PENAPISAN PASIEN DENGAN RISIKO JATUH

DI RUANG TINDAKAN DAN GAWAT DARURAT

DAN RUANG PERSALINAN

No. Dokumen :
No. Revisi : 02
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :1/9
dr. Ida Megawati
Puskesmas Dinoyo
NIP. 19700412 199802 2 008

 Penapisan pasien dengan risiko jatuh di Ruang Tindakan dan

Gawat Darurat dan Ruang Bersalin adalah penilaian / pengkajian
pasien ketika masuk ke Ruang Tindakan dan Gawat Darurat dan
Ruang Bersalin dengan menggunakan indikator skoring tertentu
untuk menilai tingkat risiko pasien jatuh di rawat inap sehingga
1 Pengertian
dapat melakukan penatalaksanaan sesuai tingkat risiko yang
didapat.
 Jatuh adalah peristiwa yang mengakibatkan seseorang turun
atau meluncur hingga berada di tanah / lantai atau tingkat yang
yang lebih rendah.
Menjadi acuan bagi Puskesmas dalam melakukan penapisan awal
risiko pasien jatuh di Ruang Tindakan dan Gawat Darurat dan Ruang
2 Tujuan
Bersalin,sehingga dapat memberikan langkah-langkah pencegahan
risiko jatuh bagi pasien yang pada hasil asesmen dianggap berisiko.
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Dinoyo Nomor 188.45/3
3 Kebijakan /35.73.402.013/2023 Tentang Jenis-Jenis Pelayanan di Puskesmas
Dinoyo
1. Undang Undang Republik Indonesia No.36 th 2009 tentang
Kesehatan,
2. Peraturan Menteri Kesehatan 43 th 2019 tentang Puskesmas.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 tahun 2022 Tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter,
4 Referensi
dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
5. Pedoman Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), Direktorat Mutu Dan
Akreditasi Pelayanan Kesehatan Primer Tahun 2018.
5 Alat dan bahan 1. Alat dan Bahan:
a.Alat tulis

1/9
 b.Gelang penanda berwarna biru atau merah muda
c.Form penapisan risiko pasien jatuh Humpty Dumpty Scale ,
Morse Fall Scale, Ontario Modified Sratify – Sydney Scoring
2. Petugas yang melaksanakan
a. Petugas Ruang Tindakan dan Gawat Darurat
b. Petugas Ruang Bersalin
1. Perawat di ruang tindakan dan gawat darurat dan ruang bersalin
melakukan asasmen awal / pengkajian awal risiko pasien jatuh
terhadap setiap pasien yang masuk ke ruang tindakan dan gawat
darurat dan ruang bersalin.
2. Asasmen risiko dilakukan dengan mengisi form penapisan risiko
pasien jatuh sesuai dengan usia pasien
a. Humpty Dumpty Scale untuk pengkajian pasien anak –
anak /Pediatri
b. Morse Falls Scale ( MFS ) untuk pasien dewasa.
c. Ontario Modified Sratify – Sydney Scoring untuk pasien
lansia / Geriatri
A. PEMANTAUAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK (PEDIATRI)
BERDASARKAN SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY
SCALE

Para
Prosedur / mete Kiteria Nilai Skor
r
6 Langkah– < 3 tahun 4
langkah 3 – 7 tahun 3
Usia
7 – 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis Laki -laki 2
Kela Perempuan
1
min
Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis
Diag respiratorik,dehidrasi,anemia,anorex 3
nosis ia,sinkop,pusing dan sebagainya )
Gangguan perilaku / pskiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gang Tidak menyadari keterbatasan
3
guan dirinya
Kogni Lupa akan adanya keterbatasan 2
tif Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Riwayat jatuhn/ bayi diletakkan di
4
Fakto tempat tidur dewasa
r Pasien menggunakan alat
Lingk bantu/bayi diletakkan di tempat tidur 3
unga bayi / perabot rumah
n Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area diluar rumah sakit 1

2/9
 Pem Dalam 24 jam 3
beda Dalam 48 jam 2
han / >48 jam atau tidak menjalani
Seda pembedahan /sedasi / anestesi
si / 1
Anest
esi
Penggunakan multipel : sedatif, obat 3
Peng hipnosis, barbiturat, fenotiazin,
guna antidepresan, pencahar, diuretik,
an narkose
Medi
Penggunaan salah satu obat diatas 2
kame
ntosa Penggunaan medikasi lainnya/tidak 1
ada medikasi
Jumlah Skor Humpty Dumpty

Keterangan Humpty Dunpty Scale :

Skor Risiko

7 - 11 Rendah

≥ 12 Tinggi

B. PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA

BERDASARKAN PENILAIAN SKALA JATUH MORSE
Morse Falls Scale (MFS)

SKORING SKORING
1 2
NO PENGKAJIAN SKALA
SAAT Tanggal
MASUK
Riwayat jatuh : Apakah Tidak 0
1 pasien pernah jatuh dalam 3
Ya 25
bulan terakhir ?
Diagnosa sekunder : Apakah Tidak 0
2 pasien memiliki lebih dari
Ya 15
satu penyakit ?
Alat Bantu jalan :
- Tidak ada /Bed rest / 0
dibantu perawat
3
- Kruk / tongkat / walker 15
- Berpegangan pada benda-
30
benda di sekitar
Terapi Intravena : apakah Tidak 0
4 saat ini pasien terpasang
Ya 20
infus ?
Gaya berjalan / cara
berpindah :
5 - Normal / bed rest / 0
immobile (tidak dapat
bergerak sendiri
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan / tidak normal
20
(pincang / diseret)
6 Status Mental 0

3/9
 - Pasien menyadari kondisi
dirinya
- Pasien mengalami
15
keterbatasan daya ingat
Total Nilai

Paraf dan Nama Petugas yang Menilai

Keterangan Morse Fall Scale :

Tingkatan
Nilai MFS Tindakan
Risiko
Tidak Perawatan dasar
0 - 24
Berisiko
Risiko Pelaksanaan intervensi pencegahan
25 - 44
Rendah jatuh standar
Pelaksanaan intervensi pencegahan
Risiko
≥ 45 jatuh risiko tinggi (gelang pasien
Tinggi
ditempel stiker Fall Risk )

C. PEMANTAUAN RISIKO JATUH PASIEN LANSIA (GERIATRI)

BERDASARKAN SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED
STRATIFY - SYDNEY SCORING

Keteranga Skor
Param Jawaba
Skrining n Saat
eter n
Niai Masuk
Apakah pasien datang ke Ya /
Riwaya rumah sakit karena jatuh ? Tidak Salah satu
t Jika tidak, apakah pasien jawaban ya
Ya /
Jatuh mengalami jatuh dalam 2 =6
Tidak
bulan terakhir ini?
Apakah pasien delirium?
(tidak dapat membuat
Ya /
keputusan, pola pikir tidak
Tidak
terorganisir, gangguan
daya ingat)
Salah satu
Status Apakah pasien
jawaban ya
Mental disorientasi? (salah Ya /
= 14
menyebutkan waktu, Tidak
tempat atau orang)
Apakah pasien mengalami
Ya /
agitasi? (ketakutan,
Tidak
gelisah dan cemas)
Apakah pasien memakai Ya /
kacamata? Tidak
Apakah pasien mengeluh Ya /
Salah satu
Penglih ada penglihatan buram ? Tidak
jawaban ya
atan Apakah pasien
=1
mempunyai Ya /
glaukoma,katarak atau Tidak
degenerasi makula ?
Apakah terdapat
Kebias
perubahan perilaku
aan Ya /
berkemih? (frekuensi, Ya = 2
berkem Tidak
urgensi, inkontinensia,
ih
nokturia)
Transf Mandiri (boleh Jumlahkan
er (dari menggunakan alat bantu 0 nilai transfer
tempat jalan) dan
tidur ke Memerlukan sedikit mobilitas.
kursi bantuan (1 orang) atau 1 Jika nilai
dan dalam pengawasan total 0 – 3,

4/9
 Memerlukan bantuan yang
nyata 2
(2 orang)
kembal Tidak dapat duduk dengan
i ke seimbang, perlu bantuan 3
tempat total
Mandiri (boleh
maka skor
menggunakan alat bantu 0
= 0. Jika
jalan)
Mobilit nilai total
Berjalan dengan bantuan
as 1 4 – 6, maka
1 orang (verbal / fisik)
skor = 7.
Menggunakan kursi roda 2
Immobilisasi 3
Total Skor
Keterangan :
Skor Risiko
0 - 5 Rendah
6 - 16 Sedang
17 - 30 Tinggi

3. Setelah didapatkan tingkatan risiko jatuh,dilakukan

penatalaksanaan risiko sesuai tingkat risiko.
4. Rencana intervensi keperawatan disusun dan ditulis dalam
catatan terintegrasi dan segera diimplementasikan.
a. Intervensi Untuk Pasien Risiko Rendah
1. Strategi Pengurangan Kejadian Jatuh Faktor Fisiologis :
a. Lakukan orientasi tempat kepada pasien
b. Monitor kebutuhan pasien secara berkala.
c. Pantau efek obat-obatan yang digunakan
pasien,perubahan status mental,perilaku,penglihatan.
d. Kurangi suara berisik.
e. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada
pasien dan keluarga

2. Strategi Pengurangan Kejadian Risiko Jatuh pada faktor

Lingkungan
a. Rapikan ruangan.
b. Sediakan pencahayaan yang adekuat (disesuaikan
dengan kebutuhan pasien).
c. Letakkan benda-benda pribadi berada dalam jangkauan
(telepon genggam, tombol panggilan, kacamata).
d. Upayakan lantai tidak menyilaukan/memantul dan tidak
licin
e. Dekatkan sarana toilet dengan pasien,dan pastikan
jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan.
f. Sediakan pegangan tangan yang kokoh di kamar

5/9
 mandi.
b. Intervensi Untuk Pasien Risiko Jatuh Sedang.
a. Lakukan semua langkah pencegahan pasien risiko jatuh
rendah.
b. Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci,
kedua sisi pegangan/ pagar tempat tidur terpasang
dengan baik
c. Lakukan monitor kebutuhan pasien
c. Intervensi Untuk Pasien Risiko Jatuh Tinggi
a. Lakukan semua intervensi pencegahan pasien jatuh risiko
rendah.
b. Gunakan gelang berwarna biru atau merah muda sebagai
penanda psien dengan risiko jatuh tinggi.
c. Lakukan monitoring pasien secara berkala .
d. Letakkan alat bantu dalam jangkauan (tongkat, alat
penopang)
e. Sediakan kursi roda yang terkunci di samping tempat tidur
pasien.
f. Tempatkan pasien sedekat mungkin dengan tempat jaga
perawat ( jika memungkinkan).

5. Edukasi Pasien dan Keluarga

a. Jelaskan mengenai faktor yang bisa menyebabkan jatuh
dan upaya pencegahan jatuh yang telah ditetapkan
kepada pasien dan keluarganya.
b. Berikan motivasi kepada keluarga untuk ikut berperan aktif
dalam pencegahan risiko jatuh
c. Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip.
d. Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat
saat hendak turun dari tempat tidur
6. Dokumentasikan hasil penapisan Risiko Jatuh dalam form
Asesmen Jatuh dan masukkan dalam rekam medis.

6/9
 Pasien Masuk Ruang
Tindakan dan Gawat
Darurat atau Ruang
Bersalin

Penapisan Awal risiko

jatuh, sesuai usia pasien

Form Humpty Morse Fall Ontario Modified

Dumpty score Scale Sratify – Sydney
7 Diagram Alir (Pediatri ) ( Dewasa) Scoring (Geriatri)

Penatalaksanaan Risiko
Rendah / Sedang/Tinggi

Px jatuh
Perubahan
kondisi Dokumentasikan
Px Penapisan Awal di
Transfer/ Rekam Medis
Rujuk

Hal – hal yang

8 Perlu
Diperhatikan
1. Petugas Screening
9 Unit Terkait 2. Ruang Pendaftaran
3. Tim Keselamatan Pasien
10 Dokumen Terkait 1. Rekam Medis Pasien
Rekaman Historis Di halaman selanjutnya
11
Perubahan

7/9
 Rekaman Historis Perubahan
Tgl mulai
No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Dinoyo Nomor
188.451/276/35.73.306.01.13/2019 Tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis Puskesmas Dinoyo
1. Kebijakan Berubah Menjadi 2 Januari 2023
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Dinoyo Nomor
188.45/3 /35.73.402.013/2023 Tentang Jenis-Jenis
Pelayanan di Puskesmas Dinoyo
Asesmen Awal Risiko Pasien Jatuh di Rawat Inap
Berubah menjadi
2. Judul 6 Januari 2023
Penapisan Pasien dengan Risiko Jatuh di Ruang
Tindakan dan Gawat Darurat dan Ruang Bersalin
1. Peraturan Menteri Kesehatan 75 th 2014 tentang
Puskesmas Berubah Menjadi Peraturan Menteri
Kesehatan 43 th 2019 tentang Puskesmas.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015
Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pertama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik
3. Referensi 6 Januari 2023
Mandiri Dokter Gigi Berubah Menjadi Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 34 tahun 2022 Tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik,
Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi.
Name tag dengan tali berwarna kuning Berubah
4. Alat dan Bahan menjadi gelang penanda berwarna biru dan merah 6 Januari 2023
muda
Langkah- Langkah-langkah berubah sesuai dengan judul dan alat
5. 6 Januari 2023
Langkah dan bahan yang berubah seperti tertulis di SOP

8/9
 PENAPISAN PASIEN DENGAN RISIKO JATUH DI RUANG
TINDAKAN DAN GAWAT DARURAT DAN RUANG
PERSALINAN

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi : 02
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :

dr. Ida Megawati

Puskesmas Dinoyo
NIP. 19700412 199802 2 008

Ruang Layanan :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

NO KEGIATAN YA TIDAK
Apakah Petugas melakukan asasmen awal / pengkajian awal risiko

1 pasien jatuh terhadap setiap pasien yang masuk ke ruang tindakan

dan gawat darurat dan ruang bersalin?
Apakah petugas mengisi form penapisan risiko pasien jatuh sesuai
2
dengan usia pasien?
Apakah petugas setelah mendapatkan tingkatan risiko
3
jatuh,melakukan penatalaksanaan risiko sesuai tingkat risiko?
Apakah petugas membuat rencana intervensi keperawatan yang

4 disusun dan ditulis dalam catatan terintegrasi dan segera

mengimplementasikannya?
Apakah petugas melakukan edukasi kepada pasien dan keluarga?
5
Apakah petugas mendokumentasikan hasil penapisan Risiko Jatuh

6 dalam form Asesmen Jatuh dan memasukkannya dalam rekam

medis?

Jumlah

Malang,

Pelaksana, auditor

9/9