PEMERINTAH PROVINSI RIAU

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
(SMK) NEGERI 5 DUMAI
JL. Gatot Subroto Km 9 Kelurahan Mekarsari Dumai Selatan
NSS : 321090607009 Email/website:smkn5_dumai@yahoo.com-www.smkn5dumai.sch.id NPSN : 60726060
Contact Person: 081372343515(Humas), 08127639492(TU)

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PINDAH PROGRAM STUDI
JIKA DINYATAKAN LULUS SEBAGAI PESERTA DIDIK BARU
SMK NEGERI 5 DUMAI TAHUN 2023

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................................
NIK : ................................................................................................
No. Telepon : ................................................................................................
Nomor Pendaftaran : ................................................................................................
Jurusan : ................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa jika saya dinyatakan lulus seleksi pada
Penerimaan Peserta Didik Baru di SMK Negeri 5 Dumai, maka saya tidak akan pindah
program studi Selama menjalani Proses Akademik dalam menempuh pendidikan di SMK Negeri
5 Dumai, serta mengikuti peraturan yang berlaku di lingkungan SMK Negeri 5 Dumai.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya atas kesadaran dan penuh rasa
tanggung jawab serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Dumai,
……………… 2023
Yang membuat
pernyataan,

Materai 10.000

(………..
………………………
.)