Agustus 2022

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH RIAU

RUMAH TAHANAN NEGARA KELAS I PEKANBARU
Jalan Sialang Bungkuk No. 02, Pekanbaru 28285
Telp (0761) 863892 Faksimile : 863893– Riau
Laman: www. Rutanpekanbaru.id Surel : rutanpekanbaru@gmail.com
POLIKLINIK
SURAT REKOMENDASI
Nomor : W4.PAS.PAS.7.PK.01.07.01-
Yang tertera dibawah ini :
Nama : SAFRIN SYAFARDO ALS IYEN BIN SYAARI (ALM)
No. Reg : BI 95/2023
Perkara : NARKOTIKA
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Tanggal Lahir ( Umur ) : 17 September 1991 (32)
Alamat : Rumah Tahanan Negara Kelas I Pekanbaru
Diagnosis : Susp. Colic Abdomen
Adalah benar penghuni Rumah Tahanan Negara Kelas I Pekanbaru dan juga peserta
Jamkesda sesuai dengan SK Menkes RI Nomor : JP/Menkes/590/XI/2013 tentang
Peningkatan Kepesertaan Jamkesda Bagi Masyarakat miskin dan tidak mampu,
Penghuni Panti Sosial, Penghuni Lembaga Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan
Negara Serta Korban Bencana.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku dalam pelayanan Jamkesda.
Pekanbaru, 26 Juli 2023

KEPALA
Erwin Saleh Siregar

NIP. 197604132000121001
KANTOR WILAYAH RIAU
Nomor : W4.PAS.PAS.7.PK.01.07.01- 26 Juli 2023

Lampiran : 1 (satu) lembar
Hal : Ijin Berobat
Yth, IGD
Di RSUD Petala Bumi
Pekanbaru
1. DASAR
- Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana,LN. Republik
Indonesia Tahun 1981 Nomor : 76 (Tambahan LN.Republik Indonesia Nomor : 3209)
- Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Kitab Undang-
Undang Hukum Acara Pidana (LN. Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor : 76
(Tambahan LN Republik Indonesia Nomor : 3209)
- Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 1999 Tentang Syarat dan Tata Cara
Pelaksanaan Tugas dan Tanggung Jawab Perawatan Tahanan, pasal 24 angka 1 dan2.
- Surat Rekomendasi Dokter Poliklinik Rutan Pekanbaru Nomor : W4.PAS7.Pk.01.07.01-
tanggal 26 Juli 2023.
2. Bersama ini dengan hormat kami beritahukan bahwa WBP tersebut di bawah ini:
Tindak Pidana : NARKOTIKA
Status Penahanan : BI 95/2023
Saat ini perlu pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut ke IGD di RSUD Petala
Bumi Pekanbaru dengan diagnosis: Susp. Colic Abdomen
3. Sehubungan dengan hal tersebut, mohon untuk memeriksakan kesehatan Narapidana

tersebut ke IGD di RSUD Petala Bumi Pekanbaru.
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

KEPALA
Erwin Saleh Siregar

NIP. 197604132000121001
Tembusan:
1. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Riau
2. Arsip
KANTOR WILAYAH RIAU
POLIKLINIK
SURAT REKOMENDASI
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Poliklinik pada Rumah Tahanan
Negara Kelas I Pekanbaru, pada hari ini tanggal 26 Juli 2023 pukul 09.00 WIB telah
melakukan pemeriksaan terhadap Narapidana :

Saat ini perlu pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut ke IGD di RSUD Petala Bumi
Pekanbaru.
Demikian disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui, Pekanbaru, 26 Juli 2023

KEPALA
dr. FRANSISCA MANURUNG

Erwin Saleh Siregar NIP. 19760813 200912 2 004
NIP. 197604132000121001
KANTOR WILAYAH RIAU
POLIKLINIK
SURAT REKOMENDASI
No. Reg : BI 95/2023
Perkara : NARKOTIKA
Tanggal Lahir ( Umur ) : 17 September 1991 (32)

An. KEPALA
KASI PELAYANAN TAHANAN
BOY FERNANDES
NIP. 198601302005011001
KANTOR WILAYAH RIAU

Hal : Ijin Berobat
Yth, IGD
Di RSUD Petala Bumi
Pekanbaru
4. DASAR
tanggal 26 Juli 2023.
Bumi Pekanbaru dengan diagnosis: Susp. Colic Abdomen


An. KEPALA
BOY FERNANDES
NIP. 198601302005011001
Tembusan:
 Kepala Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Riau
 Arsip
KANTOR WILAYAH RIAU
POLIKLINIK
SURAT REKOMENDASI
Negara Kelas I Pekanbaru, pada hari ini tanggal 26 Juli 2023 pukul 09.00 WIB telah

Pekanbaru.

An. KEPALA
BOY FERNANDES dr. FRANSISCA MANURUNG

NIP. 198601302005011001 NIP. 19760813 200912 2 004
KANTOR WILAYAH RIAU
POLIKLINIK
SURAT REKOMENDASI
Nama : JIMMY JUNUS BIN ABENG
No. Reg : BI 69/2023
Perkara : NARKOTIKA
Tanggal Lahir ( Umur ) : 15 JUNI 1989 (34)
Diagnosis : Susp. TB Paru + Efusi Pleura Dextra + Oedema Kedua

Kaki ec ...
Pekanbaru, Juli 2023

An. KEPALA
BOY FERNANDES
NIP. 198601302005011001
KANTOR WILAYAH RIAU
Nomor : W4.PAS.PAS.7.PK.01.07.01- Julii 2023

Hal : Ijin Berobat
Yth, IGD
Di RSUD Petala Bumi
Pekanbaru
7. DASAR
tanggal Juli 2023.
Bumi Pekanbaru dengan diagnosis: Susp. TB Paru + Efusi Pleura Dextra + Oedema
Kedua Kaki ec ...


An. KEPALA
BOY FERNANDES
NIP. 198601302005011001
Tembusan:
4. Arsip
KANTOR WILAYAH RIAU
POLIKLINIK
SURAT REKOMENDASI
Negara Kelas I Pekanbaru, pada hari ini tanggal Juli 2023 pukul 09.00 WIB telah

Diagnosis : Susp. TB Paru + Efusi Pleura Dextra + Oedema Kedua Kaki ec ...
Pekanbaru.
Mengetahui, Pekanbaru, Juli 2023

An. KEPALA

NIP. 198601302005011001 NIP. 19760813 200912 2 004
KANTOR WILAYAH RIAU
POLIKLINIK
SURAT REKOMENDASI
Nama : JUNAIDI , A Md bin MURAD
No. Reg : AIV/2023
Perkara : TIPIKOR
Tanggal Lahir ( Umur ) : 02 FEBRUARI 1974 (49 TAHUN)
Diagnosis : Dyspnoe ec .... + Diabetes Mellitus

An. KEPALA
BOY FERNANDES
NIP. 198601302005011001
KEMENTERIAN HUKUM DAN
HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH RIAU
Nomor : W4.PAS.PAS.7.PK.01.07.01- 2492 14 Juni 2023

Hal : Ijin Berobat
Yth, IGD
Di RSUD Petala Bumi
Pekanbaru
10. DASAR
tanggal 14 Juni 2023.
11. Bersama ini dengan hormat kami beritahukan bahwa Tahanan tersebut di bawah ini:
Nama : ANDIKA TRI PUTRAMAN ALS ANDI BIN ERMAN
Tindak Pidana : Asusila
Bumi Pekanbaru dengan diagnosis: Observasi Febris H-3 ec ......
KEPALA
ERWIN SALEH SIREGAR

NIP. 197604132000121001
Tembusan:
6. Arsip
KANTOR WILAYAH RIAU
POLIKLINIK
SURAT REKOMENDASI
Negara Kelas I Pekanbaru, pada hari ini tanggal Juli 2023 pukul 09.00 WIB telah
Nama : RUDI NABABAN ALS RUDI BIN SURUNG

HALOMOAN
Tindak Pidana : Narkotika
Diagnosis : Susp. Nefrolithiasis Sinistra
Saat ini perlu pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut ke Poli Penyakit Dalam di RSUD
Petala Bumi Pekanbaru.
Mengetahui, Pekanbaru, 13 Juni 2023

KEPALA
ERWIN SALEH SIREGAR dr. FRANSISCA MANURUNG

NIP. 197604132000121001 NIP. 19760813 200912 2 004
KANTOR WILAYAH RIAU
POLIKLINIK
SURAT REKOMENDASI
No. Reg : BI 324/2023
Perkara : ASUSILA
Tanggal Lahir ( Umur ) : 20 DESEMBER 2003 [19 Tahun]
Diagnosis : Observasi Febris H-3 ec ......
Pekanbaru, 14 Juni 2023

KEPALA
ERWIN SALEH SIREGAR

NIP.
197604132000121001KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH RIAU
Nomor : W4.PAS.PAS.7.PK.01.07.01- 2492 14 Juni 2023

Hal : Ijin Berobat
Yth, IGD
Di RSUD Petala Bumi
Pekanbaru
13. DASAR
Bumi Pekanbaru dengan diagnosis: Observasi Febris H-3 ec ......
KEPALA
ERWIN SALEH SIREGAR

NIP. 197604132000121001
Tembusan:
8. Arsip

KANTOR WILAYAH RIAU
POLIKLINIK
SURAT REKOMENDASI
Negara Kelas I Pekanbaru, pada hari ini tanggal 13 Juni 2023 pukul 09.00 WIB telah
Nama : RUDI NABABAN ALS RUDI BIN SURUNG

HALOMOAN
Diagnosis : Susp. Nefrolithiasis Sinistra
Saat ini perlu pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut ke Poli Penyakit Dalam di RSUD

KEPALA

NIP. 197604132000121001 NIP. 19760813 200912 2 004
KANTOR WILAYAH RIAU
SURAT REKOMENDASI
Nama : Binsar Hasudungan Nainggolan Als Binsar
Perkara : Narkotika
Tanggal Lahir ( Umur ) : 02/12/1982 (40 Tahun)
Diagnosis : Post TB Paru + DM
Ditetapkan di :Pekanbaru
Pada tanggal : Juli 2023
Mengetahui,
KEPALA
ERWIN SALEH SIREGAR

NIP. 197604132000121001

KANTOR WILAYAH RIAU
Nomor : W4.PAS.PAS.7.PK.01.07.01- Juli 2023

Hal : Ijin Berobat
Yth, IGD/Dokter Spesialis Paru

RSUD Petala Bumi
di
Pekanbaru
1. DASAR
Indonesia Tahun 1981 Nomor : 76 (Tambahan LN.Republik Indonesia Nomor :
3209)
Pelaksanaan Tugas dan Tanggung Jawab Perawatan Tahanan, pasal 24 angka 1
dan2.
- Surat Rekomendasi Dokter Poliklinik Rutan Pekanbaru Nomor :
W4.PAS7.Pk.01.07.01- tanggal Juli 2023.
2. Bersama ini dengan hormat kami beritahukan bahwa Narapidana tersebut di bawah ini:
Nama : Binsar Hasudungan Nainggolan
Saat ini perlu pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut ke IGD atau Poli Paru
RSUD Petala Bumi Pekanbaru dengan diagnosis : Post TB Paru + DM

tersebut ke ke IGD atau Poli Paru RSUD Petala Bumi Pekanbaru.
Mengetahui,
KEPALA
ERWIN SALEH SIREGAR
NIP. 197604132000121001
Tembusan:
2. Arsip

KANTOR WILAYAH RIAU
POLIKLINIK
SURAT REKOMENDASI
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Poliklinik pada Rumah Tahanan Negara
Kelas I Pekanbaru, pada hari ini tanggal Juli 2023 pukul 10.00 WIB telah
melakukan pemeriksaan terhadap narapidana :
Nama : Binsar Hasudungan

Diagnosis : Post TB Paru + DM
Saat ini perlu pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut ke IGD atau Poli Paru RSUD
Mengetahui, Pekanbaru, Juli 2023

KEPALA DOKTER RUTAN

NIP. 197604132000121001 NIP. 19760813 200912 2 004

KANTOR WILAYAH RIAU
POLIKLINIK
SURAT REKOMENDASI
Nama : Hasaro Zendrato bin Kasa
Perkara : Asusila
Tanggal Lahir ( Umur ) : 11 Januari 1994 (29 Tahun)
Diagnosis : Susp DD/TB Paru + Efusi Pleura Dekstra
Pada tanggal : Mei 2023
KANTOR WILAYAH RIAU

Nomor : W4.PAS.PAS.7.PK.01.07.01- Mei 2023

Hal : Ijin Berobat
Yth, IGD/Dokter Spesialis Paru

RSUD Petala Bumi
di
Pekanbaru
4. DASAR
3209)
dan2.
W4.PAS7.Pk.01.07.01- tanggal Mei 2023.
Saat ini perlu pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut ke IGD atau Poli Paru
RSUD Petala Bumi Pekanbaru dengan diagnosis : Susp DD/TB Paru + Efusi
Pleura Dekstra

tersebut ke ke IGD atau Poli Paru RSUD Petala Bumi Pekanbaru.
an. KEPALA
BOY FERNANDES
NIP. 198601302005011001
Tembusan:
4. Arsip
KANTOR WILAYAH RIAU
POLIKLINIK
SURAT REKOMENDASI
Kelas I Pekanbaru, pada hari ini tanggal Mei 2023 pukul 10.00 WIB telah

Diagnosis : Susp DD/TB Paru + Efusi Pleura Dekstra
Saat ini perlu pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut ke IGD atau Poli Paru RSUD
Mengetahui, Pekanbaru, Mei 2023

An. KEPALA DOKTER RUTAN

NIP. 198601302005011001 NIP. 19760813 200912 2 004

KANTOR WILAYAH RIAU
POLIKLINIK
SURAT REKOMENDASI
Nama : Rahmad Hidayat bin Rosmawardy
Perkara : NARKOBA
Tanggal Lahir ( Umur ) : 11 Oktober 1991 (32 Tahun)
Diagnosis : CAP + Tb Paru
Pada tanggal : Juni 2023
KEPALA
ERWIN SALEH SIREGAR

NIP. 197604132000121001
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH RIAU
Nomor : W4.PAS.PAS.7.PK.01.07.01- Juni 2023

Hal : Ijin Berobat
Yth, Dokter Spesialis Paru

RSUD Arifin Ahmad
di
Pekanbaru
1. DASAR
3209)
dan2.
W4.PAS7.Pk.01.07.01- tanggal Juni 2023.
Tindak Pidana : Narkoba
Saat ini perlu pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut ke Poli Paru RSUD Arifin
Ahmad Tb Paru dengan diagnosis CAP + Tb Paru

tersebut ke ke Poli Paru RSUD Arifin Ahmad Pekanbaru.
KEPALA
ERWIN SALEH SIREGAR

NIP. 197604132000121001
Tembusan:
 Arsip

KANTOR WILAYAH RIAU
POLIKLINIK
SURAT REKOMENDASI
Kelas I Pekanbaru, pada hari ini tanggal Juni 2023 pukul 10.00 WIB telah

Diagnosis : CAP+ Tb Paru
Saat ini perlu pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut ke Poli Paru RSUD Arifin
Ahmad Pekanbaru.
Mengetahui, Pekanbaru, Juni 2023

KEPALA DOKTER RUTAN
ERWIN SALEH SIREGAR dr. RINA E. GINTING

NIP. 197604132000121001 NIP. 198308142010012032
KANTOR WILAYAH RIAU
POLIKLINIK
SURAT REKOMENDASI
Nama : Muhammad Ameng bin Zaini
No. Reg : BI 1222/2021
Perkara : NARKOBA
Tanggal Lahir ( Umur ) : 03 November 1958 (65 Tahun)
Alamat : Rumah Tahanan Negara Kelas I Pekadonbalnbaru
Diagnosis : Diabetes Mellitus + Ulcus Diabeticum ar Digiti I Pedis Dextra
Pada tanggal : Juni 2023
KEPALA
ERWIN SALEH SIREGAR

NIP.
197604132000121001KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH RIAU

Hal : Ijin Berobat
Yth, Dokter Spesialis Penyakit Dalam

RSUD Petala Bumi
di
Pekanbaru
1. DASAR
3209)
dan2.
W4.PAS7.Pk.01.07.01- tanggal Juni 2023.
Saat ini perlu pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut ke Poli Penyakit Dalam
RSUD Petala Bumi Pekanbaru dengan diagnosis : Diabetes Mellitus + Ulcus
Diabeticum ar Digiti I Pedis Dextra

tersebut ke ke Poli Penyakit Dalam RSUD Petala Bumi Pekanbaru.
KEPALA
ERWIN SALEH SIREGAR

NIP. 197604132000121001
Tembusan
 :Kepala Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Riau
 Arsip

KANTOR WILAYAH RIAU
POLIKLINIK
SURAT REKOMENDASI
Kelas I Pekanbaru, pada hari ini tanggal Juni 2023 pukul 10.00 WIB telah

Diagnosis : Diabetes Mellitus + Ulcus Diabeticum ar Digiti I Pedis Dextra
RSUD Petala Bumi Pekanbaru.

KEPALA DOKTER RUTAN

NIP. 197604132000121001 NIP. 19760813 200912 2 004
KANTOR WILAYAH RIAU
POLIKLINIK
SURAT REKOMENDASI
Nama : JHON EMRI BIN IDRUS ISMAIL
No. Reg : BI 235/2023
Perkara : NARKOBA
Tanggal Lahir ( Umur ) : 22 Januari 1972 (51 Tahun)
Diagnosis : DM Type II + Ikterus Obstruktif + Ensefalopati Hepatik + ISK
Pada tanggal : 12 JULI 2023
An. KEPALA
BOY FERNANDES
NIP. 198601302005011001
KEMENTERIAN
HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH RIAU

Hal : Ijin Berobat
Yth, Dokter Spesialis Penyakit Dalam

RSUD Arifin Ahmad
di
Pekanbaru
1. DASAR
3209)
dan2.
W4.PAS7.Pk.01.07.01- tanggal 12 Juli 2023.
Nama : Jhon Emri Bin Idrus Ismail
RSUD Arifin Ahmad Pekanbaru dengan diagnosis : DM Type II + Ikterus
Obstruktif + Ensefalopati Hepatik + ISK

tersebut ke Poli Penyakit Dalam RSUD Arifin Ahmad Pekanbaru.
An.KEPALA
BOY FERNANDES
NIP. 198601302005011001
Tembusan:
2. Arsip
KANTOR WILAYAH RIAU
POLIKLINIK
SURAT REKOMENDASI
Kelas I Pekanbaru, pada hari ini tanggal 12 Juli 2023 pukul 10.00 WIB telah
Nama : Jhon Emri Bin Idrus Ismail

Diagnosis : DM Type II + Ikterus Obstruktif + Ensefalopati Hepatik + ISK
RSUD Arifin Ahmad Pekanbaru
Mengetahui,

NIP. 198601302005011001 NIP. 19760813 200912 2 004
KANTOR WILAYAH RIAU
POLIKLINIK
SURAT REKOMENDASI
Nama : RAMLI SINURAT BIN LOBAN SINURAT
No. Reg : BI 1157/2019
Perkara : Perlindungan Anak
Tanggal Lahir ( Umur ) : 01 Oktober 1957 [ 66 Tahun]
Diagnosis : Stemi
Pekanbaru, Juni 2023

KEPALA
ERWIN SALEH SIREGAR

NIP. 197604132000121001
KANTOR WILAYAH RIAU

Hal : Ijin Berobat
Yth, Dokter Spesialis Jantung

RSUD Petala Bumi
di
Pekanbaru
3. DASAR
- Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana,LN. Republik Indonesia
Tahun 1981 Nomor : 76 (Tambahan LN.Republik Indonesia Nomor : 3209)
- Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum
Acara Pidana (LN. Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor : 76 (Tambahan LN Republik Indonesia
Nomor : 3209)
- Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 1999 Tentang Syarat dan Tata Cara Pelaksanaan Tugas
dan Tanggung Jawab Perawatan Tahanan, pasal 24 angka 1 dan2.
tanggal Juni 2023.
Nama : Ramli Sinurat bin Loban Sinurat
Tindak Pidana : Pelindungan Anak
Saat ini perlu pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut ke Dokter Spesialis
Jantung RSUD Petala Bumi Pekanbaru dengan diagnosis: Stemi
5. Sehubungan dengan hal tersebut, mohon untuk memeriksakan kesehatan Tahanan

tersebut ke Dokter Spesialis Jantung RSUD Petala Bumi Pekanbaru.
KEPALA
ERWIN SALEH SIREGAR

NIP. 197604132000121001
Tembusan:
 Arsip

KANTOR WILAYAH RIAU
POLIKLINIK
SURAT REKOMENDASI
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Poliklinik pada Rumah Tahanan Negara Kelas
I Pekanbaru, pada hari ini tanggal Juni 2023 pukul 09.00 WIB telah melakukan
pemeriksaan terhadap Narapidana :
Nama : Ramli Sinurat bin Loban Sinurat

Tindak Pidana : Pelindungan Anak
Diagnosis : Stemi
Saat ini perlu pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut ke Dokter Spesialis Jantung di
RSUD Petala Bumi Pekanbaru
Mengetahui, Pekanbaru, Juni 2023

KEPALA DOKTER RUTAN

NIP. 197604132000121001 NIP. 19760813 200912 2 004
KANTOR WILAYAH RIAU
POLIKLINIK
SURAT REKOMENDASI
Nama : Donal Rahmadhani
No. Reg : BI 81/2021
Perkara : Narkotika
Tanggal Lahir ( Umur ) : 28 Juni 1984 [ 39 Tahun]
Diagnosis : Carcinoma Nasapharing pro Chemoteraphy

An. KEPALA
BOY FERNANDES
NIP. 198601302005011001
KANTOR WILAYAH RIAU

Hal : Ijin Berobat
Yth, Dokter Spesialis THT Onkologi

di
Pekanbaru
1. DASAR
tanggal Mei 2023.
Saat ini perlu pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut ke Dokter Spesialis THT
Onkologi RSUD Arifin Ahmad Pekanbaru dengan diagnosis: Carcinoma
Nasopharing pro Chemoteraphy

tersebut ke Dokter Spesialis THT Onkologi di RSUD Arifin Ahmad Pekanbaru.
An. KEPALA
BOY FERNANDES
NIP. 198601302005011001
Tembusan:
2. Arsip
KANTOR WILAYAH RIAU
POLIKLINIK
SURAT REKOMENDASI
Kelas I Pekanbaru, pada hari ini tanggal 3 Juli 2023 pukul 09.00 WIB telah melakukan

Diagnosis : Carcinoma Nasapharing pro Chemoteraphy
Saat ini perlu pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut ke Dokter Spesialis THT
Onkologi Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Ahmad Pekanbaru.

KEPALA DOKTER RUTAN
ERWIN SALEH SIREGAR dr. RINA E. GINTING

NIP. 197604132000121001 NIP. 198308142010012032

KANTOR WILAYAH RIAU
SURAT REKOMENDASI
Nomor : W4.PAS.PAS.7.PK.01.07.01-2556
Nama : ALDY SAKTI PRATAMA BIN RUDI
No. Reg : BI 00/2023
Perkara : PENCURIAN
Tanggal Lahir ( Umur ) : 01/10/2022 (21 Tahun)
Diagnosis : Colic Abdomen ec Susp Appendicitis Acute
Adalah benar penghuni Rumah Tahanan Negara Kelas I Pekanbaru dan juga peserta Jamkesda
sesuai dengan SK Menkes RI Nomor : JP/Menkes/590/XI/2013 tentang Peningkatan
Kepesertaan Jamkesda Bagi Masyarakat miskin dan tidak mampu, Penghuni Panti Sosial,
Penghuni Lembaga Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan Negara Serta Korban Bencana.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dalam pelayanan Jamkesda.
Pada tanggal : 07 Juni 2023
An. KEPALA
BOY FERNANDES
NIP. 198601302005011001

KANTOR WILAYAH RIAU
Nomor : W4.PAS.PAS.7.PK.01.07.01-2557 07 Juni 2023

Hal : Ijin Berobat
Yth, IGD RSUD Petala Bumi

di
Pekanbaru 9. DASAR
- Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana,LN. Republik Indonesia
Tahun 1981 Nomor : 76 (Tambahan LN.Republik Indonesia Nomor : 3209)
- Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Kitab Undang-Undang
Hukum Acara Pidana (LN. Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor : 76 (Tambahan LN
Republik Indonesia Nomor : 3209)
- Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 1999 Tentang Syarat dan Tata Cara Pelaksanaan
Tugas dan Tanggung Jawab Perawatan Tahanan, pasal 24 angka 1 dan2.
- Surat Rekomendasi Dokter Poliklinik Rutan Pekanbaru Nomor : W4.PAS7.Pk.01.07.01- 2558
Nama : Aldy Sakti Pratama Bin Rudi

Tindak Pidana : PENCURIAN
Bumi Pekanbaru dengan diagnosis: Colic Abdomen ec Susp Appendicitis Acute
tersebut ke IGD di Rumah Sakit Umum Daerah Petala Bumi Pekanbaru.
An. KEPALA
BOY FERNANDES
NIP. 198601302005011001
Tembusan:
2. Arsip

KANTOR WILAYAH RIAU
POLIKLINIK
SURAT REKOMENDASI
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Poliklinik pada Rumah Tahanan Negara Kelas I
Pekanbaru, pada hari ini tanggal 07 Juni 2023 pukul 10.00 WIB telah melakukan pemeriksaan
terhadap Narapidana :
Nama : Aldy Sakti Pratama Bin Rudi
Tindak Pidana : PENCURIAN
Diagnosis : Colic Abdomen ec Susp Appendicitis Acute
Saat ini perlu pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut ke IGD di Rumah Sakit Umum
Daerah Petala Bumi Pekanbaru.


NIP. 198601302005011001 NIP. 19760813 200912 2 004

KANTOR WILAYAH RIAU
POLIKLINIK
SURAT REKOMENDASI
Pekanbaru, pada hari ini tanggal 25 Agustus 2022 pukul 10.00 WIB telah melakukan
Nama : JEFRIDIN ALS JEF BIN RAHMAN
Tindak Pidana : KORUPSI
Status Penahanan : BI 122 / 2022
Keadaan Utama : Sense: CM, TD: 165/97 mmHg, HR: 84 x/I, RR: 20 x/I, T: 36,3 C.
Diagnosis : BELLS PALSY
Saat ini perlu pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut ke Dokter Spesialis Saraf di
Rumah Sakit Umum Daerah Petala Bumi Pekanbaru.
Mengetahui, Pekanbaru, 25 Agustus 2022

KEPALA DOKTER RUTAN
MUHAMMAD LUKMAN dr. FRANSISCA MANURUNG

NIP. 197705161999031001 NIP. 19760813 200912 2 004

KANTOR WILAYAH RIAU
Nomor : W4.PAS.PAS.7.PK.01.07.01- 22 Juni 2022

Hal : Ijin Berobat
Yth, IGD/ Dokter Spesialis Penyakit Dalam

RSUD Arifin Ahmad
di
Pekanbaru
1. DASAR
dan2.
W4.PAS7.Pk.01.07.01- tanggal 22 Juni 2022.
Nama : DEDDY MARIADI MARBUN ALS DEDDY BIN DIMPUAN

MARBUN
Penyakit Dalam di RSUD Arifin Ahmad Pekanbaru dengan diagnosis: Susp. Ulcus
Pepticum.

tersebut ke Dokter Spesialis Penyakit Dalam di Rumah Sakit Umum Daerah Arifin
Ahmad Pekanbaru.
An. KEPALA
KA. KPR
MAI YUDIANSYAH
NIP. 198905292008011001
Tembusan:
2. Arsip

KANTOR WILAYAH RIAU
POLIKLINIK
SURAT REKOMENDASI
I Pekanbaru, pada hari ini tanggal 22 Juni 2022 pukul 10.00 WIB telah melakukan pemeriksaan
terhadap Tahanan :
Nama : DEDDY MARIADI MARBUN ALS DEDDY BIN DIMPUAN

MARBUN
Diagnosis: Susp. Ulcus Pepticum.
Saat ini perlu pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut ke Dokter Spesialis Penyakit
Dalam di Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Ahmad Pekanbaru.

KA. KPR
MAI YUDIANSYAH dr. FRANSISCA. R MANURUNG

NIP. 198905292008011001 NIP. 197608132009122004

KANTOR WILAYAH RIAU
SURAT REKOMENDASI
Nama : RIZKY ALFAHRIZ ALS RIZKY BIN SYAFRIZAL
No. Reg : BI 199/2023
Perkara : Asusila
Jenis kelamin : Laki - laki
Tanggal Lahir ( Umur ) : 08 Agustus 2002
Diagnosis : Blind Vision ar Oculi Sinistra
Pada tanggal : 23 Mei 2023
KEPALA
ERWIN SALEH SIREGAR

NIP. 197604132000121001

KANTOR WILAYAH RIAU
Nomor : W4.PAS.PAS.7.PK.01.07.01- 23 Mei 2023
Hal : Ijin Berobat
Yth, IGD/ Dokter Spesialis Mata

RSUD Arifin Ahmad
di
Pekanbaru
1. DASAR
dan2.
W4.PAS7.Pk.01.07.01- tanggal 23 Mei 2023.
Nama : Rizky Alfahriz Als Rizky Bin Syafrizal

Saat ini perlu pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut ke Dokter Spesialis Mata di
RSUD Arifin Ahmad Pekanbaru dengan diagnosis: Blind Vision ar Oculi Sinistra

tersebut ke Dokter Spesialis Mata di Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Ahmad
Pekanbaru.
KEPALA
ERWIN SALEH SIREGAR

NIP. 197604132000121001
Tembusan:
2. Arsip

KANTOR WILAYAH RIAU
POLIKLINIK
SURAT REKOMENDASI
I Pekanbaru, pada hari ini tanggal 23 Mei 2023 pukul 10.00 WIB telah melakukan pemeriksaan
terhadap Tahanan :
Nama : Rizky Alfahriz Als Rizky Bin Syafrizal

Diagnosis: Blind Vision ar Oculi Sinistra
Saat ini perlu pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut ke Dokter Spesialis Mata di Rumah
Sakit Umum Daerah Arifin Ahmad Pekanbaru.
Pekanbaru, 23 Mei 2023

DOKTER RUTAN
KEPALA
ERWIN SALEH SIREGAR dr. FRANSISCA. R MANURUNG

NIP. 197604132000121001 NIP. 197608132009122004
KANTOR WILAYAH RIAU
SURAT REKOMENDASI

Nama : KHAIRUL SETIAWAN ALS BECAK BIN DASRIL
No. NIK :
No. Reg : BI /2021
Perkara : 170 KUHP
Tanggal Lahir ( Umur ) : 10/12/1998 [ 23 Tahun]
Diagnosis : Susp. Benign Neoplasm Of Brain and Parts Of Central

Nervous
KEPALA
MUHAMMAD LUKMAN
NIP. 197705161999031001

KANTOR WILAYAH RIAU

Hal : Ijin Berobat
Yth, IGD/ Dokter Spesialis Syaraf RSUD

ARIFIN AHMAD
di
Pekanbaru
1. DASAR
dan2.

Tindak Pidana : 170 KUHP
Status Penahanan : BI /2021
Saat ini perlu pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut ke Dokter Spesialis Syaraf
di RSUD ARIFIN AHMAD Pekanbaru dengan diagnosis: Susp. Benign Neoplasm Of
Brain and Parts Of Central Nervous
tersebut ke Dokter Spesialis Syaraf di Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Ahmad di
Pekanbaru.
KEPALA
MUHAMMAD LUKMAN
NIP. 197705161999031001
Tembusan:
2. Arsip

KANTOR WILAYAH RIAU
POLIKLINIK
SURAT REKOMENDASI
I Pekanbaru, pada hari ini tanggal 14 Juni 2022 pukul 10.00 WIB telah melakukan
pemeriksaan terhadap Tahanan :

Diagnosis: Susp. Benign Neoplasm Of Brain and Parts Of Central Nervous

Saat ini perlu pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut ke Dokter Spesialis Syaraf RSUD
Arifin Ahmad di Pekanbaru.
KEPALA Pekanbaru, 14 Juni 2022

DOKTER RUTAN
MUHAMMAD LUKMAN dr. FRANSISCA. R MANURUNG

NIP. 197705161999031001 NIP. 197608132009122004

KANTOR WILAYAH RIAU
SURAT REKOMENDASI

Nama : MUHAMMAD HERLANDA MARTANTO ALS TANTO BIN
HENDRA MARTIN
No. NIK : 147106140396003
No. BPJS : 0001279982812
No. Reg : BI 265/2021
Perkara : NARKOTIKA
Tanggal Lahir ( Umur ) : 14 MARET 1996 [26 Tahun]
Diagnosis : Dyspnde ec Susp. Efusi Pleura Dextra
An. KEPALA
KA. KPR
MAI YUDIANSYAH
NIP. 198905292008011001

KANTOR WILAYAH RIAU

Hal : Ijin Berobat
Yth, IGD/ Dokter Spesialis PARU RSUD

PETALA BUMI
di
Pekanbaru
1. DASAR
dan2.

HENDRA MARTIN
Status Penahanan : B I 265/ 2021
Penyakit Dalam di RSUD PETALA BUMI Pekanbaru dengan diagnosis: Dyspnde ec
Susp. Efusi Pleura Dextra.

tersebut ke Dokter Spesialis PARU di Rumah Sakit Umum Daerah PETALA BUMI
Pekanbaru.
An. KEPALA
KA. KPR
MAI YUDIANSYAH
NIP. 198905292008011001
Tembusan:
2. Arsip

KANTOR WILAYAH RIAU
POLIKLINIK
SURAT REKOMENDASI

HENDRA MARTIN
Diagnosis: Dyspnde ec Susp. Efusi Pleura Dextra
Saat ini perlu pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut ke Dokter Spesialis Dalam
di Rumah Sakit Umum DaerahPETALA BUMI Pekanbaru.

KA. KPR

NIP. 198905292008011001 NIP. 197608132009122004
KANTOR WILAYAH RIAU
POLIKLINIK
SURAT REKOMENDASI

HENDRA MARTIN
Diagnosis: Susp. Hepatitis
Oleh karena itu, dimohon kepada Bapak/ibu Kepala Klinik Polresta Pekanbaru untuk
mengeluarkan surat rujukan BPJS terhadap pasien tersebut diatas untuk pemeriksaan
dan pengobatan lebih lanjut ke Dokter Spesialis Penyakit Dalam di Rumah Sakit Umum
Daerah Arifin Ahmad Pekanbaru.

DOKTER RUTAN
dr. FRANSISCA. R MANURUNG

NIP. 197608132009122004

KANTOR WILAYAH RIAU
SURAT REKOMENDASI
Nomor : W4.PAS.PAS.7.PK.01.07.01-2410

Nama : M. HUDDIN NASUTION ALS NAS BIN GADON
NASUTION
NO KTP : 1405050308640003
NO RM ; 01063952 :
No. Reg : BI /2021
Perkara : UU RI NO 18 TAHUN 2013
Tanggal Lahir ( Umur ) : 03 Agustus 1964 [ 56 Tahun]
Diagnosis : Heart Attack
An. KEPALA
KA. KPR
MAI YUDIANSYAH
NIP. 198905292008011001

KANTOR WILAYAH RIAU
Nomor : W4.PAS.PAS.7.PK.01.07.01-2411 12 Juni 2022

Hal : Ijin Berobat
Yth, IGD/ Dokter Spesialis Jantung RSUD

Arifin Ahmad
di
Pekanbaru
3. DASAR
dan2.
W4.PAS7.Pk.01.07.01- 2412 tanggal 12 Juni 2022.
Nama : M. HUDDIN NASUTION ALS NAS BIN GADON NASUTION

Tindak Pidana : UU RI NO 18 TAHUN 2013
Jantung di RSUD Arifin Ahmad Pekanbaru dengan diagnosis: Heart Attack.

tersebut ke Dokter Spesialis Jantung di Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Ahmad
Pekanbaru.
An. KEPALA
KA. KPR
MAI YUDIANSYAH
NIP. 198905292008011001
Tembusan:
7. Arsip
KANTOR WILAYAH RIAU
POLIKLINIK
SURAT REKOMENDASI
Nomor : W4.PAS.PAS.7.PK.01.07.01-2412
I Pekanbaru, pada hari ini tanggal 12 Juni 2022 pukul 21.30 WIB telah melakukan pemeriksaan
terhadap Tahanan :
Nama : M. HUDDIN NASUTION ALS NAS BIN GADON NASUTION

Tindak Pidana : UU RI NO 18 TAHUN 2013
Diagnosis: Heart Attack
Saat ini perlu pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut ke Dokter Spesialis Jantung di
Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Ahmad Pekanbaru.

An. KEPALA DOKTER
KA. KPR

NIP. 198905292008011001 NIP. 197608132009122004

KANTOR WILAYAH RIAU
SURAT REKOMENDASI

Nama : SARI PRAYITNO ALS PRAYITNO BIN MISMAN KROMO
No. Reg : BI 604/2020
Perkara : 82 AYAT I KUHP
Tanggal Lahir ( Umur ) : 25 Desember 1974 [49 Tahun]
Diagnosis : Epilepsi

KEPALA
ERWIN SALEH SIREGAR

NIP. 19760413 200012 1 001

KANTOR WILAYAH RIAU

Hal : Ijin Berobat
Yth, IGD/ Dokter Spesialis Jantung
RSUD Arifin Ahmad
di
Pekanbaru
4. DASAR
dan2.
Status Penahanan : B I 604 / 2020
Jantung di RSUD Arifin Ahmad Pekanbaru dengan diagnosis: CHF

tersebut ke Dokter Spesialis Jantung di Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Ahmad
Pekanbaru.

KEPALA
ERWIN SALEH SIREGAR

NIP. 19760413 200012 1 001
Tembusan:
 Arsip
KANTOR WILAYAH RIAU
POLIKLINIK
SURAT REKOMENDASI
Status Penahanan : BI 604 / 2020
Diagnosis: CHF
Jantung di Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Ahmad Pekanbaru.

KEPALA DOKTER RUTAN
ERWIN SALEH SIREGAR dr. FRANSISCA. R MANURUNG

NIP. 19760413 200012 1 001 NIP. 197608132009122004

KANTOR WILAYAH RIAU
SURAT REKOMENDASI

Nama : HAMDAN HASIBUAN ALS HAMDAN BIN BAHTIAR
No. NIK :
No. Reg : BI 1363/2021
Perkara : 263 AYAT I KUHP
Tanggal Lahir ( Umur ) : 03 JULI 1960 [62 Tahun]
Diagnosis : Diabetes Mellitus Type 2
An. KEPALA
KA. KPR
MAI YUDIANSYAH
NIP. 198905292008011001
KANTOR WILAYAH RIAU

Hal : Ijin Berobat
Yth, IGD/ Dokter Spesialis Penyakit Dalam

RSUD Arifin Ahmad
di
Pekanbaru
7. DASAR
dan2.

Status Penahanan : B I / 2021
Penyakit Dalam di RSUD Arifin Ahmad Pekanbaru dengan diagnosis: Diabetes
Mellitus Type 2

tersebut ke Dokter Spesialis Penyakit Dalam di Rumah Sakit Umum Daerah Arifin
Ahmad Pekanbaru.

An. KEPALA
KA. KPR
MAI YUDIANSYAH
NIP. 198905292008011001
Tembusan:
4. Arsip

KANTOR WILAYAH RIAU
POLIKLINIK
SURAT REKOMENDASI

Status Penahanan : B I / 2021
Diagnosis: Diabetes Mellitus Type 2
Saat ini perlu pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut ke Dokter Spesialis Dalam
di Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Ahmad Pekanbaru.

KA. KPR
MAI YUDIANSYAH
NIP. 198905292008011001
dr. FRANSISCA. R MANURUNG
NIP. 197608132009122004

KANTOR WILAYAH RIAU
SURAT REKOMENDASI
Nama : ANDI PUTRA BIN SUKARMIS
No. NIK : 1409021204870002
No. Reg : BI 511/2023
Perkara : TIPIKOR
Tanggal Lahir ( Umur ) : 12 APRIL 1987 [36 Tahun]
Diagnosis : Low Back Pain (LBP)
Ditetapkan di : Pekanbaru
Pada tanggal : Juli 2023
PLH.KEPALA
BOY FERNANDES
NIP. 198601302005011001

KANTOR WILAYAH RIAU
Nomor : W4.PAS.PAS.7.PK.01.07.01- Juli 2023

Hal : Ijin Berobat
Yth, Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik

RSUD Petala Bumi
di
Pekanbaru
1. DASAR
dan2.
tanggal Juli 2023.

Tindak Pidana : TIPIKOR
Saat ini perlu pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut ke Dokter Rehabilitasi Medik
RSUD Petala Bumi Pekanbaru dengan diagnosis: Low Back Pain
3. Sehubungan dengan hal tersebut, mohon untuk memeriksakan kesehatan narapidana

tersebut ke Dokter Rehabilitasi Medik RSUD Petala Bumi Pekanbaru.
PLH.KEPALA
BOY FERNANDES
NIP. 198601302005011001
Tembusan:
2. Arsip

KANTOR WILAYAH RIAU
POLIKLINIK
SURAT REKOMENDASI
Pekanbaru, pada hari ini tanggal Juli 2023 pukul 10.00 WIB telah melakukan pemeriksaan

Tindak Pidana : TIPIKOR
Status Penahanan : B I 511/2023
Keluhan Utama : Nyeri pada pinggang dan punggung terutama pada posisi duduk lama
RPD : - Pada tanggal 10 Mei 2022, WBP pernah berobat ke dokter spesialis saraf
di RS Awal Bros Pekanbaru (Terlampir)
- Pada tanggal 03 Februari 2022 pernah berobat ke dokter speisalis
Orthopedic RSPAD Gatot Soebroto dan disarankan untuk MRI dan
Fisioteraphy (Terlampir)
- Pada tanggal 18 Juli 2023, WBP berobat ke Dokter Spesialis Syaraf
RSUD Petala Bumi dan dijadwalkan untuk kontrol ke dokter Spesialis
Rehabilitasi Medik (Terlampir)
Diagnosis : Low Back Pain (LBP)
Saat ini perlu pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut ke Dokter Rehabilitasi Medik
RSUD Petala Bumi Pekanbaru.
Mengetahui,
PLH.Kepala Pekanbaru, Juli 2023
Kasi Pelayanan Tahanan Dokter Rutan
Boy Fernandes dr. RINA E. GINTING

NIP. 198601302005011001 NIP. 198308142010012032

KANTOR WILAYAH RIAU
Laman: www.rutanpekanbaru.id Surel : rutanpekanbaru@gmail.com
Nomor : W4.PAS.PAS.7.PK.01.07.01-2853 04 Juli 2023

Hal : Pemberitahuan Sakit
Yth, IGD/Dokter Spesialis Penyakit Dalam

RSUD Petala Bumi
di
Pekanbaru
1. DASAR
- Undang-Undang Nomor. 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana,LN. Republik
- Undang-Undang Nomor.12 Tahun 1995 Tentang Pemasyarakatan.
- Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Kitab Undang-Undang
Hukum Acara Pidana (LN. Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor : 76 (Tambahan LN
Republik Indonesia Nomor : 3209)
- Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 1999 Tentang Syarat dan Tata Cara Pelaksanaan
Tugas dan Tanggung Jawab Perawatan Tahanan, pasal 24 angka 1 dan 2.
- Mengingat sarana dan prasarana di Klinik Rutan Pekanbaru tidak memadai maka
diperlukan pemeriksaan lebih lanjut di Rumah Sakit Pekanbaru.
W4.PAS.PAS.7.PK.01.07.01- 2854 tanggal 04 Juli 2023.
2. Bersama ini dengan hormat kami beritahukan bahwa Tahanan tersebut di bawah ini ;
Nama : JUNAIDI, A Md bin MURAD
Alamat : Rumah Tahanan Kelas I Pekanbaru
Tindak Pidana : Tipikor
Status Penahanan : ri
Saat ini perlu pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut ke IGD/Dokter Spesialis Penyakit
dalam di Rumah Sakit Pekanbaru dengan diagnosis: Dyspnoe ec … + Diabetes Mellitus
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon untuk memeriksakan kesehatan Tahanan tersebut ke
Dokter Spesialis Penyakit Dalam di Rumah Sakit Pekanbaru.
An. KEPALA
BOY FERNANDES
NIP. 198601302005011001
Tembusan :
2. Arsip

Agustus 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Agustus 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH RIAU

Yang tertera dibawah ini :

Nama : SAFRIN SYAFARDO ALS IYEN BIN SYAARI (ALM)

No. Reg : BI 95/2023

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Tanggal Lahir ( Umur ) : 17 September 1991 (32)

Alamat : Rumah Tahanan Negara Kelas I Pekanbaru

Diagnosis : Susp. Colic Abdomen

Pekanbaru, 26 Juli 2023

Erwin Saleh Siregar

Nomor : W4.PAS.PAS.7.PK.01.07.01- 26 Juli 2023

3. Sehubungan dengan hal tersebut, mohon untuk memeriksakan kesehatan Narapidana

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Pekanbaru, 26 Juli 2023

Erwin Saleh Siregar

Nama : SAFRIN SYAFARDO ALS IYEN BIN SYAARI (ALM)

Diagnosis : Susp. Colic Abdomen

Demikian disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pekanbaru, 26 Juli 2023

dr. FRANSISCA MANURUNG

Yang tertera dibawah ini :

Nama : SAFRIN SYAFARDO ALS IYEN BIN SYAARI (ALM)

No. Reg : BI 95/2023

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Tanggal Lahir ( Umur ) : 17 September 1991 (32)

Alamat : Rumah Tahanan Negara Kelas I Pekanbaru

Diagnosis : Susp. Colic Abdomen

Pekanbaru, 26 Juli 2023

Nomor : W4.PAS.PAS.7.PK.01.07.01- 26 Juli 2023

6. Sehubungan dengan hal tersebut, mohon untuk memeriksakan kesehatan Narapidana

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Pekanbaru, 26 Juli 2023

Nama : SAFRIN SYAFARDO ALS IYEN BIN SYAARI (ALM)

Diagnosis : Susp. Colic Abdomen

Demikian disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pekanbaru, 26 Juli 2023

BOY FERNANDES dr. FRANSISCA MANURUNG

Yang tertera dibawah ini :

Nama : JIMMY JUNUS BIN ABENG

No. Reg : BI 69/2023

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Tanggal Lahir ( Umur ) : 15 JUNI 1989 (34)

Alamat : Rumah Tahanan Negara Kelas I Pekanbaru

Diagnosis : Susp. TB Paru + Efusi Pleura Dextra + Oedema Kedua

Pekanbaru, Juli 2023

Nomor : W4.PAS.PAS.7.PK.01.07.01- Julii 2023

9. Sehubungan dengan hal tersebut, mohon untuk memeriksakan kesehatan Narapidana

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Pekanbaru, Juli 2023

Nama : JIMMY JUNUS BIN ABENG

Demikian disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pekanbaru, Juli 2023

BOY FERNANDES dr. FRANSISCA MANURUNG

Yang tertera dibawah ini :

Nama : JUNAIDI , A Md bin MURAD

No. Reg : AIV/2023

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Tanggal Lahir ( Umur ) : 02 FEBRUARI 1974 (49 TAHUN)

Alamat : Rumah Tahanan Negara Kelas I Pekanbaru

Diagnosis : Dyspnoe ec .... + Diabetes Mellitus

Pekanbaru, Juli 2023

Nomor : W4.PAS.PAS.7.PK.01.07.01- 2492 14 Juni 2023

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.