PEMERINTAH KOTA XXX

NAMA INSTANSI XXXXXX

Jalan XXXX No. XX Telp. (02XXX) XXXX Fax (0XXX) XXXXX
E-Mail : XXXX@XXXXXXXXXXXXX.go.id
NAMA KOTA XXXX
Kode Pos XXXXX

LAPORAN HASIL MONITORING DAN EVALUASI

HIBAH URUSAN xxxxxxxxxxxxxxxxxx
YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH
xxxxxxxxxxxxxxxx TAHUN ANGGARAN xx

BAGIAN KESATU

RESUME EKSEKUTIF

Berdasarkanxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx.

Menindaklanjuti hal tersebut kami menugaskan tim untuk melaksanakan kegiatan

monitoring dan evaluasi atas pemberian Hibah xxxxxxxxxxxxxxx yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah xxxxxxxxx Tahun Anggaran xxxx dengan
menerbitkan Surat Tugas Kepala xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Nomor .....
Tanggal ...... Adapun penugasan tersebut dilaksanakan sejak tanggal ... sampai dengan
tanggal .... .

Berdasarkan pelaksanaan kegiatan monitoring dan evaluasi atas pemberian Hibah

urusan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx yang bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah xxxxxxxxxx Tahun Anggaran xxxx dapat disimpulkan bahwa :
1. Jumlah Realisasi belanja hibah sebesar Rp ...... dari Anggaran belanja hibah
sebesar Rp ..... atau dengan capaian persentase realisasi sebesar .... %.
Adapun jumlahpenerima hibah yang mencairkan dana hibah sebanyak .....
penerima hibah dari total calon penerima hibah yang ditetapkan oleh
Keputusan Wali xxxxxxxxxx Nomor ... Tahun .... tentang Penetapan Calon
Penerima Hibah yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah xxxxxxxxxx Tahun Anggaran xxxx sebanyak .... atau persentase
realisasi pencairan berdasarkan jumlah penerima sebanyak ... %.
 2. Jumlah Penerima hibah yang telah menyampaikan laporan
pertanggungjawaban hibah sebanyak .... penerima hibah dari .... total
penerima hibah atau persentase kepatuhan penyampaian laporan
pertanggungjawaban hibah sebanyak ... %.
3. Jumlah Penerima hibah yang telah menyampaikan laporan
pertanggungjawaban hibah dengan tepat waktu sesuai ketentuan sebanyak ....
penerima hibah dari .... total penerima hibah yang telah menyampaikan
laporan pertanggungjawaban atau persentase kepatuhan ketepatan waktu
penyampaian laporan pertanggungjawaban hibah sebanyak ... %.
4. Jumlah Penerima hibah yang telah menyampaikan laporan
pertanggungjawaban hibah dengan telah mematuhi kelengkapakan
pertanggungjawaban sesuai ketentuan sebanyak .... penerima hibah dari ....
total penerima hibah yang telah menyampaikan laporan pertanggungjawaban
atau persentase kepatuhan kelengkapan laporan pertanggungjawaban hibah
sebanyak ... %.

Demikian laporan ini kami sampaikan, adapun uraian rinci dijelaskan pada Bagian Kedua
Bab II laporan ini.

xxxxxxxxxx , xxxxxxxxxxxxxx
Kepala xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxx

..................................................
NIP. ................................
 BAGIAN KEDUA
HASIL MONITORING DAN EVALUASI

BAB I
PENDAHULUAN

1. Pengertian
Penugasan monitoring dan evaluasi ini memiliki definisi sebagai berikut :
a. Monitoring adalah proses penilaian kemajuan suatu program/kegiatan dalam
mencapai tujuan yang telah ditetapkan.
b. Evaluasi adalah rangkaian kegiatan membandingkan hasil/prestasi suatu kegiatan
dengan standar, rencana, atau norma yang telah ditetapkan, dan menentukan fakto-
faktor yang mempengaruhi keberhasilan atau kegagalan suatu kegiatan dalam
mencapai tujuan.

2. Dasar Hukum
Pelaksanaan penugasan monitoring dan evaluasi ini berdasarkan :
a. Peraturan Wali xxxxxxxxxx Nomor 28 Tahun xxxx tentang Tata Cara Pemberian
Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan Pendapatan dan
Belanja Daerah xxxxxxxxxx ;
b. Surat Tugas Kepala xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx Nomor :......
Tanggal .... .

3. Tujuan
Tujuan penugasan ini adalah memperoleh nilai kemajuan/capaian realisasi dan tingkat
kepatuhan pertanggungjawaban penerima hibah urusan
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah xxxxxxxxxx .

4. Ruang Lingkup
Berdasarkan tujuan sebagaimana dimaksud kami menetapkan ruang lingkup penugasan
ini adalah realisasi dan pertanggungjawaban hibah urusan
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah xxxxxxxxxx Tahun Anggaran xxxx.
5. Sasaran
Berdasarkan ruang lingkup dimaksud kami menetapkan sasaran penugasan ini sebagai
berikut:
a) Tingkat Realisasi Pencairan hibah urusan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx dengan
perbandingan pada Penetapan calon penerima hibah baik dari sisi besaran pencairan
maupun jumlah penerima hibah; dan
b)Tingkat kepatuhan penyampaian laporan pertanggungjawaban penerima hibah baik dari
pemenuhunan kewajiban penyampaian, ketepatan waktu dan kelengkapan
pertanggungjawaban.

6. Pelaksana
Adapun pelaksana penugasan ini adalah tim yang kami tugaskan dengan struktur tim
sebagai berikut :
Penanggung Jawab : Kaxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx
Supervisor : Sekertaris xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx
Ketua Tim : Kasubag PEP xxxxxxxxxx
Anggota Tim : .........................
...........................
7. Waktu Pelaksanaan
Penugasan ini dilaksanakan sejak tanggal ..... sampai dengan tanggal ..... .

8. Metodologi
Penugasan ini dilaksanakan dengan menggunakan metodologi :
a. Evaluasi Berkas/Dokumen (Desk Evaluation);
b. Pemantauan Lapangan (Field Monitoring);dan
c. Analisa Kepatuhan (Compliance Analysis)
 BAB II
HASIL MONITORING DAN EVALUASI

A. Simpulan

Berdasarkan pelaksanaan kegiatan monitoring dan evaluasi atas pemberian Hibah

urusan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx yang bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah xxxxxxxxxx Tahun Anggaran xxxx dapat disimpulkan bahwa :
1. Jumlah Realisasi belanja hibah sebesar Rp ...... dari Anggaran belanja hibah
sebesar Rp ..... atau dengan capaian persentase realisasi sebesar .... %. Adapun
jumlahpenerima hibah yang mencairkan dana hibah sebanyak ..... penerima hibah
dari total calon penerima hibah yang ditetapkan oleh Keputusan xxxxxxxxxxxxxx
Nomor ... Tahun .... tentang Penetapan Calon Penerima Hibah yang Bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah xxxxxxxxxx Tahun Anggaran xxxx
sebanyak .... atau persentase realisasi pencairan berdasarkan jumlah penerima
sebanyak ... %.
2. Jumlah Penerima hibah yang telah menyampaikan laporan pertanggungjawaban
hibah sebanyak .... penerima hibah dari .... total penerima hibah atau persentase
kepatuhan penyampaian laporan pertanggungjawaban hibah sebanyak ... %.
3. Jumlah Penerima hibah yang telah menyampaikan laporan pertanggungjawaban
hibah dengan tepat waktu sesuai ketentuan sebanyak .... penerima hibah dari ....
total penerima hibah yang telah menyampaikan laporan pertanggungjawaban atau
persentase kepatuhan ketepatan waktu penyampaian laporan pertanggungjawaban
hibah sebanyak ... %.
4. Jumlah Penerima hibah yang telah menyampaikan laporan pertanggungjawaban
hibah dengan telah mematuhi kelengkapakan pertanggungjawaban sesuai
ketentuan sebanyak .... penerima hibah dari .... total penerima hibah yang telah
menyampaikan laporan pertanggungjawaban atau persentase kepatuhan
kelengkapan laporan pertanggungjawaban hibah sebanyak ... %.
B. Uraian Hasil Monitoring dan Evaluasi

Adapun uraian hasil monitoring dan evaluasi atas pemberian Hibah urusan
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah xxxxxxxxxx Tahun Anggaran xxxx sebagai berikut :

1. Tingkat Capaian Realisasi Belanja Hibah

Tingkat capaian realiasi hibah urusan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx yang bersumber

dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah xxxxxxxxxx Tahun Anggaran xxxx
dijelaskan pada tabel berikut :
Tabel 1 Capaian Realisasi Hibah
Urusan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah xxxxxxxxxx Tahun Anggaran xxxx
(Berdasarkan Nilai Realisasi Belanja Hibah)
No. Alokasi Anggaran Hibah Urusan Realisasi Pencairan Hibah Urusan % Realisasi
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
(Rupiah) (Rupiah)

Tabel 2 Capaian Realisasi Hibah

Urusan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah xxxxxxxxxx Tahun Anggaran xxxx
(Berdasarkan Jumlah Penerima Hibah)
No Jumlah Calon Penerima Hibah Jumlah Penerima Hibah yang telah % Realisasi
berdasarkan SK. Walikota tentang Mencairkan
Penetapan Calon Penerima Hibah
 Tabel 3 Daftar Penerima Hibah
Urusan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah xxxxxxxxxx Tahun Anggaran xxxx

No. Nama Penerima Hibah No. NPHD Nilai Nilai Pencairan Keterangan
Berdasarkan (Rupiah)
SK.Walikota
(Rupiah)
2. Tingkat Kepatuhan Penerima Hibah

Tingkat Kepatuhan Penerima hibah urusan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx yang

bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah xxxxxxxxxx Tahun Anggaran
xxxx dijelaskan pada tabel berikut :

Tabel 5 Analisa Kepatuhan

Penerima Hibah Urusan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah xxxxxxxxxx Tahun Anggaran xxxx

No. Nama Penerima Hibah Tgl. NPHD Tgl. Penerimaan Ketepatan Kelengkapan
Laporan Waktu Penyampaian Dokumen
Pertanggungjawaba Pertanggunjawaban
n
(Tepat Waktu/Tidak (Lengkap/Tidak
Tepat Waktu) Lengkap)
(Tepat Waktu/Tidak (Lengkap/Tidak
Tepat Waktu) Lengkap)
(Tepat Waktu/Tidak (Lengkap/Tidak
Tepat Waktu) Lengkap)
(Tepat Waktu/Tidak (Lengkap/Tidak
Tepat Waktu) Lengkap)
(Tepat Waktu/Tidak (Lengkap/Tidak
Tepat Waktu) Lengkap)
(Tepat Waktu/Tidak (Lengkap/Tidak
Tepat Waktu) Lengkap)
(Tepat Waktu/Tidak (Lengkap/Tidak
Tepat Waktu) Lengkap)
(Tepat Waktu/Tidak (Lengkap/Tidak
Tepat Waktu) Lengkap)
(Tepat Waktu/Tidak (Lengkap/Tidak
Tepat Waktu) Lengkap)
(Tepat Waktu/Tidak (Lengkap/Tidak
Tepat Waktu) Lengkap)
(Tepat Waktu/Tidak (Lengkap/Tidak
Tepat Waktu) Lengkap)
(Tepat Waktu/Tidak (Lengkap/Tidak
Tepat Waktu) Lengkap)
(Tepat Waktu/Tidak (Lengkap/Tidak
Tepat Waktu) Lengkap)
(Tepat Waktu/Tidak (Lengkap/Tidak
Tepat Waktu) Lengkap)
(Tepat Waktu/Tidak (Lengkap/Tidak
Tepat Waktu) Lengkap)
(Tepat Waktu/Tidak (Lengkap/Tidak
Tepat Waktu) Lengkap)
(Tepat Waktu/Tidak (Lengkap/Tidak
Tepat Waktu) Lengkap)
(Tepat Waktu/Tidak (Lengkap/Tidak
Tepat Waktu) Lengkap)
(Tepat Waktu/Tidak (Lengkap/Tidak
Tepat Waktu) Lengkap)
(Tepat Waktu/Tidak (Lengkap/Tidak
Tepat Waktu) Lengkap)
(Tepat Waktu/Tidak (Lengkap/Tidak
Tepat Waktu) Lengkap)
C. Saran Perbaikan
Berdasarkan simpulan dan uraian hasil monitoring dan evaluasi hibah urusan
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah xxxxxxxxxx Tahun Anggaran xxxx, kami menyampaikan saran perbaikan
sebagai berikut :
1) Perlu adanya penetapan kebijakan terkait panduan dan penerapan manajemen
risiko pada seluruh tahapan proses bisnis pada SKPD pemberi rekomendasi guna
meningkatkan efektivitas penyaluran belanja hibah; dan
2) Perlu adanya penguatan anggaran dalam rangka penerapan kegiatan monitoring
dan evaluasi hibah berbasis teknologi informasi.
 BAB III
PENUTUP

Demikian laporan hasil monitoring dan evaluasi hibah urusan

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah xxxxxxxxxx Tahun Anggaran xxxx kami sampaikan untuk menjadi bahan
perbaikan tata kelola pemberian hibah untuk waktu yang akan datang.

xxxxxxxxxx , xxxxxxxxxxxxxx
Sekretaris xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx Kasubag PEP xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx
Selaku Supervisor Monev Hibah Selaku Ketua Tim Monev Hibah

................................................ ...........................................
NIP .............................. NIP ...........................

Kepala xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx

selaku Penanggungjawab

.........................................................
NIP. ..............................................