SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :.
NIP : .............................................................
Jabatan : Anggota
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Telah melaksanakan Perjalanan Dinas dalam Pengawasan Verifikasi Faktual bakal calon
anggota perwakilan DPD prov. xxxxxxxxxxx.yang dilaksanakan di Desa xxxxxxxxx dan
xxxxxxxx. pada tanggal 20 Februari 2023. Atas pelaksanaan Pelaksanaan Dinas
tersebut, telah dibayarkan kepada saya Biaya Perjalanan Dinas sebesar : Rp.
150.000,- (seratus lima puluh ribu rupiah)
2. Segala hal yang terjadi dikemudian hari yang mengakibatkan terjadinya kerugian
terhadap belanja tersebut, akan menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

xxxxxxx, Februari 2023

PELAKSANA
PERJALANAN DINAS

xxxxxxxx