PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MARTHA FRISKA

NOMOR : 017 / PER DIR / MF / VI / 2022

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN DI RS. MARTHA FRISKA
DIREKTUR RUMAH SAKIT MARTHA FRISKA
Menimbang : a. bahwa dalam rangka untuk mewujudkan Visi dan Misi Rumah Sakit Martha
Friska memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas serta
mengutamakan keselamatan pasien;
b. sehubungan dengan poin a maka perlu ditetapkan Kebijakan Pelayanan dan
Asuhan Pasien di RS Martha Friska;
Mengingat : 1. Undang - Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang - Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi
Rumah Sakit;
7. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
8. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/MENKES/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
9. Keputusan Dinas Penanam Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu No
0003/SK-OPRS/DPMPTSP/MDN/3.3/IV/2021 tanggal 7 April 2021 tentang
Ijin Operasional Rumah Sakit;
10. Keputusan Dewan Komisaris No : 001 / SK / KUSS / IV / 2021 tentang
Penyempurnaan Struktur Organisasi Rumah Sakit Martha Friska;
11. Keputusan Dewan Komisaris No : 001 / SK / KUSS / VII / 2021 tentang
Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Martha Friska;
12. Keputusan Direktur No : 004/SK/MF/X/2021 tentang Perubahan Kelas
Rawatan Rumah Sakit Martha Friska;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RS MARTHA FRISKA TENTANG KEBIJAKAN
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN DI RUMAH SAKIT MARTHA
FRISKA.
Kesatu : Memberlakukan Kebijakan Pelayanan dan Asuhan Pasien sebagaimana terlampir
dalam Lampiran 1 Keputusan ini.
Kedua : Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya Keputusan ini dibebankan pada
anggaran Rumah Sakit.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak penetapan dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan, akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Medan
Pada Tanggal : 02 Juni 2022
RS. Martha Friska
Direktur
dr. Adrian Martin Hutauruk, M.Kes, FISQua
Lampiran : Peraturan Direktur Nomor : 017 / Per Dir / VI / 2022.
Tentang : Kebijakan Pelayanan dan Asuhan Pasien di Rumah Sakit Martha Friska.
KEBIJAKAN PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN
RUMAH SAKIT MARTHA FRISKA
I. PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN.
1. Pasien berhak mendapat kualitas asuhan yang sama dan seragam di rumah sakit. Pimpinan
menjamin bahwa rumah sakit menyediakan tingkat kualitas asuhan yang seragam setiap hari
dalam seminggu dan pada setiap shift. Ketentuan dan prosedur tersebut sesuai dengan ketentuan
hukum yang membentuk proses pelayanan pasien dan dikembangkan secara terintegrasi antar
PPA.
2. Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut dalam :.
a. a)Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan tidak bergantung pada kemampuan
pasien untuk membayar atau sumber pembayaran.
b. Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan yg diberikan oleh PPA yg kompeten tidak
bergantung pada hari atau jam yaitu 7 (tujuh) hari, 24 (dua puluh empat) jam.
c. Kondisi pasien menentukan sumber daya yg akan dialokasikan untuk memenuhi
kebutuhannya.
d. Pemberian asuhan yg diberikan kepada pasien, sama di semua unit pelayanan di RS misalnya
pelayanan anestesi.
e. Pasien yg membutuhkan asuhan keperawatan yg sama akan menerima tingkat asuhan
keperawatan yg sama di semua unit pelayanan di RS.
3. Proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi pelayanan kesehatan
dan
dapat melibatkan berbagai unit kerja dan pelayanan.
a. DPJP sbg pimpinan klinis/ketua tim PPA (clinical leader).
b. PPA bekerja sbg tim intra- dan interdisiplin dengan kolaborasi interprofessional, dibantu a.l.
dgn panduan praktik klinis (PPK), panduan asuhan PPA lainnya, alur klinis/ linical pathway
terintegrasi, algoritma, protokol, prosedur, standing order, dan CPPT.
c. Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/ Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan.
d. Keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga dalam asuhan bersama PPA.
4. Mereka yang diizinkan (DPJP, dokter umum, dokter gigi, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker,
fisioterapis) memberikan perintah order menuliskan perintah ini dalam rekam medis pasien di
lokasi yang seragam.
5. Aktivitas asuhan pasien termasuk pemberian perintah (misalnya untuk pemeriksaan
laboratorium,
pemberian obat, pelayanan keperawatan, dan terapi nutrisi).
6. Tindakan klinis dan tindakan diagnostic (pemeriksaan laboratorium dan radiologi) di catat di
Rekam Medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis pasien.
7. Rencana pelayanan oleh DPJP untuk setiap pasien harus mencerminkan tujuan yang bersifat
individu, objektif dan sasaran asuhan yang realistik untuk memungkinkan asesmen ulang dan
revisi rencana pelayanan.
8. Asuhan kepada pasien direncanakan dan tertulis pada rekam medis pasien dalam 1 x 24 jam.
Rencana asuhan untuk seseorang pasien harus terkait dengan kebutuhannya. Kebutuhan ini
mungkin berubah sebagai akibat perbaikan klinis, informasi baru dari asesmen ulang yang rutin.
9. DPJP memberikan informasi kesehatan pasien dan tindakan yang akan dilakukan serta risiko
dan komplikasi kepada pasien dan keluarga.
II. PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN
RISIKO
TINGGI
1. Staf memberi asuhan pasien risiko tinggi dan ketentuan pelayanan risiko tinggi berdasarkan
panduan praktik klinis dan peraturan perundangan.
2. Rumah sakit bertanggung-jawab untuk mengidentifikasi dan memberikan asuhan pada pasien
risiko tinggi dan elayanan risiko tinggi sesuai kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana
yang imiliki meliputi:.
a. Pasien emergensi.
b. Pasien koma.
c. Pasien dengan alat bantuan hidup.
d. Pasien risiko tinggi lainnya yaitu pasien dengan penyakit jantung, hipertensi, stroke dan
diabetes.
e. Pasien dengan risiko bunuh diri.
f. Pelayanan pasien dgn penyakit menular dan penyakit yg berpotensi menyebabkan kejadian
luar biasa.
g. Pelayanan pada pasien dengan “immuno-suppressed”.
h. Pelayanan pada pasien yang direstrain.
i. Pelayanan pasien paliatif.
j. Pelayanan pada pasien yg menerima radioterapi.
k. Pelayanan pada pasien risiko tinggi lainnya (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi).
l. Pelayanan pada populasi pasien rentan, pasien lanjut usia (geriatri) misalnya anak2, dan
pasien berisiko tindak kekerasan atau diterlantarkan misalnya pasien dengan gangguan jiwa.
3. Rumah sakit perlu menyelenggarakan pelayanan geriatri sesuai dengan tingkat jenis pelayanan
geriatri:.
a. Tingkat sederhana (rawat jalan dan home care).
b. Tingkat lengkap (rawat jalan, rawat inap akut dan home care).
c. Tingkat sempurna (rawat jalan, rawat inap akut dan home care klinik asuhan siang).
d. Tingkat paripurna (rawat jalan, klinik asuhan siang, rawat inap akut, rawat inap kronis, rawat
inap psychogeriatri, penitipan pasien Respit care dan home care).
4. Rumah sakit menetapkan bagian pelayanan darah untuk penanganan, penggunaan dan
pemberian darah dan produk darah dengan urutan sebagai berikut :.
a. Pemberian persetujuan (informed consent).
b. Pengadaan darah.
c. Identifikasi pasien.
d. Pemberian darah.
e. Monitoring pasien.
f. Identifikasi dan respon terhadap reaksi transfusi.
III. PEMBERIAN MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI.
1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan
asuhan klinisnya tersedia secara regular.
2. Pasien berpartisipasi dalam perencanaan dan seleksi makanan, dan keluarga pasien bila
sesuai berpartisipasi dalam menyediakan makanan, konsisten dengan budaya, agama, dan
tradisi dan praktik lain.
3. Berdasarkan asesmen kebutuhan pasien dan rencana asuhan, DPJP atau PPA yang kompeten
memesan makanan atau nutrisi yang sesuai bagi pasien.
4. Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan, mereka diberikan edukasi
tentang makanan yang dilarang/kontraindikasi dengan kebutuhan dan rencana pemberian
asuhan pasien.
5. Penyiapan makanan, penanganan, penyimpanan dan distribusinya, aman dan memenuhi
undang-undang, peraturan dan praktk terkini.
6. Makanan didistribusikan kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan
produk nutrisi termasuk nutrisi enteral harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan.
7. Staf melakukan asesmen nutrisi awal untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Pasien ini
akan dikonsulkan ke nutrisionis untuk asesmen lebih lanjut. Bila ternyata ada risiko nutrisi
dibuat rencana terapi gizi.
IV. PENGELOLAAN NYERI.
1. Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efektif.
2. Hak pasien untuk mendapatkan asesmen dan pengelolaan nyeri dihargai dan dibantu.
3. Berdasarkan lingkup pelayanan yang disediakan rumah sakit memiliki proses untuk asesmen
dan pengelolaan rasa nyeri yang sesuai termasuk :.
a. Identifikasi pasien yang nyeri pada waktu asesmen awal dan asesmen ulang.
b. Menyediakan pengelolaan nyeri sesuai pedoman dan protokol.
c. Komunikasi dengan dan mendidik pasien dan keluarga tentang pengelolaan nyeri dan
gejala dalam konteks pribadi, budaya dan kepercayaan agama masing-masing.
d. Mendidik Profesional Pemberi Asuhan (PPA) tentang asesmen dan pengelolaan nyeri.
V. PELAYANAN MENJELANG AKHIR HIDUP.
1. Dilakukan asesmen awal dan asesmen ulang terhadap pasien dalam tahap terminal dan
keluarga sesuai dengan kebutuhan mereka termasuk :.
a. Gejala mual dan kesulitan pernapasan.
b. Faktor yang memperparah gejala fisik.
c. Manajemen gejala sekarang dan respon pasien.
d. Orientasi spiritual pasien dan keluarga serta keterlibatan dalam kelompok agama
tertentu.
e. Keprihatian spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan dan rasa
bersalah.
f. Status psikososial pasien dan keluarga seperti kekerabatan, kelayakan, perumahan,
pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi, serta reaksi pasien dan keluarganya
menghadapi penyakit.
g. Kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarga.
h. Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan.
i. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi
patologis atas kesedian.
2. Rumah sakit mengevaluasi mutu asuhan akhir kehidupan, berdasarkan evaluasi (serta
persepsi) keluarga dan staf, terhadap asuhan yang diberikan. rumah sakit mengembangkan
proses untuk mengelola pelayanan akhir hidup yaitu :.
Memastikan bahwa gejala-gejala yang terjadi akan dilakukan asesmen dan dikelola
secara tepat.
Memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan respek.
Melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk
mengidentifikasi gejala-gejala.
Merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola gejala-gejala.
Mendidik pasien dan staf tentang pengelolaan gejala-gejala.
3. Asuhan pasien dalam proses kematian harus meningkatkan kenyamanan dan kehormatan
pasien.
4. Rumah sakit memastikan pemberian asuhan yang tepat bagi mereka yang kesakitan atau
dalam proses kematian dengan cara :.
a. Melakukan intervensi mengurangi rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder.
b. Mencegah gejala-gejala dan komplikasi sejauh yang dapat diupayakan.
c. Melakukan intervensi dalam masalah psikososial, emosional dan spiritual dari pasien
dan keluarga, menghadapi kematian dan kesediaan.
d. Melakukan intervensi dan memfasilitasi pelayanan kerohanian, agama dan budaya
pasien dan keluarga.
e. Mengikutsertakan pasien dan keluarga dalam keputusan terhadap asuhan.
Direktur
dr. Adrian Martin Hutauruk,M.Kes,FISQua