PENGAWASAN REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA HASIL PERBAIKAN

Nama Pengawas : DIAN MERDIANSYAH

Jabatan : Pengawas Kelurahan/Desa

PEMILIH TIDAK MEMENUHI SYARAT (Rekapitulasi Data ini harus didukung oleh data DAFTAR PEMILIH HASIL
JUMLAH PENAMBAHAN PEMILIH JUMLAH
lengkap pemilih yang tidak memenuhi syarat) PERBAIKAN DPSHP AKHIR

PEMILIH POTENSIAL
Jumlah Pemilih tidak

Jumlah Pemilih salah

JUMLAH PEMILIH

anggota TNI/Polri

PEMILIH PINDAH
bukan penduduk
Jumlah Pemilih
Jumlah Pemilih

Jumlah Pemilih

Jumlah Pemilih

Jumlah Pemilih
pindah domisili
penempatan TPS

Jumlah pemilih
NO TPS

dibawah umur

DISABILITAS
DALAM DPSHP AWAL

NON KTP EL
meninggal
NO DESA JUMLH

setempat

PEMILIH
dikenali
JUMLAH PEMILIH TMS

Ganda
PEMILIH PEMILIH BARU

TPS
LK PR JUMLAH
BARU

LK PR JUMLAH LK PR JUMLAH LK PR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 CISUREN 1 143 146 289 0 143 146 289

2 2 143 127 270 0 143 127 270
3 3 138 132 270 0 138 132 270
4 4 146 152 298 1 1 1 146 151 297
5 5 145 136 281 0 145 136 281
6 6 103 77 180 0 103 77 180
7 7 98 86 184 0 98 86 184
8 8 146 149 295 0 146 149 295
9 9 141 151 292 2 2 2 141 149 290
10 10 158 141 299 1 1 1 157 141 298
11 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0
JUMLAH 55 1,361 1,297 2,658 0 2 0 0 0 0 2 0 1 3 4 0 0 0 0 1,360 1,294 2,654 0 0
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA SE Bawaslu Nomor 15 Tahun 2023
FORM A.DP-7 Tanggal 12 Februari 2023
. Rekapitulasi Daftar Data Pemilih Tidak dikenali
Status Jenis
No Tempat Tanggal
No KK NIK Nama Usia L/P Pekerjaan Perkawi Alamat Kel/Desa Disabil
TPS Lahir Lahir
nan itas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Catatan:
1 Diisi dengan nomor TPS pemilih tidak dikenali
2 Diisi dengan nomor Kartu Kelurga (KK) pemilih tidak dikenali
3 Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemilih tidak dikenali
4 Diisi dengan Nama Pemilih tidak dikenali
5 Diisi dengan Tempat Lahir pemilih tidak dikenali
6 Diisi denganTanggal lahir pemilih tidak dikenali
7 Diisi dengan Usia Pemilih tidak dikenali
8 Diisi dengan Jenis kelamin (L/P) pemilih tidak dikenali
9 Diisi dengan Pekerjaan pemilih tidak dikenali sesuai dengan KTP-el
10 Diisi dengan Status Perkawinan (Kawin = S; Belum Kawin = B; Pernah Kawin = P) pemilih tidak dikenali
11 Diisi dengan alamat domisili pemilih tidak dikenali sesuai dengan KTP-el
12 Diisi dengan Kelurahan/Desa Domisili pemilih tidak dikenali

Hal. 2 dari 9
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA SE Bawaslu Nomor 15 Tahun 2023
FORM A.DP-7 Tanggal 12 Februari 2023
13 Diisi dengan kode ragam disabilitas pemilih tidak Kenali apabila pemilih merupakan penyandang disabilitas (F: Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas
Mental, SW : Disabilitas Sensorik Wicara, SR : Disabilitas Sensorik Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netra)

Hal. 2 dari 9
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA SE Bawaslu Nomor 15 Tahun 2023
FORM A.DP-7 Tanggal 12 Februari 2023
. Rekapitulasi Daftar Data Pemilih Meninggal
Status
No Tempat Tanggal
No KK NIK Nama Usia L/P Pekerjaan Perkawi Alamat
TPS Lahir Lahir
nan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
4 3602033008090619 3602034504850002 AAN DARWATI SUKABUMI 5/4/1985 42 P MENGERUS RUMAH TANGGA KAWIN KP. CISUREN RT. 02 RW 06
10 3602033008091288 3602030103450002 SAHAR LEBAK 3/1/1945 78 L PETANI KAWIN KP. CIPANCUR RT.01 RW.07

Catatan:
1 Diisi dengan nomor TPS pemilih meninggal
2 Diisi dengan nomor Kartu Kelurga (KK) pemilih meninggal
3 Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemilih meninggal
4 Diisi dengan Nama Pemilih meninggal
5 Diisi dengan Tempat Lahir pemilih meninggal
6 Diisi denganTanggal lahir pemilih meninggal
7 Diisi dengan Usia Pemilih meninggal
8 Diisi dengan Jenis kelamin (L/P) pemilih meninggal
9 Diisi dengan Pekerjaan pemilih meninggal sesuai dengan KTP-el
10 Diisi dengan Status Perkawinan (Kawin = S; Belum Kawin = B; Pernah Kawin = P) pemilih meninggal
11 Diisi dengan alamat domisili pemilih meninggal sesuai dengan KTP-el
12 Diisi dengan Kelurahan/Desa Domisili pemilih meninggal

Hal. 3 dari 9
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA SE Bawaslu Nomor 15 Tahun 2023
FORM A.DP-7 Tanggal 12 Februari 2023
13 Diisi dengan kode ragam disabilitas pemilih meninggal apabila pemilih merupakan penyandang disabilitas (F: Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental, SW : Disabilitas
Sensorik Wicara, SR : Disabilitas Sensorik Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netra)

Hal. 3 dari 9
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA SE Bawaslu Nomor 15 Tahun 2023
FORM A.DP-7 Tanggal 12 Februari 2023

Jenis
Kel/Desa Disabil
itas
12 13
CISUREN
CISUREN

Hal. 3 dari 9
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA SE Bawaslu Nomor 15 Tahun 2023
FORM A.DP-7 Tanggal 12 Februari 2023
. Rekapitulasi Daftar Data Pemilih Ganda
Status Jenis
No Tempat Tanggal
No KK NIK Nama Usia L/P Pekerjaan Perkawi Alamat Kel/Desa Disabil
TPS Lahir Lahir
nan itas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Catatan:
1 Diisi dengan nomor TPS pemilih yang anggota TNI
2 Diisi dengan nomor Kartu Kelurga (KK) pemilih yang anggota TNI
3 Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemilih yang anggota TNI
4 Diisi dengan Nama Pemilih yang anggota TNI
5 Diisi dengan Tempat Lahir pemilih yang anggota TNI
6 Diisi denganTanggal lahir pemilih yang anggota TNI
7 Diisi dengan Usia Pemilih yang anggota TNI
8 Diisi dengan Jenis kelamin (L/P) pemilih yang anggota TNI
9 Diisi dengan Pekerjaan pemilih yang anggota TNI sesuai dengan KTP-el
10 Diisi dengan Status Perkawinan (Kawin = S; Belum Kawin = B; Pernah Kawin = P) pemilih yang anggota TNI
11 Diisi dengan alamat domisili pemilih yang anggota TNI sesuai dengan KTP-el
12 Diisi dengan Kelurahan/Desa Domisili pemilih yang anggota TNI

Hal. 4 dari 9
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA SE Bawaslu Nomor 15 Tahun 2023
FORM A.DP-7 Tanggal 12 Februari 2023
13 Diisi dengan kode ragam disabilitas pemilih yang anggota TNI apabila pemilih merupakan penyandang disabilitas (F: Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M :
Disabilitas Mental, SW : Disabilitas Sensorik Wicara, SR : Disabilitas Sensorik Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netra)

Hal. 4 dari 9
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA SE Bawaslu Nomor 15 Tahun 2023
FORM A.DP-7 Tanggal 12 Februari 2023
. Rekapitulasi Daftar Data Pemilih yang Anggota TNI/Polri
Status Jenis
No Tempat Tanggal
No KK NIK Nama Usia L/P Pekerjaan Perkawi Alamat Kel/Desa Disabil
TPS Lahir Lahir
nan itas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Catatan:
1 Diisi dengan nomor TPS pemilih yang anggota Polri
2 Diisi dengan nomor Kartu Kelurga (KK) pemilih yang anggota Polri
3 Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemilih yang anggota Polri
4 Diisi dengan Nama Pemilih yang anggota Polri
5 Diisi dengan Tempat Lahir pemilih yang anggota Polri
6 Diisi denganTanggal lahir pemilih yang anggota Polri
7 Diisi dengan Usia Pemilih yang anggota Polri
8 Diisi dengan Jenis kelamin (L/P) pemilih yang anggota Polri
9 Diisi dengan Pekerjaan pemilih yang anggota Polri sesuai dengan KTP-el
10 Diisi dengan Status Perkawinan (Kawin = S; Belum Kawin = B; Pernah Kawin = P) pemilih yang anggota Polri
11 Diisi dengan alamat domisili pemilih yang anggota Polri sesuai dengan KTP-el
12 Diisi dengan Kelurahan/Desa Domisili pemilih yang anggota Polri

Hal. 5 dari 9
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA SE Bawaslu Nomor 15 Tahun 2023
FORM A.DP-7 Tanggal 12 Februari 2023
13 Diisi dengan kode ragam disabilitas pemilih yang anggota Polri apabila pemilih merupakan penyandang disabilitas (F: Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M :
Disabilitas Mental, SW : Disabilitas Sensorik Wicara, SR : Disabilitas Sensorik Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netra)

Hal. 5 dari 9
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA SE Bawaslu Nomor 15 Tahun 2023
FORM A.DP-7 Tanggal 12 Februari 2023
. Rekapitulasi Daftar Data Pemilih Salah Penempatan TPS
Status Jenis
No Tempat Tanggal
No KK NIK Nama Usia L/P Pekerjaan Perkawi Alamat Kel/Desa Disabil
TPS Lahir Lahir
nan itas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Catatan:
1 Diisi dengan nomor TPS pemilih salah penempatan TPS
2 Diisi dengan nomor Kartu Kelurga (KK) pemilih salah penempatan TPS
3 Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemilih salah penempatan TPS
4 Diisi dengan Nama Pemilih salah penempatan TPS
5 Diisi dengan Tempat Lahir pemilih salah penempatan TPS
6 Diisi denganTanggal lahir pemilih salah penempatan TPS
7 Diisi dengan Usia Pemilih salah penempatan TPS
8 Diisi dengan Jenis kelamin (L/P) pemilih salah penempatan TPS
9 Diisi dengan Pekerjaan pemilih salah penempatan TPS sesuai dengan KTP-el
10 Diisi dengan Status Perkawinan (Kawin = S; Belum Kawin = B; Pernah Kawin = P) pemilih salah penempatan TPS
11 Diisi dengan alamat domisili pemilih salah penempatan TPS sesuai dengan KTP-el
12 Diisi dengan Kelurahan/Desa Domisili pemilih salah penempatan TPS

Hal. 6 dari 9
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA SE Bawaslu Nomor 15 Tahun 2023
FORM A.DP-7 Tanggal 12 Februari 2023
13 Diisi dengan kode ragam disabilitas pemilih salah penempatan TPS apabila pemilih merupakan penyandang disabilitas (F: Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M :
Disabilitas Mental, SW : Disabilitas Sensorik Wicara, SR : Disabilitas Sensorik Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netra)

Hal. 6 dari 9
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA SE Bawaslu Nomor 15 Tahun 2023
FORM A.DP-7 Tanggal 12 Februari 2023
. Rekapitulasi Daftar Data Pemilih di Bawah Umur
Status
No Tempat
No KK NIK Nama Tanggal Lahir Usia L/P Pekerjaan Perkawi Alamat
TPS Lahir
nan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
9 3602021706090126 3602026603080003 LILIS SETIAWATI LEBAK 3/26/2008 15 P PELAJAR BELUM KP. CIGELEDUG RT.01 RW.05
9 3602033008090529 3602035710070005 SERA LEBAK 10/17/2007 16 P PELAJAR BELUM KP. CIGELEDUG RT.01 RW.05

Catatan:
1 Diisi dengan nomor TPS pemilih dibawah umur
2 Diisi dengan nomor Kartu Kelurga (KK) pemilih dibawah umur
3 Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemilih dibawah umur
4 Diisi dengan Nama Pemilih dibawah umur
5 Diisi dengan Tempat Lahir pemilih dibawah umur
6 Diisi denganTanggal lahir pemilih dibawah umur
7 Diisi dengan Usia Pemilih dibawah umur
8 Diisi dengan Jenis kelamin (L/P) pemilih dibawah umur
9 Diisi dengan Pekerjaan pemilih dibawah umur sesuai dengan KTP-el
10 Diisi dengan Status Perkawinan (Kawin = S; Belum Kawin = B; Pernah Kawin = P) pemilih dibawah umur
11 Diisi dengan alamat domisili pemilih dibawah umur sesuai dengan KTP-el
12 Diisi dengan Kelurahan/Desa Domisili pemilih dibawah umur

Hal. 7 dari 9
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA SE Bawaslu Nomor 15 Tahun 2023
FORM A.DP-7 Tanggal 12 Februari 2023
13 Diisi dengan kode ragam disabilitas pemilih dibawah umur apabila pemilih merupakan penyandang disabilitas (F: Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental, SW :
Disabilitas Sensorik Wicara, SR : Disabilitas Sensorik Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netra)

Hal. 7 dari 9
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA SE Bawaslu Nomor 15 Tahun 2023
FORM A.DP-7 Tanggal 12 Februari 2023

Jenis
Kel/Desa Disabil
itas
12 13
CISUREN
CISUREN

Hal. 7 dari 9
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA SE Bawaslu Nomor 15 Tahun 2023
FORM A.DP-7 Tanggal 12 Februari 2023
. Rekapitulasi Daftar Data Pemilih Pindah Domisli
Status Jenis
No Tempat Tanggal
No KK NIK Nama Usia L/P Pekerjaan Perkawi Alamat Kel/Desa Disabil
TPS Lahir Lahir
nan itas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Catatan:
1 Diisi dengan nomor TPS pemilih pindah domisili
2 Diisi dengan nomor Kartu Kelurga (KK) pemilih pindah domisili
3 Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemilih pindah domisili
4 Diisi dengan Nama Pemilih pindah domisili
5 Diisi dengan Tempat Lahir pemilih pindah domisili
6 Diisi denganTanggal lahir pemilih pindah domisili
7 Diisi dengan Usia Pemilih pindah domisili
8 Diisi dengan Jenis kelamin (L/P) pemilih pindah domisili
9 Diisi dengan Pekerjaan pemilih pindah domisili sesuai dengan KTP-el
10 Diisi dengan Status Perkawinan (Kawin = S; Belum Kawin = B; Pernah Kawin = P) pemilih pindah domisili
11 Diisi dengan alamat domisili pemilih pindah domisili sesuai dengan KTP-el
12 Diisi dengan Kelurahan/Desa Domisili pemilih pindah domisili

Hal. 8 dari 9
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA SE Bawaslu Nomor 15 Tahun 2023
FORM A.DP-7 Tanggal 12 Februari 2023
13 Diisi dengan kode ragam disabilitas pemilih pindah domisili apabila pemilih merupakan penyandang disabilitas (F: Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas
Mental, SW : Disabilitas Sensorik Wicara, SR : Disabilitas Sensorik Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netra)

Hal. 8 dari 9
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA SE Bawaslu Nomor 15 Tahun 2023
FORM A.DP-7 Tanggal 12 Februari 2023
. Rekapitulasi Jumlah Pemilih Belum Memiliki KTP-el
Rekapitulasi Jumlah Pemilih Belum memiliki KTP-el di Tingkat Kelurahan/Desa
Kelurahan No Jumlah Jumlah pemilih yang telah Jumlah Pemilih belum memiliki KTP-el
No
/Desa TPS Pemilih di TPS memiliki KTP-el tapi memiliki Kartu Keluarga
1 2 3 4 5 6
1 CISUREN 1 289 0 20
2 2 270 0 9
3 3 270 0 13
4 4 298 0 7
5 5 281 0 5
6 6 180 0 4
7 7 184 0 13
8 8 295 0 3
9 9 292 0 7
10 10 299 0 22
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
JUMLAH 2658 0 103
Catatan:
1 Diisi dengan nomor urut 4  Diisi dengan jumlah pemilih yang terdapat dalam TPS
2 Diisi dengan nama kelurahan/desa 5  Diisi dengan jumlah pemilih yang telah memiliki KTP-el dalam TPS
3 Diisi dengan nomor TPS 6  Diisi dengan jumlah pemilih yang belum memiliki KTP-el tapi memiliki Kartu Keluarga (KK)

. Rekapitulasi Pengawasan Pemilih Disabilitas Jumlah Daftar Pemilih Sementara Hasil

Perbaikan
Jumlah Pemilih Jumlah Pemilih Disabilitas
Kelurahan No
No Disabilitas Disabilitas Disabilitas
Disabilitas Disabilitas Disabilitas
/Desa TPS L P L+P Fisik Intelektual Mental
Sensorik Sensorik Sensorik
Wicara Rungu Netra
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 CISUREN 1 143 146 289 0 0 0 0 0 1
2 2 143 127 270 0 0 0 0 0 2
3 3 138 132 270 0 0 1 1 0 0
4 4 146 152 298 0 0 0 2 0 0
5 5 145 136 281 0 0 0 0 0 0
6 6 103 77 180 0 0 0 0 0 0
7 7 98 86 184 0 0 0 2 0 0
8 8 146 149 295 1 0 1 0 0 0
9 9 141 151 292 1 0 1 0 0 0
10 10 158 141 299 0 0 0 0 0 0
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
JUMLAH 1361 1297 2658 2 0 3 5 0 3
Catatan:
1 Diisi dengan nomor urut 7 Diisi dengan jumlah pemilih dengan Disabilitas Fisik
2 Diisi dengan kelurahan/desa domisili pemilih disabilitas 8 Diisi dengan jumlah pemilih dengan Disabilitas Intelektual
3 Diisi dengan nomor TPS 9 Diisi dengan jumlah pemilih dengan Disabilitas Mental
4 Diisi dengan jumlah pemilih laki-laki dalam TPS 10 Diisi dengan jumlah pemilih dengan Disabilitas Sensorik Wicara
5 Diisi dengan jumlah pemilih perempuan dalam TPS 11 Diisi dengan jumlah pemilih dengan Disabilitas Sensorik Rungu
6 Diisi dengan total jumlah pemilih laki-laki dan perempuan dalam TPS 12 Diisi dengan jumlah pemilih dengan Disabilitas Sensorik Netra

Hal. 9 dari 9
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA SE Bawaslu Nomor 15 Tahun 2023
FORM A.DP-7 Tanggal 12 Februari 2023
Pengawas Pemilu harus mendapatkan salinan cetak dan/atau digital dokumen pendukung dalam melakukan pengawasan pemutakhiran
data pemilih, dokumen ini didapat oleh Pengawas Pemilu dengan berkoordinasi dengan PPS:
1.      Formulir Model A-Daftar Perubahan Pemilih
2.      Formulir Model A-Rekap PPS Perubahan Pemilih

Hal. 9 dari 9
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA SE Bawaslu Nomor 15 Tahun 2023
FORM A.DP-7 Tanggal 12 Februari 2023
. Rekapitulasi Daftar Data Pemilih Baru
Status Jenis
No Tempat Tanggal
No KK NIK Nama Usia L/P Pekerjaan Perkawi Alamat Kel/Desa Disabil
TPS Lahir Lahir
nan itas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Catatan:
1 Diisi dengan nomor TPS pemilih baru
2 Diisi dengan nomor Kartu Kelurga (KK) pemilih baru
3 Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemilih baru
4 Diisi dengan Nama Pemilih baru
5 Diisi dengan Tempat Lahir pemilih baru
6 Diisi denganTanggal lahir pemilih baru
7 Diisi dengan Usia Pemilih baru
8 Diisi dengan Jenis kelamin (L/P) pemilih baru
9 Diisi dengan Pekerjaan pemilih baru sesuai dengan KTP-el
10 Diisi dengan Status Perkawinan (Kawin = S; Belum Kawin = B; Pernah Kawin = P) pemilih baru
11 Diisi dengan alamat domisili pemilih baru sesuai dengan KTP-el
12 Diisi dengan Kelurahan/Desa Domisili pemilih baru

Hal. 4 dari 9
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA SE Bawaslu Nomor 15 Tahun 2023
FORM A.DP-7 Tanggal 12 Februari 2023
13 Diisi dengan kode ragam disabilitas pemilih baru apabila pemilih merupakan penyandang disabilitas (F: Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental,
SW : Disabilitas Sensorik Wicara, SR : Disabilitas Sensorik Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netra)

Hal. 4 dari 9