MAJLIS AGAMA ISLAM DAN ADAT ISTIADAT MELAYU KELANTAN

KOMPLEKS ISLAM DARUL NAIM

TEL: 09-7481512 FAX: 09-7416560
JALAN SULTAN YAHYA PETRA, LUNDANG
EMAIL: agihan@e-maik.my WEB: www.e-maik.my
15200 KOTA BHARU, KELANTAN.
PENGESAHAN MAKLUMAT PEMOHON
A. MAKLUMAT PEMOHON
No Rujukan Permohonan U000811 No Telefon Bimbit: 0182265007
Jenis Bantuan BANTUAN SEWA RUMAH
Nama NURARINA BINTI MOHAMED YUSOFF
No Kad Pengenalan 951226-03-6174 No Passport:
Alamat PT 10768
JALAN WIRA 2B
TAMAN DESA WIRA JAYA
Poskod 17000 Bandar KOTA BHARU Negeri KELANTAN

B. PENGESAHAN PENDAPATAN PEMOHON DAN PASANGAN

Saya, NURARINA BINTI MOHAMED YUSOFF No.KP:951226-03-6174 mengaku dengan nama Allah bahawa saya bekerja sebagai
BEKERJA SENDIRI dengan pendapatan pemohon sebulan sebanyak RM900.00 dan pendapatan pasangan sebanyak RM0.00. Selain
daripada itu juga, saya dan pasangan memperolehi pendapatan lain daripada sumber-sumber berikut:

I) Slip gaji/Pencen RM0.00 IV) Hasil Sewa RM0.00

II) JKM / MAIK / SOCSO / Dll RM0.00 V) Hasil Ternakan RM0.00
IIII) Sumbangan Ibu / Bapa RM0.00 VI) Lain-Lain RM0.00
(Nyatakan)
JUMLAH PENDAPATAN: RM900.00
C. PENGAKUAN

Dengan ini, saya mengaku dengan nama Allah bahawa maklumat yang diberikan adalah benar dan saya bersedia untuk diambil
tindakan sekiranya maklumat yang diberikan adalah palsu.
Tandatangan Pemohon Tandatangan Pasangan

Tarikh: Tarikh:

D. PENGESAHAN OLEH IMAM MASJID BANDAR/JAJAHAN/MUKIM ATAU PEGAWAI MAIK

Saya ________________________________________________ mengesahkan bahawa maklumat yang diberikan adalah

*BENAR/TIDAK BENAR dan saya sahkan bahawa pemohon ini *LAYAK/TIDAK LAYAK menerima bantuan dari Kumpulan Wang Zakat.
Ulasan/Pengesyoran ____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

Tarikh: _________________
(Tandatangan & Cop Imam/Penggawa/Pegawai
No Telefon: _________________
Majlis Agama Islam Kelantan)
* Sila sahkan samada kenyataan yang diberikan adalah benar/ tidak benar dan pemohon adalah layak/ tidak layak menerima zakat serta termasuk dalam asnaf
atau tidak.Nyatakan dengan jelas.

E. PETA LOKASI/KOORDINAT KE RUMAH PEMOHON