PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPPK DELTA PAWAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 04 DELTA PAWAN
Alamat : Jalan Pak Nibung II (E-mail : sdn04deltapawan_ktp@yahoo.com), Kelurahan Kantor
KETAPANG

Nomor : 421.2 / 909 / SDN. 04. 1 Ketapang, 24 Agustus 2015

Lampiran : --
Perihal : Permohonan Izin

Kepada :
Yth. Kepala Unit Pelaksana Pendidikan
Kec. Delta Pawan
di-
Ketapang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BUSTAN S., S.Pd.SD, M.Pd.
NIP : 19660608 198604 1 001
Pangkat/Gol. : Pembina / IV a
Jabatan/tugas : Kepala Sekolah
Unit kerja : SDN. 04 Delta Pawan

Dengan ini mohon diberikan cuti /izin meninggalkan tugas selama 3 (tiga) hari, mulai tanggal
25 Agustus 2015 s/d 28 Agustus 2015 dengan alasan / keperluan / kepentingan :
========================= Keperluan Keluarga ===========================

Demikian permohonan izin ini disampaikan untuk dapat diketahui dan dimaklumi sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

( BUSTAN S., S.Pd.SD, M.Pd. )