PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI BUNTON 02
KECAMATAN ADIPALA
Alamat : Jl. Laut No. 11 Bunton Adipala Kode Pos 53271

Bunton, 05 April 2021

No : 421.2/40/K. 01.13/15
Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Permohonan Tambah PTK Baru Kepada,
Yth. Kepala Dinas P dan K
Kab. Cilacap
Cq. KK DATADIK
Kabupaten
Di Tempat

Dengan hormat ,
Bersama ini kami mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas P dan K
Kabupaten Cilacap melalui KK Datadik untuk melakukan tambah PTK kepada
aplikasi dapodik SD Negeri Bunton 02, atas nama :

Nama : Selina Ros Mutiasari, S.Pd

Tempat, Tanggal Lahir : Cilacap 23 April 1998
NIK : : 3301076304980001
Agama : Islam
Ijazah/ Tahun Lulus : S1/2020
Jurusan : Pendidikan Agama Islam

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas pendukung sebagai berikut :

1. Surat Pernyataan dari Kepala Sekolah bahwa PTK tersebut dibutuhkan, S1 dan
linier
2. Surat Keterangan Tugas Mengajar
3. FC. SK Pengangkatan
4. FC. SK Pembagian Tugas Mengajar
5. Analisa Kebutuhan PTK (R10)
6. FC. Ijazah Terakhir (legalisir)
7. FC, KTP (diperbesar)
8. FC. KK
9. Form PTK Baru

Demikian yang dapat kami sampaikan atas, kerjasamanya diucapkan terimakasih

Bunton, 05 April 2021
Kepala SD Negeri Bunton 02

TUSIMAN, S.Pd
19600403 200501 1 005
Tembusan :
1. Arsip