PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS PENDIDIKAN
UPT SEKOLAH DASAR NEGERI 04 DELTA PAWAN
KECAMATAN DELTA PAWAN
AKREDITASI A (SK BAP-SM Nomor 504/BAP-SM/KB/KEP/XI/2017 Tgl 18 Novmber 2017)
Alamat : Jalan Pak Nibung II (E-mail : sdn04deltapawan_ktp@yahoo.com), Tlp. (0534)33058, Kode Pos : 78811
NPSN : 30103595

Ketapang, 01 Desember 2020

Nomor : 800 / / SD04.01
Lampiran :
Perihal : Permohonan Cuti Melahirkan
An. Mustika, S.Pd.SD

Kepada
Yth. Kepala Dinas Penddikan Kab. Ketapang
di-
Ketapang

Dengan hormat,
Berdasarkan surat keteranggan Dr. Agustinus Sugiarto, S.OG Rumah Sakit Agoesdjam Ketapang tanggal
25 November 2020 menerangkan :

Nama : Mustika, S.Pd.SD

NIP : 19770717 200701 2 023
Tempat/Tgl lahir : Paling, 17 Juli 1977
Unit Kerja : SD Negeri 04 Delta Pawan Kab. Ketapang.

Dengan ini mengajukan cuti tugas selama : 3 bulan (90 hari), mulai tanggal 28 Desember 2020 s/d 28
Maret 2020 alasan / keperluan / kepentingan :
================================Cuti Melahirkan===============================
Sebagai bahan pertimbangan dilampirkan :

1. Foto Copy SK Pangkat Akhir

2. Foto Copy Surat Keterangan Dokter

Demikian permohonan izin ini disampaikan untuk dapat ditindak lanjuti terima kasih.

Kepala Sekolah,

SYAHPUDIN, S.Pd.
NIP. 19640206 198501 1 002
Tembusan Yth :
1. Korwil Delta Pawan
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SEKOLAH DASAR NEGERI 04 DELTA PAWAN
KECAMATAN DELTA PAWAN
AKREDITASI A (SK BAP-SM Nomor 504/BAP-SM/KB/KEP/XI/2017 Tgl 18 Novmber 2017)
Alamat : Jalan Pak Nibung II (E-mail : sdn04deltapawan_ktp@yahoo.com), Tlp. (0534)33058, Kode Pos : 78811
NPSN : 30103595 NSS : 101130612004

Nomor : 421.2 / 122 / SDN. 04. 1 5 Juni 2020

Lampiran : --
Perihal : Permohonan Izin A.n. Rusmalini, S.Pd.

Kepada :
Yth. Koordinator Wilayah Kec. Delta Pawan
di-
Ketapang

Dengan hormat,

Menindaklanjuti surat permohonan izin meninggalkan tugas selama : 3 bulan (90 hari), mulai
tanggal 08 Juni 2020 s/d 08 September 2020 A.n. Sdri. Rusmalini, S.Pd. Jabatan/tugas sebagai Guru
Kelas V B Unit Kerja SDN. 04 Delta Pawan, tertanggal 08 Juni 2020, untuk keperluan

=============================== Cuti Melahirkan ===============================

Bahwa pada dasarnya kami tidak berkeberatan/mengizinkan yang bersangkutan untuk keperluan tersebut,
dengan catatan segera kembali masuk bertugas setelah keperluan/kepentingan yang bersangkutan telah
selesai.

Demikian pemberitahuan ini disampaikan untuk diketahui sebagaimana mestinya. Atas

perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Sekolah,

SYAHPUDIN, S.Pd.
NIP. 19640206 198501 1 002