KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPETEN BANJAR

MANDRASAH ALIYAH NEGERI 4 BANJAR
Jl. Pendidikan, Sekumpul, Kecamatan Martapura
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

FORMULIR PENDAFTARAN

No. Pendaftaran : 165

Jalur : Prestasi Akademik
Nama : SHAFA ALVINA RAUDAH
Tmp. Lahir : MARTAPURA
Tgl. Lahir : 17-Jan-2007
Asal Sekolah : MTSN 6 BANJAR
Akreditasi :A
NISN : 0077969726
Thn. Lulus : 2022
NIK Anak : 6303055701070005
Nama Ayah : MIRHAMUDDIN
Nama Ibu : FITRIANA
Alamat : JLN TANJUNG REMA , GANG PELITA RT 01 NO 92 BANJAR
Kelurahan : TANJUNG REMA DARAT
Kecamatan : MARTAPURA KOTA
No HP / Whatsapp : 085943794944
Tgl. Penyerahan
: 11-May-2022
Berkas

Kepemilikan Kartu Indonesia Pintar (KIP) / Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) / Surat Keterangan Tidak Mampu atau
sejenisnya : ADA / TIDAK ADA * (coret yang tidak sesuai)

Pilihan Jurusan / Peminatan :

Pilihan 1 : IPS
Pilihan 2 : IPA
Pilihan 3 : BAHASA

Pilihan Kegiatan Ekstrakurikuler :

Pilihan
: Keterampilan Keagamaan
1

Pilihan Ekstrakurikuler tersebut sudah berdasarkan pertimbangan dan komunikasi dengan orang tua/wali.
Daftar Nilai :

Mata Pelajaran KKM Nilai KKM Nilai KKM Nilai KKM Nilai KKM Nilai
Al Quran Hadits 67 90 66 87 65 86 65 94 78 88
Fiqh 67 86 66 89 65 90 65 90 78 87
Akidah Akhlaq 67 90 66 88 65 89 65 90 78 86
Sejarah Kebudayaan Islam 67 90 66 91 65 87 65 87 78 87
Bahasa Arab 67 78 66 84 65 90 65 92 78 81
Bahasa Indonesia 67 85 66 88 65 91 65 86 78 88
Matematika 67 75 66 84 65 94 65 97 78 78
Ilmu Pengetahuan Alam 67 82 66 84 65 84 65 90 78 80
Bahasa Inggris 67 86 66 86 65 83 65 83 78 82

Tahfid Al Qur'an : Tidak ada

Prestasi Akademik / Non Akademik :

Tahun Nama Perlombaan Penyelenggara Tingkat Juara

Saya menyatakan bahwa keseluruhan data yang ada dalam formulir ini BENAR dan SESUAI DENGAN BUKTI BERKAS
yang sudah dikumpulkan ke panitia.

Martapura, ...................2022
Orang Tua / Wali Calon Siswa, Pendaftar,

MIRHAMUDDIN SHAFA ALVINA RAUDAH

Diterima Oleh,
Panitia PPDB MAN 4 Banjar

(........................)

*) catatan :

Mohon diperiksa dan dipastikan data Anda benar sebelum menyerahkan berkas ke Panitia

Mohon Cetak Tanda terima berkas & Kartu Ujian, dan disertakan saat penyerahan berkas

Jalur Prestasi, tes BTA dan wawancara dilakukan di hari yang sama dengan hari penyerahan berkas. Memakai
seragam sekolah asal dan wawancara didampingi orang tua/ wali siswa.

Jalur Reguler dan Afirmasi, tes potensi akademik, BTA dan wawancara pada tanggal 06 Juni 2022 Pukul 07:30 wita s/d
selesai. Memakai seragam sekolah asal dan wawancara didampingi orang tua/ wali siswa.

Cetak lembar formulir ini 2 rangkap

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPETEN BANJAR
MANDRASAH ALIYAH NEGERI 4 BANJAR
Jl. Pendidikan, Sekumpul, Kecamatan Martapura
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan

PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

PELAJARAN 2022/2023

TANDA TERIMA BERKAS

No. Pendaftaran : 165

Jalur : Prestasi Akademik
Nama Pendaftar : SHAFA ALVINA RAUDAH
Asal Sekolah / Akr : MTSN 6 BANJAR / A
Tgl. Penyerahan
: 11-May-2022
Berkas

CHECK LIST KELENGKAPAN BERKAS CALON PESERTA DIDIK BARU

[] Fotocopy Akta Kelahiran 1 lembar.

[] Fotocopy Kartu Keluarga 1 lembar.
Khusus Jalur Prestasi, fotocopy Piagam/Sertifikat Berprestasi dalam bidang
[] akademik dan non akademik minimal tingkat kabupaten/kota (legalisir oleh instansi
penyelenggara).
Khusus Jalur Prestasi, menyerahkan surat keterangan berada di peringkat 10 besar
[]
permadrasah/sekolah dari kepala madrasah/sekolah asal.
Khusus Jalur Prestasi, fotocopy sertifikat/piagam/surat keterangan Tahfidz Al Qur’an
[]
dari Kepala Madrasah/Kepala Sekolah (legalisir).
[] Khusus Jalur Afirmasi, menyerahkan fotokopi KIP, PKH, KKS, dan SKTM 1 lembar.
Pasfoto berwarna ukuran 2x3 cm dengan latar belakang berwarna merah sebanyak
[]
2 lembar, 3x4 dua lembar, dan 4x6 cm sebanyak 1 lembar.
Fotokopi raport semester 1 s.d. 5. Angka tiap semester diatas KKM untuk mapel
[] yang dipersyaratkan, masing-masing 1 lembar beserta biodata siswa yang ada di
rapor (dilegalisasi).
[] Print out cek NISN dari web: https://referensi.data.kemdikbud.go.id/nisn/.
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPETEN BANJAR
MANDRASAH ALIYAH NEGERI 4 BANJAR
Jl. Pendidikan, Sekumpul, Kecamatan Martapura
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan

PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

PELAJARAN 2022/2023

TANDA TERIMA BERKAS

No. Pendaftaran : 165

Jalur : Prestasi Akademik
Nama Pendaftar : SHAFA ALVINA RAUDAH
Asal Sekolah / Akr : MTSN 6 BANJAR / A
Tgl. Penyerahan
: 11-May-2022
Berkas

CHECK LIST KELENGKAPAN BERKAS CALON PESERTA DIDIK BARU

[] Fotocopy Akta Kelahiran 1 lembar.

[] Fotocopy Kartu Keluarga 1 lembar.
Khusus Jalur Prestasi, fotocopy Piagam/Sertifikat Berprestasi dalam bidang
[] akademik dan non akademik minimal tingkat kabupaten/kota (legalisir oleh instansi
penyelenggara).
Khusus Jalur Prestasi, menyerahkan surat keterangan berada di peringkat 10 besar
[]
permadrasah/sekolah dari kepala madrasah/sekolah asal.
Khusus Jalur Prestasi, fotocopy sertifikat/piagam/surat keterangan Tahfidz Al Qur’an
[]
dari Kepala Madrasah/Kepala Sekolah (legalisir).
[] Khusus Jalur Afirmasi, menyerahkan fotokopi KIP, PKH, KKS, dan SKTM 1 lembar.
Pasfoto berwarna ukuran 2x3 cm dengan latar belakang berwarna merah sebanyak
[]
2 lembar, 3x4 dua lembar, dan 4x6 cm sebanyak 1 lembar.
Fotokopi raport semester 1 s.d. 5. Angka tiap semester diatas KKM untuk mapel
[] yang dipersyaratkan, masing-masing 1 lembar beserta biodata siswa yang ada di
rapor (dilegalisasi).
[] Print out cek NISN dari web: https://referensi.data.kemdikbud.go.id/nisn/.