KOPERASI PURNA KARYA MANDIRI

Kantor Operasional : d/a Gedung Bank Mandiri Cabang Bandung Asia Afrika Utara, Lantai 3
Jalan Asia Afrika No. 107 Bandung – Telpon (022) 4208610

Nomor : KPKM / / I / 2023

Tanggal : 02 Januari 2023
Lampiran : -

Kepada
PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk.

Jalan Asia Afrika No.61

Bandung

Up. Unit ECO

Perihal : Permohonan Pembayaran Biaya Pergantian Trafo / Adaftor Casing Atm

Lokasi Kantor Cabang Bandung Alun-alun.

Menunjuk surat Saudara :

- Nomor :
- Perihal : Surat Tugas
- Jenis Pekerjaan : Pergantian Trafo / Adaftor Casing Atm
- Lokasi Pekerjaan: Atm Mandiri Kantor cabang Bandung Alun-alun
- Alamat : Jalan Asia Afrika No.61 Braga,Bandung
dengan ini kami sampaikan bahwa tugas pekerjaan tersebut telah kami laksanakan (foto
terlampir).

Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini kami mengajukan permohonan biaya
perbaikannya sebesar Rp. 400.000,- (Terbilang : Empatratus ribu Rupiah).

Pembayaran tersebut mohon dapat ditransfer ke Rekening KPKM (Koperasi Purna Karya
Mandiri) nomer 130-00-0505592-9 di Bank Mandiri Cabang Bandung Asia Afrika Utara.

Sebagai data pendukung, terlampir kami sampaikan :

1. Kwitansi
2. Copy SPK : 1 rangkap
3. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan.
4. Surat yang mencantumkan nomor rekening kami di Bank Mandiri guna pemindahbukuan
pembayaran.
5. Foto hasil pekerjaan.

Demikian kami sampaikan. Atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

KOPERASI PURNA KARYA MANDIRI

Agus Pudjihadi Agus Sanyoto
Sekretaris Manager
KOPERASI PURNA KARYA MANDIRI
Kantor Operasional : Gedung Bank Mandiri Cabang Bandung Asia Afrika Utara, Lantai 3
Jalan Asia Afrika No.107 Bandung. Tilpon (022) 4208610

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor : KPKM / / I / 2023

Pada hari ini, Selasa, tanggal Duabelas, bulan Juli, tahun Duaribuduapuluhdua (12-07-2022),
kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. N a m a : Zaini Rakhmatullah
Jabatan : Senior Manager
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT.Bank Mandiri (Persero) Tbk. Region VI /
Jawa 1 yang beralamat di Jalan Soekarno Hatta No.486 Bandung dan untuk selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. N a m a : Agus Sanyoto
Jabatan : Manager
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Koperasi Purna Karya Mandiri, yang
beralamat di Gedung Bank Mandiri Cabang Bandung Asia Afrika Utara, Lantai 3, Jalan
Asia Afrika No.107 Bandung, dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini, kedua belah pihak menyatakan bahwa :

1. PIHAK KEDUA telah melaksanakan pekerjaan :
- Pergantian Keramik Rumah ATM Mandiri Lokasi Sekolah Al Azhar Al Shifa,
Cimareme, Padalarang, Kabupaten Bandung Barat.
2. PIHAK PERTAMA menyatakan telah menerima dengan baik atas penyerahan
hasil pekerjaan yang disampaikan oleh PIHAK KEDUA.
3. Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, maka PIHAK KEDUA berhak mengajukan
permohonan pembayaran.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap dua dan ditandatangani oleh
kedua belah pihak untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk. Koperasi Purna Karya Mandiri
Region VI / Jawa 1
 Zaini Rahmatullah Agus Sanyoto
Senior Manager Manager

KOPERASI PURNA KARYA MANDIRI

Kantor Operasional : Gedung Bank Mandiri Cabang Bandung Asia Afrika Utara, Lantai 3
Jalan Asia Afrika No.107 Bandung. Telpon (022) 4208610

SURAT KETERANGAN NOMOR REKENING

No. KPKM / / I / 2023

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : Agus Sanyoto

Jabatan : Manager Koperasi Purna Karya Mandiri
Alamat : Gedung Bank Mandiri, Lantai 3
Jalan Asia Afrika no.107 Bandung

Dengan ini menyatakan bahwa untuk pembayaran biaya pergantian keramik Rumah
ATM Mandiri lokasi Sekolah Al Azhar Al Shifa, Padalarang, Kabupaten Bandung
sebesar Rp. 400.000,-

Terbilang : ------- Empatratus ribu Rupiah -------

Mohon dipindahbukukan ke Rekening Tabungan Bisnis nomer 130-00-0505592-9 a/n

Koperasi Purna Karya Mandiri pada PT.Bank Mandiri (Persero) Tbk. Cabang
Bandung Asia Afrika Utara.

Demikian agar maklum. Atas bantuannya, kami ucapkan terima kasih.

Bandung,02 Januari 2023

KOPERASI PURNA KARYA MANDIRI

Agus Sanyoto
Manager