LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

Untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Puskesmas Dinoyo

Penyebab Langsung Insiden :

Penyebab yang melatar belakangi / akar masalah insiden :

Penanggung
Rekomendasi : Tanggal
jawab

Penanggung
Tindakan yang akan dilakukan : Tanggal
jawab

Manajer/ kepala bagian/ kepala unit

Nama : ____________________________________________ Tanggal mulai investigasi:________________
Tanda tangan: Tanggal Selesai Investigasi:_______________
_______________________________________

Manajemen Investigasi Lengkap : ___________ YA / TIDAK Tanggal:______________

Resiko : Diperlukan Investigasi lebih : YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau / Kuning / Merah
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

Untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Puskesmas Dinoyo

Penyebab Langsung Insiden :

Individu :

Alat :

Tempat Kerja :

Prosedur :

Penyebab yang melatar belakangi / akar masalah insiden :

Individu :

Tempat Kerja :

Penanggung
Rekomendasi : Tanggal
jawab
Jangka Pendek :

Jangka Menengah :

Jangka Panjang :

Penanggung
Tindakan yang akan dilakukan : Tanggal
jawab

Manajer/ kepala bagian/ kepala unit

Nama : ____________________________________________ Tanggal mulai investigasi:________________
Tanda tangan: Tanggal Selesai Investigasi:_______________
_______________________________________

TIM KPP Investigasi Lengkap : ___________ YA / TIDAK Tanggal:______________

Diperlukan Investigasi lebih : YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau / Kuning / Merah