FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Fatma Qurrotunnada

NIM : 2211040162
Tempat Praktek : RSUD Dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga
Tanggal Praktek : 13 Februari 2023 – Maret 2023
Tanggal Pengkajian : 13 Februari 2023

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. K USIA 54 TAHUN DENGAN “AKUT

MIOKARD INFARK (AMI)” DI RUANG ICU RSUD. DR. R GOETENG
TAROENADIBRATA PURBALINGGA

1. Biodata
Nama : Tn. K
Umur : 54 tahun
Agama : Katolik
Alamat : Bancar, 002/002, Purbalingga
Tanggal masuk : 12 Februari 2023
Jam Masuk : 18.30 WIB
No RM : 0083348
Diagnosa Masuk : AMI

Keluhan utama saat ini:

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 13 Februari 2023 jam 09:05, pasien mengeluh
bahwa ia merasa nyeri pada bagian dada yang menjalar hingga ke pundaknya dengan
P= AMI; Q = tertusuk-tusuk; R= dada kiri; S= 6 (1-10).
2. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengatakan bahwa, awal mula penyakitnya ini dirasa sejak 12 Februari 2023
dan dirasa baru pertama kalinya. Klien mengatakan saat itu klien sedang memeriksa
parabola di belakang rumahnya dan merasa nyeri serta sesak yang ada pada bagian
dada kirinya yang menjalar hingga ke bahu dengan P= AMI; Q = tertusuk-tusuk; R=
dada kiri; S= 7 (1-10) disertai keringat dingin, muntah 1 kali
 dan merasa pusing. Setelah itu, klien dibawa oleh keluarganya ke IGD Goeteng
Taroenadibrata, Purbalingga pada jam 18.30 WIB. Hasil TTV (IGD) didapatkan
TD = 138/86; N =91x/m; RR =28x/m; S =35,7C, Spo2= 95%. Di IGD dan Hasil
TTV saat pengkajian TD = 133/83; N =109x/m; RR =26x/m; S =36,4C, Spo2=
97%. Hasil pemeriksaan fisik maladaptive saat pengkajian didapatkan auskultasi
jantung S1>S2.
b. Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien mengatakan bahwa memiliki Riwayat penyakit Hipertensi <1 tahun. Klien
tidak memilikiriwayat penyakit menular seperti TB Paru dan Hepatitis. Klien
tidak memiliki Riwayat penggunaan obat dan tidak mempunyai alergi obat.
Pasien juga tidak pernah dilakukan operasi
c. Riwayat Penyakit Keluarga:
Pasien mengatakan bahwa ia tinggal 1 rumah Bersama dengan istri dan 2
anaknya. Pasien merupakan anak ke-3 dari 4 bersaudara, dan hanya klien yang
masih hidup. Saudara klien sudah meninggal karena Riwayat penyakit DM dan
Hipertensi.
OBSERVASI DAN PEMERIKASAAN FISIK
1. Tanda – tanda vital :
TD: 133/83; N =109x/m; RR =26x/m; S =36,4C, Spo2= 97%, CRT: <2 s
Kesadaran = GCS: E4M6V5 (Composmentis)
2. Sistem Pernapasan ( Breathing )
Obstruksi : tidak ada obstruksi jalan napas. Suara napas vesikuler
dengan RR=26x/m
Benda Asing : Tidak ada benda asing
Berupa : Tidak ada.
a. Keluhan : pasien mengeluh nyeri dada bagian kiri yang menjalar
hingga ke bahunya
Batuk : Tidak ada
Secret : Tidak Ada Konsistensi :-
Warna : Tidak Ada Bau :-
b. Irama nafas : Reguler
c. Jenis :-
d. Suara napas : Vesikuler (normal)
e. Alat bantu napas : cuping hidung (saat sesak napas)
 f. WSD : Tidak terpasang WSD
g. Pemakaian ventilator : Tidak terpasang ventilator

3. Sistem kardiovaskuler ( Blood )

a. Nadi karotis : Teraba
Nadi perifer : Teraba kuat sampai radialis
Perdarahan : Tidak ada perdarahan
Keluhan nyeri dada : Ya. Pasien mengeluh nyeri dada kiri yang mnejalar
hingga ke bahunya
b. Irama Jantung : Reguler
c. Suara Janjtung : Lup dup (S1>S2)
d. CRT : <2 detik
e. Akral : Hangat
f. JVP : Tidak ada
g. CVP : Tidak ada
h. Intepretasi EKG : Normal Sinus Rhythm
i. Obat Jantung yang diberikan: ISDN 5mg, CPG 300mg, miniaspi 320 mg
4. System Persyarafan ( Brain )
a. GCS : E4M6V5 (Composmentis)
b. Reflex fisiologis : √patella √triceps √biceps
c. Reflex patologis : √babinsky (normal) √budzinsky (normal) √kernign (normal)
d. Keluhan pusing : Ya. Pasien masuk ke IGD dengan keluhan terdapat pusing
e. Pupil : Isokor Diameter : 3 mm
f. Tanda PTIK : tidak ada
g. Curiga fraktur cervical : Tidak ada tanda-tanda fraktur cervikal
h. Tekanan intra kranial : Tidak ada
i. Obat neurologi yang diberikan: Tidak ada
5. System Perkemihan ( Bledder )
a. Kebersihan : Bersih
b. Keluhan kencing : Tidak ada keluhan saat BAK/ normal
c. Produksi urine : ±350 – 400 ml/hari, warna kuning agak oren
d. Kandung kemih : Tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih dan kandung
kemih tidak membesar
e. Intake cairan : oral: 1000 cc/hari parenteral : -
 f. Alat bantu kateter : Pasien terpasang kateter
g. Nilai BMR : TB : 162 cm, BB : 62 Kg, usia 54 th
h. Gangguan konsep diri : Tidak mengalami gangguan konsep diri

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil Interpretasi

12/02/23 Hemoglobin 11,7 – 15,5 11.7 Normal

Leukosit 3,6 – 11,0 14.6 High

Hematokrit 35 – 47 38 Normal

Eritrosit 3,80 – 5,20 4.6 Normal

Trombosit 150 – 440 215 Normal

Eosinofil 2–4 5 High

Basofil 0–1 1 Normal

Netrofil 50 – 70 61 Normal

Limfosit 22 – 40 9 Low

Monosit 2–8 4 Normal

GDS 80-110 121 Normal

Kalium 3,5 – 5,3 5.7 High

Natrium 135 – 147 141 Normal

SWAB RT-PCR Negative Negative Normal

SARS CoV-2

TERAPI MEDIS :
Nama obat Dosis Cara pemberian Indikasi

IVFD Asering 20 tpm Infus Pump Mengganti cairan tubuh yang

(IV) hilang

Inj. Ranitidine 1x50mg IV Mengobati gejala atau penyakit

yang berkaitan dengan produksi
asam lambung berlebih

Inj. Ondansentron 1x amp IV Mengobati gejala mual dan

 muntah

ISDN 5 mg Oral Sebagai peningkatan suplai

oksigen

Miniaspi 320 mg Oral Mecegah terjadinya pembekuan

darah, stroke, serangan jantung,
serta jaringan penyempitan di
otak

CPG 300 mg Oral Sebagai penghambat

penggumpalan darah pada
dinding arteri dan vena

Laxadine syrup 1x2 Oral Sebagai pencahar Gerakan

peristaltic usus dan melancarkan
BAB.

Arixtra 1x25 mg Subkutan

Fibrinolitik 1,5 Syring Pump

juta/jam

DATA FOKUS
- Kesadaran pasien : E4M6V5 (Composmentis)
- Pasien tampak terpasang nasal kanul 4lpm
- Pasien tampak sesak napas
- Pasien terpasang chestpiece, syring pump dan infus pump
- Pasien mengatakan nyeri dada bagia kiri yang menjalar hingga ke bahunya
- Pasien tampak terpasang DC
- Suara jantung S1>S2
- Akral teraba hangat
- Terdapat luka bekas tato
- Pasien tampak lemas
- Terpasang infus asering 20 tpm
- Hasil TTV TD: 133/83; N =109x/m; RR =26x/m; S =36,4C, Spo2= 97%, CRT: <2 s
DATA TAMBAHAN :
- Hasil EKG: Normal Sinus Rhythm yang mengarah ke AMI
- Hasil Rontgen:
Arteriosclerosis (+)
Cor dengan CTR < 0,50
 Besar Cardio normal
Pnemoni Intertisial
Tak tampak efusi pleura
Diafragma tidak mendatar
TINDAKAN OPERASI : Klien tidak pernah dilakukan operasi
ANALISA DATA
Tgl Data Patofisiologi Diagnosa keper
awatan

13/02/202 DS : Hipertropi Ventrikel Penurunan

3 Curah Jantung
 Pasien mengatakan nyeri dada ↓
yang menjalar hingga ke bahu
dan juga keluar keringat dingin Peningkatan pengisian L
 Pasien mengatakan bahwa agak VEP
sedikit sesak napas
DO : ↓

 Kesadaran umum pasien Aliran darah ke jantung dan

compos mentis (E4M6V5) otak tidak adekuat
 Pasien terpasang nasal kanul 4
lpm ↓
 TTV = TD: 133/83; N =109x/m;
Penurunan Curah
RR =26x/m; S =36,4C, Spo2=
97%, CRT: <2 s Jantung
 Auskultasi jantung S1>S2
 Hasil EKG: Normal Sinus
Rhythm dengan fusion complex
yang memungkinkan Accute MI
 Hasil Rontgen =
Arteriosklerosis (+)
13/02/202 DS : Suplai oksigen ke miokard Nyeri Akut
3 turun
 Pasien mengatakan bahwa
dadanya nyeri yang menjalar ↓
hingga ke bahunya dengan P=
AMI; Q = tertusuk-tusuk; R= Timbunan asam laktat
dada kiri; S= 6 (1-10); T= sering meningkat
 Pasien mengatakan bahwa
nyerinya bertambah saat ↓
bergerak
DO : Nyeri Akut
 Pasien tampak menahan rasa
nyeri yang dirasakan di dadanya
saat bergerak
 Pasien tampak mengerang
  Wajah pasien tampak menahan
rasa nyeri
13/02/202 DS : Suplai oksigen ke miokard Intoleransi
3 turun Aktivitas
 Klien mengatakan bahwa rasa
nyeri dadanya bertambah saat ↓
bergerak atau beraktivitas
 Pasien mengatakan bahwa saat Timbunan asam laktat
seperti mengambil minum, meningkat
makanan yang ada disamping
bed-nya dan saat bergerak terasa ↓
sesak napas.
 Pasien mengatakan mudah Fatique
Lelah dan badan lemes
↓
DO :
Intoleransi Aktivitas
- Pasien tampak sesak napas saat
beraktivitas/setelah bergerak
- Pasien tampak kelelahan jika
setelah beraktivitas
- Klien tampak lemas
- RR: 26x/m

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b.d agen injury fisiologis

2. Penurunan Curah Jantung b.d perubahan frekuensi jantung

3. Intoleransi Aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen,

kelemahan