BERITA ACARA CLAM LANJUTAN

Kepada,
Tim Provider Relation Olexa

Berikut kami lampirkan formulir clam yang terpanding akibat doble gesek yang di lakukan oleh
pegawai kami dengan data pasien :

Nama : Reno Pepiliana Sari

No. Kartu : 1000620990252734

Trace No Payment : 001256

Ref No Pyment : 703032421256

Nominal : Rp. 700.000

Tgl perawatan : 06 Maret 2019

Tagihan ini mengikuti lanjutan dari tagihan pertama yang sudah di kirim tgl 19 maret 2019 dengan
data pasien :

Nama : Reno Pepiliana Sari

No. Kartu : 1000620990252734

Trace No Payment : 001251

Ref No Pyment : 703032421251

Nominal : Rp. 700.000

Tgl perawatan : 06 Maret 2019

Demikian kami buat berita acara ini agar dapat melengkapi proses clam,

Atas perhatianya kami ucapkan Trimakasih

Hormat Kami

Dent Smile