INFORMED CONSENT

No. Dokumen
No. Revisi
SOP Tanggal Terbit
1/2

Klinik Avengers Iron Man

A. Pengertian Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau

kelurga terdekat setelah mendapat yang akan
dilakukan terhadap pasien.
B. Tujuan 1. Sebagai acuan untuk memberikan
informed consent
2. Sebagai sarana untuk mendapatkan
legitimasi atas tindakan medis yang
dilakukan terhadap pasien.
3. Syarat yang bias mengisi inform consent
adalah :
a. Pasien itu sendiri dari umur 18 tahun
dan dalam kondisi sadar penuh
b. Istri atau suami
c. Orang tua atau wali
d. Keluarga dekat
4. Bagi pasien 18 tahun yang bertandatangan,
Orang Tua/wali atau keluarga terdekat
(PenanggungJawab)
C. Kebijakan Surat Keputusan Direktur Klinik Avengers
Nomor 001/064.UKP/UMUM/2019 Tentang
Panduan Informed Consent.
D. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 09 Tahun 2014 Tentang
Klinik.
E. Alat dan Bahan ATK
F. Prosedur 1. Petugas terlebih dahulu memberikan
informasi kepada pasien atau keluarga
pasien tentang tujuan tindakan yang akan
dilakukan.
2. Petugas mempersilahkan pasien atau
keluarga pasien untuk mengisi inform
consent yang telah disediakan dengan
lengkap.
3. Petugas mempersilahkan pasien atau
keluarga pasien untuk menandatangani
informed consent yang telah diiisi pasien
atau keluarga pasien.
4. Petugas mengambil informed consent yang
 INFORMED CONSENT
No. Dokumen
No. Revisi
SOP Tanggal Terbit
2/2

Klinik Avengers Iron Man

telah diisi keluarga pasien.

G. Hal-hal yang Perlu Diperhatikan
H. Unit Terkait
I. Dokumen Terkait
J. Rekaman Historis
5. Petugas menyimpan lembar informed
concent di family folder.
-
1. Unit Pelayanan Umum
2. Unit Rawat Inap
3. Unit Gawat Darurat
4. Unit Ruang Bersalin
5. Unit Pelayanan KIA
6. Unit Pelayanan Gigi
1. Rekam medis
2. Lembar informed consent
-