LAMPIRAN I MODEL BA.HASIL.AKHIR.

VERIFIKASI

REKAPITULASI HASIL AKHIR VERIFIKASI ADMINISTRASI DOKUMEN

PERSYARATAN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI

Partai Politik Peserta Pemilu : Partai Buruh (Partai Buruh)

Tingkat : Provinsi
Jenis Pemiliihan : DPRD Provinsi

Bakal Calon Hasil Verifikasi Dokumen

Jumlah Jumlah Jumlah Keterwakilan Nomor
Nama Dapil Nama Bakal Calon Hasil
Jumlah Bakal Bakal Bakal Perempuan Urut Hasil Hasil
Verifikasi
Kursi Calon Calon Calon Verifikasi Akhir
Perbaikan
Diajukan Laki-Laki Perempuan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1 SARAH AGAPA BMS MS MS
2 SAHARUDDIN - MS MS
3 MIKA SOLEMAN TEKEGE BMS MS MS
1. DAPIL PAPUA TENGAH 1 6 6 4 2 (2/6) (33.33%)
4 SERAFIANUS TEKEGE BMS MS MS
5 MERIUM AGNES BMS MS MS
6 RUDY ZONGGONAU BMS MS MS
 Bakal Calon Hasil Verifikasi Dokumen
Jumlah Jumlah Jumlah Keterwakilan Nomor
Nama Dapil Nama Bakal Calon Hasil
Jumlah Bakal Bakal Bakal Perempuan Urut Hasil Hasil
Verifikasi
Kursi Calon Calon Calon Verifikasi Akhir
Perbaikan
Diajukan Laki-Laki Perempuan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1 FRANS BAGAU BMS MS MS
2 BISEM ABUGAU BMS MS MS
2. DAPIL PAPUA TENGAH 2 5 5 3 2 (2/5) (40%) 3 Natalia Degei BMS MS MS
4 YUSTINUS CALVYN MAMPIOPER - MS MS
5 WENI BAGAU - MS MS
 Bakal Calon Hasil Verifikasi Dokumen
Jumlah Jumlah Jumlah Keterwakilan Nomor
Nama Dapil Nama Bakal Calon Hasil
Jumlah Bakal Bakal Bakal Perempuan Urut Hasil Hasil
Verifikasi
Kursi Calon Calon Calon Verifikasi Akhir
Perbaikan
Diajukan Laki-Laki Perempuan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1 EV. MARTINUS WONDA BMS MS MS
2 NORCE BONAY - MS MS
3. DAPIL PAPUA TENGAH 3 6 4 2 2 (2/4) (50%)
3 PIUS WANIMBO - MS MS
4 Ambukwe Murib BMS MS MS
 Bakal Calon Hasil Verifikasi Dokumen
Jumlah Jumlah Jumlah Keterwakilan Nomor Nama Bakal
Nama Dapil Hasil
Jumlah Bakal Bakal Bakal Perempuan Urut Calon Hasil Hasil
Verifikasi
Kursi Calon Calon Calon Verifikasi Akhir
Perbaikan
Diajukan Laki-Laki Perempuan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1 IMAKINUS KIWAK - MS MS
2 Kayur Tabuni BMS MS MS
3 Ciska Abugau BMS MS MS
4. DAPIL PAPUA TENGAH 4 7 7 5 2 (2/7) (28.57%) 4 Dison Wonda BMS MS MS
5 INNA SELEGANI - MS MS
6 Emison Kogoya BMS MS MS
7 Dinison Telenggen BMS MS MS
 Bakal Calon Hasil Verifikasi Dokumen
Jumlah Jumlah Jumlah Keterwakilan Nomor
Nama Dapil Nama Bakal Calon Hasil
Jumlah Bakal Bakal Bakal Perempuan Urut Hasil Hasil
Verifikasi
Kursi Calon Calon Calon Verifikasi Akhir
Perbaikan
Diajukan Laki-Laki Perempuan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1 Barnabas Munua BMS MS MS
2 VIRGO HENRY SOLOSSA BMS MS MS
3 ETA MAGAI BMS MS MS
4 JOHN STEVEN F. TEBAY - MS MS
5 MARIANA EDOWAY - MS MS
5. DAPIL PAPUA TENGAH 5 10 10 7 3 (3/10) (30%)
6 Musa Hanauw - MS MS
7 Hoskar Pithusen Waromi BMS MS MS
8 Albertina Sem BMS MS MS
9 Mathius Dawapa MS MS
10 Simon Fairyo BMS MS MS
 Bakal Calon Hasil Verifikasi Dokumen
Jumlah Jumlah Jumlah Keterwakilan Nomor Nama Bakal
Nama Dapil Hasil
Jumlah Bakal Bakal Bakal Perempuan Urut Calon Hasil Hasil
Verifikasi
Kursi Calon Calon Calon Verifikasi Akhir
Perbaikan
Diajukan Laki-Laki Perempuan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1 SEMUEL NAWIPA - MS MS
2 WILLEM AGAPA BMS MS MS
6. DAPIL PAPUA TENGAH 6 4 4 3 1 (1/4) (25%)
3 OLINCE YOBEE BMS MS MS
4 YULIAN GOBAY BMS MS MS
 Bakal Calon Hasil Verifikasi Dokumen
Jumlah Jumlah Jumlah Keterwakilan Nomor Nama Bakal
Nama Dapil Hasil
Jumlah Bakal Bakal Bakal Perempuan Urut Calon Hasil Hasil
Verifikasi
Kursi Calon Calon Calon Verifikasi Akhir
Perbaikan
Diajukan Laki-Laki Perempuan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1 DEKI NAWIPA BMS MS MS
2 RIOND DEGEI BMS MS MS
7. DAPIL PAPUA TENGAH 7 4 4 3 1 (1/4) (25%)
3 MERRI TEBAI BMS MS MS
4 MARIUS YEIMO - MS MS
 LAMPIRAN II MODEL BA.HASIL.VERIFIKASI

HASIL AKHIR VERIFIKASI ADMINISTRASI DOKUMEN

PERSYARATAN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI
PER BAKAL CALON
Partai Politik Peserta Pemilu : Partai Buruh (Partai Buruh)
Tingkat : Provinsi
Jenis Pemiliihan : DPRD Provinsi

Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nomor Verifikasi
Nama Dapil Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 1 SARAH A. Dokumen wajib
PAPUA AGAPA 1. KTP-el Benar Benar Benar
TENGAH 1
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. Tidak Benar Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi Tidak Benar Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. Benar Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Tidak Benar Benar Benar
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 1 SARAH 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
PAPUA AGAPA a fotokopi pasport Bakal Calon
TENGAH 1
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 1 SARAH 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
PAPUA AGAPA surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
TENGAH 1 bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga
tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 Hasil
Hasil Hasil Akhir
Nomor Nama Bakal Verifikasi
Nama Dapil Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Urut Calon Administrasi
Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 2 SAHARUDDIN A. Dokumen wajib
PAPUA 1. KTP-el - Benar Benar
TENGAH 1
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. - Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh - Benar Benar
instansi yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah
4. - Benar Benar
yang memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi
5. - Benar Benar
syarat, atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih - Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu - Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan - Benar Benar
 Hasil
Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Nama Bakal Verifikasi
Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Calon Administrasi
Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 2 SAHARUDDIN 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
PAPUA a fotokopi pasport Bakal Calon
TENGAH 1
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain
c
yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan
b.1
pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain
yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat
a.1
yang berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia
6 pemilihan luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar
negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
 Hasil
Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Nama Bakal Verifikasi
Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Calon Administrasi
Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 2 SAHARUDDIN 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
PAPUA surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang
TENGAH 1 menerangkan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan
a putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang
berulang-ulang sehingga tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis
c tindak pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media
massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak
8
pidana politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
hukum tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nomor Verifikasi
Nama Dapil Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 3 MIKA A. Dokumen wajib
PAPUA SOLEMAN 1. KTP-el Benar Benar Benar
TENGAH 1 TEKEGE
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. Benar Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi Benar Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. Tidak Benar Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Tidak Benar Benar Benar
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 3 MIKA 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
PAPUA SOLEMAN a fotokopi pasport Bakal Calon
TENGAH 1 TEKEGE
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia
6
pemilihan luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 3 MIKA 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
PAPUA SOLEMAN surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
TENGAH 1 TEKEGE bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan
a pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang
sehingga tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan
urusan pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
hukum tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
 Hasil
Hasil Hasil Akhir
Nomor Nama Bakal Verifikasi
Nama Dapil Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Urut Calon Administrasi
Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 4 SERAFIANUS A. Dokumen wajib
PAPUA TEKEGE 1. KTP-el Benar Benar Benar
TENGAH 1
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. Tidak Benar Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh Tidak Benar Benar Benar
instansi yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah
4. Benar Benar Benar
yang memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi
5. Benar Benar Benar
syarat, atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Tidak Benar Benar Benar
 Hasil
Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Nama Bakal Verifikasi
Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Calon Administrasi
Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 4 SERAFIANUS 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
PAPUA TEKEGE a fotokopi pasport Bakal Calon
TENGAH 1
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan
b.1
pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain
yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia
6 pemilihan luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar
negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
 Hasil
Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Nama Bakal Verifikasi
Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Calon Administrasi
Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 4 SERAFIANUS 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
PAPUA TEKEGE surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang
TENGAH 1 menerangkan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan
a putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang
berulang-ulang sehingga tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak
8
pidana politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
hukum tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nomor Verifikasi
Nama Dapil Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 5 MERIUM A. Dokumen wajib
PAPUA AGNES 1. KTP-el Tidak Benar Benar Benar
TENGAH 1
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. Tidak Benar Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi Benar Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. Tidak Benar Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Tidak Benar Benar Benar
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 5 MERIUM 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
PAPUA AGNES a fotokopi pasport Bakal Calon
TENGAH 1
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 5 MERIUM 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
PAPUA AGNES surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
TENGAH 1 bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga
tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 Hasil
Hasil Hasil Akhir
Nomor Nama Bakal Verifikasi
Nama Dapil Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Urut Calon Administrasi
Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 6 RUDY A. Dokumen wajib
PAPUA ZONGGONAU 1. KTP-el Benar Benar Benar
TENGAH 1
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. Tidak Benar Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh Tidak Benar Benar Benar
instansi yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah
4. Benar Benar Benar
yang memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi
5. Tidak Benar Benar Benar
syarat, atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Tidak Benar Benar Benar
 Hasil
Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Nama Bakal Verifikasi
Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Calon Administrasi
Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 6 RUDY 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
PAPUA ZONGGONAU a fotokopi pasport Bakal Calon
TENGAH 1
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan
b.1
pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain
yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia
6 pemilihan luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar
negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
 Hasil
Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Nama Bakal Verifikasi
Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Calon Administrasi
Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. DAPIL 6 RUDY 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
PAPUA ZONGGONAU surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang
TENGAH 1 menerangkan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan
a putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang
berulang-ulang sehingga tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis
c tindak pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media
massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak
8
pidana politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
hukum tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nomor Verifikasi
Nama Dapil Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 1 FRANS A. Dokumen wajib
PAPUA BAGAU 1. KTP-el Tidak Benar Benar Benar
TENGAH 2
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. Tidak Benar Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi Tidak Benar Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Tidak Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. Benar Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Tidak Benar Benar Benar
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 1 FRANS 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
PAPUA BAGAU a fotokopi pasport Bakal Calon
TENGAH 2
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 1 FRANS 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
PAPUA BAGAU surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
TENGAH 2 bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga
tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nomor Verifikasi
Nama Dapil Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 2 BISEM A. Dokumen wajib
PAPUA ABUGAU 1. KTP-el Tidak Benar Benar Benar
TENGAH 2
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. Benar Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi Benar Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. Tidak Benar Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Tidak Benar Benar Benar
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 2 BISEM 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
PAPUA ABUGAU a fotokopi pasport Bakal Calon
TENGAH 2
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 2 BISEM 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
PAPUA ABUGAU surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
TENGAH 2 bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga
tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nomor Verifikasi
Nama Dapil Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 3 Natalia A. Dokumen wajib
PAPUA Degei 1. KTP-el Tidak Benar Benar Benar
TENGAH 2
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. Tidak Benar Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi Tidak Benar Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. Benar Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Tidak Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Tidak Benar Benar Benar
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 3 Natalia 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
PAPUA Degei a fotokopi pasport Bakal Calon
TENGAH 2
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 3 Natalia 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
PAPUA Degei surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
TENGAH 2 bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga
tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 Hasil
Hasil Hasil Akhir
Nomor Nama Verifikasi
Nama Dapil Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Urut Bakal Calon Administrasi
Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 4 YUSTINUS A. Dokumen wajib
PAPUA CALVYN 1. KTP-el - Benar Benar
TENGAH 2 MAMPIOPER
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. - Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi - Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah
4. - Benar Benar
yang memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi
5. - Benar Benar
syarat, atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih - Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu - Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan - Benar Benar
 Hasil
Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Nama Verifikasi
Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Bakal Calon Administrasi
Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 4 YUSTINUS 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
PAPUA CALVYN a fotokopi pasport Bakal Calon
TENGAH 2 MAMPIOPER
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan
b.1
pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain
yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia
6 pemilihan luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar
negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
 Hasil
Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Nama Verifikasi
Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Bakal Calon Administrasi
Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 4 YUSTINUS 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
PAPUA CALVYN surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
TENGAH 2 MAMPIOPER bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan
a pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-
ulang sehingga tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak
8
pidana politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
hukum tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nomor Verifikasi
Nama Dapil Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 5 WENI A. Dokumen wajib
PAPUA BAGAU 1. KTP-el - Benar Benar
TENGAH 2
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. - Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi - Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. - Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. - Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih - Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu - Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan - Benar Benar
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 5 WENI 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
PAPUA BAGAU a fotokopi pasport Bakal Calon
TENGAH 2
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. DAPIL 5 WENI 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
PAPUA BAGAU surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
TENGAH 2 bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga
tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nomor Verifikasi
Nama Dapil Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 1 EV. A. Dokumen wajib
PAPUA MARTINUS 1. KTP-el Tidak Benar Benar Benar
TENGAH 3 WONDA
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. Tidak Benar Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi Tidak Benar Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Tidak Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi
5. Tidak Benar Benar Benar
syarat, atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Tidak Benar Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Tidak Benar Benar Benar
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 1 EV. 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
PAPUA MARTINUS a fotokopi pasport Bakal Calon
TENGAH 3 WONDA
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia
6
pemilihan luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 1 EV. 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
PAPUA MARTINUS surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
TENGAH 3 WONDA bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan
a pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-
ulang sehingga tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak
8
pidana politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
hukum tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nomor Verifikasi
Nama Dapil Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 2 NORCE A. Dokumen wajib
PAPUA BONAY 1. KTP-el - Benar Benar
TENGAH 3
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. - Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi - Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. - Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. - Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih - Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu - Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan - Benar Benar
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 2 NORCE 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
PAPUA BONAY a fotokopi pasport Bakal Calon
TENGAH 3
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 2 NORCE 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
PAPUA BONAY surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
TENGAH 3 bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga
tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nomor Verifikasi
Nama Dapil Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 3 PIUS A. Dokumen wajib
PAPUA WANIMBO 1. KTP-el - Benar Benar
TENGAH 3
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. - Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi - Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. - Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. - Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih - Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu - Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan - Benar Benar
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 3 PIUS 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
PAPUA WANIMBO a fotokopi pasport Bakal Calon
TENGAH 3
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia
6
pemilihan luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 3 PIUS 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
PAPUA WANIMBO surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
TENGAH 3 bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan
a pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-
ulang sehingga tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
hukum tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nomor Verifikasi
Nama Dapil Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 4 Ambukwe A. Dokumen wajib
PAPUA Murib 1. KTP-el Tidak Benar Benar Benar
TENGAH 3
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. Tidak Benar Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi Tidak Benar Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Tidak Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. Tidak Benar Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Tidak Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Tidak Benar Benar Benar
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 4 Ambukwe 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
PAPUA Murib a fotokopi pasport Bakal Calon
TENGAH 3
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia
6
pemilihan luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. DAPIL 4 Ambukwe 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
PAPUA Murib surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
TENGAH 3 bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga
tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
hukum tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nomor Verifikasi
Nama Dapil Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. DAPIL 1 IMAKINUS A. Dokumen wajib
PAPUA KIWAK 1. KTP-el - Benar Benar
TENGAH 4
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. - Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi - Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. - Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. - Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih - Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu - Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan - Benar Benar
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. DAPIL 1 IMAKINUS 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
PAPUA KIWAK a fotokopi pasport Bakal Calon
TENGAH 4
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia
6
pemilihan luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. DAPIL 1 IMAKINUS 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
PAPUA KIWAK surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
TENGAH 4 bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan
a pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-
ulang sehingga tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
hukum tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nomor Verifikasi
Nama Dapil Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. DAPIL 2 Kayur A. Dokumen wajib
PAPUA Tabuni 1. KTP-el Tidak Benar Benar Benar
TENGAH 4
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. Tidak Benar Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi Tidak Benar Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Tidak Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. Tidak Benar Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Tidak Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Tidak Benar Benar Benar
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. DAPIL 2 Kayur 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
PAPUA Tabuni a fotokopi pasport Bakal Calon
TENGAH 4
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. DAPIL 2 Kayur 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
PAPUA Tabuni surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
TENGAH 4 bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga
tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nomor Verifikasi
Nama Dapil Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. DAPIL 3 Ciska A. Dokumen wajib
PAPUA Abugau 1. KTP-el Tidak Benar Benar Benar
TENGAH 4
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. Tidak Benar Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi Tidak Benar Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Tidak Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. Tidak Benar Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Tidak Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Tidak Benar Benar Benar
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. DAPIL 3 Ciska 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
PAPUA Abugau a fotokopi pasport Bakal Calon
TENGAH 4
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. DAPIL 3 Ciska 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
PAPUA Abugau surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
TENGAH 4 bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga
tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nomor Verifikasi
Nama Dapil Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. DAPIL 4 Dison A. Dokumen wajib
PAPUA Wonda 1. KTP-el Tidak Benar Benar Benar
TENGAH 4
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. Tidak Benar Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi Tidak Benar Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Tidak Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. Tidak Benar Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Tidak Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Tidak Benar Benar Benar
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. DAPIL 4 Dison 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
PAPUA Wonda a fotokopi pasport Bakal Calon
TENGAH 4
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. DAPIL 4 Dison 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
PAPUA Wonda surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
TENGAH 4 bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga
tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nomor Verifikasi
Nama Dapil Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. DAPIL 5 INNA A. Dokumen wajib
PAPUA SELEGANI 1. KTP-el - Benar Benar
TENGAH 4
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. - Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi - Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. - Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. - Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih - Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu - Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan - Benar Benar
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. DAPIL 5 INNA 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
PAPUA SELEGANI a fotokopi pasport Bakal Calon
TENGAH 4
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia
6
pemilihan luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. DAPIL 5 INNA 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
PAPUA SELEGANI surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
TENGAH 4 bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan
a pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-
ulang sehingga tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
hukum tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nomor Verifikasi
Nama Dapil Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. DAPIL 6 Emison A. Dokumen wajib
PAPUA Kogoya 1. KTP-el Tidak Benar Benar Benar
TENGAH 4
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. Tidak Benar Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi Tidak Benar Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Tidak Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. Tidak Benar Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Tidak Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Tidak Benar Benar Benar
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. DAPIL 6 Emison 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
PAPUA Kogoya a fotokopi pasport Bakal Calon
TENGAH 4
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. DAPIL 6 Emison 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
PAPUA Kogoya surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
TENGAH 4 bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga
tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nomor Verifikasi
Nama Dapil Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. DAPIL 7 Dinison A. Dokumen wajib
PAPUA Telenggen 1. KTP-el Tidak Benar Benar Benar
TENGAH 4
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. Tidak Benar Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi Tidak Benar Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Tidak Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. Tidak Benar Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Tidak Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Tidak Benar Benar Benar
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. DAPIL 7 Dinison 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
PAPUA Telenggen a fotokopi pasport Bakal Calon
TENGAH 4
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia
6
pemilihan luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. DAPIL 7 Dinison 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
PAPUA Telenggen surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
TENGAH 4 bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan
a pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang
sehingga tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan
urusan pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
hukum tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nomor Verifikasi
Nama Dapil Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 1 Barnabas A. Dokumen wajib
PAPUA Munua 1. KTP-el Benar Benar Benar
TENGAH 5
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. Benar Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi Benar Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. Tidak Benar Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Benar Benar Benar
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 1 Barnabas 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
PAPUA Munua a fotokopi pasport Bakal Calon
TENGAH 5
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 1 Barnabas 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
PAPUA Munua surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
TENGAH 5 bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga
tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nomor Verifikasi
Nama Dapil Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 2 VIRGO A. Dokumen wajib
PAPUA HENRY 1. KTP-el Benar Benar Benar
TENGAH 5 SOLOSSA
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. Benar Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi Benar Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. Tidak Benar Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Benar Benar Benar
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 2 VIRGO 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
PAPUA HENRY a fotokopi pasport Bakal Calon
TENGAH 5 SOLOSSA
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia
6
pemilihan luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 2 VIRGO 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
PAPUA HENRY surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
TENGAH 5 SOLOSSA bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga
tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
hukum tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nomor Verifikasi
Nama Dapil Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 3 ETA A. Dokumen wajib
PAPUA MAGAI 1. KTP-el Benar Benar Benar
TENGAH 5
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. Benar Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi Benar Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. Tidak Benar Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Benar Benar Benar
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 3 ETA 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
PAPUA MAGAI a fotokopi pasport Bakal Calon
TENGAH 5
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 3 ETA 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
PAPUA MAGAI surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
TENGAH 5 bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga
tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nomor Verifikasi
Nama Dapil Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 4 JOHN A. Dokumen wajib
PAPUA STEVEN 1. KTP-el - Benar Benar
TENGAH 5 F.
TEBAY 2. surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan - Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi - Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. - Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. - Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih - Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu - Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan - Benar Benar
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 4 JOHN 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
PAPUA STEVEN a fotokopi pasport Bakal Calon
TENGAH 5 F.
TEBAY b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 4 JOHN 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
PAPUA STEVEN surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
TENGAH 5 F. bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
TEBAY a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga
tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nomor Verifikasi
Nama Dapil Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 5 MARIANA A. Dokumen wajib
PAPUA EDOWAY 1. KTP-el - Benar Benar
TENGAH 5
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. - Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi - Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. - Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. - Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih - Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu - Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan - Benar Benar
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 5 MARIANA 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
PAPUA EDOWAY a fotokopi pasport Bakal Calon
TENGAH 5
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia
6
pemilihan luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 5 MARIANA 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
PAPUA EDOWAY surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
TENGAH 5 bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga
tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
hukum tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nomor Verifikasi
Nama Dapil Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 6 Musa A. Dokumen wajib
PAPUA Hanauw 1. KTP-el - Benar Benar
TENGAH 5
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. - Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi - Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. - Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. - Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih - Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu - Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan - Benar Benar
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 6 Musa 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
PAPUA Hanauw a fotokopi pasport Bakal Calon
TENGAH 5
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 6 Musa 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
PAPUA Hanauw surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
TENGAH 5 bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga
tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nomor Verifikasi
Nama Dapil Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 7 Hoskar A. Dokumen wajib
PAPUA Pithusen 1. KTP-el Benar Benar Benar
TENGAH 5 Waromi
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. Benar Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi Tidak Benar Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. Benar Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Benar Benar Benar
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 7 Hoskar 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
PAPUA Pithusen a fotokopi pasport Bakal Calon
TENGAH 5 Waromi
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 7 Hoskar 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
PAPUA Pithusen surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
TENGAH 5 Waromi bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga
tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nomor Verifikasi
Nama Dapil Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 8 Albertina A. Dokumen wajib
PAPUA Sem 1. KTP-el Benar Benar Benar
TENGAH 5
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. Benar Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi Tidak Benar Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. Tidak Benar Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Benar Benar Benar
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 8 Albertina 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
PAPUA Sem a fotokopi pasport Bakal Calon
TENGAH 5
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 8 Albertina 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
PAPUA Sem surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
TENGAH 5 bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga
tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nomor Verifikasi
Nama Dapil Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 9 Mathius A. Dokumen wajib
PAPUA Dawapa 1. KTP-el Benar Benar
TENGAH 5
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Benar Benar
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 9 Mathius 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
PAPUA Dawapa a fotokopi pasport Bakal Calon
TENGAH 5
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 9 Mathius 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
PAPUA Dawapa surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
TENGAH 5 bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga
tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nomor Verifikasi
Nama Dapil Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 10 Simon A. Dokumen wajib
PAPUA Fairyo 1. KTP-el Benar Benar Benar
TENGAH 5
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. Tidak Benar Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi Benar Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Tidak Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. Tidak Benar Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Tidak Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Tidak Benar Benar Benar
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 10 Simon 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
PAPUA Fairyo a fotokopi pasport Bakal Calon
TENGAH 5
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5. DAPIL 10 Simon 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
PAPUA Fairyo surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
TENGAH 5 bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga
tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nomor Verifikasi
Nama Dapil Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
6. DAPIL 1 SEMUEL A. Dokumen wajib
PAPUA NAWIPA 1. KTP-el - Benar Benar
TENGAH 6
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. - Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi - Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. - Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. - Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih - Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu - Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan - Benar Benar
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
6. DAPIL 1 SEMUEL 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
PAPUA NAWIPA a fotokopi pasport Bakal Calon
TENGAH 6
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
6. DAPIL 1 SEMUEL 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
PAPUA NAWIPA surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
TENGAH 6 bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga
tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nomor Verifikasi
Nama Dapil Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
6. DAPIL 2 WILLEM A. Dokumen wajib
PAPUA AGAPA 1. KTP-el Tidak Benar Benar Benar
TENGAH 6
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. Tidak Benar Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi Tidak Benar Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. Tidak Benar Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Tidak Benar Benar Benar
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
6. DAPIL 2 WILLEM 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
PAPUA AGAPA a fotokopi pasport Bakal Calon
TENGAH 6
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
6. DAPIL 2 WILLEM 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
PAPUA AGAPA surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
TENGAH 6 bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga
tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nomor Verifikasi
Nama Dapil Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
6. DAPIL 3 OLINCE A. Dokumen wajib
PAPUA YOBEE 1. KTP-el Benar Benar Benar
TENGAH 6
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. Tidak Benar Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi Tidak Benar Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. Tidak Benar Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Tidak Benar Benar Benar
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
6. DAPIL 3 OLINCE 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
PAPUA YOBEE a fotokopi pasport Bakal Calon
TENGAH 6
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
6. DAPIL 3 OLINCE 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
PAPUA YOBEE surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
TENGAH 6 bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga
tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nomor Verifikasi
Nama Dapil Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
6. DAPIL 4 YULIAN A. Dokumen wajib
PAPUA GOBAY 1. KTP-el Benar Benar Benar
TENGAH 6
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. Tidak Benar Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi Tidak Benar Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. Benar Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Tidak Benar Benar Benar
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
6. DAPIL 4 YULIAN 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
PAPUA GOBAY a fotokopi pasport Bakal Calon
TENGAH 6
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
6. DAPIL 4 YULIAN 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
PAPUA GOBAY surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
TENGAH 6 bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga
tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nomor Verifikasi
Nama Dapil Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
7. DAPIL 1 DEKI A. Dokumen wajib
PAPUA NAWIPA 1. KTP-el Tidak Benar Benar Benar
TENGAH 7
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. Tidak Benar Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi Tidak Benar Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Tidak Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. Tidak Benar Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Tidak Benar Benar Benar
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
7. DAPIL 1 DEKI 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
PAPUA NAWIPA a fotokopi pasport Bakal Calon
TENGAH 7
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
7. DAPIL 1 DEKI 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
PAPUA NAWIPA surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
TENGAH 7 bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga
tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nomor Verifikasi
Nama Dapil Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
7. DAPIL 2 RIOND A. Dokumen wajib
PAPUA DEGEI 1. KTP-el Tidak Benar Benar Benar
TENGAH 7
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. Tidak Benar Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi Tidak Benar Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. Benar Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Tidak Benar Benar Benar
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
7. DAPIL 2 RIOND 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
PAPUA DEGEI a fotokopi pasport Bakal Calon
TENGAH 7
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
7. DAPIL 2 RIOND 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
PAPUA DEGEI surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
TENGAH 7 bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga
tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nomor Verifikasi
Nama Dapil Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
7. DAPIL 3 MERRI A. Dokumen wajib
PAPUA TEBAI 1. KTP-el Tidak Benar Benar Benar
TENGAH 7
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. Tidak Benar Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi Tidak Benar Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Tidak Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. Tidak Benar Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Tidak Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Tidak Benar Benar Benar
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
7. DAPIL 3 MERRI 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
PAPUA TEBAI a fotokopi pasport Bakal Calon
TENGAH 7
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
7. DAPIL 3 MERRI 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
PAPUA TEBAI surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
TENGAH 7 bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga
tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nomor Verifikasi
Nama Dapil Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
7. DAPIL 4 MARIUS A. Dokumen wajib
PAPUA YEIMO 1. KTP-el - Benar Benar
TENGAH 7
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. - Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi - Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. - Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. - Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih - Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu - Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan - Benar Benar
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
7. DAPIL 4 MARIUS 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
PAPUA YEIMO a fotokopi pasport Bakal Calon
TENGAH 7
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
7. DAPIL 4 MARIUS 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
PAPUA YEIMO surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
TENGAH 7 bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga
tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nomor Verifikasi
Nama Dapil Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
8. DAPIL 1 PETRUS A. Dokumen wajib
PAPUA MAX 1. KTP-el Benar Benar Benar
TENGAH 8 MARIO
TAKIMAI 2. surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan Tidak Benar Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi Tidak Benar Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. Tidak Benar Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Tidak Benar Benar Benar
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
8. DAPIL 1 PETRUS 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
PAPUA MAX a fotokopi pasport Bakal Calon
TENGAH 8 MARIO
TAKIMAI b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
8. DAPIL 1 PETRUS 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
PAPUA MAX surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
TENGAH 8 MARIO bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
TAKIMAI a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga
tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nomor Verifikasi
Nama Dapil Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
8. DAPIL 2 MARIA A. Dokumen wajib
PAPUA KEIYA 1. KTP-el - Benar Benar
TENGAH 8
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. - Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi - Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. - Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. - Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih - Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu - Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan - Benar Benar
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
8. DAPIL 2 MARIA 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
PAPUA KEIYA a fotokopi pasport Bakal Calon
TENGAH 8
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia pemilihan
6
luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
8. DAPIL 2 MARIA 7 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
PAPUA KEIYA surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan dan/atau kepala balai pemasyarakatan yang menerangkan
TENGAH 8 bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai menjalani masa pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
a yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang sehingga
tidak ada lagi hubungan secara teknis dan administratif dengan kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang hukum dan hak asasi manusia
b salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak
c
pidananya, dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang diumumkan melalui media massa.
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana
8
politik
a salinan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan terpidana atau mantan terpidana
b karena kealpaan atau tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap
9 Pencantuman Gelar Bakal Calon
a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nomor Verifikasi
Nama Dapil Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
8. DAPIL 3 YULIANUS A. Dokumen wajib
PAPUA DOU 1. KTP-el Tidak Benar Benar Benar
TENGAH 8
surat pernyataan Bakal Calon menggunakan formulir MODEL BB.PERNYATAAN dibubuhi meterai dan
2. Tidak Benar Benar Benar
ditandatangani oleh Bakal Calon
fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah sekolah menengah atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah kejuruan, atau sekolah lain yang sederajat yang dilegalisasi oleh instansi Tidak Benar Benar Benar
yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari pusat kesehatan masyarakat atau rumah sakit pemerintah yang
4. Tidak Benar Benar Benar
memenuhi syarat
serta surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, syarat, rumah sakit pemerintah yang memenuhi syarat,
5. Tidak Benar Benar Benar
atau Badan Narkotika Provinsi, atau Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih Tidak Benar Benar Benar
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu Benar Benar Benar
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1 Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
surat keterangan pengadilan Tidak Benar Benar Benar
 Hasil
Nama Hasil Hasil Akhir
Nama Nomor Verifikasi
Bakal Dokumen Bakal Calon Verifikasi Verifikasi
Dapil Urut Administrasi
Calon Administrasi Administrasi
Perbaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
8. DAPIL 3 YULIANUS 2 Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
PAPUA DOU a fotokopi pasport Bakal Calon
TENGAH 8
b surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang
c
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional
3 Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
a.1 keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
b.1
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah, atau badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
4 Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang
a.1
berwenang, atau
b.1 surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau perangkat desa
b.2 tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik
5
Peserta Pemilu yang berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon yang menyatakan bahwa
pengunduran diri telah disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, panitia pemilihan kecamatan, panitia pemungutan suara, panitia
6
pemilihan luar negeri, panitia pengawas Pemilu kecamatan, panitia pengawas Pemilu kelurahan/desa, dan panitia pengawas Pemilu luar negeri
a keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang