
22
23
LAMPIRAN III MODEL BA.HASIL.VERIFIKASI.PERBAIKAN-KPU
HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI PERBAIKAN DOKUMEN

PERSYARATAN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA
PER BAKAL CALON
Tingkat : Kab/Kota
Nama Hasil
Nomor
Nama Dapil Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Keterangan
Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 1 ADI A. Dokumen wajib
KOTA WELLY 1. KTP-el Benar
KUPANG 1 MARTH
KAREL 2. surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Benar
DE Calon
HAAN fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah menengah kejuruan,
3. Benar
madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
4. surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat Benar
surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika dari pusat kesehatan masyarakat yang memenuhi syarat, rumah sakit
5. Benar
pemerintah yang memenuhi syarat, Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Benar
24
Nama Hasil
Nama Nomor
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Keterangan
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 1 ADI 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
KOTA WELLY a fotokopi pasport Bakal Calon
KUPANG 1 MARTH
KAREL b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
DE surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang dibubuhi meterai
HAAN c
dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
b.1 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha
milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
SK
a.1 keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau Tidak Benar Pemberhentian
Belum Ada
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri Benar
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa pengunduran diri telah
disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang,
25
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 1 ADI 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
KOTA WELLY surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal Calon
KUPANG 1 MARTH yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
KAREL a
hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga tidak ada lagi hubungan secara teknis dan
DE administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
HAAN
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak pidananya, dan
c
bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai terpidana atau mantan terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana karena kealpaan
b
atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang sesuai
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
26
Nama Hasil
Nomor
Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 2 YANUAR A. Dokumen wajib
KOTA BRYAN 1. KTP-el Benar
KUPANG 1 NEONUFA
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal
2. Benar
Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah menengah kejuruan,
3. Benar
5. Benar
27
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 2 YANUAR 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
KOTA BRYAN a fotokopi pasport Bakal Calon
KUPANG 1 NEONUFA
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang dibubuhi meterai
c
a.1 keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
5
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia
6
pemilihan luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
28
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 2 YANUAR 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
KOTA BRYAN surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal
KUPANG 1 NEONUFA Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
a
kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga tidak ada lagi hubungan secara teknis
dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
c
8
politik
b
Benar
undangan
29
Nama Hasil
Nomor
Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 3 SELFINCE A. Dokumen wajib
KOTA FATTU 1. KTP-el Benar
KUPANG 1
2. Benar
Calon
3. Benar
5. Benar
30
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 3 SELFINCE 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
KOTA FATTU a fotokopi pasport Bakal Calon
KUPANG 1
c
5
6
31
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 3 SELFINCE 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
KOTA FATTU surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal
KUPANG 1 Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
a
c
8
politik
b
Benar
undangan
32
Nama Hasil
Nomor
Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 4 JOHNIS A. Dokumen wajib
KOTA IMANUEL 1. KTP-el Benar
KUPANG 1 HANING
2. Benar
Calon
3. Benar
5. Benar
33
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 4 JOHNIS 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
KOTA IMANUEL a fotokopi pasport Bakal Calon
KUPANG 1 HANING
c
5
6
34
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 4 JOHNIS 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
KOTA IMANUEL surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal
KUPANG 1 HANING Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
a
c
8
politik
b
Benar
undangan
35
Nama Hasil
Nomor
Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 5 CHRISTIAN A. Dokumen wajib
KOTA FRANS 1. KTP-el Benar
KUPANG 1
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh
2. Benar
Bakal Calon
3. Benar
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang memenuhi
4. Benar
syarat
5. Benar
36
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 5 CHRISTIAN 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
KOTA FRANS a fotokopi pasport Bakal Calon
KUPANG 1
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang dibubuhi
c
meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
b.1 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan
usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
SK
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang,
a.1 Tidak Benar Pemberhentian
atau
Belum Ada
5
6
37
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 5 CHRISTIAN 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
KOTA FRANS surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal
a
c
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai terpidana atau mantan terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak
8
pidana politik
b
Benar
undangan
38
Nama Hasil
Nomor
Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 6 MARIA A. Dokumen wajib
KOTA IMAKULATA 1. KTP-el Benar
KUPANG 1 MENSI
NGONGO surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh
2. Benar
Bakal Calon
3. Benar
4. Benar
syarat
5. Benar
39
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 6 MARIA 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
KOTA IMAKULATA a fotokopi pasport Bakal Calon
KUPANG 1 MENSI
NGONGO b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
c
5
6 pemilihan luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar
negeri
40
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 6 MARIA 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
KOTA IMAKULATA surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal
KUPANG 1 MENSI Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
NGONGO a
c
8
pidana politik
b
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
undangan
41
Nama Hasil
Nomor
Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 7 SIMON A. Dokumen wajib
KOTA A. DIMA 1. KTP-el Benar
KUPANG 1
2. Benar
Calon
3. Benar
5. Benar
42
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 7 SIMON 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
KOTA A. DIMA a fotokopi pasport Bakal Calon
KUPANG 1
c
5
6
43
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 7 SIMON 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
KOTA A. DIMA surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal Calon
KUPANG 1 yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
a
administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
c
8
politik
b
undangan
44
Nama Hasil
Nomor
Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 1 JANLIF A. Dokumen wajib
KOTA TRATUS 1. KTP-el Benar
KUPANG 2 BULLU
2. Benar
Calon
3. Benar
5. Benar
45
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 1 JANLIF 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
KOTA TRATUS a fotokopi pasport Bakal Calon
KUPANG 2 BULLU
c
5
6
46
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 1 JANLIF 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
KOTA TRATUS surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal Calon
KUPANG 2 BULLU yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
a
c
8
politik
b
Benar
undangan
47
Nama Hasil
Nomor
Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 2 ROLIAN A. Dokumen wajib
KOTA UMBU 1. KTP-el Benar
KUPANG 2 DETA
2. Benar
Calon
3. Benar
5. Benar
48
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 2 ROLIAN 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
KOTA UMBU a fotokopi pasport Bakal Calon
KUPANG 2 DETA
c
5
6
49
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 2 ROLIAN 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
KOTA UMBU surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal Calon
KUPANG 2 DETA yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
a
c
8
politik
b
Benar
undangan
50
Hasil
Nomor Nama Bakal
Nama Dapil Dokumen Bakal Calon Verifikasi Keterangan
Urut Calon
Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 3 RUTH A. Dokumen wajib
KOTA ANATJI 1. KTP-el Benar
KUPANG 2 LUTU-FANDA
2. Benar
Bakal Calon
3. Benar
4. Benar
syarat
5. Benar
51
Hasil
Nama Nomor Nama Bakal
Dokumen Bakal Calon Verifikasi Keterangan
Dapil Urut Calon
Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 3 RUTH 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
KOTA ANATJI a fotokopi pasport Bakal Calon
KUPANG 2 LUTU-FANDA
c
a.1
atau
5
negeri
52
Hasil
Dapil Urut Calon
Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 3 RUTH 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
KOTA ANATJI surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal
KUPANG 2 LUTU-FANDA Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
a
c
8
pidana politik
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana karena
b
kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
Benar
undangan
53
Hasil
Nomor Nama
Urut Bakal Calon
Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 4 DESIDERIUS A. Dokumen wajib
KOTA PATTIWUA 1. KTP-el Benar
KUPANG 2
2. Benar
Bakal Calon
3. Benar
4. Benar
syarat
5. Benar
54
Hasil
Nama Nomor Nama
Dapil Urut Bakal Calon
Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 4 DESIDERIUS 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
KOTA PATTIWUA a fotokopi pasport Bakal Calon
KUPANG 2
c
a.1
atau
5
negeri
55
Hasil
Nama Nomor Nama
Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 4 DESIDERIUS 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
KOTA PATTIWUA surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal
a
c
8
pidana politik
b
Benar
undangan
56
Nama Hasil
Nomor
Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 5 YULIUS A. Dokumen wajib
KOTA NDAPPA 1. KTP-el Benar
KUPANG 2 NGEDANGO
2. Benar
Bakal Calon
3. Benar
4. Benar
syarat
5. Benar
57
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 5 YULIUS 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
KOTA NDAPPA a fotokopi pasport Bakal Calon
KUPANG 2 NGEDANGO
c
5
negeri
58
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 5 YULIUS 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
KOTA NDAPPA surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal
KUPANG 2 NGEDANGO Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
a
c
8
pidana politik
b
Benar
undangan
59
Hasil
Nomor Nama
Urut Bakal Calon
Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 6 JINCE A. Dokumen wajib
KOTA IRMAREMCY 1. KTP-el Benar
KUPANG 2 MISSA
2. Benar
Bakal Calon
3. Benar
4. Benar
syarat
5. Benar
60
Hasil
Nama Nomor Nama
Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 6 JINCE 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
KOTA IRMAREMCY a fotokopi pasport Bakal Calon
KUPANG 2 MISSA
c
a.1
atau
5
negeri
61
Hasil
Nama Nomor Nama
Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 6 JINCE 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
KOTA IRMAREMCY surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal
KUPANG 2 MISSA Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
a
c
8
pidana politik
b
Benar
undangan
62
Nama Hasil
Nomor
Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 7 NOH A. Dokumen wajib
KOTA WILA 1. KTP-el Benar
KUPANG 2 DABBO
2. Benar
Calon
3. Benar
5. Benar
63
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 7 NOH 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
KOTA WILA a fotokopi pasport Bakal Calon
KUPANG 2 DABBO
c
5
6
64
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 7 NOH 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
KOTA WILA surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal Calon
KUPANG 2 DABBO yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
a
c
8
politik
b
undangan
65
Nama Hasil
Nomor
Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 8 FENANSIUS A. Dokumen wajib
KOTA SIKI 1. KTP-el Benar
KUPANG 2
2. Benar
Bakal Calon
3. Benar
4. Benar
syarat
5. Benar
66
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 8 FENANSIUS 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
KOTA SIKI a fotokopi pasport Bakal Calon
KUPANG 2
c
5
negeri
67
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 8 FENANSIUS 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
KOTA SIKI surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal
a
c
8
pidana politik
b
Benar
undangan
68
Nama Hasil
Nomor
Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 9 SALOMI A. Dokumen wajib
KOTA DETHAN 1. KTP-el Benar
KUPANG 2
2. Benar
Calon
3. Benar
5. Benar
69
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 9 SALOMI 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
KOTA DETHAN a fotokopi pasport Bakal Calon
KUPANG 2
c
5
6
70
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 9 SALOMI 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
KOTA DETHAN surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal Calon
a
c
8
politik
b
Benar
undangan
71
Hasil
Nomor Nama Bakal
Urut Calon
Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 1 MACHLON A. Dokumen wajib
KOTA MARTHINUS 1. KTP-el Benar
KUPANG 3 LEKA
2. Benar
Bakal Calon
3. Benar
4. Benar
syarat
5. Benar
72
Hasil
Dapil Urut Calon
Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 1 MACHLON 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
KOTA MARTHINUS a fotokopi pasport Bakal Calon
KUPANG 3 LEKA
c
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada
b.1
badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan
negara
SK
atau
Belum Ada
5
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa pengunduran diri
telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
negeri
73
Hasil
Dapil Urut Calon
Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 1 MACHLON 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
KOTA MARTHINUS surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal
KUPANG 3 LEKA Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
a
c
8
pidana politik
b
Benar
undangan
74
Nama Hasil
Nomor
Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 2 IGNASIUS A. Dokumen wajib
KOTA HENDRA 1. KTP-el Benar
KUPANG 3 SABAGIO
2. Benar
Calon
3. Benar
5. Benar
75
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 2 IGNASIUS 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
KOTA HENDRA a fotokopi pasport Bakal Calon
KUPANG 3 SABAGIO
c
5
6
76
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 2 IGNASIUS 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
KOTA HENDRA surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal
KUPANG 3 SABAGIO Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
a
c
8
politik
b
Benar
undangan
77
Nama Hasil
Nomor
Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 3 YOHANA A. Dokumen wajib
KOTA KOEAIN, 1. KTP-el Benar
KUPANG 3
2. Benar
Calon
3. Benar
5. Benar
78
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 3 YOHANA 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
KOTA KOEAIN, a fotokopi pasport Bakal Calon
KUPANG 3
c
5
6
79
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 3 YOHANA 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
KOTA KOEAIN, surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal Calon
a
c
8
politik
b
Benar
undangan
80
Nama Hasil
Nomor
Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 4 NIKSON A. Dokumen wajib
KOTA NIMROD 1. KTP-el Benar
KUPANG 3 LAKAT
2. Benar
Calon
3. Benar
5. Benar
81
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 4 NIKSON 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
KOTA NIMROD a fotokopi pasport Bakal Calon
KUPANG 3 LAKAT
c
5
6
82
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 4 NIKSON 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
KOTA NIMROD surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal Calon
KUPANG 3 LAKAT yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
a
c
8
politik
b
Benar
undangan
83
Nama Hasil
Nomor
Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 5 YOSEP A. Dokumen wajib
KOTA UDAYANA 1. KTP-el Benar
KUPANG 3 SAMAN
2. Benar
Calon
3. Benar
5. Benar
84
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 5 YOSEP 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
KOTA UDAYANA a fotokopi pasport Bakal Calon
KUPANG 3 SAMAN
c
SK
Belum Ada
5
6
85
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 5 YOSEP 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
KOTA UDAYANA surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal
KUPANG 3 SAMAN Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
a
c
8
politik
b
Benar
undangan
86
Nama Hasil
Nomor
Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 6 AGNES A. Dokumen wajib
KOTA BOTA 1. KTP-el Benar
KUPANG 3 HAYON
2. Benar
Calon
3. Benar
5. Benar
87
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 6 AGNES 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
KOTA BOTA a fotokopi pasport Bakal Calon
KUPANG 3 HAYON
c
5
6
88
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 6 AGNES 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
KOTA BOTA surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal Calon
KUPANG 3 HAYON yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
a
c
8
politik
b
undangan
89
Nama Hasil
Nomor
Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 7 YERMI A. Dokumen wajib
KOTA ABSALOM 1. KTP-el Benar
KUPANG 3 LASSA
2. Benar
Calon
3. Benar
5. Benar
90
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 7 YERMI 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
KOTA ABSALOM a fotokopi pasport Bakal Calon
KUPANG 3 LASSA
c
5
6
91
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 7 YERMI 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
KOTA ABSALOM surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal
KUPANG 3 LASSA Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
a
c
8
politik
b
Benar
undangan
92
Nama Hasil
Nomor
Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 8 CHRISTINA A. Dokumen wajib
KOTA FANNY 1. KTP-el Benar
KUPANG 3 FILIANDARI
SRIHARDJO 2. surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Benar
Bakal Calon
3. Benar
4. Benar
syarat
5. Benar
93
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 8 CHRISTINA 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
KOTA FANNY a fotokopi pasport Bakal Calon
KUPANG 3 FILIANDARI
SRIHARDJO b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
c
5
negeri
94
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 8 CHRISTINA 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
KOTA FANNY surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal
KUPANG 3 FILIANDARI Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
SRIHARDJO a
c
8
pidana politik
b
undangan
95
Nama Hasil
Nomor
Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 9 ROBBY A. Dokumen wajib
KOTA YERMY 1. KTP-el Benar
KUPANG 3 KAREL
KAN surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal
2. Benar
Calon
3. Benar
5. Benar
surat keterangan pengadilan
96
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 9 ROBBY 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
KOTA YERMY a fotokopi pasport Bakal Calon
KUPANG 3 KAREL
KAN b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
c
5
6
97
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 9 ROBBY 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
KOTA YERMY surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal Calon
KUPANG 3 KAREL yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
KAN a Benar
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap Benar
c Benar
8
politik
b
Benar
undangan
98
Nama Hasil
Nomor
Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. DAPIL 1 APOLOS A. Dokumen wajib
KOTA HIRANG 1. KTP-el Benar
KUPANG 4
2. Benar
Calon
3. Benar
5. Benar
99
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. DAPIL 1 APOLOS 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
KOTA HIRANG a fotokopi pasport Bakal Calon
KUPANG 4
c
5
6
100
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. DAPIL 1 APOLOS 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
KOTA HIRANG surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal Calon
a
c
8
politik
b
undangan
101
Nama Hasil
Nomor
Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. DAPIL 2 GAMELYA A. Dokumen wajib
KOTA ALKATIRI 1. KTP-el Benar
KUPANG 4
2. Benar
Calon
3. Benar
5. Benar
102
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. DAPIL 2 GAMELYA 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
KOTA ALKATIRI a fotokopi pasport Bakal Calon
KUPANG 4
c
5
6
103
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. DAPIL 2 GAMELYA 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
KOTA ALKATIRI surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal
a
c
8
politik
b
undangan
104
Nama Hasil
Nomor
Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. DAPIL 3 MARTHEN A. Dokumen wajib
KOTA AGUSTINUS 1. KTP-el Benar
KUPANG 4 LENGGU
2. Benar
Bakal Calon
3. Benar
4. Benar
syarat
5. Benar
105
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. DAPIL 3 MARTHEN 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
KOTA AGUSTINUS a fotokopi pasport Bakal Calon
KUPANG 4 LENGGU
c
5
negeri
106
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. DAPIL 3 MARTHEN 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
KOTA AGUSTINUS surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal
KUPANG 4 LENGGU Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
a
c
8
pidana politik
b
Benar
undangan
107
Hasil
Nomor Nama Bakal
Urut Calon
Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. DAPIL 4 ELIS A. Dokumen wajib
KOTA DJANUARITA 1. KTP-el Benar
KUPANG 4 ROHIWIE
2. Benar
Bakal Calon
3. Benar
4. Benar
syarat
5. Benar
108
Hasil
Dapil Urut Calon
Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. DAPIL 4 ELIS 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
KOTA DJANUARITA a fotokopi pasport Bakal Calon
KUPANG 4 ROHIWIE
c
a.1
atau
5
negeri
109
Hasil
Dapil Urut Calon
Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. DAPIL 4 ELIS 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
KOTA DJANUARITA surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal
KUPANG 4 ROHIWIE Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
a
c
8
pidana politik
b
undangan
110
Nama Hasil
Nomor
Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. DAPIL 5 EFERT A. Dokumen wajib
KOTA CORNELIS 1. KTP-el Benar
KUPANG 4 BULAN
2. Benar
Calon
3. Benar
4. Benar
syarat
5. Benar
111
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. DAPIL 5 EFERT 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
KOTA CORNELIS a fotokopi pasport Bakal Calon
KUPANG 4 BULAN
c
SK
atau
Belum Ada
5
6
112
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. DAPIL 5 EFERT 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
KOTA CORNELIS surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal
KUPANG 4 BULAN Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
a
c
8
pidana politik
b
undangan
113
Nama Hasil
Nomor
Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. DAPIL 6 MARIO A. Dokumen wajib
KOTA ZANDRO 1. KTP-el Benar
KUPANG 4 RATU
KADJA surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal
2. Benar
Calon
3. Benar
5. Benar
114
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. DAPIL 6 MARIO 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
KOTA ZANDRO a fotokopi pasport Bakal Calon
KUPANG 4 RATU
KADJA b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
c
5
6
115
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. DAPIL 6 MARIO 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
KOTA ZANDRO surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal Calon
KUPANG 4 RATU yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
KADJA a
c
8
politik
b
Benar
undangan
116
Hasil
Nomor Nama Bakal
Urut Calon
Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. DAPIL 7 DICKY A. Dokumen wajib
KOTA FITZGERALDO 1. KTP-el Benar
KUPANG 4 TALLO
2. Benar
Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah menengah
3. Benar
kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
4. Benar
syarat
5. Benar
117
Hasil
Dapil Urut Calon
Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. DAPIL 7 DICKY 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
KOTA FITZGERALDO a fotokopi pasport Bakal Calon
KUPANG 4 TALLO
c
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik
negara dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.1
negara
a.1
atau
5
negeri
118
Hasil
Dapil Urut Calon
Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. DAPIL 7 DICKY 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
KOTA FITZGERALDO surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal
KUPANG 4 TALLO Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
a kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga tidak ada lagi hubungan secara
teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi
manusia
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak pidananya,
c
dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
8
pidana politik
b
Benar
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
119
Nama Hasil
Nomor
Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 1 VIBON A. Dokumen wajib
KOTA SIMON 1. KTP-el Benar
KUPANG 5 PELLOKILA
2. Benar
Bakal Calon
3. Benar
4. Benar
syarat
5. Benar
120
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 1 VIBON 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
KOTA SIMON a fotokopi pasport Bakal Calon
KUPANG 5 PELLOKILA
c
5
6
121
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 1 VIBON 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
KOTA SIMON surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal
KUPANG 5 PELLOKILA Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
a
c
8
pidana politik
b
Benar
undangan
122
Nama Hasil
Nomor
Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 2 ARLEIN A. Dokumen wajib
KOTA DWINTA 1. KTP-el Benar
KUPANG 5 AZIS
2. Benar
Calon
3. Benar
5. Benar
123
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 2 ARLEIN 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
KOTA DWINTA a fotokopi pasport Bakal Calon
KUPANG 5 AZIS
c
5
6
124
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 2 ARLEIN 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
KOTA DWINTA surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal Calon
KUPANG 5 AZIS yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
a
c
8
politik
b
Benar
undangan
125
Nama Hasil
Nomor
Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 3 LUSIA A. Dokumen wajib
KOTA YUNIKE 1. KTP-el Benar
KUPANG 5 ZUSANA
2. Benar
Calon
3. Benar
5. Benar
126
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 3 LUSIA 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
KOTA YUNIKE a fotokopi pasport Bakal Calon
KUPANG 5 ZUSANA
c
5
6
127
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 3 LUSIA 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
KOTA YUNIKE surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal Calon
KUPANG 5 ZUSANA yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
a
c
8
politik
b
undangan
128
Hasil
Nomor Nama Bakal
Urut Calon
Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 4 MELLY A. Dokumen wajib
KOTA PUSPITASARI 1. KTP-el Benar
KUPANG 5
2. Benar
Bakal Calon
3. Benar
4. Benar
syarat
5. Benar
129
Hasil
Dapil Urut Calon
Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 4 MELLY 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
KOTA PUSPITASARI a fotokopi pasport Bakal Calon
KUPANG 5
c
a.1
atau
5
negeri
130
Hasil
Dapil Urut Calon
Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 4 MELLY 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
KOTA PUSPITASARI surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal
a
c
8
pidana politik
b
undangan
131
Nama Hasil
Nomor
Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 5 JOSEPH A. Dokumen wajib
KOTA MURE 1. KTP-el Benar
KUPANG 5
2. Benar
Calon
3. Benar
5. Benar
132
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 5 JOSEPH 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
KOTA MURE a fotokopi pasport Bakal Calon
KUPANG 5
c
SK
Belum Ada
5
6
133
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 5 JOSEPH 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
KOTA MURE surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal Calon
a
c
8
politik
b
Benar
undangan
134
Nama Hasil
Nomor
Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 6 PITER A. Dokumen wajib
KOTA ARNOL 1. KTP-el Benar
KUPANG 5 FOMENI
2. Benar
Calon
3. Benar
5. Benar
135
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 6 PITER 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
KOTA ARNOL a fotokopi pasport Bakal Calon
KUPANG 5 FOMENI
c
5
6
136
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 6 PITER 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
KOTA ARNOL surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal Calon
KUPANG 5 FOMENI yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
a
c
8
politik
b
Benar
undangan
137
Nama Hasil
Nomor
Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 7 THOMAS A. Dokumen wajib
KOTA MANAFE 1. KTP-el Benar
KUPANG 5
2. Benar
Calon
3. Benar
5. Benar
138
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 7 THOMAS 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
KOTA MANAFE a fotokopi pasport Bakal Calon
KUPANG 5
c
5
6
139
Nama Hasil
Nama Nomor
Dapil Urut
Calon Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 7 THOMAS 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
KOTA MANAFE surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal Calon
a
c
8
politik
b
undangan
140
Hasil
Nomor Nama Bakal
Urut Calon
Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 8 NANANG A. Dokumen wajib
KOTA TRIYANTO 1. KTP-el Benar
KUPANG 5 ABDULMANAN
2. Benar
Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah menengah
3. Benar
kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
4. Benar
syarat
5. Benar
141
Hasil
Dapil Urut Calon
Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 8 NANANG 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
KOTA TRIYANTO a fotokopi pasport Bakal Calon
KUPANG 5 ABDULMANAN
c
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik
negara dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.1
negara
a.1
atau
5
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa pengunduran diri
telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
negeri
142
Hasil
Dapil Urut Calon
Administrasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 8 NANANG 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
KOTA TRIYANTO surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa Bakal
KUPANG 5 ABDULMANAN Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
a memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga tidak ada lagi
hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang hukum
dan hak asasi manusia
c
8
pidana politik
b
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
1. DEKY BALLO (Ketua) ...........................
143
LAMPIRAN III MODEL BA.HASIL.VERIFIKASI.PERBAIKAN-KPU
HASIL ANALISA KEGANDAAN

BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA

Tingkat : Kab/Kota
Data Calon Hasil Kegandaan

No. Nama Dapil Jenis Pemilihan Nomor Urut Nama Bakal Calon Nama Partai Nama Dapil Jenis Pemilihan Nomort Urut Nama Bakal Calon
- - - - - - - - - -
1. DEKY BALLO (Ketua) ...........................
144

Model Ba - Hasil.Verifikasi - Perbaikan-Kpu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Model Ba - Hasil.Verifikasi - Perbaikan-Kpu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MODEL BA.HASIL.VERIFIKASI.

KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA KUPANG

KOMISI PEMILIHAN UMUM

5. Anggota : ZUNAIDIN HARUN ……………………………

REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI PERBAIKAN

Partai Politik Peserta Pemilu : Partai Amanat Nasional (PAN)

Bakal Calon Hasil Verifikasi Dokumen

KOMISI PEMILIHAN UMUM KAB/KOTA

1. DEKY BALLO (Ketua) ...........................

2. ISMAEL MANOE (Anggota) ...........................

3. WELY N.A HAYER (Anggota) ...........................

4. AGUSTINUS I. FAHIK (Anggota) ...........................

5. ZUNAIDIN HARUN (Anggota) ...........................

HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI PERBAIKAN DOKUMEN

Nama Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal

KOMISI PEMILIHAN UMUM KAB/KOTA

1. DEKY BALLO (Ketua) ...........................

2. ISMAEL MANOE (Anggota) ...........................

4. AGUSTINUS I. FAHIK (Anggota) ...........................

5. ZUNAIDIN HARUN (Anggota) ...........................

HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI PERBAIKAN DOKUMEN

KOMISI PEMILIHAN UMUM KAB/KOTA

1. DEKY BALLO (Ketua) ...........................

2. ISMAEL MANOE (Anggota) ...........................

3. WELY N.A HAYER (Anggota) ...........................

4. AGUSTINUS I. FAHIK (Anggota) ...........................

5. ZUNAIDIN HARUN (Anggota) ...........................

HASIL ANALISA KEGANDAAN

Partai Politik Peserta Pemilu : Partai Amanat Nasional (PAN)

Data Calon Hasil Kegandaan

KOMISI PEMILIHAN UMUM KAB/KOTA

1. DEKY BALLO (Ketua) ...........................

2. ISMAEL MANOE (Anggota) ...........................

3. WELY N.A HAYER (Anggota) ...........................

4. AGUSTINUS I. FAHIK (Anggota) ...........................

5. ZUNAIDIN HARUN (Anggota) ...........................

Anda mungkin juga menyukai