SURAT PERNYATAAN MINAT

MENJADI FASILITATOR MASYARAKAT (FM)

KEGIATAN TA. 2021

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini

:
Nama : H. Muhammad Soleh, SE
Jenis Kelamin : Laki Laki
Tempat / Tanggal Lahir : Lampung, 07 September 1982
Alamat : Dusun VIII RT 26/08 Margasari, Labuhan Maringgai - Lampung Timur
No. HP / Whatsapp : 085273775899
Email : kahaji471@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

:
1. Saya berminat untuk menjadi Fasilitator Masyarakat pada Kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat dan bermotivasi kuat untuk mencapai outcome Kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat;
2. Saya bukan Pegawai Negeri dan tidak sedang dalam proses pemberkasan calon pegawai
negeri,
dalam hal ini Tenaga Harian Lepas (THL) dalam sebuah institusi Kementerian maupun Dinas;
3. Saya tidak sedang terlibat pada pendampingan Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
lainnya serta kegiatan lain yang akan mengganggu kegiatan pendampingan Kegiatan
Pemberdayaan
Masyarakat TA. 2021;
4. Saya bersedia melakukan pekerjaan yang dibebankan sesuai dengan Kontrak Kerja secara
penuh waktu dan bekerja tetap selama satu siklus pembangunan di tingkat masyarakat
dengan sungguh- sungguh;
5. Saya bersedia ditempatkan dimana saja pada lokasi Kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat
Tahun 2021 di wilayah Provinsi Lampung dan bersedia tinggal dilokasi penugasan;
6. Saya bersedia akan masuk ke dalam daftar hitam seluruh Kegiatan Kementerian PUPR apabila
dikemudian hari terjadi pengunduran diri sepihak ketika masih terkontrak serta kontrak belum
berakhir dalam kegiatan Pemberdayaan Masyarakat Tahun 2021;
7. Saya bersedia terkena sanksi Peneguran (Surat Peringatan) SP 1, SP2, SP 3 yang mana SP 3
dikenakan Sanksi Pemutusan Hubungan Kontrak Kerja;
8. Saya bersedia mendampingi pemeriksaan Tim Audit (BPK/BPKP) apabila kontrak saya telah
berakhir;
9. Dan Apabila saya diterima menjadi fasilitator Masyarakat (FM) maka saya tidak akan bekerja
ditempat lain sampai saya menyelesaikan kontrak yang ada dikegiatan Pemberdayaan
Masyarakat 2021.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan apabila nanti terbukti bahwa surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
dikenakan sanksi dan dituntut sesuai dengan Hukum dan Undang-undang yang berlaku.
Band ar Lampung, 23 Februari 2021
Yang menyatakan,

Materai

Rp. 10.000
 ( H. MUHAMMAD SOLEH, SE )

Bandar Lampung, 22 Februari 2021

Perihal : Permohonan Menjadi Fasilitator Masyarakat (FM)

Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat Tahun 2021
Provinsi Lampung

Kepada Yth. :
Pejabat Pembuat Komitmen Pengembangan
Kawasan Permukiman Propinsi Lampung.
Di –
BANDAR LAMPUNG

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : H. Muhammad Soleh, SE
Tempat / Tanggal Lahir : Lampung, 07 September 1982
Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Pendidikan : S1 Ekonomi / Managemen
Alamat : Dusun VIII RT 26/08 Margasari, Labuhan Maringgai - Lampung Timur
No. HP / Whatsapp : 085273775899
Email : kahaji471@gmail.com

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK )
Pengembangan Kawasan Permukiman Propinsi Lampung untuk dapatnya diterima menjadi Tenaga
Fasilitator Masyarakat (FM) pada pelaksanaan Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat Tahun
2021
Provinsi Lampung.

Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya lampirkan

:
1) Foto berwarna 4 x 6 = 2 lembar;
2) Surat Pernyataan Minat;
3) Ijasah;
4) Referensi pengalaman kerja;
5) KTP;
6) NPWP.

Demikian Surat Permohonan ini saya buat atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.

Hormat Saya
( H. MUHAMMAD SOLEH,SE )