RUMAH SAKIT INSAN PERMATA

Jl. Bhayangkara 1 No. 68 Kel. Pakujaya, Kec. Serpong Utara – Tangerang

Selatan
Telp. 021-53121344 Fax. 021-5396733
email. rsinsanpermata17@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN CYTO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter :

Spesialis :

Dengan benar menyatakan telah memberikan persetujuan untuk menerima darah dengan hasil
Crossmatching Menyusul/darah hanya diperiksa golongan darahnya saja.

Nama pasien :

No. Registrasi :

Golongan Darah :

Ruangan :

Diagnosa :

Heroglobin/Hb :

Tanggal Lahir/Umum :

Rumah Sakit :

Jenis Permintaan :

Jumlah Permintaan :

Segala resiko transfusi yang akan terjadi selama transfusi darah berlangsung sepenuhnya menjadi
tanggung Jawab dokter yang menangani pasien.

Demikian surat persetujuan in dibuat untuk dipergunakan semestinya, atas kerja samanya yang baik
kami ucapkan terimakasih.

Tangerang selatan,………/……./…….

Dokter yang bertanggung jawab

Materai 10000

(………………………………..……)
 RUMAH SAKIT INSAN PERMATA
Jl. Bhayangkara 1 No. 68 Kel. Pakujaya, Kec. Serpong Utara – Tangerang
Selatan
Telp. 021-53121344 Fax. 021-5396733
email. rsinsanpermata17@gmail.com