MODEL BA.HASIL.AKHIR.

VERIFIKASI

BERITA ACARA
NOMOR : 182/PL.01.4-BA/5314/2023
TENTANG
HASIL AKHIR VERIFIKASI ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN BAKAL CALON
ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA

Pada hari ini Jumad tanggal 4 bulan Agustus tahun 2023, Komisi Pemilihan
Umum Kabupaten Rote Ndao telah melakukan rapat pleno penetapan hasil akhir
Verifikasi Administrasi dokumen persyaratan Bakal Calon anggota DPRD
Kabupaten/Kota.

Hasil akhir Verifikasi Administrasi dokumen persyaratan Bakal Calon anggota

DPRD Kabupaten/Kota dari Partai Politik Peserta Pemilu Partai Persatuan
Pembangunan tingkat Kabupaten/Kota sebagaimana tercantum dalam
LampiranBerita Acara ini.

Demikian Berita Acara ini ditandatangani oleh Ketua dan Anggota Komisi
Pemilihan Umum Kabupaten Rote Ndao dan disampaikan kepada:
1. Partai Politik Peserta Pemilu yang bersangkutan; dan
2. Bawaslu Kabupaten Rote Ndao

KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN ROTE NDAO

1 Christian Dae Panie (Ketua) ................................

2 Meysias F.P. Dama (Anggota) ................................

.................................
3 Jorhans H. Maak (Anggota)

4 Hofra A. Anakay (Anggota) .................................

5 Agabus Lau (Anggota) .................................

 LAMPIRAN I MODEL BA.HASIL.AKHIR.VERIFIKASI

REKAPITULASI HASIL AKHIR VERIFIKASI ADMINISTRASI DOKUMEN

PERSYARATAN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA

Partai Politik Peserta Pemilu : Partai Persatuan Pembangunan (PPP)

Tingkat : Kab/Kota
Jenis Pemiliihan : DPRD Kabupaten/Kota

Bakal Calon Hasil Verifikasi Dokumen

Jumlah Jumlah Jumlah Keterwakilan Nomor
Nama Dapil Nama Bakal Calon Hasil
Jumlah Bakal Bakal Bakal Perempuan Urut Hasil Hasil
Verifikasi
Kursi Calon Calon Calon Verifikasi Akhir
Perbaikan
Diajukan Laki-Laki Perempuan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1 HELMI JUSEPHA TOLLA BMS MS MS
2 HENDRA IMANUEL SOLOKANA BMS MS MS
3 ADELHEID DA SILVA BMS MS MS
4 KRESNA LETTE MS MS
1. DAPIL ROTE 5 ORPA NOVITA PENI BMS MS MS
10 10 6 4 (4/10) (40%)
NDAO 1 6 SUFIA ASRI HATIM BMS MS MS
7 RAFAEL GEORGE MEOK BMS MS MS
8 DOMINGGUS OCTOVIANUS FANGGI ELLO - MS MS
9 MARSELINA NALUK BMS MS MS
10 DANIEL ZACHARIAS BMS MS MS

2
 Bakal Calon Hasil Verifikasi Dokumen
Jumlah Jumlah Jumlah Keterwakilan Nomor
Nama Dapil Nama Bakal Calon Hasil
Jumlah Bakal Bakal Bakal Perempuan Urut Hasil Hasil
Verifikasi
Kursi Calon Calon Calon Verifikasi Akhir
Perbaikan
Diajukan Laki-Laki Perempuan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1 CHARLIE LIAN BMS MS MS
2 PETRUS DAMA - MS MS
3 OMA RUDIANA MATITA MS MS
4 FELIPUS A ELISAMA BMS MS MS
2. DAPIL ROTE NDAO 2 8 8 6 2 (2/8) (25%)
5 MELKIANUS BEAMA - MS MS
6 EVLYN APRILY LIAN BMS MS MS
7 NELSON SEUBELAN BMS MS MS
8 SOLEMAN TADE BMS MS MS
Bakal Calon Hasil Verifikasi Dokumen
Nama Dapil Jumlah Jumlah Jumlah Keterwakilan Nomor Hasil
Jumlah Bakal Bakal Bakal Nama Bakal Calon Hasil Hasil
Perempuan Urut Verifikasi
Kursi Calon Calon Calon Verifikasi Akhir
Perbaikan
Diajukan Laki-Laki Perempuan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1 JOLIPUS NGGADAS BMS MS MS
2 MINTO PAULUS KOTTEN BMS MS MS
3 PUTRI SURYATI NDUN MS MS
3. DAPIL ROTE NDAO 3 7 7 5 2 (2/7) (28.57%) 4 DEATRIK ABRAHAM MESAH BMS MS MS
5 JOHANIS BESSIE BMS MS MS
6 MARLIANAH MESSAH BMS MS MS
7 JUNUS HANING BMS MS MS

3
 KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN ROTE NDAO

1 Christian Dae Panie (Ketua) ................................

2 Meysias F.P. Dama (Anggota) ................................

.................................
3 Jorhans H. Maak (Anggota)

4 Hofra A. Anakay (Anggota) .................................

5 Agabus Lau (Anggota) .................................

4
 LAMPIRAN II MODEL BA.HASIL.VERIFIKASI

HASIL AKHIR VERIFIKASI ADMINISTRASI DOKUMEN

PERSYARATAN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA
PER BAKAL CALON
Partai Politik Peserta Pemilu : Partai Persatuan Pembangunan (PPP)
Tingkat : Kab/Kota
Jenis Pemiliihan : DPRD Kabupaten/Kota

Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 1 HELMI A. Dokumen wajib
ROTE JUSEPHA 1. KTP-el Benar Benar Benar
NDAO 1 TOLLA
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. Benar Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah menengah
3. Benar Benar Benar
kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Tidak Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. Benar Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Benar Benar Benar

5
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. 1 HELMI 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
DAPIL JUSEPHA a fotokopi pasport Bakal Calon
ROTE TOLLA
NDAO 1 b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
3 anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan
usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan
b.1
pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang anggarannya bersumber dari
keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik Peserta
5
Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa pengunduran
-
diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 1 HELMI 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
ROTE JUSEPHA surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
NDAO 1 TOLLA bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga tidak
ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan
di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
6
 bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana karena
b
kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon

a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 2 HENDRA A. Dokumen wajib
ROTE IMANUEL 1. KTP-el Benar Benar Benar
NDAO 1 SOLOKANA
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. Benar Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi Benar Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Tidak Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. Benar Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Benar Benar Benar

7
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. 2 HENDRA 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
DAPIL IMANUEL a fotokopi pasport Bakal Calon
ROTE SOLOKANA
NDAO 1 b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 2 HENDRA 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
ROTE IMANUEL surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
NDAO 1 SOLOKANA bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga
tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
8
 bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan

Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 3 ADELHEID A. Dokumen wajib
ROTE DA SILVA 1. KTP-el Benar Benar Benar
NDAO 1
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. Benar Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah menengah
3. kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi yang Tidak Benar Benar Benar
berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. Benar Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Benar Benar Benar
Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. 3 ADELHEID 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
DAPIL DA SILVA a fotokopi pasport Bakal Calon
ROTE
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
9
NDAO 1 surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan
b.1
karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang anggarannya
bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa pengunduran
diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 3 ADELHEID 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
ROTE DA SILVA surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
NDAO 1 bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga
tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap

10
 9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Benar Benar Benar
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan

Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 4 KRESNA A. Dokumen wajib
ROTE LETTE 1. KTP-el Benar Benar
NDAO 1
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan ditandatangani
2. Benar Benar
oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah menengah
3. Benar Benar
kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat, atau
5. Benar Benar
Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Benar Benar
Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 4 KRESNA 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
ROTE LETTE a fotokopi pasport Bakal Calon
NDAO 1
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
3 anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan
usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau

11
 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan
b.1
pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang anggarannya bersumber dari
keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik Peserta
5
Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa pengunduran
diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 4 KRESNA 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
ROTE LETTE surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa
NDAO 1 Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
a memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga tidak ada lagi
hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang
hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana karena
b
kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan

12
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 5 ORPA A. Dokumen wajib
ROTE NOVITA 1. KTP-el Benar Benar Benar
NDAO 1 PENI
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan ditandatangani
2. Benar Benar Benar
oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah menengah
3. Benar Benar Benar
kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat, atau
5. Benar Benar Benar
Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Tidak Benar Benar Benar
Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 5 ORPA 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
ROTE NOVITA a fotokopi pasport Bakal Calon
NDAO 1 PENI
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
3 anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan
usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan
b.1
pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang anggarannya bersumber dari
keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau

13
 b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik Peserta
5
Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa pengunduran
diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 5 ORPA 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
ROTE NOVITA surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa
NDAO 1 PENI Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
a memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga tidak ada lagi
hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang
hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana karena
b
kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon

a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan

Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 6 SUFIA A. Dokumen wajib
ROTE ASRI 1. KTP-el Benar Benar Benar
NDAO 1 HATIM
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan ditandatangani
2. Benar Benar Benar
oleh Bakal Calon

14
 fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah menengah
3. Tidak Benar Benar Benar
kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat, atau
5. Benar Benar Benar
Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Benar Benar Benar
Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 6 SUFIA 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
ROTE ASRI a fotokopi pasport Bakal Calon
NDAO 1 HATIM
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
3 anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan
usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan
b.1
pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang anggarannya bersumber dari
keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik Peserta
5
Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa pengunduran
diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
15
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 6 SUFIA 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
ROTE ASRI surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa
NDAO 1 HATIM Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
a memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga tidak ada lagi
hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang
hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana karena
b
kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon

a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 7 RAFAEL A. Dokumen wajib
ROTE GEORGE 1. KTP-el Benar Benar Benar
NDAO 1 MEOK
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan ditandatangani
2. Tidak Benar Benar Benar
oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah menengah
3. Benar Benar Benar
kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat, atau
5. Benar Benar Benar
Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu

16
 1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Benar Benar Benar
Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 7 RAFAEL 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
ROTE GEORGE a fotokopi pasport Bakal Calon
NDAO 1 MEOK
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
3 anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan
usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan
b.1
pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang anggarannya bersumber dari
keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik Peserta
5
Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa pengunduran
diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang

17
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 7 RAFAEL 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
ROTE GEORGE surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa
NDAO 1 MEOK Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
a memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga tidak ada lagi
hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang
hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana karena
b
kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon

a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
Hasil
Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Nama Bakal Verifikasi
Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Calon Administrasi
Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 8 DOMINGGUS A. Dokumen wajib
ROTE OCTOVIANUS
1. KTP-el - Benar Benar
NDAO 1 FANGGI
ELLO surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. - Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi - Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. - Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. - Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih - Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu - Benar Benar
18
 B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan -
Hasil
Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Nama Bakal Verifikasi
Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Calon Administrasi
Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. 8 DOMINGGUS 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
DAPIL OCTOVIANUS a fotokopi pasport Bakal Calon
ROTE FANGGI
NDAO 1 ELLO b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia
6
pemilihan luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang

19
 Hasil
Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Nama Bakal Verifikasi
Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Calon Administrasi
Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 8 DOMINGGUS 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
ROTE OCTOVIANUS surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
NDAO 1 FANGGI bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan
ELLO a pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang- Benar Benar
ulang sehingga tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap Benar Benar
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c Benar Benar
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak
8
pidana politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
hukum tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan

Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 9 MARSELINA A. Dokumen wajib
ROTE NALUK 1. KTP-el Benar Benar Benar
NDAO 1
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. Benar Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi Tidak Benar Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. Benar Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
20
 B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Benar Benar Benar
Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. 9 MARSELINA 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
DAPIL NALUK a fotokopi pasport Bakal Calon
ROTE
NDAO 1 b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia
6
pemilihan luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang

21
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 9 MARSELINA 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
ROTE NALUK surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
NDAO 1 bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga
tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
hukum tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan

Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 10 DANIEL A. Dokumen wajib
ROTE ZACHARIAS 1. KTP-el Benar Benar Benar
NDAO 1
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. Tidak Benar Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi Tidak Benar Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. Benar Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
22
 B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan
Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. 10 DANIEL 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
DAPIL ZACHARIAS a fotokopi pasport Bakal Calon
ROTE
NDAO 1 b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang

23
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 10 DANIEL 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
ROTE ZACHARIAS surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
NDAO 1 bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga Benar Benar Benar
tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap Tidak Benar Benar Benar
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c Benar Benar Benar
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Benar Benar Benar
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan

Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 1 CHARLIE A. Dokumen wajib
ROTE LIAN 1. KTP-el Benar Benar Benar
NDAO 2
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. Benar Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah menengah
3. Tidak Benar Benar Benar
kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. Benar Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
24
 1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Benar Benar Benar
Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. 1 CHARLIE 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
DAPIL LIAN a fotokopi pasport Bakal Calon
ROTE
NDAO 2 b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
3 anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan
usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan
b.1
pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang anggarannya bersumber dari
keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik Peserta
5
Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa pengunduran
-
diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang

25
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 1 CHARLIE 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
ROTE LIAN surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
NDAO 2 bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga tidak
ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan
di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana karena
b
kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon

a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 2 PETRUS A. Dokumen wajib
ROTE DAMA 1. KTP-el - Benar Benar
NDAO 2
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan ditandatangani
2. - Benar Benar
oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah menengah
3. - Benar Benar
kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. - Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat, atau
5. - Benar Benar
Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih - Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu - Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu

26
 1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan - Benar Benar
Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 2 PETRUS 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
ROTE DAMA a fotokopi pasport Bakal Calon
NDAO 2
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
3 anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan
usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan
b.1
pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang anggarannya bersumber dari
keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik Peserta
5
Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa pengunduran
-
diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang

27
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 2 PETRUS 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
ROTE DAMA surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa
NDAO 2 Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
a memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga tidak ada lagi
hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang
hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana karena
b
kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon

a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 3 OMA A. Dokumen wajib
ROTE RUDIANA 1. KTP-el Benar Benar
NDAO 2 MATITA
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah menengah
3. Benar Benar
kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu

28
 1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Benar Benar
Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. 3 OMA 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
DAPIL RUDIANA a fotokopi pasport Bakal Calon
ROTE MATITA
NDAO 2 b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan
b.1
karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang anggarannya
bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik Peserta
5
Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa pengunduran
diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang

29
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 3 OMA 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
ROTE RUDIANA surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
NDAO 2 MATITA bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga tidak
ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan
di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana karena
b
kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon

a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Benar Benar
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 4 FELIPUS A. Dokumen wajib
ROTE A 1. KTP-el Tidak Benar Benar Benar
NDAO 2 ELISAMA
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. Benar Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah menengah
3. Tidak Benar Benar Benar
kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Tidak Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. Tidak Benar Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Tidak Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Tidak Benar Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu

30
 1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Tidak Benar Benar Benar
Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. 4 FELIPUS 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
DAPIL A a fotokopi pasport Bakal Calon
ROTE ELISAMA
NDAO 2 b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
3 anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan
usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan
b.1
karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang anggarannya
bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik Peserta
5
Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa pengunduran
diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang

31
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 4 FELIPUS 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
ROTE A surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
NDAO 2 ELISAMA bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga tidak
ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan
di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana karena
b
kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon

a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 5 MELKIANUS A. Dokumen wajib
ROTE BEAMA 1. KTP-el - Benar Benar
NDAO 2
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. - Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi - Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. - Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. - Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih - Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu - Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
32
 1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan - Benar Benar
Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. 5 MELKIANUS 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
DAPIL BEAMA a fotokopi pasport Bakal Calon
ROTE
NDAO 2 b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia
6
pemilihan luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang

33
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 5 MELKIANUS 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
ROTE BEAMA surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
NDAO 2 bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga
tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
hukum tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan

Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 6 EVLYN A. Dokumen wajib
ROTE APRILY 1. KTP-el Benar Benar Benar
NDAO 2 LIAN
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan ditandatangani
2. Benar Benar Benar
oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah menengah
3. Tidak Benar Benar Benar
kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Tidak Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat, atau
5. Tidak Benar Benar Benar
Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
34
 1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Tidak Benar Benar Benar
Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 6 EVLYN 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
ROTE APRILY a fotokopi pasport Bakal Calon
NDAO 2 LIAN
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
3 anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan
usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan
b.1
pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang anggarannya bersumber dari
keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik Peserta
5
Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa pengunduran
diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang

35
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 6 EVLYN 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
ROTE APRILY surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa
NDAO 2 LIAN Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
a memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga tidak ada lagi
hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang
hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana karena
b
kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon

a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 7 NELSON A. Dokumen wajib
ROTE SEUBELAN 1. KTP-el Benar Benar Benar
NDAO 2
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. Benar Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi Tidak Benar Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. Benar Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
36
 1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Tidak Benar Benar Benar
Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. 7 NELSON 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
DAPIL SEUBELAN a fotokopi pasport Bakal Calon
ROTE
NDAO 2 b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa pengunduran
diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang

37
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 7 NELSON 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
ROTE SEUBELAN surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
NDAO 2 bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga
tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan

Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 8 SOLEMAN A. Dokumen wajib
ROTE TADE 1. KTP-el Benar Benar Benar
NDAO 2
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. Benar Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah menengah
3. kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi yang Tidak Benar Benar Benar
berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. Benar Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
38
 B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Benar Benar Benar
Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. 8 SOLEMAN 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
DAPIL TADE a fotokopi pasport Bakal Calon
ROTE
NDAO 2 b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan
b.1
karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang anggarannya
bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa pengunduran
diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang

39
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 8 SOLEMAN 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
ROTE TADE surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
NDAO 2 bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga
tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan

Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 1 JOLIPUS A. Dokumen wajib
ROTE NGGADAS 1. KTP-el Benar Benar Benar
NDAO 3
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. Benar Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah menengah
3. kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi yang Tidak Benar Benar Benar
berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. Benar Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
40
 B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Benar Benar Benar
Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. 1 JOLIPUS 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
DAPIL NGGADAS a fotokopi pasport Bakal Calon
ROTE
NDAO 3 b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan
b.1
karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang anggarannya
bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa pengunduran
diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang

41
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 1 JOLIPUS 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
ROTE NGGADAS surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
NDAO 3 bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga
tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Benar Benar Benar
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan

Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 2 MINTO A. Dokumen wajib
ROTE PAULUS 1. KTP-el Benar Benar Benar
NDAO 3 KOTTEN
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan ditandatangani
2. Benar Benar Benar
oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah menengah
3. Tidak Benar Benar Benar
kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat, atau
5. Benar Benar Benar
Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
42
 1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Benar Benar Benar
Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 2 MINTO 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
ROTE PAULUS a fotokopi pasport Bakal Calon
NDAO 3 KOTTEN
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
3 anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan
usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan
b.1
pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang anggarannya bersumber dari
keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik Peserta
5
Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa pengunduran
diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang

43
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 2 MINTO 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
ROTE PAULUS surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa
NDAO 3 KOTTEN Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
a memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga tidak ada lagi
hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang
hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana karena
b
kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon

a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 3 PUTRI A. Dokumen wajib
ROTE SURYATI 1. KTP-el Benar Benar
NDAO 3 NDUN
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan ditandatangani
2. Benar Benar
oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah menengah
3. Benar Benar
kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat, atau
5. Benar Benar
Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu

44
 1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Benar Benar
Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. 3 PUTRI 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
DAPIL SURYATI a fotokopi pasport Bakal Calon
ROTE NDUN
NDAO 3 b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
3 anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan
usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan
b.1
pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang anggarannya bersumber dari
keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik Peserta
5
Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa pengunduran
diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang

45
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 3 PUTRI 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
ROTE SURYATI surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
NDAO 3 NDUN bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga tidak
ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di
bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana karena
b
kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon

a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 4 DEATRIK A. Dokumen wajib
ROTE ABRAHAM 1. KTP-el Benar Benar Benar
NDAO 3 MESAH
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. Benar Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah menengah
3. kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi yang Tidak Benar Benar Benar
berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. Benar Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
46
 1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Tidak Benar Benar Benar
Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. 4 DEATRIK 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
DAPIL ABRAHAM a fotokopi pasport Bakal Calon
ROTE MESAH
NDAO 3 b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan
b.1
karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang anggarannya
bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa pengunduran
diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang

47
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 4 DEATRIK 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
ROTE ABRAHAM surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
NDAO 3 MESAH bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga
tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan

Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 5 JOHANIS A. Dokumen wajib
ROTE BESSIE 1. KTP-el Benar Benar Benar
NDAO 3
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan ditandatangani
2. Tidak Benar Benar Benar
oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah menengah
3. Benar Benar Benar
kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Tidak Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat, atau
5. Benar Benar Benar
Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
48
 1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Benar Benar Benar
Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. 5 JOHANIS 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
DAPIL BESSIE a fotokopi pasport Bakal Calon
ROTE
NDAO 3 b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
3 anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan
usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan
b.1
pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang anggarannya bersumber dari
keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik Peserta
5
Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa pengunduran
diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang

49
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 5 JOHANIS 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
ROTE BESSIE surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
NDAO 3 bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga tidak
ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan
di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana karena
b
kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon

a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 6 MARLIANAH A. Dokumen wajib
ROTE MESSAH 1. KTP-el Tidak Benar Benar Benar
NDAO 3
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. Benar Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi Tidak Benar Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. Tidak Benar Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
50
 1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Tidak Benar Benar Benar
Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. 6 MARLIANAH 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
DAPIL MESSAH a fotokopi pasport Bakal Calon
ROTE
NDAO 3 b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia
6
pemilihan luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang

51
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 6 MARLIANAH 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
ROTE MESSAH surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
NDAO 3 bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga
tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
hukum tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan

Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 7 JUNUS A. Dokumen wajib
ROTE HANING 1. KTP-el Tidak Benar Benar Benar
NDAO 3
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan ditandatangani
2. Tidak Benar Benar Benar
oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah menengah
3. Tidak Benar Benar Benar
kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat, atau
5. Benar Benar Benar
Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
52
 1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan
Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 7 JUNUS 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
ROTE HANING a fotokopi pasport Bakal Calon
NDAO 3
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
3 anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan
usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan
b.1
pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang anggarannya bersumber dari
keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik Peserta
5
Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa pengunduran
diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang

53
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 7 JUNUS 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
ROTE HANING surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan bahwa
NDAO 3 Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
a memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga tidak ada lagi Tidak Benar Benar Benar
hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang
hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap Tidak Benar Benar Benar
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c Benar Benar Benar
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana karena
b
kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon

a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Benar Benar Benar
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan

KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN ROTE NDAO

1 Christian Dae Panie (Ketua) ................................

2 Meysias F.P. Dama (Anggota) ................................

.................................
3 Jorhans H. Maak (Anggota)

4 Hofra A. Anakay (Anggota) .................................

5 Agabus Lau (Anggota) .................................

54