Journalreading

Antibiotic Use in Cesarean Section among Obstetricians and Gynecologists in

the Second Largest City in Indonesia

Diajukan oleh:
Viola Anggraini Asrizal (2211901046)

Pembimbing:
dr. R. Roseno Sarjanto, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD MANDAU
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ABDURRAB
2023

1
 KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas karunia,
rahmat kesehatan, dan keselamatan kepada penulis sehingga mampu menyelesaikan
journal reading ini yang berjudul “Antibiotic Use in Cesarean Section among
Obstetricians and Gynecologists in the Second Largest City in Indonesia” yang
diajukan sebagai persyaratan untuk mengikuti kepaniteraan klinik senior Ilmu obstetri
dan ginekologi program studi kedokteran Universitas Abdurrab. Terima kasih penulis
ucapkan kepada dr. R. Roseno Sarjanto, Sp.OG yang telah bersedia membimbing
penulis dalam pembuatan juornal reading ini, sehingga penulis dapat menyelesaikan
tugas ini. Semoga journal reading ini dapat memberikan manfaat, umumnya bagi
pembaca dan khususnya bagi penulis.

Penulis menyadari bahwa penyusunan makalah ini masih memiliki

kekurangan dan jauh dari kesempurnaan, oleh sebab itu penulis mengharapkan kritik
dan saran yang membangun untuk menyempurnakan makalah ini. Akhir kata, penulis
berharap agar makalah ini dapat memberi manfaat kepada semua orang. Atas
perhatian dan sarannya penulis ucapkan terima kasih.

Duri, 24 Juni 2023

Viola anggraini Asrizal

2
Penggunaan Antibiotik pada Operasi Sesar oleh Dokter Obstetri dan Ginekologi
di Kota Terbesar Kedua di Indonesia
Muhammad IA Akbar, Renata A. Ulhaq, Indra Yuliati, Muhammad Yusuf, Budi
Prasetyo, Brahmana A. Tjokroprawiro
Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Rumah
Sakit Umum Dr. Soetomo Surabaya
Tujuan: Untuk mengevaluasi pola penggunaan antibiotik pada seksio sesarea oleh
dokter kandungan di Surabaya, Indonesia.

Metode: Ini merupakan studi deskriptif observasional dengan metode pengambilan

data potong lintang. Studi data diperoleh dari wawancara online dengan
menggunakan formulir elektronik. Studi ini menggunakan total sampling dari dokter
obstetri dan ginekologi di Surabaya, Indonesia. Hasil utama dari penelitian ini adalah
pola penggunaan antibiotik, termasuk penggunaan profilaksis, pemilihan antibiotik,
waktu pemberian, antibiotik tambahan selama dan setelah operasi, dan pertimbangan
pilihan antibiotik tersebut.

Hasil: mayoritas antibiotik yang digunakan pada seksio sesarea sesuai dengan
pedoman. Jenis antibiotik profilaksis (iv) yang digunakan bervariasi, mayoritas
adalah cefazoline (74,5%), ceftriaxone (14,5%), dan cefotaxime (11,6%). Sebagian
besar antibiotik diberikan <30 menit sebelum operasi. 2,5% dokter kandungan rutin
menambahkan antibiotik saat operasi sesar, sedangkan 33% berdasarkan kondisi
tertentu seperti operasi yang berkepanjangan, perdarahan masif, atau risiko infeksi.
Pemilihan antibiotik oleh dokter kandungan berdasarkan protokol yang diikuti di
rumah sakit (44,5%).

Kesimpulan: Studi ini menunjukkan bahwa sebagian besar dokter kandungan

menggunakan profilaksis antibiotik dengan tepat dan mengikuti pedoman untuk
operasi seksio sesaria.

Kata kunci: antibiotik, dokter kandungan, kesehatan ibu, operasi luka.

3
PERKENALAN
Operasi caesar (CS) merupakan operasi yang paling sering dilakukan di
bidang obstetri dan ginekologi, dan kecenderungannya meningkat setiap tahunnya.
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) telah merilis bahwa jumlah operasi caesar yang
dilakukan di seluruh dunia telah meningkat dan sekarang menyumbang lebih dari 1
dari 5 (21%) persalinan. Menurut penelitian, jumlah ini diperkirakan akan meningkat
selama sepuluh tahun ke depan, dengan hampir sepertiga (29%) dari semua bayi baru
lahir diproyeksikan akan dilahirkan melalui operasi caesar pada tahun 2030.1 Insiden
SC jauh lebih tinggi di rumah sakit swasta daripada di rumah sakit umum. Di
Indonesia, studi kesehatan demografi yang melibatkan 56.462 ibu hamil
menunjukkan bahwa tingkat prevalensi CS meningkat pesat dari 4% pada tahun 1998
menjadi 18,5% pada tahun 2017. Angka tersebut di perkotaan (22,9%) dua kali lipat
dibandingkan di pedesaan (11,8%).2
Penangkal direkomendasikan untuk CS.3–6 Profilaksis antibiotik telah terbukti
mengurangi morbiditas ibu, biaya perawatan kesehatan, dan penggunaan antibiotik
yang berlebihan.7,8 Antibiotik profilaksis juga dapat mengurangi risiko infeksi luka
pasca operasi dan pembedahan.5–7,9,10Menurut pedoman Scottish Intercollegiate
Guideline Network tentang profilaksis antibiotik dalam pembedahan, profilaksis
antibiotik bedah harus digunakan dengan tepat sehingga harus didukung oleh bukti
kemanjurannya dan efek antibiotik ini pada flora bakteri normal pasien dan sistem
kekebalan pasien harus diminimalkan.
Penggunaan antibiotik yang tidak tepat dapat menyebabkan masalah
kesehatan yang parah, termasuk resistensi antibiotik.11–16 Bakteri, virus, jamur, dan
parasit dapat mengembangkan kekebalan terhadap antibiotik, mengurangi efektivitas
antibiotik.14,15,17 Menurut Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, sekitar 2,8
juta orang di AS menunjukkan resistensi antibiotik, dan lebih dari 35.000 orang
meninggal setiap tahun.16 Resistensi antibiotik berkembang ketika bakteri dan jamur
mengembangkan kemampuan untuk menolak obat yang awalnya dimaksudkan untuk
memberantasnya. Karena bakteri yang bertahan dan tumbuh, dokter harus berhati-hati

4
tentang fenomena ini.18 Penggunaan antibiotik yang tidak tepat, baik dari segi
pemilihan obat maupun waktu pemberian, dosis, dan durasi, merupakan faktor
penting dalam munculnya resistensi antibiotik.
Meskipun rekomendasi penggunaan antibiotik telah disarankan, dalam
praktiknya, penggunaan antibiotik pada CS bervariasi sesuai dengan penilaian dokter
kandungan yang hadir. Selain mengikuti pedoman, pengalaman pribadi
mempengaruhi bagaimana dokter kandungan memberikan antibiotik selama operasi
caesar. Tujuan penelitian ini adalah untuk mendeskripsikan pola penggunaan
antibiotik oleh dokter kandungan di Surabaya, meliputi penggunaan profilaksis,
pemilihan antibiotik, waktu pemberian, antibiotik tambahan selama dan setelah
operasi, dan pertimbangan pilihan.

METODE
Studi deskriptif ini dilakukan di Surabaya, Indonesia, dari Juli hingga Agustus
2021. Izin etik disetujui oleh Komite Etik Rumah Sakit Universitas Airlangga (No.
138/KEP/2021), Surabaya, Indonesia. Sampel penelitian terdiri dari dokter
kandungan yang bekerja antibiotik adalah sangat di seluruh rumah sakit di Surabaya.
Semua dokter kandungan di Surabaya diikutsertakan dalam penelitian ini berdasarkan
kriteria inklusi dan eksklusi (total sampling size). Dokter kandungan yang berpraktik
dan melakukan operasi caesar secara aktif sebagian besar memenuhi persyaratan
inklusi. Kriteria eksklusi adalah peserta yang tidak mengisi kuesioner secara lengkap.
Hasil utama percobaan adalah pola penggunaan antibiotik pada CS dalam
kasus infeksi dan non-infeksi. Yang dimaksud dengan kasus infeksi adalah semua
jenis infeksi pada ibu yang terjadi pada saat persalinan, baik infeksi sistemik maupun
lokal pada uterus (misalnya korioamnionitis dan endometritis). Hasil utama dari
penelitian ini adalah pola penggunaan antibiotik, meliputi penggunaan antibiotik
profilaksis, pemilihan antibiotik profilaksis, waktu pemberian antibiotik, penambahan
antibiotik selama dan setelah operasi, dan pertimbangan pemberian antibiotik.
Karakteristik klinis responden dinilai berdasarkan usia, pengalaman kerja, dan tempat

5
kerja. Puskesmas terbagi menjadi rumah sakit primer, sekunder, dan tersier serta
rumah sakit khusus ibu dan anak.
Data penelitian diperoleh dari wawancara formulir elektronik online (Google
Forms). Kami menyediakan kuesioner berisi 27 pertanyaan terkait karakteristik
umum dan penggunaan antibiotic di operasi caesar. Tim peneliti menghubungi calon
peserta studi, memberikan informasi mengenai penelitian, dan memperoleh
persetujuan dari peserta. Peserta penelitian kemudian mengisi kuesioner, dan peneliti
mengumpulkan data. Data ditampilkan sebagai statistik deskriptif karena beberapa
peserta terpengaruh dan persentase dari total peserta. Data yang dikumpulkan dari
kuesioner kemudian dibersihkan untuk memisahkan data yang bias. Untuk
memudahkan hasil pembacaan, data divisualisasikan dalam bentuk tabel yang berisi
jumlah dan persentase masing-masing variabel pertanyaan. Kemudian data dianalisis
secara deskriptif dengan menginterpretasikan persentase jawaban responden.

HASIL
Dua ratus dokter kandungan setuju untuk berpartisipasi (tingkat respons 50%)
dalam penelitian ini. Dokter kandungan yang tersisa (211 orang) tidak menanggapi
karena pandemi. Sebagian besar peserta (93,5%) berusia antara 30 dan 60 tahun dan
memiliki pengalaman kerja kurang dari sepuluh tahun (53,5%). Peserta bekerja di
berbagai rumah sakit, dengan mayoritas (39%) bekerja di rumah sakit sekunder dan
primer (33%). Klasifikasi “lainnya” pada tipe rumah sakit mengacu pada praktik
dokter kandungan di luar rumah sakit, seperti di poliklinik rawat inap (Tabel 1).

6
Tabel 1. Karakteristik latar belakang

Pola penggunaan antibiotik pada CS non infeksi oleh dokter kandungan

ditunjukkan pada Tabel 2. Pada CS non infeksi, semua dokter kandungan
menggunakan antibiotik profilaksis. Jenis antibiotik (iv) bervariasi; mayoritas adalah
cefazoline (74,5%), ceftriaxone (14,5%), dan cefotaxime (11,6%). Dosis dari
antibiotik profilaksis (iv) yang digunakan bervariasi dari 500 hingga 3000 mg, dan
sebagian besar diberikan <30 menit sebelum operasi dan sebagian besar diberikan
<30 menit sebelum operasi (79,5%). Dari peserta, 2,5 % memberikan antibiotic
tambahan secara rutin selama operasi. 33% lainnya dibeikan antibiotik tambahan
selama operasi berdasarkan lama operasi, pendarahan >1,5 liter, dan risiko infeksi.
Dari peserta, 28,5% melanjutkan antibiotik IV setelah CS selama 1 sampai 7 hari,
meskipun tidak ada tanda infeksi. Beberapa peserta tetap memberikan antibiotik oral
setelah operasi (32,8%). Antibiotik oral yang paling umum diberikan pasca operasi
adalah cefadroxil dan amoksisilin selama 3-7 hari (Tabel 2).

7
Tabel 2. Antibiotic yang digunakan pada operasi cesar

8
 Dalam kasus CS dengan infeksi, semua peserta diberikan antibiotik selama
operasi. Jenis antibiotik yang paling umum diberikan selama operasi caesar pada
kasus infeksi adalah ceftriaxone, metronidazole, cefazolin, dan cefotaxime melalui
jalur IV. Antibiotik ini dapat diberikan sendiri atau dikombinasikan dengan beberapa
antibiotik. Antibiotik oral pasca operasi dilanjutkan pada 96% peserta, yang paling
umum adalah ceftriaxone, metronidazole, cefotaxime, dan amoksisilinklavulanat
selama 1-7 hari (Tabel 3).

Pemilihan antibiotik oleh dokter kandungan berdasarkan protokol yang diikuti

di rumah sakit (44,5%), bukti ilmiah terbaru (20%), diikuti pendidikan dokter
spesialis (16%), terakhir mengikuti seminar ilmiah (10%), dan alasan lainnya. (9,5%).

9
DISKUSI
Studi ini menunjukkan bahwa semua dokter kandungan memberikan
antibiotik profilaksis sebelum CS. Studi Cochrane telah menunjukkan bahwa
penggunaan antibiotik profilaksis pada CS dapat mengurangi infeksi luka perineum
superfisial, infeksi luka perineum dalam, dan kemungkinan kerusakan luka. 19 Namun,
pilihan antibiotik profilaksis yang diberikan masih sangat bervariasi. Sebagian besar
dokter kandungan menggunakan sefazolin (sefalosporin generasi pertama) sebagai
antibiotik profilaksis intravena dengan dosis 2 g (93,2%); sisanya digunakan 1–2 g.
Sisanya menggunakan berbagai antibiotik, termasuk sefalosporin generasi ke-2 dan
ke-3. Pola penggunaan profilaksis antibiotik spektrum luas dominan terjadi di negara-
negara Asia. Kebanyakan dokter kandungan memberikan antibiotik profilaksis baik
kurang atau lebih dari 30 menit sebelum CS. Hanya lima dokter kandungan yang
memberikan antibiotik setelah sayatan perut, dan satu dokter menerima antibiotik
setelah penjepitan tali pusat. WHO merekomendasikan pemberian antibiotik
profilaksis untuk CS menggunakan dosis tunggal sefalosporin generasi pertama
antara 30 dan 60 menit sebelum operasi.5 Menggunakan antibiotik profilaksis CS
dosis tunggal dapat mengurangi biaya, potensi toksisitas, dan risiko kolonisasi oleh
mikroorganisme yang resisten. American College of Obstetricians and Gynecologists
juga merekomendasikan penggunaan sefalosporin generasi pertama sebagai antibiotik
pilihan untuk profilaksis SC.4 Pedoman dari American Society of Health-System
Pharmacist dan Society of Obstetricians and Gynecologists of Kanada juga
merekomendasikan penggunaan dosis tunggal sefalosporin generasi pertama 15-60
menit sebelum insisi.20 Sebuah meta-analisis yang melibatkan 16.328 wanita hamil
yang menjalani CS menunjukkan bahwa profilaksis cefazolin dapat mengurangi
risiko infeksi situs bedah (SSI) pasca-SC. 21 Dua dokter kandungan masih
menggunakan amoksisilin-klavulanat sebagai antibiotik profilaksis, bertentangan
dengan rekomendasi WHO yang melarang amoksisilinklavulanat sebagai antibiotik
profilaksis karena meningkatkan risiko enterokolitis nekrotikans, terutama pada bayi

10
prematur.5Sebagian besar dokter kandungan menggunakan cefazolin sebagai
antibiotik profilaksis dengan dosis 2 g intravena. ACOG merekomendasikan
penentuan dosis antibiotik profilaksis berdasarkan berat badan ibu. Ibu hamil dengan
berat badan < 80 kg dapat diberikan cefazolin 1 g, sedangkan ibu hamil dengan berat
badan > 80 kg dapat diberikan 2 g secara intravena. 4 Namun, di Indonesia,
Perhimpunan Ahli Obstetri dan Ginekologi Indonesia (POGI) merekomendasikan
penggunaan profilaksis cefazolin dengan dosis 2 g untuk semua CS. Kementerian
Kesehatan Indonesia dan sayap WHO di Indonesia telah mengeluarkan pedoman
terbaru tentang penatalayanan antimikroba, yang bertujuan untuk mengatur
penggunaan antibiotik di rumah sakit.22
Mengenai waktu pemberian antibiotik, ditemukan bahwa 3% dokter
kandungan memberikan antibiotik setelah sayatan perut. WHO merekomendasikan
pemberian antibiotik profilaksis 30-60 menit sebelum operasi, sedangkan ACOG
merekomendasikannya dalam 60 menit.4,5
Sebuah studi sistematis menunjukkan bahwa pemberian antibiotik dalam
waktu 60 menit sebelum sayatan dapat mengurangi risiko endometritis postpartum
(43%), infeksi luka operasi (38%), dan morbiditas akibat infeksi (28%) tanpa
mengganggu hasil neonatal, dibandingkan dengan ibu yang diberikan antibiotik
setelah penjepitan tali pusat.23
Studi ini menemukan bahwa lima dokter kandungan secara rutin memberikan
antibiotik tambahan selama CS. Sementara itu, 33% memberikan antibiotik tambahan
hanya pada kondisi khusus (perdarahan, operasi lama, atau kasus risiko tinggi
infeksi), sesuai dengan anjuran yang berlaku. WHO merekomendasikan kondisi
khusus yang dapat meningkatkan risiko infeksi pasca operasi (indeks massa tubuh
tinggi (BMI)) persalinan lama, waktu operasi lama, perdarahan hebat, atau manipulasi
bedah ekstensif). Antibiotik dapat disesuaikan dengan dosis yang lebih tinggi atau
tambahan.5 Dalam satu studi, pemberian antibiotik tambahan pada saat operasi CS
(azithromycin 500 mg IV selama 1 jam) secara signifikan mengurangi risiko
endometritis, infeksi luka operasi, dan infeksi pasca operasi lainnya (risiko relatif

11
(RR) 0,51, p<0,001).24 Namun, ini belum direkomendasikan secara resmi dalam
pedoman internasional.3–5
Penelitian ini menemukan bahwa beberapa dokter kandungan terus rutin
memberikan antibiotik setelah CS, baik IV (28%) atau oral (32,8%). Jenis antibiotik
IV yang digunakan sama dengan antibiotik profilaksis; hanya durasinya yang
diperpanjang pasca operasi; mayoritas antara 1-3 hari. Selain itu, beberapa dokter
kebidanan dan kandungan juga memberikan antibiotik oral rutin pasca SC, meskipun
tidak ada risiko infeksi. Cefadroxil dan amoksisilin adalah jenis utama antibiotik oral
yang diberikan, berlangsung selama 3-5 hari. Sampai saat ini, tidak ada bukti
substansial yang mendukung protokol rutin ini. Sebuah studi yang melibatkan 301
pasien yang menjalani CS elektif menunjukkan bahwa memperpanjang antibiotik IV
setelah CS selama 72 jam tidak mengurangi risiko SSI.25 Penggunaan rutin antibiotik
oral setelah CS mungkin tidak tepat karena tidak bersifat profilaksis atau terapeutik
dan tidak didasarkan pada ada tidaknya infeksi. Memperpanjang penggunaan
antibiotik profilaksis juga dapat memicu munculnya bakteri resisten antibiotik.
Alasan utama penggunaan antibiotik adalah waktu sesingkat mungkin untuk
meminimalkan efek samping, mengembangkan resistensi bakteri, dan mengurangi
biaya rumah sakit.26 Penggunaan antibiotik setelah CS dapat dipertimbangkan dalam
kondisi khusus, seperti obesitas. Hal ini didukung oleh uji coba terkontrol secara acak
yang melibatkan 402 wanita gemuk yang menerima antibiotik tambahan,
metronidazole 500 mg dan cephalexin 500 mg, selama 48 jam setelah CS. Kelompok
intervensi memiliki risiko infeksi luka operasi lebih rendah dibandingkan kelompok
kontrol (RR, 0,41; 95% CI: 0,22-0,77; p=0,01).27
Kami juga mengevaluasi pemberian antibiotik pada operasi CS pada kasus
infeksi. Semua dokter kandungan memberikan antibiotik terapeutik selama operasi
dengan berbagai pilihan, terutama dengan IV ceftriaxone, metronidazole, cefazoline,
dan cefotaxime. Antibiotik oral serupa diberikan pasca operasi selama 1-7 hari.
Antibiotik hanya diberikan secara empiris sebelum kultur bakteri dan tes sensitivitas
antibiotik tersedia. Setelah operasi, umumnya hanya pemberian antibiotik awal yang

12
dilanjutkan karena pemeriksaan kultur bakteri cukup kompleks di Indonesia. Tidak
semuanya sehat fasilitas dapat melakukan kultur bakteri; beberapaharus merujuk
sampel ke pusat kesehatan yang lebih tinggi atau laboratorium eksternal untuk kultur.
Selain itu, antibiotik dilanjutkan pasca operasi berdasarkan hasil kultur kuman.
Studi ini menunjukkan bahwa sebagian besar pemilihan antibiotik oleh dokter
kandungan tidak mengikuti protokol rumah sakit (<50%). Hal ini mungkin
disebabkan oleh sistem kesehatan yang berlaku di Indonesia, dimana sebagian besar
dokter kandungan bukanlah pegawai tetap di rumah sakit tempat mereka bekerja;
akibatnya, keterlibatan dan kepatuhan dokter kandungan terhadap protokol layanan
rumah sakit biasanya lebih rendah. Di banyak negara, kepatuhan terhadap protokol
rumah sakit, khususnya pemberian antibiotik, tetap menjadi tantangan. 26,28 Di
Indonesia, sebagian besar dokter kandungan berpraktik di lebih dari satu rumah sakit
(termasuk praktik/ klinik swasta) sehingga menurunkan kepatuhan terhadap protokol
pelayanan. Penelitian ini mencerminkan pola pikir dokter kandungan yang
memberikan pelayanan di tiga rumah sakit.
Kesadaran dan kepatuhan dokter terhadap protokol penggunaan antibiotik di
rumah sakit harus diperkuat, begitu juga dengan pendidikan, pengawasan, dan
penegakan hukum rumah sakit. Selain itu, organisasi profesi (POGI, IDI) harus
segera mengembangkan standar penggunaan antibiotik dalam kebidanan dan
kandungan; alhasil, semua dokter kandungan, terlepas dari lokasinya, dapat
melakukan praktik secara seragam.
Salah satu keterbatasan penelitian adalah desain penelitian. Metode
pengumpulan data yang digunakan adalah wawancara atau survei online tentang
praktik sehari-hari yang bersifat subyektif dan rentan bias. Selain itu, detail kasus
tidak dianalisis, yang dapat memengaruhi antibiotik yang dipilih oleh dokter
kandungan. Uji coba tambahan menggunakan desain kohort prospektif harus
dilakukan untuk memverifikasi temuan studi pendahuluan ini. Penelitian ini juga
hanya mengikutsertakan dokter kandungan di salah satu kota besar di Indonesia.

13
KESIMPULAN
Penelitian ini menunjukkan bahwa sebagian besar dokter kandungan di
Surabaya telah menggunakan antibiotik profilaksis untuk operasi CS dengan tepat
dan sesuai dengan pedoman. Namun, antibiotik pasca operasi harus diperbaiki karena
tidak sesuai dengan pedoman. Pengetahuan dokter dan kepatuhan terhadap protokol
antibiotik di rumah sakit dan pedoman organisasi profesi (POGI, IDI), pendidikan,
pengawasan, dan penegakan hukum rumah sakit, semua harus ditingkatkan.

14
 REFERENSI

1. World Health Organization (WHO). Caesarean section rates continue to rise, amid
growing inequalities. 2021 https://www.who.int/news/item/16-06-2021-
caesarean-section-rates-continue-to-rise-amidgrowing-inequalities-in-access
2. Wyatt S, Silitonga PII, Febriani E, Long Q. Socioeconomic, geographic and health
system factors associated with rising C-section rate in Indonesia: a cross-
sectional study using the Indonesian demographic and health surveys from
1998 to 2017. BMJ Open 2021;11(5):e045592.
https://bmjopen.bmj.com/lookup/doi/10.1136/ bmjopen-2020-045592
3. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and
Gynaecologists (RANZCOG). Prophylactic-antibiotics-in-OBGYN-
ReviewMarch-2021. 2021.
4. Coleman J, Murtha A, Silverman NS. ACOG Practice Bulletin No. 199: Use of
Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. Obstet Gynecol.
2018;132(3):E103– 19. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30134425/
5. World Health Organization. Prophylactic antibiotics for women undergoing
cesarean section. 2021. https://apps.who.int/iris/bitstream/hand
le/10665/341865/9789240028012-eng.pdf
6. Berriós-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, Leas B, Stone EC, Kelz RR, et al.
Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of
Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surg. 2017;152(8):784–91.
https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/ fullarticle/2623725
7. Antibiotic prophylaxis cost saving in elective cesarean section. Pharmaco
Economics Outcomes News. 2019;819(1):6. https://doi.org/10.1007/s40274-
019- 5545-y
8. Jansson MH, Cao Y, Nilsson K, Larsson PG, Hagberg L. Cost-effectiveness of
antibiotic prophylaxis in elective cesarean section 11 Medical and Health
Sciences 1117 Public Health and Health Services 11 Medical and Health
Sciences 1103 Clinical Sciences. Cost Eff Resour Alloc. 2018;16(1):1–8.
https://doi.org/10.1186/s12962- 018-0168-x
9. Zeitlinger M, Berger A. Prophylactic antibiotics in prevention of infection after
operative vaginal or caesarean delivery. Clin Microbiol Infect.
2020;26(4):404– 5. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31899332/

15
10. Kawakita T, Huang CC, Landy HJ. Choice of prophylactic antibiotics and
surgical site infections after cesarean delivery. Obstet Gynecol.
2018;132(4):948–55.
11. Ferri M, Ranucci E, Romagnoli P, Giaccone V. Antimicrobial resistance: A
global emerging threat to public health systems. Crit Rev Food Sci Nutr.
2017;57(13):2857–76. https://doi.org/10.1080/1040839 8.2015.1077192
12. Morrison L, Zembower TR. Antimicrobial Resistance. Gastrointest Endosc Clin
N Am. 2020 ;30(4):619– 35. https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/
S1052515720300659
13. Tan X, Liu S, Song L, Sun A. Effects of antibiotics on prevention of infection,
white blood cell counts, and C-reactive protein levels at different times in the
perioperative period of cesarean section. Int J Clin Pharmacol Ther.
2020;58:310–5. https://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/32301701
14. Gil-Gil T, Laborda P, Sanz-García F, Hernando-Amado S, Blanco P, Martínez JL.
Antimicrobial resistance: A multifaceted problem with multipronged
solutions. Microbiol open. 2019 ;8(11):1–4. https://onlinelibrary.
wiley.com/doi/10.1002/mbo3.945
15. Brinkac L, Voorhies A, Gomez A, Nelson KE. The Threat of Antimicrobial
Resistance on the Human Microbiome. Microbiol Ecol. 2017;74(4):1001–8.
https://doi. org/10.1007/s00248-017-0985-z
16. Center for Disease Center and Control (CDC). Antibiotic/ Antimicrobial
Resistance (AR/AMR). 2019. https://www. cdc.gov/drugresistance/about.html
17. Arzanlou M, Chai WC, Venter H. Intrinsic, adaptive and acquired antimicrobial
resistance in Gram-negative bacteria. Venter H, editor. Essays Biochem.
2017;61(1):49– 59. https://doi.org/10.1042/EBC20160063
18. Center for Disease Center Control and Prevention (CDC).
Antibiotic/Antimicrobial Resistance (AR/AMR). 2020.
https://www.cdc.gov/drugresistance/about.html
19. Liabsuetrakul T, Choobun T, Peeyananjarassri K, Islam QM. Antibiotic
prophylaxis for operative vaginal delivery. Cochrane Database Syst Rev.
2020;2020(3). https:// www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.
CD004455.pub5/full
20. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, et al.
Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial Prophylaxis in Surgery. Surg

16
 Infect (Larchmt). 2013;14(1):73–156. https://www.liebertpub.
com/doi/10.1089/sur.2013.9999.
21. Li M, Shi B, Ma J, Peng X, Shi J. Comparing prophylactic use of cefazolin for
SSI in cesarean section: a systematic review and meta-analysis. Arch Gynecol
Obstet. 2021;303(2):313–20. https://doi.org/10.1007/s00404- 020-05873-z
22. Ministry of Health Indonesia, WHO Indonesia. Guidelines Antimicrobial
Stewardship in Hospital. 1st ed. Paraton H, Kuntaman, Kolopaking EP,
Widodo D, Satari HI SM, editor. Jakarta. Indonesia. 2021.
23. Bollig C, Nothacker M, Lehane C, Motschall E, Lang B, Meerpohl JJ, et al.
Prophylactic antibiotics before cord clamping in cesarean delivery: a
systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand. 2018 ;97(5):521–35. https://
onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/aogs.13276
24. Tita ATN, Szychowski JM, Boggess K, Saade G, Longo S, Clark E, et al.
Adjunctive Azithromycin Prophylaxis for Cesarean Delivery. N Engl J Med .
2016;375(13):1231– 41. http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1602044
25. Nitrushwa D, Ghebre R, Unyuzimana MA, Magriples U, Small M, Rulisa S.
Single vs. extended antibiotic for prevention of surgical infection in emergent
cesarean delivery. Int J Preg Child Birth. 2021;7(2):51–6. http://
medcraveonline.com/IPCB/single-vs-extendedantibiotic-for-prevention-of-
surgical-infection-inemergent-cesarean-delivery.html
26. E. Abbas T, Adam I, M. Elhassan E, M. Tag Eldin IE, Abdel Rahman M. Overuse
of prophylactic antibiotics for elective caesarean delivery in Medani Hospital,
Sudan. F1000Research. 2017 ;6:1225. https://f1000research.com/articles/6-
1225/v1.
27. Valent AM, DeArmond C, Houston JM, Reddy S, Masters HR, Gold A, et al.
Effect of Post–Cesarean Delivery Oral Cephalexin and Metronidazole on
Surgical Site Infection among Obese Women: A Randomized Clinical Trial.
JAMA.2017;318(11):1026–34. https://doi.org/10.1001/ jama.2017.10567
28. Romero Viamonte K, Salvent Tames A, Sepúlveda Correa R, Rojo Manteca MV,
Martín-Suárez A. Compliance with antibiotic prophylaxis guidelines in
caesarean delivery: a retrospective, drug utilization study (indication-
prescription type) at an Ecuadorian hospital. Antimicrobiol Resist Infect
Control . 2021;10(1):1–8. https://doi.org/10.1186/s13756-020-00843-1

17