KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN FAKULTAS KEDOKTERAN

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
Sekretariat: RS UNIVERSITAS HASANUDDIN Lt IV
Jl. Perintis Kemerdekaan KM 11 – Tamalanrea Makassar – Indonesia 90245
Telp/Fax : 586078 Email: mataunhas@yahoo.com

Nama Pasien : Naira Shofiah Aswas No. Rekam Medik : 1019948

Tgl/Bln/Thn lahir : 25/09/2015 Pekerjaan :-
Jenis Kelamin : Perempuan

Asesmen Pemeriksaan Tanggal 20 bulan Juni tahun 2023

STATUS DISKUSI

Keluhan Utama: Mata kiri bergulir ke arah dalam

Pasien konsul dari TS Anak Neurologi dengan diagnosa Epilepsi on Treatment untuk evaluasi
strabismus konvergen Pasien dikonsul dengan keluhan mata sebelah kiri juling ke arah dalam sejak
1 tahun terakhir. Penglihatan kabur pada kedua mata diperhatikan sejak 1 tahun yang lalu karena
anak diperhatikan kadang menabrak benda yang ada di depannya saat berjalan. Tidak ada nyeri,
tidak ada air mata berlebih, dan kotoran mata berlebih, tidak silau.

Riwayat DM dan HT disangkal, riwayat trauma (+) ditabrak motor saat umur 3 tahun. Riwayat
Kejang sejak umur 2 tahun hingga sekarang.

Riwayat ibu hamil usia 24 tahun. Ibu rutin kontrol ke dokter. Rutin konsumsi vitamin dari. Tidak
ada riwayat DM, HT, asma. Riwayat hepatitis B (-).

Riwayat kelahiran : lahir secara normal, segera menangis, usia kehamilan serotinus (lebih bulan).
Berat badan lahir : 3.800 gram.
Pasien anak ke-1 dari 1 bersaudara.
Riwayat dirawat di NICU (-), pemakaian oksigen saat lahir (-), riwayat transfusi darah (-)

Riwayat imunisasi : lengkap.

STATUS GENERAL
Keadaan Umum : Baik Status Gizi : Normal
GCS ; E4M6V5 BB ; Kg, TB ; cm
Tekanan Darah ; mmHg, Frekuensi Napas ; x/mnt, Frekuensi Nadi x/mnt, Suhu ; 37.0ºC

PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI
SEGMEN ANTERIOR / EKSTERNAL

VA
UCVA Pin Hole BCVA (koreksi) TIO RC Pupil/RAPD (+/-) ADD
OD 20/70 20/60 +0.75/-0.50 x 180 Tn -
OS 20/100 - +2.50/-1.50 x 180 Tn -
Distantia pupil / DP : Tidak dilakukan pemeriksaan
Visus : Huruf/Angka/E tumbling* TIO ; Goldmann/Schiotz/NCT/iCare/Digital *

SEGMEN ANTERIOR / EKSTERNAL

PEMERIKSAAN PENYINARAN OBLIK

OD: Palpebra udem (-), silia secret (-),
konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih,
BMD VH4, iris cokelat, pupil bulat, RCL
(+), RCTL (+), RAPD (-), lensa jernih,
OS: Palpebra udem (-), silia secret (-),
konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih,
BMD VH4, iris cokelat , pupil bulat, RCL
(+), RCTL (+), lensa jernih, hirsberg test
(+) deviasi 15 derajat, esotropia.

PEMERIKSAAN SLITLAMP
OD Slit Lamp OS
Tidak ada edema Palpebra Tidak ada edema
Tidak hiperemis Konjungtiva / Tidak hiperemis
Sklera
Jernih Kornea Jernih

Van Herick:4 Van Herick: 4

BMD
Warna cokelat Iris Warna cokelat

Kecil Pupil Kecil

RC(+) RC (+)
Phakia Lensa Phakia

Tidak dilakukan pemeriksaan Lokasi Kekeruhan Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan Tipe Katarak Tidak dilakukan pemeriksaan

SEGMEN POSTERIOR
 Segmen Posterior

OD OS

Reflex fundus (+) Refleks Fundus Reflex fundus (+)

Batas tegas Papil NII Batas tegas

0,3 CDR 0,3

Positif Makula Positif

Refleks Fovea

Dalam batas normal Retina perifer Pucat

Fundus ; Direct/Indirect/lensa 78/90/fundus camera*

PEMERIKSAAN KHUSUS/TAMBAHAN
Hirschberg test : 15° Esotropia

CR : 15 LET
Krimsky : 30 PD BI + 10 BD

GBM
ODS : Full in all directions

Tes Konfrontasi :
ODS : Tidak terdapat defek lapang pandang di seluruh kuadran

TNO : Nill

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tidak dilakukan

RESUME

Pasien konsul dari TS Anak Neurologi dengan diagnosa Epilepsi on Treatment untuk evaluasi
strabismus konvergen Pasien dikonsul dengan keluhan mata sebelah kiri juling ke arah dalam
sejak 1 tahun terakhir. Penglihatan kabur pada kedua mata diperhatikan sejak 1 tahun yang lalu
karena anak diperhatikan kadang menabrak benda yang ada di depannya saat berjalan. Tidak
ada nyeri, tidak ada air mata berlebih, dan kotoran mata berlebih, tidak silau.
Riwayat DM dan HT disangkal, riwayat trauma (+) ditabrak motor saat umur 3 tahun. Riwayat
Kejang sejak umur 2 tahun hingga sekarang.
VOD : 20/70 PH 20/60
VOS : 20/100 PH (-)
TIO: Tn/Tn
SLOD: Palpebra udem (-), silia secret (-), konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD VH4, iris
cokelat, pupil bulat, RC (+), RCTL (+), RAPD (-), lensa jernih
SLOS: Palpebra udem (-), silia secret (-), konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD VH4 , iris
cokelat, pupil kecil, RC (+), RCTL (+), RAPD (-), lensa jernih, Hirsberg test (+) deviasi 15°
Esotropia.
FOD  ODS : Refleks fundus positif, papil NII batas tegas, CDR 0.3, A/V 2/, makula refleks fovea
positif, retina perifer kesan normal.
Hirschberg test : 15° Esotropia

KM :
OD : +0.75/-0.50x180
OS : +2.50,/-1.50x180

CR : 15 LET
Krimsky : 30 PD BI + 10 BD
GBM ODS : Full in all directions
Tes Konfrontasi :
ODS : Tidak terdapat defek lapang pandang di seluruh kuadran
Diagnosis Utama : OS comitant Esotropia
Diagnosis Banding : 1. Eksotropia
2. Hypertropia

Rencana Pengobatan / Tindakan : Resep kacamata

DPJP : _________________________________ Tanda Tangan : _________________________________________

Residen : _____________________________ Tanda Tangan : ________________________________________