SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abdul Kholik,M.Pd

Umum : 39 Th

Pekerjaan : Anggota Bawaslu Kabupaten Lampung Utara

Alamat : Jl. Suhada III Kel. Kota Alam Kec. Kotabumi Selatan Kab. Lampung Utara

Dengan ini menyatakan bahwa dalam rangka peminjaman Kendaraan Bus Perkotaan 1 Unit , yang akan
dipergunakan untuk keperluan pribadi yauitu mengantar rombongan acara pernikahan (manjau) yang
akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Minggu, 11 Juni 2023

Waktu : 06.30 Wib

Asal/ Tujuan : Kotabumi ilir – Hulu sungkai

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, segala sesuatu yang menyangkut bus perkotaan berupa :

1. Kerusakan, Kecelakaan Bus, BBM dan akomodasi pengemudi (sopir)/Kondektur (kenek) bus
selama dalam perjalanan sampai dengan selesai pemakaian akan menjadi tanggung jawab
saya selaku peminjam/pemakai.
2. Apabila Pemerintah Kabupaten Lampung Utara/ Muspida akan memakai bus saat bersamaan
dengan sendirinya kami selaku peminjam / pemakai akan membatalkan peminjaman bus
perkotaan tersebut.
3. Tidak memberikan kontribusi dalam bentuk bentuk apapun Kepala Dinas Perhubungan
Kabupaten Lampung Utara dan Koprasi DIHUB Kabupaten Lampung Utara.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kotabumi, 06 Juni 2023

Yang meminjam Kendaraan dan Bertanggung Jawab

Abdul Kholik,M.Pd
 Kotabumi, 06 Juni 2023

Kepada Yth :

Bupati Lampung Utara

Prihal : permohonan Peminjaman Cq. Kepala Dinas

Perhubungan

Kabupaten Lampung utara Kabupaten Lampung utara

di- Kotabumi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abdul Kholik,M.Pd

Umum : 39 Th

Pekerjaan : Anggota Bawaslu Kabupaten Lampung Utara

Alamat : Jl. Suhada III Kel. Kota Alam Kec. Kotabumi Selatan Kab. Lampung Utara

Dengan ini menyatakan bahwa dalam rangka peminjaman Kendaraan Bus Perkotaan 1 Unit , yang akan
dipergunakan untuk keperluan pribadi yauitu mengantar rombongan acara pernikahan (manjau) yang
akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Minggu, 11 Juni 2023

Waktu : 06.30 Wib

Asal/ Tujuan : Kotabumi ilir – Hulu sungkai

Sehubungan dengan hal tersebut saya selaku peminjam kendaraan akan bertanggung jawab terhadap
segala sesuatu yang menyangkut Bus perkotaan selama perjalanan samapai dengan selesai
pemakaian.

Demikian surat permohonan pinjam pakai bus perkotaan ini saya buat sebagai bahan pertimbangan
bapak.

Demikian atas bantuan nya kami ucapkan terimakasih.

Yang meminjam Kendaraan dan Bertanggung Jawab

Abdul Kholik,M.Pd