Sublampiran 1 MODEL PENERIMAAN.PENGAJUAN.

PERBAIKAN-PARPOL

LAMPIRAN TANDA PENERIMAAN

HASIL PEMERIKSAAN DOKUMEN PENGAJUAN PERBAIKAN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI
DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
Partai : Partai Demokrasi Indonesia Perjuangan (PDI PERJUANGAN)
Tingkat : Provinsi
Jenis Pemiliihan : DPRD Provinsi

Jumlah Bakal Calon

Hasil
No Dokumen Pengajuan Nama Dapil Total Total Keterwakilan Indikator Pemeriksaan Keterangan
Pemeriksaan
Kursi Calon Perempuan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1. Daftar Bakal Calon Hasil Perbaikan 1. DAPIL 7 7 43% 1 Indikator Lengkap
menggunakan formulir MODEL B- SULAWESI a dokumen bentuk fisik ADA
DAFTAR.BAKAL.CALON.PERBAIKAN-PARPOL TENGAH 1
disertai foto diri terbaru dan dilampiri dengan b dokumen bentuk digital pada Silon ADA
dokumen persetujuan pengajuan Bakal Calon dokumen daftar Bakal Calon hasil perbaikan disertai
dari ketua umum Partai Politik Peserta Pemilu c ADA
dengan foto diri terbaru Bakal Calon
atau nama lain dan sekretaris jenderal Partai
dokumen daftar Bakal Calon hasil perbaikan dilampiri
Politik Peserta Pemilu atau nama lain yang sah
dengan dokumen persetujuan dari Ketua Umum atau
d ADA
nama lain dan Sekretaris Jenderal atau nama lain Partai
Politik Peserta Pemilu kepengurusan tingkat pusat
2 Indikator Pemenuhan Persyaratan
daftar jumlah Bakal Calon hasil perbaikan paling banyak Memenuhi
a
100% (seratus persen) dari jumlah kursi pada setiap Dapil Syarat
daftar Bakal Calon hasil perbaikan memuat keterwakilan
Memenuhi
b perempuan paling sedikit 30% (tiga puluh persen) di
Syarat
setiap Dapil
pada setiap 3 (tiga) orang Bakal Calon pada susunan
daftar Bakal Calon hasil perbaikan wajib terdapat paling Memenuhi
c
sedikit 1 (satu) orang Bakal Calon perempuan (zipper Syarat
system) di setiap Dapil
 Jumlah Bakal Calon
Hasil
No Dokumen Pengajuan Nama Dapil Total Total Keterwakilan Indikator Pemeriksaan Keterangan
Pemeriksaan
Kursi Calon Perempuan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
2. Daftar Bakal Calon hasil perbaikan 1. DAPIL 7 7 43% 3 Indikator Kebenaran
menggunakan formulir MODEL B- SULAWESI dokumen daftar Bakal Calon hasil perbaikan bentuk fisik
DAFTAR.BAKAL.CALON-PARPOL TENGAH 1 ditandatangani oleh Ketua Umum/Ketua/nama lainnya dan Sekretaris
disertai foto diri terbaru dan a BENAR
Jenderal/Sekretaris/nama lainnya Partai Politik Peserta Pemilu yang
dilampiri dengan dokumen sah sesuai tingkatan
persetujuan pengajuan Bakal Calon
dari ketua umum Partai Politik Dokumen daftar Bakal Calon hasil perbaikan bentuk fisik dibubuhi cap
b BENAR
Peserta Pemilu atau nama lain dan Partai Politik Partai Politik Peserta Pemilu
sekretaris jenderal Partai Politik dokumen persetujuan ditandatangani oleh Ketua Umum Partai Politik
Peserta Pemilu atau nama lain c Peserta Pemilu tingkat pusat/nama lain dan Sekretaris Jenderal Partai BENAR
yang sah Politik Peserta Pemilu tingkat pusat/nama lain
d dokumen persetujuan dibubuhi cap Partai Politik Peserta Pemilu BENAR
 Jumlah Bakal Calon
Hasil
No Dokumen Pengajuan Nama Dapil Total Total Keterwakilan Indikator Pemeriksaan Keterangan
Pemeriksaan
Kursi Calon Perempuan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1. Daftar Bakal Calon Hasil Perbaikan 1. DAPIL 8 8 38% 1 Indikator Lengkap
menggunakan formulir MODEL B- SULAWESI a dokumen bentuk fisik ADA
DAFTAR.BAKAL.CALON.PERBAIKAN-PARPOL TENGAH 2
disertai foto diri terbaru dan dilampiri dengan b dokumen bentuk digital pada Silon ADA
dokumen persetujuan pengajuan Bakal Calon dokumen daftar Bakal Calon hasil perbaikan disertai
dari ketua umum Partai Politik Peserta Pemilu c ADA
dengan foto diri terbaru Bakal Calon
atau nama lain dan sekretaris jenderal Partai
dokumen daftar Bakal Calon hasil perbaikan dilampiri
Politik Peserta Pemilu atau nama lain yang sah
dengan dokumen persetujuan dari Ketua Umum atau
d ADA
nama lain dan Sekretaris Jenderal atau nama lain Partai
Politik Peserta Pemilu kepengurusan tingkat pusat
2 Indikator Pemenuhan Persyaratan
daftar jumlah Bakal Calon hasil perbaikan paling banyak Memenuhi
a
100% (seratus persen) dari jumlah kursi pada setiap Dapil Syarat
daftar Bakal Calon hasil perbaikan memuat keterwakilan
Memenuhi
b perempuan paling sedikit 30% (tiga puluh persen) di
Syarat
setiap Dapil
pada setiap 3 (tiga) orang Bakal Calon pada susunan
daftar Bakal Calon hasil perbaikan wajib terdapat paling Memenuhi
c
sedikit 1 (satu) orang Bakal Calon perempuan (zipper Syarat
system) di setiap Dapil
 Jumlah Bakal Calon
Hasil
No Dokumen Pengajuan Nama Dapil Total Total Keterwakilan Indikator Pemeriksaan Keterangan
Pemeriksaan
Kursi Calon Perempuan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
2. Daftar Bakal Calon hasil perbaikan 1. DAPIL 8 8 38% 3 Indikator Kebenaran
menggunakan formulir MODEL B- SULAWESI dokumen daftar Bakal Calon hasil perbaikan bentuk fisik
DAFTAR.BAKAL.CALON-PARPOL TENGAH 2 ditandatangani oleh Ketua Umum/Ketua/nama lainnya dan Sekretaris
disertai foto diri terbaru dan a BENAR
Jenderal/Sekretaris/nama lainnya Partai Politik Peserta Pemilu yang
dilampiri dengan dokumen sah sesuai tingkatan
persetujuan pengajuan Bakal Calon
dari ketua umum Partai Politik Dokumen daftar Bakal Calon hasil perbaikan bentuk fisik dibubuhi cap
b BENAR
Peserta Pemilu atau nama lain dan Partai Politik Partai Politik Peserta Pemilu
sekretaris jenderal Partai Politik dokumen persetujuan ditandatangani oleh Ketua Umum Partai Politik
Peserta Pemilu atau nama lain c Peserta Pemilu tingkat pusat/nama lain dan Sekretaris Jenderal Partai BENAR
yang sah Politik Peserta Pemilu tingkat pusat/nama lain
d dokumen persetujuan dibubuhi cap Partai Politik Peserta Pemilu BENAR
 Jumlah Bakal Calon
Hasil
No Dokumen Pengajuan Nama Dapil Total Total Keterwakilan Indikator Pemeriksaan Keterangan
Pemeriksaan
Kursi Calon Perempuan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1. Daftar Bakal Calon Hasil Perbaikan 1. DAPIL 7 7 43% 1 Indikator Lengkap
menggunakan formulir MODEL B- SULAWESI a dokumen bentuk fisik ADA
DAFTAR.BAKAL.CALON.PERBAIKAN-PARPOL TENGAH 3
disertai foto diri terbaru dan dilampiri dengan b dokumen bentuk digital pada Silon ADA
dokumen persetujuan pengajuan Bakal Calon dokumen daftar Bakal Calon hasil perbaikan disertai
dari ketua umum Partai Politik Peserta Pemilu c ADA
dengan foto diri terbaru Bakal Calon
atau nama lain dan sekretaris jenderal Partai
dokumen daftar Bakal Calon hasil perbaikan dilampiri
Politik Peserta Pemilu atau nama lain yang sah
dengan dokumen persetujuan dari Ketua Umum atau
d ADA
nama lain dan Sekretaris Jenderal atau nama lain Partai
Politik Peserta Pemilu kepengurusan tingkat pusat
2 Indikator Pemenuhan Persyaratan
daftar jumlah Bakal Calon hasil perbaikan paling banyak Memenuhi
a
100% (seratus persen) dari jumlah kursi pada setiap Dapil Syarat
daftar Bakal Calon hasil perbaikan memuat keterwakilan
Memenuhi
b perempuan paling sedikit 30% (tiga puluh persen) di
Syarat
setiap Dapil
pada setiap 3 (tiga) orang Bakal Calon pada susunan
daftar Bakal Calon hasil perbaikan wajib terdapat paling Memenuhi
c
sedikit 1 (satu) orang Bakal Calon perempuan (zipper Syarat
system) di setiap Dapil
 Jumlah Bakal Calon
Hasil
No Dokumen Pengajuan Nama Dapil Total Total Keterwakilan Indikator Pemeriksaan Keterangan
Pemeriksaan
Kursi Calon Perempuan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
2. Daftar Bakal Calon hasil perbaikan 1. DAPIL 7 7 43% 3 Indikator Kebenaran
menggunakan formulir MODEL B- SULAWESI dokumen daftar Bakal Calon hasil perbaikan bentuk fisik
DAFTAR.BAKAL.CALON-PARPOL TENGAH 3 ditandatangani oleh Ketua Umum/Ketua/nama lainnya dan Sekretaris
disertai foto diri terbaru dan a BENAR
Jenderal/Sekretaris/nama lainnya Partai Politik Peserta Pemilu yang
dilampiri dengan dokumen sah sesuai tingkatan
persetujuan pengajuan Bakal Calon
dari ketua umum Partai Politik Dokumen daftar Bakal Calon hasil perbaikan bentuk fisik dibubuhi cap
b BENAR
Peserta Pemilu atau nama lain dan Partai Politik Partai Politik Peserta Pemilu
sekretaris jenderal Partai Politik dokumen persetujuan ditandatangani oleh Ketua Umum Partai Politik
Peserta Pemilu atau nama lain c Peserta Pemilu tingkat pusat/nama lain dan Sekretaris Jenderal Partai BENAR
yang sah Politik Peserta Pemilu tingkat pusat/nama lain
d dokumen persetujuan dibubuhi cap Partai Politik Peserta Pemilu BENAR
 Jumlah Bakal Calon
Hasil
No Dokumen Pengajuan Nama Dapil Total Total Keterwakilan Indikator Pemeriksaan Keterangan
Pemeriksaan
Kursi Calon Perempuan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1. Daftar Bakal Calon Hasil Perbaikan 1. DAPIL 10 10 40% 1 Indikator Lengkap
menggunakan formulir MODEL B- SULAWESI a dokumen bentuk fisik ADA
DAFTAR.BAKAL.CALON.PERBAIKAN-PARPOL TENGAH 4
disertai foto diri terbaru dan dilampiri dengan b dokumen bentuk digital pada Silon ADA
dokumen persetujuan pengajuan Bakal Calon dokumen daftar Bakal Calon hasil perbaikan disertai
dari ketua umum Partai Politik Peserta Pemilu c ADA
dengan foto diri terbaru Bakal Calon
atau nama lain dan sekretaris jenderal Partai
dokumen daftar Bakal Calon hasil perbaikan dilampiri
Politik Peserta Pemilu atau nama lain yang sah
dengan dokumen persetujuan dari Ketua Umum atau
d ADA
nama lain dan Sekretaris Jenderal atau nama lain Partai
Politik Peserta Pemilu kepengurusan tingkat pusat
2 Indikator Pemenuhan Persyaratan
daftar jumlah Bakal Calon hasil perbaikan paling banyak Memenuhi
a
100% (seratus persen) dari jumlah kursi pada setiap Dapil Syarat
daftar Bakal Calon hasil perbaikan memuat keterwakilan
Memenuhi
b perempuan paling sedikit 30% (tiga puluh persen) di
Syarat
setiap Dapil
pada setiap 3 (tiga) orang Bakal Calon pada susunan
daftar Bakal Calon hasil perbaikan wajib terdapat paling Memenuhi
c
sedikit 1 (satu) orang Bakal Calon perempuan (zipper Syarat
system) di setiap Dapil
 Jumlah Bakal Calon
Hasil
No Dokumen Pengajuan Nama Dapil Total Total Keterwakilan Indikator Pemeriksaan Keterangan
Pemeriksaan
Kursi Calon Perempuan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
2. Daftar Bakal Calon hasil perbaikan 1. DAPIL 10 10 40% 3 Indikator Kebenaran
menggunakan formulir MODEL B- SULAWESI dokumen daftar Bakal Calon hasil perbaikan bentuk fisik
DAFTAR.BAKAL.CALON-PARPOL TENGAH 4 ditandatangani oleh Ketua Umum/Ketua/nama lainnya dan Sekretaris
disertai foto diri terbaru dan a BENAR
Jenderal/Sekretaris/nama lainnya Partai Politik Peserta Pemilu yang
dilampiri dengan dokumen sah sesuai tingkatan
persetujuan pengajuan Bakal Calon
dari ketua umum Partai Politik Dokumen daftar Bakal Calon hasil perbaikan bentuk fisik dibubuhi cap
b BENAR
Peserta Pemilu atau nama lain dan Partai Politik Partai Politik Peserta Pemilu
sekretaris jenderal Partai Politik dokumen persetujuan ditandatangani oleh Ketua Umum Partai Politik
Peserta Pemilu atau nama lain c Peserta Pemilu tingkat pusat/nama lain dan Sekretaris Jenderal Partai BENAR
yang sah Politik Peserta Pemilu tingkat pusat/nama lain
d dokumen persetujuan dibubuhi cap Partai Politik Peserta Pemilu BENAR
 Jumlah Bakal Calon
Hasil
No Dokumen Pengajuan Nama Dapil Total Total Keterwakilan Indikator Pemeriksaan Keterangan
Pemeriksaan
Kursi Calon Perempuan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1. Daftar Bakal Calon Hasil Perbaikan 1. DAPIL 7 7 29% 1 Indikator Lengkap
menggunakan formulir MODEL B- SULAWESI a dokumen bentuk fisik ADA
DAFTAR.BAKAL.CALON.PERBAIKAN-PARPOL TENGAH 5
disertai foto diri terbaru dan dilampiri dengan b dokumen bentuk digital pada Silon ADA
dokumen persetujuan pengajuan Bakal Calon dokumen daftar Bakal Calon hasil perbaikan disertai
dari ketua umum Partai Politik Peserta Pemilu c ADA
dengan foto diri terbaru Bakal Calon
atau nama lain dan sekretaris jenderal Partai
dokumen daftar Bakal Calon hasil perbaikan dilampiri
Politik Peserta Pemilu atau nama lain yang sah
dengan dokumen persetujuan dari Ketua Umum atau
d ADA
nama lain dan Sekretaris Jenderal atau nama lain Partai
Politik Peserta Pemilu kepengurusan tingkat pusat
2 Indikator Pemenuhan Persyaratan
daftar jumlah Bakal Calon hasil perbaikan paling banyak Memenuhi
a
100% (seratus persen) dari jumlah kursi pada setiap Dapil Syarat
daftar Bakal Calon hasil perbaikan memuat keterwakilan
Memenuhi
b perempuan paling sedikit 30% (tiga puluh persen) di
Syarat
setiap Dapil
pada setiap 3 (tiga) orang Bakal Calon pada susunan
daftar Bakal Calon hasil perbaikan wajib terdapat paling Memenuhi
c
sedikit 1 (satu) orang Bakal Calon perempuan (zipper Syarat
system) di setiap Dapil
 Jumlah Bakal Calon
Hasil
No Dokumen Pengajuan Nama Dapil Total Total Keterwakilan Indikator Pemeriksaan Keterangan
Pemeriksaan
Kursi Calon Perempuan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
2. Daftar Bakal Calon hasil perbaikan 1. DAPIL 7 7 29% 3 Indikator Kebenaran
menggunakan formulir MODEL B- SULAWESI dokumen daftar Bakal Calon hasil perbaikan bentuk fisik
DAFTAR.BAKAL.CALON-PARPOL TENGAH 5 ditandatangani oleh Ketua Umum/Ketua/nama lainnya dan Sekretaris
disertai foto diri terbaru dan a BENAR
Jenderal/Sekretaris/nama lainnya Partai Politik Peserta Pemilu yang
dilampiri dengan dokumen sah sesuai tingkatan
persetujuan pengajuan Bakal Calon
dari ketua umum Partai Politik Dokumen daftar Bakal Calon hasil perbaikan bentuk fisik dibubuhi cap
b BENAR
Peserta Pemilu atau nama lain dan Partai Politik Partai Politik Peserta Pemilu
sekretaris jenderal Partai Politik dokumen persetujuan ditandatangani oleh Ketua Umum Partai Politik
Peserta Pemilu atau nama lain c Peserta Pemilu tingkat pusat/nama lain dan Sekretaris Jenderal Partai BENAR
yang sah Politik Peserta Pemilu tingkat pusat/nama lain
d dokumen persetujuan dibubuhi cap Partai Politik Peserta Pemilu BENAR
 Jumlah Bakal Calon
Hasil
No Dokumen Pengajuan Nama Dapil Total Total Keterwakilan Indikator Pemeriksaan Keterangan
Pemeriksaan
Kursi Calon Perempuan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1. Daftar Bakal Calon Hasil Perbaikan 1. DAPIL 6 6 34% 1 Indikator Lengkap
menggunakan formulir MODEL B- SULAWESI a dokumen bentuk fisik ADA
DAFTAR.BAKAL.CALON.PERBAIKAN-PARPOL TENGAH 6
disertai foto diri terbaru dan dilampiri dengan b dokumen bentuk digital pada Silon ADA
dokumen persetujuan pengajuan Bakal Calon dokumen daftar Bakal Calon hasil perbaikan disertai
dari ketua umum Partai Politik Peserta Pemilu c ADA
dengan foto diri terbaru Bakal Calon
atau nama lain dan sekretaris jenderal Partai
dokumen daftar Bakal Calon hasil perbaikan dilampiri
Politik Peserta Pemilu atau nama lain yang sah
dengan dokumen persetujuan dari Ketua Umum atau
d ADA
nama lain dan Sekretaris Jenderal atau nama lain Partai
Politik Peserta Pemilu kepengurusan tingkat pusat
2 Indikator Pemenuhan Persyaratan
daftar jumlah Bakal Calon hasil perbaikan paling banyak Memenuhi
a
100% (seratus persen) dari jumlah kursi pada setiap Dapil Syarat
daftar Bakal Calon hasil perbaikan memuat keterwakilan
Memenuhi
b perempuan paling sedikit 30% (tiga puluh persen) di
Syarat
setiap Dapil
pada setiap 3 (tiga) orang Bakal Calon pada susunan
daftar Bakal Calon hasil perbaikan wajib terdapat paling Memenuhi
c
sedikit 1 (satu) orang Bakal Calon perempuan (zipper Syarat
system) di setiap Dapil
 Jumlah Bakal Calon
Hasil
No Dokumen Pengajuan Nama Dapil Total Total Keterwakilan Indikator Pemeriksaan Keterangan
Pemeriksaan
Kursi Calon Perempuan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
2. Daftar Bakal Calon hasil perbaikan 1. DAPIL 6 6 34% 3 Indikator Kebenaran
menggunakan formulir MODEL B- SULAWESI dokumen daftar Bakal Calon hasil perbaikan bentuk fisik
DAFTAR.BAKAL.CALON-PARPOL TENGAH 6 ditandatangani oleh Ketua Umum/Ketua/nama lainnya dan Sekretaris
disertai foto diri terbaru dan a BENAR
Jenderal/Sekretaris/nama lainnya Partai Politik Peserta Pemilu yang
dilampiri dengan dokumen sah sesuai tingkatan
persetujuan pengajuan Bakal Calon
dari ketua umum Partai Politik Dokumen daftar Bakal Calon hasil perbaikan bentuk fisik dibubuhi cap
b BENAR
Peserta Pemilu atau nama lain dan Partai Politik Partai Politik Peserta Pemilu
sekretaris jenderal Partai Politik dokumen persetujuan ditandatangani oleh Ketua Umum Partai Politik
Peserta Pemilu atau nama lain c Peserta Pemilu tingkat pusat/nama lain dan Sekretaris Jenderal Partai BENAR
yang sah Politik Peserta Pemilu tingkat pusat/nama lain
d dokumen persetujuan dibubuhi cap Partai Politik Peserta Pemilu BENAR
 Jumlah Bakal Calon
Hasil
No Dokumen Pengajuan Nama Dapil Total Total Keterwakilan Indikator Pemeriksaan Keterangan
Pemeriksaan
Kursi Calon Perempuan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1. Daftar Bakal Calon Hasil Perbaikan 1. DAPIL 10 10 30% 1 Indikator Lengkap
menggunakan formulir MODEL B- SULAWESI a dokumen bentuk fisik ADA
DAFTAR.BAKAL.CALON.PERBAIKAN-PARPOL TENGAH 7
disertai foto diri terbaru dan dilampiri dengan b dokumen bentuk digital pada Silon ADA
dokumen persetujuan pengajuan Bakal Calon dokumen daftar Bakal Calon hasil perbaikan disertai
dari ketua umum Partai Politik Peserta Pemilu c ADA
dengan foto diri terbaru Bakal Calon
atau nama lain dan sekretaris jenderal Partai
dokumen daftar Bakal Calon hasil perbaikan dilampiri
Politik Peserta Pemilu atau nama lain yang sah
dengan dokumen persetujuan dari Ketua Umum atau
d ADA
nama lain dan Sekretaris Jenderal atau nama lain Partai
Politik Peserta Pemilu kepengurusan tingkat pusat
2 Indikator Pemenuhan Persyaratan
daftar jumlah Bakal Calon hasil perbaikan paling banyak Memenuhi
a
100% (seratus persen) dari jumlah kursi pada setiap Dapil Syarat
daftar Bakal Calon hasil perbaikan memuat keterwakilan
Memenuhi
b perempuan paling sedikit 30% (tiga puluh persen) di
Syarat
setiap Dapil
pada setiap 3 (tiga) orang Bakal Calon pada susunan
daftar Bakal Calon hasil perbaikan wajib terdapat paling Memenuhi
c
sedikit 1 (satu) orang Bakal Calon perempuan (zipper Syarat
system) di setiap Dapil
 Sublampiran 2 MODEL PENERIMAAN.PENGAJUAN.PERBAIKAN-PARPOL

LAMPIRAN TANDA PENERIMAAN

HASIL PEMERIKSAAN DOKUMEN PENGAJUAN PERBAIKAN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI
DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
Partai : Partai Demokrasi Indonesia Perjuangan (PDI PERJUANGAN)
Tingkat : Provinsi
Jenis Pemiliihan : DPRD Provinsi

Bakal Bakal Bakal Bakal

Bakal Calon Bakal Calon Bakal Calon Bakal Calon Bakal Calon Bakal Calon
Nama Dapil No Dokumen Bakal Calon Calon Calon Calon Calon
1 3 4 5 6 7
2 8 9 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1. DAPIL Progress pengisian 22/22(100%) - 23/23(100%) 23/23(100%) 22/22(100%) 22/22(100%) 22/22(100%)
SULAWESI
A. Dokumen Wajib
TENGAH 1
1. KTP-el ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
surat pernyataan Bakal Calon
2. menggunakan formulir MODEL ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
BB.PERNYATAAN
fotokopi ijazah/surat keterangan
pengganti ijazah sekolah menengah
atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
aliyah kejuruan, atau sekolah lain
yang sederajat yang dilegalisasi oleh
instansi yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan
rohani dari pusat kesehatan
4. ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
masyarakat atau rumah sakit
pemerintah
 Bakal
Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal
Nama Dapil No Dokumen Bakal Calon Calon
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9
10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1. DAPIL surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, dari
SULAWESI 5. rumah sakit pemerintah, Badan Narkotika Provinsi, atau ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
TENGAH 1 Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1. Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
a surat keterangan pengadilan ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
2. Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
a fotokopi paspor Bakal Calon - - - - - - -
surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di
b - - - - - - -
wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan
c Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang - - - - - - -
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
 Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal
Nama Dapil No Dokumen Bakal Calon
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1. DAPIL Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status pekerjaan sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
SULAWESI 3. anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik
TENGAH 1 daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh
a.1 - - - - - - -
pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah,
wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
b.1 Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan - - - - - - -
karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan
usaha milik daerah, atau badan lain yang anggarannya
bersumber dari keuangan negara
tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan
b.2 - - - - - - -
surat pengajuan pengunduran diri
4. Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status pekerjaan sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau
a.1 perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang - - - - - - -
berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau
b.1 - - - - - - -
perangkat desa
tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan
b.2 - - - - - - -
surat pengajuan pengunduran diri
 Bakal
Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal
Nama Dapil No Dokumen Bakal Calon Calon
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9
10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1. DAPIL Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik Peserta Pemilu yang
5.
SULAWESI berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
TENGAH 1
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh
Bakal Calon yang menyatakan bahwa pengunduran diri telah
a - - - - - - -
disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili
pada Pemilu terakhir
6. Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, Panitia Pemilu, atau Panitia Pengawas
keputusan tentang pemberhentian sebagai yang diterbitkan oleh
a - - - - - - -
pejabat yang berwenang, atau
7. Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan yang
menerangkan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai
menjalani pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
a telah memperoleh kekuatan hukum tetap serta tidak ada hubungan - - - - - - -
secara teknis (pidana) dan administratif dengan menteri yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang hukum dan hak
asasi manusia
b putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap - - - - - - -
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang
bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak pidananya,
c - - - - - - -
dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang
diumumkan melalui media massa.
 Bakal
Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal
Nama Dapil No Dokumen Bakal Calon Calon
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9
10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1. DAPIL 8. Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana politik
SULAWESI
a salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap - - - - - - -
TENGAH 1
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang
bersangkutan terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau
b - - - - - - -
tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetap
9. Dalam hal Bakal Calon mencantumkan Gelar

a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah

perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
- ADA ADA ADA - - -
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan
dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 Bakal Bakal
Nama Bakal Calon Bakal Calon Bakal Calon Bakal Calon Bakal Calon Bakal Calon Bakal Calon Bakal Calon
No Dokumen Bakal Calon Calon Calon
Dapil 1 2 3 4 5 6 7 8
9 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
2. DAPIL Progress pengisian 24/24(100%) 22/22(100%) 22/22(100%) 23/23(100%) 22/22(100%) 22/22(100%) 23/23(100%) 22/22(100%)
SULAWESI
A. Dokumen Wajib
TENGAH 2
1. KTP-el ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
surat pernyataan Bakal Calon
2. menggunakan formulir ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
MODEL BB.PERNYATAAN
fotokopi ijazah/surat
keterangan pengganti ijazah
sekolah menengah atas,
madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
aliyah kejuruan, atau sekolah
lain yang sederajat yang
dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang
surat keterangan sehat
jasmani dan rohani dari pusat
4. ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
kesehatan masyarakat atau
rumah sakit pemerintah
 Bakal
Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal
Nama Dapil No Dokumen Bakal Calon Calon
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9
10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
2. DAPIL surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, dari
SULAWESI 5. rumah sakit pemerintah, Badan Narkotika Provinsi, atau ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
TENGAH 2 Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1. Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
a surat keterangan pengadilan ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
2. Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
a fotokopi paspor Bakal Calon - - - - - - - -
surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di
b - - - - - - - -
wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan
c Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang - - - - - - - -
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
 Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal
Nama Dapil No Dokumen Bakal Calon
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
2. DAPIL Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status pekerjaan sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
SULAWESI 3. anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik
TENGAH 2 daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh
a.1 - - - - - - - -
pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah,
wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
b.1 Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan - - - - - - - -
karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan
usaha milik daerah, atau badan lain yang anggarannya
bersumber dari keuangan negara
tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan
b.2 - - - - - - - -
surat pengajuan pengunduran diri
4. Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status pekerjaan sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau
a.1 perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang - - - - - - - -
berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau
b.1 - - - - - - - -
perangkat desa
tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan
b.2 - - - - - - - -
surat pengajuan pengunduran diri
 Bakal
Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal
Nama Dapil No Dokumen Bakal Calon Calon
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9
10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
2. DAPIL Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik Peserta Pemilu yang
5.
SULAWESI berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
TENGAH 2
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh
Bakal Calon yang menyatakan bahwa pengunduran diri telah
a - - - - - - - -
disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili
pada Pemilu terakhir
6. Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, Panitia Pemilu, atau Panitia Pengawas
keputusan tentang pemberhentian sebagai yang diterbitkan oleh
a - - - - - - - -
pejabat yang berwenang, atau
7. Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan yang
menerangkan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai
menjalani pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
a telah memperoleh kekuatan hukum tetap serta tidak ada hubungan - - - - - - - -
secara teknis (pidana) dan administratif dengan menteri yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang hukum dan hak
asasi manusia
b putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap - - - - - - - -
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang
bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak pidananya,
c - - - - - - - -
dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang
diumumkan melalui media massa.
 Bakal
Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal
Nama Dapil No Dokumen Bakal Calon Calon
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9
10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
2. DAPIL 8. Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana politik
SULAWESI
a salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap - - - - - - - -
TENGAH 2
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang
bersangkutan terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau
b - - - - - - - -
tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetap
9. Dalam hal Bakal Calon mencantumkan Gelar

a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah

perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
ADA - - ADA - - ADA -
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan
dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 Bakal Bakal Bakal
Bakal Calon Bakal Calon Bakal Calon Bakal Calon Bakal Calon Bakal Calon Bakal Calon
Nama Dapil No Dokumen Bakal Calon Calon Calon Calon
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
3. DAPIL Progress pengisian 25/25(100%) 23/23(100%) 24/24(100%) 24/24(100%) 23/23(100%) 24/24(100%) 22/22(100%)
SULAWESI
A. Dokumen Wajib
TENGAH 3
1. KTP-el ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
surat pernyataan Bakal Calon
2. menggunakan formulir MODEL ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
BB.PERNYATAAN
fotokopi ijazah/surat keterangan
pengganti ijazah sekolah
menengah atas, madrasah aliyah,
sekolah menengah kejuruan,
3. ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
madrasah aliyah kejuruan, atau
sekolah lain yang sederajat yang
dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang
surat keterangan sehat jasmani
dan rohani dari pusat kesehatan
4. ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
masyarakat atau rumah sakit
pemerintah
 Bakal
Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal
Nama Dapil No Dokumen Bakal Calon Calon
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9
10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
3. DAPIL surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, dari
SULAWESI 5. rumah sakit pemerintah, Badan Narkotika Provinsi, atau ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
TENGAH 3 Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1. Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
a surat keterangan pengadilan - ADA ADA ADA ADA ADA ADA
2. Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
a fotokopi paspor Bakal Calon - - - - - - -
surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di
b - - - - - - -
wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan
c Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang - - - - - - -
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
 Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal
Nama Dapil No Dokumen Bakal Calon
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
3. DAPIL Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status pekerjaan sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
SULAWESI 3. anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik
TENGAH 3 daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh
a.1 - - - ADA - ADA -
pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah,
wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
b.1 Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan - - - - - - -
karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan
usaha milik daerah, atau badan lain yang anggarannya
bersumber dari keuangan negara
tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan
b.2 - - - - - - -
surat pengajuan pengunduran diri
4. Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status pekerjaan sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau
a.1 perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang - - - - - - -
berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau
b.1 - - - - - - -
perangkat desa
tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan
b.2 - - - - - - -
surat pengajuan pengunduran diri
 Bakal
Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal
Nama Dapil No Dokumen Bakal Calon Calon
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9
10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
3. DAPIL Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik Peserta Pemilu yang
5.
SULAWESI berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
TENGAH 3
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh
Bakal Calon yang menyatakan bahwa pengunduran diri telah
a - - - - - - -
disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili
pada Pemilu terakhir
6. Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, Panitia Pemilu, atau Panitia Pengawas
keputusan tentang pemberhentian sebagai yang diterbitkan oleh
a - - - - - - -
pejabat yang berwenang, atau
7. Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan yang
menerangkan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai
menjalani pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
a telah memperoleh kekuatan hukum tetap serta tidak ada hubungan ADA - - - - - -
secara teknis (pidana) dan administratif dengan menteri yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang hukum dan hak
asasi manusia
b putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap ADA - - - - - -
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang
bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak pidananya,
c ADA - - - - - -
dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang
diumumkan melalui media massa.
 Bakal
Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal
Nama Dapil No Dokumen Bakal Calon Calon
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9
10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
3. DAPIL 8. Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana politik
SULAWESI
a salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap - - - - - - -
TENGAH 3
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang
bersangkutan terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau
b - - - - - - -
tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetap
9. Dalam hal Bakal Calon mencantumkan Gelar

a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah

perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
ADA ADA ADA ADA ADA ADA -
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan
dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 Nama Bakal Calon Bakal Calon Bakal Calon Bakal Calon Bakal Calon Bakal Calon Bakal Calon Bakal Calon Bakal Calon Bakal Calon
No Dokumen Bakal Calon
Dapil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
4. DAPIL Progress pengisian 24/24(100%) 24/24(100%) 22/22(100%) 23/23(100%) 22/22(100%) 22/22(100%) 24/24(100%) 23/23(100%) 23/23(100%) 22/22(100%)
SULAWESI
A. Dokumen Wajib
TENGAH 4
1. KTP-el ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
surat pernyataan Bakal
Calon menggunakan
2. ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
formulir MODEL
BB.PERNYATAAN
fotokopi ijazah/surat
keterangan pengganti
ijazah sekolah
menengah atas,
madrasah aliyah,
sekolah menengah
3. ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
kejuruan, madrasah
aliyah kejuruan, atau
sekolah lain yang
sederajat yang
dilegalisasi oleh instansi
yang berwenang
surat keterangan sehat
jasmani dan rohani dari
4. pusat kesehatan ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
masyarakat atau rumah
sakit pemerintah
 Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal
Nama Dapil No Dokumen Bakal Calon
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
4. DAPIL surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, dari
SULAWESI 5. rumah sakit pemerintah, Badan Narkotika Provinsi, atau ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
TENGAH 4 Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1. Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
a surat keterangan pengadilan ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
2. Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
a fotokopi paspor Bakal Calon - - - - - - - - - -
surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di
b - - - - - - - - - -
wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan
c Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang - - - - - - - - - -
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
 Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal
Nama Dapil No Dokumen Bakal Calon
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
4. DAPIL Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status pekerjaan sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
SULAWESI 3. anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik
TENGAH 4 daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh
a.1 - - - - - - ADA - - -
pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah,
wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
b.1 Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan - - - - - - - - - -
karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan
usaha milik daerah, atau badan lain yang anggarannya
bersumber dari keuangan negara
tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan
b.2 - - - - - - - - - -
surat pengajuan pengunduran diri
4. Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status pekerjaan sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau
a.1 perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang - - - - - - - - - -
berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau
b.1 - - - - - - - - - -
perangkat desa
tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan
b.2 - - - - - - - - - -
surat pengajuan pengunduran diri
 Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal
Nama Dapil No Dokumen Bakal Calon
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
4. DAPIL Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik Peserta Pemilu yang
5.
SULAWESI berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
TENGAH 4
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh
Bakal Calon yang menyatakan bahwa pengunduran diri telah
a - - - - - - - - - -
disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili
pada Pemilu terakhir
6. Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, Panitia Pemilu, atau Panitia Pengawas
keputusan tentang pemberhentian sebagai yang diterbitkan oleh
a - - - - - - - - - -
pejabat yang berwenang, atau
7. Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan yang
menerangkan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai
menjalani pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
a telah memperoleh kekuatan hukum tetap serta tidak ada hubungan - - - - - - - - - -
secara teknis (pidana) dan administratif dengan menteri yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang hukum dan hak
asasi manusia
b putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap - - - - - - - - - -
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang
bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak pidananya,
c - - - - - - - - - -
dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang
diumumkan melalui media massa.
 Bakal
Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal
Nama Dapil No Dokumen Bakal Calon Calon
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9
10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
4. DAPIL 8. Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana politik
SULAWESI
a salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap - - - - - - - - - -
TENGAH 4
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang
bersangkutan terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau
b - - - - - - - - - -
tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetap
9. Dalam hal Bakal Calon mencantumkan Gelar

a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah

perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan ADA ADA - ADA - - ADA ADA ADA -
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan
dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 Bakal Bakal Bakal
Bakal Calon Bakal Calon Bakal Calon Bakal Calon Bakal Calon Bakal Calon Bakal Calon
Nama Dapil No Dokumen Bakal Calon Calon Calon Calon
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
5. DAPIL Progress pengisian 24/24(100%) 23/23(100%) 23/23(100%) 22/22(100%) 23/23(100%) 22/22(100%) 23/23(100%)
SULAWESI
A. Dokumen Wajib
TENGAH 5
1. KTP-el ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
surat pernyataan Bakal Calon
2. menggunakan formulir MODEL ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
BB.PERNYATAAN
fotokopi ijazah/surat keterangan
pengganti ijazah sekolah
menengah atas, madrasah aliyah,
sekolah menengah kejuruan,
3. ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
madrasah aliyah kejuruan, atau
sekolah lain yang sederajat yang
dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang
surat keterangan sehat jasmani
dan rohani dari pusat kesehatan
4. ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
masyarakat atau rumah sakit
pemerintah
 Bakal
Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal
Nama Dapil No Dokumen Bakal Calon Calon
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9
10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
5. DAPIL surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, dari
SULAWESI 5. rumah sakit pemerintah, Badan Narkotika Provinsi, atau ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
TENGAH 5 Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1. Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
a surat keterangan pengadilan ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
2. Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
a fotokopi paspor Bakal Calon - - - - - - -
surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di
b - - - - - - -
wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan
c Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang - - - - - - -
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
 Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal
Nama Dapil No Dokumen Bakal Calon
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
5. DAPIL Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status pekerjaan sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
SULAWESI 3. anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik
TENGAH 5 daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh
a.1 - - - - - - -
pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah,
wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
b.1 Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan - - - - - - -
karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan
usaha milik daerah, atau badan lain yang anggarannya
bersumber dari keuangan negara
tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan
b.2 - - - - - - -
surat pengajuan pengunduran diri
4. Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status pekerjaan sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau
a.1 perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang - - - - - - -
berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau
b.1 - - - - - - -
perangkat desa
tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan
b.2 - - - - - - -
surat pengajuan pengunduran diri
 Bakal
Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal
Nama Dapil No Dokumen Bakal Calon Calon
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9
10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
5. DAPIL Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik Peserta Pemilu yang
5.
SULAWESI berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
TENGAH 5
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh
Bakal Calon yang menyatakan bahwa pengunduran diri telah
a - - - - - - -
disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili
pada Pemilu terakhir
6. Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, Panitia Pemilu, atau Panitia Pengawas
keputusan tentang pemberhentian sebagai yang diterbitkan oleh
a - - - - - - -
pejabat yang berwenang, atau
7. Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan yang
menerangkan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai
menjalani pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
a telah memperoleh kekuatan hukum tetap serta tidak ada hubungan - - - - - - -
secara teknis (pidana) dan administratif dengan menteri yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang hukum dan hak
asasi manusia
b putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap - - - - - - -
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang
bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak pidananya,
c - - - - - - -
dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang
diumumkan melalui media massa.
 Bakal
Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal
Nama Dapil No Dokumen Bakal Calon Calon
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9
10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
5. DAPIL 8. Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana politik
SULAWESI
a salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap - - - - - - -
TENGAH 5
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang
bersangkutan terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau
b - - - - - - -
tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetap
9. Dalam hal Bakal Calon mencantumkan Gelar

a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah

perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
ADA ADA ADA - ADA - ADA
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan
dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 Bakal Bakal Bakal Bakal
Bakal Calon Bakal Calon Bakal Calon Bakal Calon Bakal Calon Bakal Calon
Nama Dapil No Dokumen Bakal Calon Calon Calon Calon Calon
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
6. DAPIL Progress pengisian 24/24(100%) 23/23(100%) 23/23(100%) 22/22(100%) 23/23(100%) 22/22(100%)
SULAWESI
A. Dokumen Wajib
TENGAH 6
1. KTP-el ADA ADA ADA ADA ADA ADA
surat pernyataan Bakal Calon
2. menggunakan formulir MODEL ADA ADA ADA ADA ADA ADA
BB.PERNYATAAN
fotokopi ijazah/surat keterangan
pengganti ijazah sekolah menengah
atas, madrasah aliyah, sekolah
3. menengah kejuruan, madrasah aliyah ADA ADA ADA ADA ADA ADA
kejuruan, atau sekolah lain yang
sederajat yang dilegalisasi oleh
instansi yang berwenang
surat keterangan sehat jasmani dan
rohani dari pusat kesehatan
4. ADA ADA ADA ADA ADA ADA
masyarakat atau rumah sakit
pemerintah
 Bakal
Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal
Nama Dapil No Dokumen Bakal Calon Calon
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9
10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
6. DAPIL surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, dari
SULAWESI 5. rumah sakit pemerintah, Badan Narkotika Provinsi, atau ADA ADA ADA ADA ADA ADA
TENGAH 6 Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih ADA ADA ADA ADA ADA ADA
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu ADA ADA ADA ADA ADA ADA
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1. Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
a surat keterangan pengadilan ADA ADA ADA ADA ADA ADA
2. Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
a fotokopi paspor Bakal Calon - - - - - -
surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di
b - - - - - -
wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan
c Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang - - - - - -
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
 Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal
Nama Dapil No Dokumen Bakal Calon
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
6. DAPIL Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status pekerjaan sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
SULAWESI 3. anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik
TENGAH 6 daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh
a.1 - - - - - -
pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah,
wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
b.1 Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan - - - - - -
karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan
usaha milik daerah, atau badan lain yang anggarannya
bersumber dari keuangan negara
tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan
b.2 - - - - - -
surat pengajuan pengunduran diri
4. Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status pekerjaan sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau
a.1 perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang - - - - - -
berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau
b.1 - - - - - -
perangkat desa
tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan
b.2 - - - - - -
surat pengajuan pengunduran diri
 Bakal
Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal
Nama Dapil No Dokumen Bakal Calon Calon
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9
10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
6. DAPIL Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik Peserta Pemilu yang
5.
SULAWESI berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
TENGAH 6
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh
Bakal Calon yang menyatakan bahwa pengunduran diri telah
a - - - - - -
disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili
pada Pemilu terakhir
6. Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, Panitia Pemilu, atau Panitia Pengawas
keputusan tentang pemberhentian sebagai yang diterbitkan oleh
a - - - - - -
pejabat yang berwenang, atau
7. Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan yang
menerangkan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai
menjalani pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
a telah memperoleh kekuatan hukum tetap serta tidak ada hubungan - - - - - -
secara teknis (pidana) dan administratif dengan menteri yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang hukum dan hak
asasi manusia
b putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap - - - - - -
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang
bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak pidananya,
c - - - - - -
dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang
diumumkan melalui media massa.
 Bakal
Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal
Nama Dapil No Dokumen Bakal Calon Calon
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9
10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
6. DAPIL 8. Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana atau terpidana yang melakukan tindak pidana kealpaan dan tindak pidana politik
SULAWESI
a salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap - - - - - -
TENGAH 6
surat keterangan dari kejaksaan yang menerangkan bahwa yang
bersangkutan terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau
b - - - - - -
tindak pidana politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetap
9. Dalam hal Bakal Calon mencantumkan Gelar

a. fotokopi ijazah atau surat keterangan pengganti ijazah

perguruan tinggi yang dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
ADA ADA ADA - ADA -
b. Bakal Calon mencantumkan gelar lainnya menyertakan
dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 Nama Bakal Calon Bakal Calon Bakal Calon Bakal Calon Bakal Calon Bakal Calon Bakal Calon Bakal Calon Bakal Calon Bakal Calon
No Dokumen Bakal Calon
Dapil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
7. DAPIL Progress pengisian 23/23(100%) 23/23(100%) 22/22(100%) 23/23(100%) 22/22(100%) 22/22(100%) 22/22(100%) 22/22(100%) 23/23(100%) 22/22(100%)
SULAWESI
A. Dokumen Wajib
TENGAH 7
1. KTP-el ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
surat pernyataan Bakal
Calon menggunakan
2. ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
formulir MODEL
BB.PERNYATAAN
fotokopi ijazah/surat
keterangan pengganti
ijazah sekolah
menengah atas,
madrasah aliyah,
sekolah menengah
3. ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
kejuruan, madrasah
aliyah kejuruan, atau
sekolah lain yang
sederajat yang
dilegalisasi oleh instansi
yang berwenang
surat keterangan sehat
jasmani dan rohani dari
4. pusat kesehatan ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
masyarakat atau rumah
sakit pemerintah
 Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal
Nama Dapil No Dokumen Bakal Calon
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
7. DAPIL surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, dari
SULAWESI 5. rumah sakit pemerintah, Badan Narkotika Provinsi, atau ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
TENGAH 7 Badan Narkotika Kabupaten/Kota
6. tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
7. kartu tanda anggota Partai Politik Peserta Pemilu ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
B. Dokumen Wajib Kondisi Tertentu
1. Dalam hal bukan mantan terpidana/terpidana
a surat keterangan pengadilan ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
2. Dalam hal Bakal Calon yang bertempat tinggal di luar negeri
a fotokopi paspor Bakal Calon - - - - - - - - - -
surat keterangan dari Perwakilan Republik Indonesia di
b - - - - - - - - - -
wilayah akreditasi atau wilayah kerjanya
surat pernyataan yang menyatakan kewarganegaraan
c Indonesia dan tidak memiliki kewarganegaraan lain yang - - - - - - - - - -
dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh Bakal Calon
 Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal
Nama Dapil No Dokumen Bakal Calon
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
7. DAPIL Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status pekerjaan sebagai kepala daerah, wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
SULAWESI 3. anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik
TENGAH 7 daerah atau badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara
keputusan tentang pemberhentian yang diterbitkan oleh
a.1 - - - - - - - - - -
pejabat yang berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala daerah,
wakil kepala daerah, aparatur sipil negara, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
b.1 Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan - - - - - - - - - -
karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan
usaha milik daerah, atau badan lain yang anggarannya
bersumber dari keuangan negara
tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan
b.2 - - - - - - - - - -
surat pengajuan pengunduran diri
4. Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status pekerjaan sebagai kepala desa atau perangkat desa
keputusan tentang pemberhentian sebagai kepala desa atau
a.1 perangkat desa yang diterbitkan oleh pejabat yang - - - - - - - - - -
berwenang, atau
surat pengajuan pengunduran diri sebagai kepala desa atau
b.1 - - - - - - - - - -
perangkat desa
tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan
b.2 - - - - - - - - - -
surat pengajuan pengunduran diri
 Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal Bakal
Nama Dapil No Dokumen Bakal Calon
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
7. DAPIL Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota DPR, DPRD provinsi, atau DPRD kabupaten/kota yang dicalonkan oleh Partai Politik Peserta Pemilu yang
5.
SULAWESI berbeda dengan Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili pada Pemilu terakhir
TENGAH 7
surat pernyataan yang dibubuhi meterai dan ditandatangani oleh
Bakal Calon yang menyatakan bahwa pengunduran diri telah
a - - - - - - - - - -
disampaikan kepada Partai Politik Peserta Pemilu yang diwakili
pada Pemilu terakhir
6. Dalam hal Bakal Calon yang berstatus sebagai Penyelenggara Pemilu, Panitia Pemilu, atau Panitia Pengawas
keputusan tentang pemberhentian sebagai yang diterbitkan oleh
a - - - - - - - - - -
pejabat yang berwenang, atau
7. Dalam hal Bakal Calon yang memiliki status sebagai mantan terpidana
surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan yang
menerangkan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan telah selesai
menjalani pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
a telah memperoleh kekuatan hukum tetap serta tidak ada hubungan - - - - - - - - - -
secara teknis (pidana) dan administratif dengan menteri yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang hukum dan hak
asasi manusia
b putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap - - - - - - - - - -
bukti pernyataan yang memuat latar belakang jati diri yang
bersangkutan sebagai mantan terpidana, jenis tindak pidananya,
c - - - - - - - - - -
dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang yang
diumumkan melalui media massa.