GUBERNUR SUMATERA SELATAN

PERATURAN GUBERNUR SUMATERA SELATAN

NOMOR 11 TAHUN 2021
TENTANG
TARIF PELAYANAN RUMAH S�KIT UMUM DAERAH SIT! FATIMAH
PROVINS! S�MATERA SELATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR SUMATERA SELATAN,

Menimbang a. bahwa dalam rangka operasional dan penyd..:11g_�araan

pelayanan Pfda Rumah Salcit Umum llacrah Siti
Fatimah Provinsi Sumatera Selatan telal1 Ji1c1apkan
Peraturan o!bemur Sumatera Selatan N• ,mor 56
Tahun 20181tentang Tarif Pelayanan R111nah Sakit
Umum Daerah Provinsi Sumatera Selatan;
b. bahwa sesuai ketentuan Pasal 83 ayat J6,l Pen nendasri
Nomor 79 Ta.11.un 2018 tentang Badan Lay,111"11 l Jmum
(

Daerah, tarifhayanan Sadan Layanan Umu111 naerah

ditetapkan debgan Peraturan Kepala Daerah;
I
c. bahwa berdasarkan pertimbangan s..-lxtgaimana
dimaksud dalam hurufa dan hurufb, perlu me11etapkan
Peraturan Gubernur tentang Tarif Pelayana11 Rumah
Sa.kit Umum Daerah Siti Fatimah Provinsi Sumatera
Selatan;
Mengingat l. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Da-s:11· Negara
Republik Ind nesia Tahun 1945;
2. g Nomor 25 Tahun 19;-;9 r.,•ntang
.
Pembentuk Daerah Tingkat I Sumat<:rn Sclatan
(Lembaran egara Republik Indonesia T:1 h1 in 1959
Nomor 70, Tambahan Lembaran Negar:, l�cpublik
Indonesia Nomor 1814);
3. Undang-Undang Nomor l Tahun 20(1-1· trntang
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara t�epublik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambaha11 l.,·mbaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
 -2-
�
4. Undang-Und g Nomor 40 Tahun 2004 te11l:ill)S Sistem
Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Rt'publik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lcmbaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4456);

5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 200Y tcntang

Kesehatan (14mbaran Negara Republik Indon<::,-.ia Tahun
2009 Nomor )44, Tambahan Lembaran Neg11n1 Republik
Indonesia No�or 5063);
l
6. Undang-Undipig Nomor 44 Tahun 2009 ten1 a,w, Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Taliun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negar1< RPpUblik
Indonesia Nomor 5072);

7. Undang-Undiv1g Nomor 23 Tahun 2014 tcntang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Ta.Hun 2014 Nomor 244, TambahDn Lem baran
Negara Repuflik Indonesia Nomor 5587) scb;ig,1imana
telah beberaqa kali diubah, terakhir dengan Undang­
Undang NomJr 9 Tahun 2015 tentang Perubal1,,n [(t:dua
a-ta,; Urtu'aug uiru'ang Nomor 23 f'at\un :ZUf•t' tc·ntang
J
Pemerintahan Daerah (Lembaran �egara Republik
Indonesia Taliun 2015 Nomor 58, Tambaha11 J.,�mbaran
Negara RepuJlik Indonesia Nomor 5679);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 200�, t,·ntang

Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
(Lembaran Negara Republik Indonesia T,..111111 2005
Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara l�epublik
Indonesia N9mor 4502) sebagaimana telal, diubah
dengan Perafuran Pemerintah Nomor 74 Tal,un 2012
tentang Peru�ahan atas Peraturan Pemcri11ti-d1 Nomor
23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuang,,n Badan
I

Layanan Umlllm (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembnr1111 Negara
Republik Indonesia Nomor 5340);
 I -
3
-
I
9. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2U l •I L.:ntang
Pengelolaan Barang Mililc Negara/Daerah (Lcmbaran
Negara Repu iik Indonesia Tahun 2014 N,,mnr 92,
r
Tambahan Le baran Negara Republik lndow.:s1a Nomor
r
5533) sebagaimana telah diubah denga11 I' ,sntLuran
Pemerintah Nomor 28 Tahun 2020 tentang 1',rubahan
atas PeraturF Pemerintah Nomor 27 T,..J11111 2014
tentang Pengelo laan Barang Milik Neg,1r, 1 / Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia T,ih11n 2020
Nomor 14;2, Tambahan Lembaran Nega.r3 l<cpublik
I
Indonesia Nomor 6523);

10. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Ta.hun 211 I u t<"ntang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembru·an Negara
Republilc Jnd4nesia Tahun 2019 Nomor 42, T:ombahan
Lembara.n Negara Republilc Indonesia Nomor G�22);

11. Peraturan Prhsiden Nomor 77 Tahun 2015 kntang

Pedoman Or�anisasi Rumah Sakit (Lem bc11 ·�111 Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 159);

Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara l<rpublilc

Indonesia Taq.un 2018 Nomor 165) sebagaitn->m, telah
beberapa kali diubah, terakhir dengan l'•-raturan
Presiden Nomor 64 Tahun 2020 ten tang r, rubahan
Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 82 'l'col II in 2018
tentangJamiJan Kesehatan (Lembaran Neg�ra 1,epublik
Indonesia Tab;un 2020 Nomor 130);

13. Peratura.n Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahqn 2006

tentang Pedoman Pengelolaan Keuang..111 Daerah
I
sebagaimana telah beberapa kali diubali, c<"r;1khir
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nun1ur 21
Tahun 2011 entang Perubahan Kedua atas l',·n,turan
Menteri Dal Negeri Nomor 13 Tahun 200G tentang
l
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah (Brri1:i Negara
Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 310);
 I

14. Peraturan Kesehatan Nomor 28 T::i I II in 2014

ten tang Pedoman Pelaksanaan Prograi,, .laminan
Kesehatan N8)sional (Berita Negara Republik l11dvnesia
Tahun 2014 Nomor 874);

15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 85 T,ol111n 2015

tentang Pola 1larif Nasional Rurnah Sakit (B,·riL,t Negara
Republik lndopesia Tahun 2015 Nomor 9);

16. Peraturan Meilteri Dalarn Negeri Nomor 19 T:d1u11 2016

tentang Pedoman Pengelolaan Barang Milik [Jaerah
(Serita Negar Republik Indonesia Tahun 201'.i Nomor
1
547);

17. Peraturan Meb.teri Keuangan Nomor 100/PJ\.ll<.0S/20 t6

tentang Pedoman Umum Penyusunan Ta, ii' 1,.,,yanan
Sadan LayaAan Umum (Berita Negara l{cµublik
Indonesia Tahb 2016 Nomor 915);

18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 51 Tal11m 2018

tentang Penger aan Urun Biaya dan Selisih l-li:l\:t l>alam
Program Jaminan Kesehatan (Serita Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 1663) sebagaim<1na telah
diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan N,,mor 13
Tahun 2019 tentang Perubahan atas Peraturnn Menteri
Kesehatan N�or 51 Tahun 2018 tentang l'edoman
Umum Peny-4sunan Tarif Layanan Badan Layanan
Umum ( Serit Negara Republik Indonesia T:.il,,rn 2019
Nomor 606);
i
19. Peraturan Me teri Dalam Negeri Nomor 79 T,d,1111 2018
tenta n
. g Sadat) Layanan Umum Daerah (Bt'ri1:o Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 121:.l);

20. Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2010 tenLJl1t'. l'okok-

Pokok Pengelo\aan Keuangan Daerah (Lembi,r:111 Daen:Lh
Provinsi Sumatera Selatan Tahun 2010 Nomor .! �t::ri E)
sebagaimana I telah beberapa kali diubal1, tcrakhir
dengan Perafuran Daerah Nomor 14 T;, hu 11 2014
tentang Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 21 • 1,, tentang
I
P o k o kPokok
- Pengelolaan Keuangan Daerah (L,mbaran
Daerah Provinsi Sumatera Selatan Tahun 201 ·1 Nomor
14);
 I -5-
21. Peraturan oJbernur Nomor 16 Tahun 2008 tc•ntang
Jn
Organisasi d Tata Kerja Unit Pelaksana Tek1 ,is Dinas
' .
(UPTD) di Lingkungan Dinas Kesehatan Provinsi
Sumatera Sejatan (Berita Daerah Provinsi �wnatera
Selatan Tahuh 2008 Nomor 6 Seri DJ sebag.,ino:,m, Lelah
beberapa kali diubah, terakhir dengan l',-raturan
Oubernur No ror 17 Tahun 2015 tentang 1-'rrubahan
Kedua atas Peraturan Gubernur Nomor 16 'l'al,u11 2008
tentang Organisasi dan Tata Kerja Unit l',·l�ksana
Teknis Dinasj (UPTD) di Lingkungan Dinas t<,·schatan
Provinsi Sumatera Selatan (Berita Dacrnh P rovi nsi
Sumatera Selatan Tahun 2015 Nomor 17);
22. Peraturan Oubernu r Nomor 49 Tahun 2f11; t, .ntang
Pedoman PolJ Pengelolaan Keuangan Bad:111 Layanan
Umum Daerah (Serita Daerah Provinsi �11111atera
I
Selatan Tahun 2012 Nomor 49);
23. Peraturan oJbernur Nomor 9 Tahun 201·1 tcntang
Pedoman Pengelolaan Badan Layanan Umum l>a1:rah di
Lingkungan femerintah Provinsi Sumatcra Sdatan
(Berita Daerah Provinsi Sumatera Se Iatan T.il II m 20 I 4
Nomor 9); · I
24. Peraturan Oubernur Nomor 43 Tahun 20 18 1 ·en, :1ng Pola
Tata Kelola B�dan Layanan Umum Daerah Ru111nli Sakit
Umum Daerah Provinsi Sumatera Sela1n11 (Rerita
Daerah Provinsi Sumatera Selatan Tahun 20 J .'{ Nomor

43);
25. Peraturan Ou�ernur Sumatera Selatan Nomor :,., Tahun
2018 tentang Tarif Pelayanan Rumah Snki1 Umum
Daerah Prov si Sumatera Selatan (Serita D.lerah
f
Provinsi Sumatera Selatan Tahun 2018 Norn,,r •<>J;
26. Peraturan Oubernur Nomor 14 Tahun 2020 t,·111.,ng Unit
Pelaksana Tek is Dinas Rumah Sakit Umum 1):-.,.n-,h Siti
r
Fatimah Prov;nsi Sumatera Selatan (Serita Daerah
Provinsi Surnatera Selatan Tahun 2020 Nornrn· 14 ).
I
 I -6-

1
MEMUTUSKAN

Menetapkan PERATURAN OUfERNUR TENTANG TARIF l'l!:1.AY/\NAN

RUMAH SAKIT Ufv!UM DAERAH SIT! FATIMA I I l'l�( )VINSI
SUMATERA SELATAN.

BAB I
I KETENTUAN UMUM
Bagian Kesatu
Pengertian dan Singkatan

Pasal 1

Dalam Peraturan }ubernur ini yang dimaksud d..-n . .nn

l . Provinsi adalah Provinsi Sumatera Selatan.
2. Pemerintah Provinsi adalah Pemerintoh I'rovinsi
Sumatera Selatan.
3. Gubemur adalb.h Gubernur Sumatera Selatan.
4. Dinas adalah Dinas Kesehatan Provinsi Sumalcr:.1 Selatan.
5. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas KeschataJ1 f'rovinsi
Sumatera Sel � n.
!

6. Pejabat Peng�lola Keuangan Daerah Pr"v11,si, yang

selanjutnya disingkat PPKD, adalah Pejab:11 l'c-ngelola
Keuangan Daerah pada Pemerintah Provinsi Sumatera
I

Selatan.
7. Badan Layan;an Umum Daerah, yang -;danjutnya
disingkat BLVD adalah Unit Kerja di li11gkungan
Pemerintah Provinsi yang dibentuk untuk mcanherikan
pelayanan kep�da masyarakat berupa penyediw ,n barang
dan/atau jasalyang dijual tanpa mengutam;il<:111 rnencari
keuntungan Idan dalam melakukan kc.:gjatannya
djdasarkan pac;la prinsip efisiensi dan produkti\ ita-..
8. F'Jeksibilitas aralah kekuasaan dalam pola p..-11g,r:lolaan
keuangan dengan menerapkan praktik bisni,; yang sehat
untuk mening\{atkan layanan kepada masy,1ratal tanpa
mencari keuntungan dalam rangka 1Lw1rntjukan
kesejahteraan umum dan mencerdaskan k , · 1,idupan
I
bangsa.
9. Praktik bisrus yang sehat adalah penyelengg:1r:, ..
tn fungsi
organisasi berdasarkan kaedah-kaedah manajc111c:n yang
baik dalam rangka pemberian layanan ya11t' l),•1·111utu,
berkesinambuhgan dan berdaya saing.
 -7-

10. Rumah Sakit! Umum Daerah Siti Fatin,al, l'rovinsi

Sumatera Seiabn, yang selanjutnya disebut R111nalo Sakit,
adalah Sadan Layanan Umum Daerah 1?1 1 1 1 1al1 Sakit
Umum Daerah Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan.
11. Direktur Rumah Sakit Daerah Siti Fatimah l 'rovinsi
Sumatera Selatan, yang selanjutnya disel.iul Direktur
Rumah Sakit,I adalah Direktur Sadan Lay,,n:on Umurn
Daerah Rumaij Sakit Umum Daerah Siti Fatim:ih l-'rovinsi
l
Sumatera Sel�tan.
12. Pendapatan adalah semua penerimaan dalarn 1,.•n1 uk kas
dan tagihan I Badan Layanan Umurn Daeral, yang
menambah ekpitas dana lancar dalam periode anggaran
bersangkutan yang tidak perlu dibayar kembali.
13. Siaya adalah sejumlah pengeluaran yang Jll•·n�urangi
ekuitas dana Jancar untuk memperoleh banmt d11n/atau
jasa untuk kererluan operasional badan lay,rn:m urnum
daerah.
I
14. Jasa Sarana al::ialah imbalan yang diterima J;:u,nah Sakit
atas pemakai6 sarana, fasilitas rumah ,.,, ,ki• yang
digunakan Jadgsung dalam rangka observa,si, diagnosis,

15. Jasa Pelayanan adalah imbalan jasa yang dit,·rima olch

· pelaksana pel�yanan atas jasa yang diberik,, 1 1 kepada
pasien atau pbngguna Rumah Sakit Umum n,,erah Siti
Fatimah ProVinsi Surnatera Selatan dalaw rangka
observasi, diagnosis, pengobatan, konsult... ,i, visite,
rehabilitasi medik, pemeriksaan penunJ""'J medik
dan/atau pelayanan lainnya. Jasa pelayanan 1,·rciiri dari
jasa pelayanan umum dan jasa pelayanan prok">i.
16. Tarif adalah tbalan atas barang dan/ atau ia:-.a yang
diberikan oleh; Badan Layanan Umum Daend1, Lennasuk
imbalan yang jwajar dan investasi �ana, )'.$' g IJertujuan
'.
untuk menutu]p seluruh atau sebag1an dan b1:1ya per unit
Iayanan.

Bagian Kedua
Maksud dan Tujuan

Pasal 2
I
(1) Tarif layanan BLUD berupa tam dan/atau poltt 1.;.rif.
(2) Tarif layanan sebagaimana dimaksud pc1d;i llyat (1)
disusun atas d' sar perhitungan biaya per w,i1 l.iy,111c1n.
 -8-

(3) Tarif layanan y g disusun atas dasar perhi1 uw1,an biaya

per unit layanan sebagaimana dimaksud pad:o a:yat (2)
untuk menutup seluruh atau sebagian dari 1,iaya yang
dikeluarkan untuk menghasilkan barang atctu jasa atas
layanan yang disediakan untuk BLUD.
(4) Tarif layanan Isebagaimana dimaksud pcid... ayat (3)
dihitung deng akuntansi biaya.
l

I Pasal 3
( 1 ) Besaran tarif Sfbagaimana dimaksud dalam P.1·,al 2 ayat
(1) merupakan penyusunan tarif dalam bent11k :
a. nilai nominal uang; dan/atau
b. persentase atas harga patokan, indeks h,.11 g«, kurs,
pendapatan kotor atau bersih, dan/atau penjuaJan
kotor atau bersih.
(2) Pola tarifsebagFana dimaksud pada ayat (lJ 111erupakan
penyusunan tatif layanan daJam bentuk fon11ula.

Pasal 4
(1) Maksud dari Peraturan Gubernur ini adtil:ih untuk
menjamin ketersediaan, keterjangkauan (:ok:-1,·sibilitas),
dlt!I lrei'a11gsungan (sustainaoii\'tasf peiayanan , ii Ruman
Sakit sesuai standar yang ditetapkan.
(2) Tujuan Peratuian Gubernur ini adalah
a. terwujudny! masyarakat yang sehat dan I'""' luktif;
b. terselenggaranya pelayanan kesehatan di Ru:nah Sakit
yang bermutu sesuai standar yang ditetarka11;
c. tersedianyajenis pelayanan kesehatan di l�rnnah Sak.it
sesuai dengb perkembangan bidang ilmu k•·tlokteran,
keperawatan, dan bidang manajemen pelayanan
kesehatan serta sesuai kebutuhan masyara�:at;
d. terlaksananra program kegiatan opera�i0r1::il sesuai
dengan renfana strategis Rumah Sakit drrn rencana
pembangunan Pemerintah Provinsi; dan
e. terwujudnyt peran serta l')'lasyara ka t dalam
pembiayaan pelayanan kesehatan di Rt1mc1h Sakit.

Pasal 5
(1) Pemimpin merlgusulkan tarif layanan 81.,UO -;.:haga.imana
dimaksud daliµn Pasal 4 ayat (1) kepada Kep:1l;o Daerah.
(2) Usulan tarif layanan sebagaimana dimaksud puda ayat (1)
berupa usula tarif layanan baru dan/atau w;1 Ilan.
 - 9-

(3) Usulan tarifla anan sebagaimana dimaksud p<1da ayat (1)

dilakukan sec�ra keseluruhan atau per unit la.} :tnan.

(4) Untuk penyusunan tarif layanan BLUD sel,agaimana

dimaksud pada ayat ( 1 ) pemimpin dapat meml ..�ntuk tim
yang keanggotaannya berasal dari
a. SKPD yang membidangi kegiatan BLUD;
b. SKPD y ·g membidangi pengelolaan keuangan
daerah; 1
c. Unsur peq�uruan tinggi; dan
d. Lembaga ptofesi.

(5) Tarif layanan sebagaimana dimaksud pada oy,11 ( I ) diatur

dengan Peraturan Kepala Daerah dan di•qmpaikan
kepada Pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat Da,·rah.

BAB II
KELAS KEPERAWATAN
Pasal 6

Kelas Keperawatiµ1 di Rumah Sakit, meliputi :

a. Kelas WIP;
b. Kelas VIP;
C. Kelas I;
d. Kelas II; dan I
e. Kelas III. I

BAB III
Tarif Pelayanan
Bagian Kesatu
Ruang Lingkup

Pasal 7

Ruang lingkup fpelayanan di Rumah Sakil y,mg dapat

dikenakan tarif qieliputi
a. rawat jalan; I
b. gawat darurak;
c. rawat inap; I
d. rawat intensif;
e. tindakan medik non operatif;
f. tindakan medik operatif;
g. tindakan persalinan;
h. penunjang ditlgnosis/medik;
1. penunjang rumah sakit;
J. biaya obat, gifi dan pemeriksaan kesehatan;
 -10-
k. pelayanan un Ian;
I. kegiatan kerjksama, pendidikan/ pelatihan, 1 •eJ1e!itian,
sarana dan pJasarana; dan
m. kendaraan/jala antar.

Bagian Kedua
Rawat Jalan
Pasal 8
(1) Rawat Jalan adalah pelayanan dan/atau perawatan
terhadap pasie1 rawat jalan atau diperbolehl-:a1, pulang.
(2) Ketentuan mengenai jenis dan tarif pelayanan r. ,wat jalan
sebagaimana +maksud pada ayat � 1), terc:.,nl1 1ru dala1n
Lampiran yan' merupakan bag1an t1dak teq.,1s;,hkan d.an
Peraturan Gubemur ini.

Bagian Ketiga
Gawat Darurat
Pasal 9
(1) Gawat Darura. adalah pelayanan kepada pa,-,i,�n dalam
keadaan daru t dan/atau dilaksanakan di C11it Gawat
Darurat. r
(2) Ketentuan me genai jenis dan tarif pelaya11., n Gawat
Darurat sebagtmana dimaksud pada ayat (I), i.�rcantum
dalam Lampran yang merupakan b,tgi.,n tidak
terpisahkan dari Peraturan Gubemur ini.

l Bagian Keempat
Ti_ dakan Medik Non Operatif
Pasal 10
{l) Tindakan Med k Non Operatif adalah pelayanf111 J;,,n/atau
tindakan medik yang dilaksanakan di polikli11ik d<111/atau
ruang peraJatan dan/ atau tidak n,e11;.(gunakan
pembiusan atJu lumbal.
(2) Ketentuan mehgenai jenis dan tarif pelayanan Tindakan
Medik Non Op!':ratif sebagaimana dimaksud pad:\ ayat (1),
tercantum daifm Lampiran yang merupakan br1�ian tidak
terpisahkan d ri Peraturan Gubernur ini.
I
Bagian Kelima
Tindakan Medik Operatif
 -11-

Pasal 11

(1) Tindakan Medik Operatif adalah pelayan,Jn d,1n/atau

tindakan medik yang dilakukan pembiusan at..lU lumbal
dan/atau dilaksanakan di kamar operasi.
(2) Ketentuan mengenai jenis dan tarif pelayanan l'indakan
Medik Operatk sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
tercantum dalam Lampiran yang merupakan ba:.,>i,m tidak
terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.

Bagian Keenam
Rawat !nap

Pasal 12

(1) Rawat inap adalah pelayanan dan/atau perawa1:on kepada

pasien yang harus menginap di Rumat, S,tkit atas
tindakan tertentu.
'
(2) Ketentuan mengenai jenis dan tarif pelayanan rawat inap
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tercun111m ctalam
Lampiran yanJ merupakan bagian tidak terpi ::;, o l i k;,1 11 dari
Peraturan Gutlernur ini.

Eiagian Ketujuh
Penunjang Diagnostik

Pasal 13

(1) Penunjang dia nostik adalah pelayanan peu,1u j.11,� rawat

jalan dan/atari rawat inap.
(2) Ketentuan mengenai jenis dan tarif pelayamin 1 •enunjang
diagnostik sebagaimana dimaksud padri :ty:u (l),
tercantum dalam La.mpiran yang merupakan. b,.,:i,m tidak
terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.

I Bagian Kedelapan
Biaya Obat, Gizi dan Pemeriksaan Keseha1,1n

I Pasal 1 4

(1) Biaya obat, gizi dan pemeriksaan kesehatan ad:ilah :

I
a. obat, yaitu obat yang diberikan oleh d"k1,·r inelalui
resep yang dapat diambil di bagian farma,,i dan/atau
apotek;
b. gizi, penjelasan tentang gizi yang dil..-1 ik,111 oleh
petugas gizi;
 -12-

c. pemeriksaa kesehatan, yaitu pemeriks"a" yang

dilakukan l;>erdasarkan permintaan pasis:11 dan/atau
instansi. 1

(2) Paket Pemeriksaan Kesehatan sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) huruf c, ditetapkan lebih bnj, 1t dengan
Keputusan oyektur dan/atau berdasarkl" n f'e1janjian
Kerjasama atau permintaan pasien yang bers:'!11,_:kutan.

(3) Ketentuan mefgenai jenis dan tarif pelayan,m. I ,iaya obat,

gizi dan pemeriksaan kesehatan sebagaimana diinaksud
i
pada ayat ll), tercantum dalam Lampiran yang
merupakan brgian tidak terpisahkan dari l'eraturan
Oubernur ini.

Bagian Kcsembilan
"
Kegiatan Kerjasama, Pendidikan/Pelatihan, Pei 1ditian,
Sarana dan Prasarana

Pasal 15

(1) Kegiatan kerjfsama, pendidikan/pelatihan, 1 •e11eliLian,

sarana dan prtsarana adalah
a. kegiatan kerjasarna, yaitu kerjasama yang di hkukan
dan/atau dilaksanakan aoJ:ara Rumab .SB.Li.t tJe.og�.r,
Pihak Lain sesuai ketentuan peraturan r•·n1ndang-
1
undangan; 1J
b. pendidikan/ penelitian, yaitu pendidikrn / peneliLian
yang dilakill<an oleh mahasiswa, pegawai, clan/atau
I
suatu lembtga sesuai ketentuan peraturan p�n.mdang-
undangan;
c. sarana dan prasarana, yaitu pelayanan sarana dan
prasarana yang ada di Ru.mah Sakit yang dapat
dikenakan tarif sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.

(2) Ketentuan mer.genai jenis dan tarif kegiatnn h�riai,ama,

pend idikan/pelatihan, penelitian, sarana da11 prasarana
sebagaimana fimaksud pada ayat (1), te,-cantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak cerpis,,bkan dari
Peraturan Gul:>ernur ini.

Bagian Kesepuluh
Kendaraan atau Jasa Antar
 I
-13-

Pasal 16

(1) Kendaraan atau jasa antar adalah pemakaian l:endaraan

be1·upa ambulfins dan/atau mobil jenazah, b,,ik dalam
kota maupun huar kota, sebagaimana terc11111 •m1 dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpis.ohkan dari
Peraturan Gubernur ini.
(2) Apabila tujuan antar pengantaran ambul&11s dson/atau
mobil jenazap melewati ibukota atau 1.al ,upaten
sebagaimana tarif tercantum dalam Lampinui Peraturan
Gubernur ini, maka akan dikenakan tasif 1a111bahan
sebcsar Rp. 5.000,- (lima belas ribu ru1 •ialt) per­
kilometer.

BAB IV
PENDAPATAN
Pasal 17

Pendapatan dari pemakaian kekayaan daeral 1 11,c:rupakan

pendapatan ya(lg dimanfaatkan sepenul111y;o untuk
menyelenggarakan kegiatan BLVD yang bersangkut.s1 11.

l
Pasal 18

\i)'illi-e1<ctlrKltmarl :::,'a.K1t'aapac·memdedas1<an sco;i61:in atau

seluruh tarif sampai dengan 0% (not persen) dw-i tarif
kegiatan pelayanan untuk pasien tidak mampu 1 , 1embayar
dan kondisi atltu situasi tertentu dengan mem1 ..·rhatikan
kemampuan Jeuangan Rumah Sa.kit dan dilnksanakan
sesuai deng\n ketentuan peralu ran p,·rundang-
undangan. ,
(2) Ketentuan undik pembebasan sebagian atau ,-d,11 uh tarif
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) di.1tur di::ngan
!
Keputusan Direktur.

I BAB V
�ENGELOLAAN PENDAPATAN
Pasal 19

(1) Pendapatan r\Jmah sakit yang bersumb.::r , l1-,ri jasa

layanan, hasil 'k erjasama dengan pihak lain, d;,11 lain-lain
pendapatan s!uo yang sah digunakan untuk 1111::rnbiayai
pengeluaran Rumah Sakit yang terdiri al.HS 1)(· 11gduaran
untuk belanja pegawai, belanja barang/jasa, d:on bclanja
modal sesuai dengan kemampuan keuang�111 Rumah
Sakit. I
 I
-14 -
,
(2) Penggunaan pengeluaran sebagaimana clir11al,-;l1J pada
ayat (1) diten,tukan oleh Direktur Rumah S: ikit yang
meliputi pengeJuaran untuk:
a. belanja bar9i11 g/jasa dan belanja modal; dan
b. belanja pegiiwai.
(3) Penggunaan pengeluaran untuk belanja ban:111gda�a dan
belanja modaJ sebagaimana dimaksud pada ayo, ('.2) huruf
a ditetapkan dengan proporsi paJing sedikit '1U'1/o (empat
puluh persen) :dengan memperhatikan kebnlangsungan
pelayanan.
(4) Penggunaan pengeluaran 1 •el><.yanan
untuk jasu
ditetapkan de�gan proporsi paling banyak 4U1/o (cmpat
puluh persen) l dengan memperhatikan keberl,111gsungan
pelayanan.
1

I Pasal 20

(1) Pengelolaan qendapatan rumah sakit dil:.th.sanakan

•
sesuai ketentu;;m peraturan perundang-und:i n!!:m .
(2) Pengelolaan Pendapatan sebagaimana dim::iks11d dalam
Pasal 17 ayat (1), yang berasal dari hasil ke,ja-s,u,,a, dan
lain-Jain pendapatan BLUD yang sah dik,ksunakan
sesuai ketentuk peraturan perundang-undang:in dengan
memperhatikan perjanjian kerjasama.
\bJ\ll'll'l;�!Uh..Wr .iaf'uil�soor&ror ��uw: u�i,gt• , 1 , i 1br1 :-, utl.11
fungsi Rumah Sakit clan ketentuan peratura11 p,·n111dang­
undangan.

BAB VI
PEMBINAAN
Pasal 21

(1) Pembinaan teJnis terhadap rumah sakit dil:ik11knn oleh

Kepala Dinas. l
(2) Pembinaan keuangan terhadap rumah sakit dilakukan
oleh PPKD.

BAB VII
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 22
(1) Pengenaan tariif layanan BLUD sebagaima1 1:t - l i11,aksud
dalam Pasal 2 �yat (1) yang belum dian1r dalam l'cr;.ituran
Kepala Daerai ini, diatur dengan Peratur:,n Direktur
dengan diberi�an batas waktu pemberlakuan p: ➔ ling lama
6 (enam) bulat} sejak Peraturan Direktur ditt'Li-q •l wn.
(2) Peraturan Direktur sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
setelah 6 (entm) bulan ditetapkan menjacii I 'cratura.n
Kepala Daerah.
 I -15-

BAB VII
KETENTUANPENUTUP

I Pasal23
Pada saat perattran Gubernur ini mulai berlaku Peraturan
Gubernur Sumatera Selatan Nomor 56 Tahun 2018 tentang
Tarif pelayanay Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi
Sumatera Selat~n dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 24
Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan Peraturan Gubernur rrn dengan
penempatanny dalam Berita Daerah Provinsi Sumatera
Selatan.

Ditetapkan di Palembang
pada tanggal 10 Mei 2021
GUBERNURSUMATERASELATAN,

Dto.
i

Diundangkan di Palembang
pada tanggal 10 Mei 2 .21
I H. HERMANDERU

SEKRETARISDAERAHPROVIl'!SI
~ SUMATERASELATAN, Ivl
{
Dto.

H. NASRUNUMAR

BERITADAERAHPROVINSISUMAtTERASELATANTAHUN 2021 NOMOR 11

 LAMPIRAN : PtRATURAN GUBERNUR SUMATERA SELATAN
Nf)MOR 1 1 TAHUN 2021
TENTANG TARIF PELAYANAN RUMAH SAKIT
u}.iUM DAERAH SIT! FATfMAH PROVlNSI
SIJMATERA SELATAN

I. TARIF OAWAT DARURAT

TarifKelas
TarifKelas III
NO. JENIS PELAY.NAN VVlP. I dan II
/Rnl

1
fRn\
I PELAYANAN GAWAT DARURAT
Administrnsi / Pendaftaran Pasien Elam 60.000 60.000
!GD 1
AdministTasi / Pendaftarao Pasien Uama 30.000 30.000
!GD 2 Kartu Berobat (RFIDl 15.000 1 5.000
IGO 3 Dokter Umum 75.000 60.000
!GD 4 Dokter Snesialis (konsultasi 80.000
l
100.000
IGO 5 Dokter Soesialis lvisitel 200.000 160.000
!GD 6 Dokter Sub Soesialis 1 75.000 140.000
IGD 7 Dokter Konsultan /Profesorl I 225.000 180.000
[l TINDAKAN GAWAT DARURAT
!OD
IGO
8
9
Arthrocentesis
Bilas Lambune:
l l
425.000
200.000
340.000
160.000
!OD 10 Continous Suction 275.000 220.000
IGO 11 Corpus Alienum pada mata/ THT -l:iengan penyulit 350.000 280.000
!OD 12 Comus Alienum nada mata / THT - l:a,npa oenvulit 200.000 160.000
IGO 13 CTG 200.000 160.000
!GD 14 Cukur Pubis Pre Ooerasi 30.000 24 .000
IGO 15 Cukur Rambut Pre QpeJ'aSi 30.000 24.000
!GD 16 DC Shock & Resusitasi dr Konsultan (Profesor) 770.000 616.000
IGO 17 DC Shock & Resusitasi ctr Sub Soesl,.'is 720.000 576.000
!GD 18 DC Shock & Resusitasi dr Soesialis : 700.000 560. 000
IGD 19 DC Shock & Re.susitasi dr Umum I 350.000 280.000
!GD 20 DC Shock/Kardioversi dr Konsull'.al� IProfesor} 505.000 404.000
!GD 21 DC Shock/Kardioversi dr Sub Soesi'iuis 455.000 364.000
IGO 22 DC Shock/Kardioversi ctr S1>esialis 425.000 340.000
!GD 23 DC Shock/Kardioversi dr Umum 200.000 160. 000
IGO 24 Debridement Luka Bakar Berat 425.000 340.000
!GD
IGO
25
26
Debridement Luka Bakar R;n<>an
Dcbridement Luka Bakar Sedang
J 250.000
350.000
200.000
280.000
!GD 27 Debridement/perawatan luka Beratl 250.000 200.000
IGO 28 Debridement/oerawatan Iuka Rin<>:ap - Sedan<>: 150.000 120.000
!GD 29 Dilatasi Preoutium t 140. 000 1 12.000
IGO 30 DJJ (Denvut Jantune: Janinl 30.000 24.000
!GD 31 Drainase loun,,;sil Hematom Subualeal 250.000 200.000
IGO 32 EKG (Dokter Konsultan /Profesorl 160.000 128.000
!GD
IGO
33
34
EKG mokter Sub Soesialisl
EKG tnokter Spesialisl
iI 1 10.000
100.000
88.000
80.000
!GD 35 EKG /Dokter Umuml I 80.000 64.000
IGO 36 Eksisi Besar j 1 .390.000 1 . 1 12.000
!GD 37 Eksisi Kecil l 1 .000.000 800.000
IGO 38 Eksisi Sedang 1.220.000 976.000
IGO 39 Eksolorasi 350.000 280.000
IGO 40 Eksti.rnasi Besa,· 820.000 656.000
!OD 41 Ekstiroasi I<ecil ! 580.000 464.000
IGO 42 Ekstiroasi Sedan,,; 700.000 560.000
!GD 43 Ekstubasi!Dokter Konsultan IProfes rll 342.000 273.600

l'
!GD 44 Ekstubasi mokter Sub Soesialisl 327.000 261 .600
!GD 45 Ekstubasi (Dokter Soesialisl 320.000 256.000
IGO 46 Ekstubasi rDokter Umum
l
200.000 160.000
!OD 47 GV/Perawatan Iuka besar 1>6cm) 250.000 200.000
!GD 48 GV/Perawatan Iuka kecil (<3cml t 140.000 1 12.000
!GD 49 GV/Perawatan Iuka sedan,,; (3-6cmll 200.000 160.000
!GD 50 Infus Pump/ hari ' 75.000 60. 000
!GD 51 Infuse Warmer/hari ; 40.000 32.000

1I

L
!GD 52 lnhalasi / Nebulizer oer tindakan 100.000 80.000
!GD 53 Jnieksi SC / IM / N 36.000 28.800
 '
J TarifKelas
TarifKelas III
NO. JEN!S PELAY,t.NAN WIP I dan II
I IR1>l /Rn\
IGO
IGO
54 Insisi Abses Besa.r
55 Insisi Ahses Kecil
l 700.000
425.000
560.000
340.000
IGO 56 lnsisi Abses Sedan" 580.000 464.000
IGO 57 Intubasi /Dokter Konsultan fProfesotll 390.000 312.000
!GD 58 Intubasi /Ookter Suh Soesialisl 370.000 296. 000
IGO 59 Intuhasi fDokter Soesialis) 350.000 280.000
IGO 60 Intubasi fDokter Umuml 250.000 200.000
IGO 61 !ri,zasi Mata 200.000 160.000
IGO 62 Irie:asi Serumen j 140.000 1 12. 000
IGO 63 Jahitan Besai· / > l O l 350.000 280.000
!GD 64 Jahitan Kecil f l - 5 l 100.000 80.000
IGO 65 Jahitan Sedan" r 6 • 10 l 200.000 160.000
IGO 66 Klisma 155.000 124.000
!GD 67 Leoas Arterial Line 200.000 160.000
!GD 68 Leoas eve I 140.000 112.000
!GD 69 Leoas Drain 140.000 1 1 2.000
IGO 70 Leoas IUD dene:an Penvulit ! 250.000 200.000
IGO 71 Leoas JUD o., Narkose 700.000 560.000
!GD 72 Leoas Jahitan Besar r > 10 l l 330.000 264.000
IGO
IGO
73 Leoas Jahitan Kecilr 1 - 5l
74 Lenas JaJ1itan Sedan" r 6 - 10 I
I
l
100.000
200.000
80.000
160.000
IGO 75 Leoas Kateter Urin 75. 000 60.000
'
!GD 76 LeoasNGT i 102.000 81.600
IGD 77 Leoas Tainoon Anus I 250.000 200.000
IGO 78 Leoas Tamoon Hidune: 100.000 80.000
!GD 79 Leoas Tamoon Teline:a 1 100.000 80.000
IGD 80 Leoas Tamoon Vao-;na I 200.000 160.000
IGO 81 Leoas Umbilikal Kateter I 75.000 60.000
IGD 82 Leoas Vena Dalam j1 580.000 464.000
IGO 83 LeoasWSD I 330.000 264.000
!GD 84 Lumba! Pune:si 580.000 464.000
!GD 85 Micro Curet / Hvdrotubasi i 580.000 464.000
IGO 86 Needle Torakotomi I 250.000 200.000
IGO 87 Observasi < 4iam 80.000 64.000
IGO 88 Observasi di Ruan" Resusitasi max l2 iam 200.000 160.000
100 89 Observasi S.D 2 ,Jam Dene:an Kain P.utih Penutuo 1 15.000 92.000
!GD 90 Oksimetri 1 15.000 92.000
IGD 91 Pa.sane: / Ganti NGT 150.000 120.000
!GD
IGO
92 Pasan" Arterial Line I
93 Pasan,z CVC/Double lumen/Triole l(lmen
580.000
820.000
464.000
656.000
IGO
IGO
94 Pasan" Infus
95 Pasane: Kat.et.er Urin
I 150.000
75.000
120. 000
60.000
IGO
!GO
96 Pasane: Kateter Urin Pen•n•Jit !
97 Pasan,z NGT Den,zan Penyulit (dr Snl>saJisl
250.000
250.000
200.000
200. 000
IGO 98 Pasan" ona i 100.000 80.000
24.000
IGO 99 Pasan" snail<iari 30.000
IGO 100 Pasan!! soalk tun°'<ai atas 150.000 120.000
IGO 10 1 Pasan" soalk tune:)<ai hawah 200.000 160.000
IGO 102 Pasan!! Tamoon Anus I 75.000 60.000
100 103 Pasane: Tamoon Hidune: den"an ne, """t 150. 000 120.000
60.000
!GD 104 Pasane: 'l'amoon Hidun" ta.noa oenv lit 75.000
!GD 105 Pasane: Tampon Te'; ""a 75.000 60.000
!GD 106 Pasaniz Tamoon Vaoina 75.000 60.000
IGO 107 PasaP" Umbilikal Kateter 150.000 120.000
340.000
!GO
IGO
IGO
108 Pasa.niz Vena Dalam
109 Pasa.n!! WSO /Emal
1 10 Pasan"/Leoas Scortin / Selane: Anus
I 425.000
820.000
150.000
656.000
120.000
IGO 1 1 1 PemaJ<aian 02 1 - 4 L / Menit Iner 1 Jam) 40.000 32.000
IGO 1 1 2 Pemakaian 02 1 - 4 L /Menit(> 4 lam atau 1 hariJ 125.000 100.000
100 1 1 3 Pemakaian 02 > 8 L / Menit fner 1 lraml 65.000 52.000
Pemakaian 02 > 8 L / Menit selama 1 hari ( > 4 jam atau I
100 1 14 215.000 172.000
hor;I f
Pemakaian 02 5 - 8 L / Menit se14a 1 hari ( > 4 jam atau 1
IGO 115 155.000 124.000
haril
IGO 1 16 Pemakaian 02 5 - 8 L /Menit /Per J/,unl 50.000 40.000
!GD 1 17 Pemasanua.n Monitorin"/ /6 Jam aiau lrnran<1l 50.000 40.000
!

I -2.
. . !!
 Tarif Kelas
TarifKelas III
NO. JENIS PELAY AN WIP I danll
j
fRnl /Rnl
!GD 118 Pemasan'1'an Ventilator di !GD I jam 20.000 16. 000
!GD 1 19 Placenta Manual ltidak termasuk nahusl 820.000 656.000
!GD 120 Pulse Oxymetri 250.000 200. 000
!OD 12 1 Pulse Oxvrnetri I 80.000 64.000
IGD 122 Pun'1'si Abdomen/Asites 580.000 464.000
!GD
IGD
123
124
Punasi Abses Hati
Pune:si Suora Pubik
I 580.000
200.000
464.000
1 60.000
!GD 125 Renosisi Mandibula 200.000 160.000
!GD 126 Resusitasi Jantun" Paru 1 275. 000 220.000
!GD 1 27 Sewa Ventilator/hari rrermasuk air .homnresor & 021 500.000 400.000
!GD 128 Sirkumsisi ' 820.000 656.000
IGO 129 Sistostomi 820.000 656.000
IGO
!GD
130
131
Skin Test
Skintraksi j
I 200.000
200.000
160.000
160.000
!GD 132 Snirometri + Internretasi 200.000 160.000
IGD 133 Snoolin" Kateter
{ 100.000 80.000
!GD 134 Svrinlle Pumn j 125.000 100.000
100 1 35 Vena Sectie l 330.000 264.000
IGO 136 Vena Sectie 2 425.000 340.000
1 37 Wound Toilet 100.000 80.000
100

II. TARIF KONSULTASI DAN RAWAT JALAN I

I Tarif Kelas
Tarif Kelas Ill
NO. JENIS PELAY, I.NAN VVIP. I dan II
fRol IRnl
ADM 1 Kartu Pasien fRF!Dl 1 5.000 15.000
ADM 2 Konselin" 40.000 40.000
ADM 3 Konsultasi Dokter Konsultan IProfe"!'rl 225.000 180.000
ADM 4 Konsultasi Dokter Sub-Snesialis 1 75. 000 140.000
ADM 5 Konsultasi Dokter Soesialis 100.000 80.000
ADM 6 Konsultasi Dokter Umum 75.000 60.000
ADM
ADM
7 Pendaftaran Pasien Baru
8 Pendaftaran Pasien Lama
I 60.000
30.000
60.000
30.000
ADM 9 Penu<>'antian Kartu Hilanv 20.000 20 .000
Catatan : I
Konseling bisa untuk ahli gizi dan tenaga penyuluh'an lainnya

Ill. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF

A . RAWAT JALAN / RAWAT !NAP
Tarif Kelas
Tarif Kelas lII
NO. JENIS PELAY, .NAN VVJP l dan n
fRol fRnl
RJ/RI 1 1 PL/Ncl y >2 ' 550.000 440.000
400.000 320.000
RJ/RJ 2 1 PL/Ncl Yall 1- 2 i
0"

RJ/RI 1 PL/Nd y >2 1 1.000.000 800.000

RJ/RJ l PL/Nd Ya"- <2 ' l 750. 000 600.000
0
"

RJ/Rl 3 Acetowhite 1 250.000 200.000

RJ/RI 4 Actino Theraoy Infra Red Radi.ation 75.000 60.000
RJ/RI 5 Alat cekat Jouam IRA & RBI I 2.314.620 1.851.696
RJ/RI 6 Alat Jeoas/ raham, 1.043.750 835.000
RJ/RI 7 Alat orthodontik cekat rier rahan" I 3.000.000 2 .400.000
RJ/RI 8 Alat orthodontik leoasan ner rah�nnl 1.500.000 1.200.000
RJ/RI 10 Alveolektomi oe1· reaio 750.000 600.000
RJ/RI Anel/ Canalicttli Jacrimalis 38.000 30.400
RJ/RI
11
12 Anel/ Canaliculi Jacrimalis
l 90.000 72.000
RJ/RI 13 Anukat iahitan faff b.ectin"' 100.000 80.000
RJ/RI 14 Anusconv lsnesialis bedah di,,esM1 1 284.000 227.200
-, 200.000 1 60.000
RJ/RI 15 Anuscony lsoesialis bedahl
RJ/RI 16 Aoek Resesi / Root Amoutasi 1 1.002.000 80 1 .600
RJ/Rl 17 Aoikotomi n.;"; Antetior I J Qi,,.; f 752.000 601.600
RJ/RI 18 Anikotomi Gio-i Posterior / l Qiai I 1 . 1 69.000 935.200
RJ/RI
RJ/RI
19
20
Anlanasi '
Aolikasi tresiolan I durafat ldesentizin<>l ldokter -'~il
20.000
150.000
16.000
120.000
RJ/RI 21 Anlikasi tresiolan I durafat fdesentiiin"'-lclr1>.Sn.ABMl 200.000 160.000
 NO. JENIS PELAYtAN
I TarifKelas
VVIP I dan 11
Tari! Kelas III
(Rnl (Rnl
RJIRI 22 As1'irasi telinua / hidunu 171 .000 136.800
700.000
RJ/RI 23 ASST l 875.000
160.000
RJ/RI
RJ/RJ
24
25
Audiometri
Auto Refractometrv
i 200.000
75.000 60.000
RJ/RI 26 Bedah Flan / 1 seament J 1.125.000 900.000
RJ/Rl 27 Odontektomi kelas I 1.500.000 1.200. 000
RJ/Rl 28 Odontektomi kelas II 2.000.000 1.600.000
RJ/Rl 29 Bedah imoaksi khusus 2.500.000 2.000.000
RJ/RI 30 BERA 350.000 280. 000
RJ/RI 31 Biometri satu mata 1 00.000 80. 000
RJ/RI 32 Bioosi 250.000 200.000
RJ/RI 33 Bionsi Asnirasi 350.000 280.000
RJ/RI 34 Bioosi Oalam 425.000 340.000
RJ/RI 35 Bionsi lnsisional j 937.500 750.000
RJ/Rl 36 Bioosi Jarum Halus 1 425.000 340. 000
RJ/RJ 37 Bionsi Kulit 750.000 600.000
RJ/RJ 38 Bioosi Sumsum Tulane: I 200.000 160.000
RJ/RJ 39 Bleachinsr Gia; Intra 350. 000 280.000
RJ/Rl 40 Bleachin<> Gio-i Ekstra I 2.500. 000 2.000.000
Blood Tapping ( Phlebotomy) (spesiaJ jantung & pembuluh
RJ/RI 41 425.000 340.000
i

RJ/RI 42 Blood Tann;"" I Phlebotomvl ls,,esiaJ! nenval<it dalaml 108.000 86.400

..I- . - L\
f

RJ/Rl 43 Breast Pumo elektrik/kali j 25. 000 20.000

RJ/Rl 44 Buka Fiksasi 585.000 468.000
RJ/RI 45 Buka Fiksasi / Buka crown 301. 000 240.800
RJ/RI 46 BukaOins 100.000 80.000
RJ/RI 47 Buka Jahitan 150.000 120.000
RJ/RI 49 Cabut '""i anak denvan anestesi in•�ksi 150. 000 120.000
RJ/RI 50 Cabut mm anak denllan anestesi ton:ikal 100.000 80.000
RJ/RI 52 Cabut ,,;.,.; den..an komnlikasi !- 500.000 400.000
Cabut gigi dewasa dengan anestesi ihjeksi (spuit 3cc / citoject)
RJ/Rl 54 l 300.000
240.000
RJ/Rl 55 Cabut l!i!!i dewasa den"an anestesi · ,njkaJ 200.000 160.000
RJ/RI 56 Chalazion {Mata\ 200.000 160. 000
RJ/RJ 57 Colour test ISHIHARA /Mata\ 1 45.000 36.000
RJ/RI 58 Corous Alienum oada mata I THT - tle""an nenvnlit 90.000 72.000
RJ/RJ 59 Corous Alienum THT - denJZan oen=�lit 350.000 280.000
RJ/Rl 60 CTG : 1 50.000 120.000
RJ/RI
RJ/Rl
61
62
Debridement lbulu mata toilet\
Debridement Luka Bakar Besar
! 200.000
425.000
160.000
340.000
R.J/RI 63 Debridement Luka Bakar rimm.n 320.000 256.000
RJ/Rl Debridement Luka Balcar Sedanu
..., 370.000 296. 000
64 l
RJ/RI 65 Debridement/oernwatan Iuka Besar 425.000 340.000
RJ/RI 66 Oebridement/oerawatan Iuka Rin"ah 150.000 120.000
RJ/RI 67 Oebridement/oerawatan Iuka Sedaria 275. 000 220.000
RJ/RI 68 Dekanulasi /lokal\ I 450.000 360.000
RJ/Rl 69 Densitometer /dokter aio-i soesialisl I 70. 000 56.000
RJ/RI 70 Densitometer ldokter .,;.,il 50.000 40.000
(
RJ/Rl 71 Densitometer RS ldokter "·; "; snesialisl 41.000 32.800
RJ/RJ 72 Dermaroller 750.000 600.000
RJ/Rl 73 Devitalisasi nulna
-,- 150.000 120.000
RJ/Rl 74 Diatermi J 55.000 44.000
RJ/Rl
RJ/Rl
75
76
Dilatasi Prenutium
DJJ menm,t JantunaJaninl
! 100.000
30.000
80.000
24.000
RJ/Rl 77 Drainase '"w,.,si 1 Hematom Sub"al�al 250.000 200.000
RJ/Rl 78 Oressina/ sterilisasi saluran akar 200.000 160.000
RJ/RI 79 Orv Needlin" I 275.000 220.000
RJ/RI 80 Orv Needlin,z II 375.000 300. 000
RJ/Rl 81 Orv Needlin" Ill 475.000 380 .000
RJ/Rl 82 Echocardio.,.,.afi 920.000 736.000
RJ/Rl 83 EDTA ll<thvlene Diamine Tetracetic ti,cid\ 200.000 160. 000
RJ/RJ
RJ/RI
84
85
EEG
EKG
I 400.000
75.000
320.000
60.000
RJ/Rl 86 Eksisi / BE tumor iinak l◊rthol
! 320.000 256.000

-
-4
I
t- . .
 I TarifKelas
Tarif Kelas m
NO. JENI$ PELAYANAN WlP I dan II
(Ro) (Rn\
RJ/Rl 87 Eksisi Besar 668.000 534.400
RJ/Rl 88 Eksisi Besar 1.390.000 1.112.000
RJ/Rl 89 Eksisi Kccil 500.000 400.000
RJ/Rl 90 Eksisi Kecil 1.000.000 800.000
RJ/RJ 91 Eksisi Sed,rnu II 1.220.000 976.000
RJ/RJ 92 Eksisi sederhana 425.000 340.000
RJ/RJ 93 Eksisi Besar S�ialis Kulit l.500.000 1.200.000
RJ/RJ 94 Eksisi Kccil S=sisalis Kulit ' 1.000.000 800.000
RJ/Rl 95 Eksisi Sedan" Spesialis Kulit 1.250.000 l.000.000
RJ/RI 96 Eksisi Sedcrhana S,,..sialis Kutil 625.000 500.000
RJ/Rl 97 Eksoohtalmus Test 75.000 60.000
RJ/Rl 98 Eksolorasi 350.000 280.000
RJ/RI 99 Ekstiroasi Besar 1.250.000 1.000.000
RJ/Rl 100 Ekstiroasi Granuloma 350.000 280.000
RJ/Rl 101 Ekst;masi Jarin<Zan Oranulasi 350.000 280.000
RJ/RI 102 Ekstiroasi Kecil 875.000 700.000
RJ/Rl 103 Ekstiroasi Tumor Jinak I 675.000 540.000
RJ/RI 104 Ekstiroasi Kista Koniuctiva I 350.000 280.000
RJ/Rl 105 Ekstiroasi Polio rtanoa narkosel 350.000 280.000
RJ/Rl 106 Ekstiroasi Sedan" ' 1.000.000 800.000
RJ/Rl 107 Ekstiroasi Vau;na I 350.000 280.000
RJ/Rl 108 Eksb"aksi Comus Alienum 120.000 96.000
RJ/RI 109 Eksb"aksi Kuku 450.000 360.000
RJ/Rl 1 10 Eksb"alcsi cholesteatome extema/kc1�tosis 350.000 280.000
RJ/RI 1 1 1 Electro Therapy Microwave Diathcrm• 75.000 60.000
RJ/RI 11 2 Electro Theranv Short wave Diathern,v 75.000 60.000
RJ/RI 113 Electro Therapy TENS / Electrical S mulation 85.000 68.000
RJ/RI l l4 Electro Theranv Ultrasonic Tberanv 75.000 60.000
RJ/RI 1 15 Elektrocout.er Besa. ' 1.000.000 800.000
RJ/RJ .1 16 Elektrocouter Kecil . 625.000 500.000
RJ/Rl 117 Elektrocouter Scdane: 750.000 600.000
~..tov:VVv
'
RJ/RJ 1 1 8 EMO Ekst atas/bawah lkiri- kananl ' �11:uvu "'

RJ/RI 1 19 Endoskooi riaid IOMPI j 288. 000 230.400

RJ/RI 120 ENMO I 350. 000 280.000
RJ/RI 121 ENMOll I 450.000 360.000
RJ/RI 122 ENMO Ill I 550.000 440.000
RJ/Rl 123 Enukleasi Besa. I 500.000 400.000
RJ/RI 124 Enukleasi KeCJl I 250.000 200.000
RJ/RI 125 Enuk!easi Sedan" I 375. 000 300.000
RJ/Rl 126 Epidural AnalRCtik j 400 .000 320.000
RJ/RI
RJ/RI
127 Eoilasi bulu mata
128 Epulis
lI 90.000
1.127. 250
72.000
901.800
RJ/RI 129 Exercise Active / Passive • 90. 000
100. 000
72.000
80.000
RJ/RI 130 Exercise Berat
RJ/Rl 131 Exercise Breatbina Postural Drainail:e 150.000 120.000
RJ/Rl 132 Exercise General Exercise 184.000 147.200
RJ/Rl 133 Exercise Rine:an 70.000 56.000
RJ/Rl 134 Exercise SedanR 90.000 72.000
RJ/RI 135 Faradisasi/Oalvaniasi I 60.000 48.000
RJ/RI 136 Fissure Sealant Per Oi"i / Aol.i.kasi f<1lour fdokter lli<Zil 200.000 1 60.000
RJ/RI 137 Fissure Sealant Per Oie:i/ Aulikasi Flour ldre: spesialisl 300.000 240.000
RJ/RI 138 Flao annroach lcabut di, FAl oer res,io 585.000 468.000

,1
RJ/RI 139 Fluoresence Test 75.000 60.000
RJ/RI
RJ/RI
140 FNAB
142 Frenektomi
I 350.000
750.000
280.000
600.000
RJ/Rl 143 F'unduskooi 175.000 14-0. 000
RJ/Rl 144 F'unduskopi denRan di.latasi 30.000 24.000
•
I
RJ/R I 145 F'unduskooi tanoa dilatasi 20.000 16.000
RJ/RI 148 OTS Loe:am/ frame bilateral 2.000.000 1.600.000
RJ/RI 149 OTS Loeam / frame unilateral (sacll<i 150.000 120.000
RJ/Rl 1 50 QA Peeling Besar ' 437.500 350.000
RJ/RI 151 GA Peeline: Kecil i 250.000 200.000
RJ/Rl 152 GA Pectin" Sedana l 375.000 300.000

- S-
-
 l TarifKelas
TarifKelas m
NO. JENI$ PELAY, NAN VVIP I clan Il
!Rn\ /Roi
RJ/RI 1 53 Oanti Tamoon 375.000 300.000
RJ/RI 154 Oanti cuci kanul tracheostomi 100.000 80.000
1 55 Ganti orovox 500.000 400.000
1
RJ/Rl
RJ/RJ 159 Oin.,.;vektomi oer remo 750.000 600.000
RJ/RI 160 Gonioskooi I 75.000 60.000
RJ /RI 161 GV/Perawatan Iuka besar 1>6cml l 375.000 300.000
RJ/Rl 162 GV/Perawatan Iuka kecil /<3cml i 250.000 200.000
RJ/Rl 163 GV/Perawatan Iuka sedan" f3- 6cm 300.000 240.000
RJ/Rl 164 Heatinu Enisiotomi I 1.000.000 800.000
RJ/RI 165 Hidrotubasi 420.000 336.000
RJ/Rl 166 Imunisasi /DPT & Hena.titis, CamnaM 125.000 100. 000
RJ/RI 167 lmunisasi Polio I 125.000 100.000
RJ/Rl 168 lnhalasi den"an 02 tekanan tin"m 200.000 1 60.000
RJ/Rl 169 lnieksi Intra Artikuler j 350.000 280.000
RJ/Rl 170 lnieksi SC / IM / IV lanak- anakl 36.000 28.800
RJ/Rl 171 lnieksi SC / IM I JV Iba"" 44.000 35.200

I'
RJ/Rl 172 lnieksi SC / IM / JV ldewasal 30.000 24.000
RJ/Rl 173 lnieksi steroid kecil 250.000 200.000

'(
RJ/RI 174 lnieksi steroid sedan11 312.500 250.000
RJ/RI 175 lnieksi stroid Besar 375.000 300.000
RJ/Rl 176 lnlav / On.lav Kerami.k 1.000.000 800.000
RJ/RI
RJ/RJ
177
178
ln.lav / Onlav PFM
lnsisi + drainaa:e intraoral
l' 750.000
200.000
600.000
36.000
lnsisi + drainase ckstraoral 600. 000 480.000
RJ/RI 179 Jnsisi Abses Besar J 580.000 464.000
RJ/RI 1 80 Insisi Abses Kecil i 320. 000 256.000
340.000
RJ/Rl
RJ/RI
181 Insisi Abses Sed��"
182 lnsisi Hordeolum
I '1
425.000
350.000 280.000
RJ/Rl 183 Iriuasi Ductus Lacrimalis 240.000 192.000
RJ/RI 184 Jrie:asi Mata i 200.000 160.000
RJ/RI 185 Jriuasi Serumen � 350.000 280.000
f-1.1/Rl 186 Jrie:asi Sinus j 350.000 280.000
RJ/RI 187 Jacket Crown I
a. akrilik 1.000.000 800.000
b. norcelain fused metal
. 1.500.000 1.200. 000
c. all oorcelain 2.000.000 1.600.000
d. Emax 2.500.000 2.000.000
3.000.000 2.400.000
!
e. Zirconia
RJ/RI 188 Jahitan Gi.,.; 200.000 160.000
RJ/Rl 189 Jahitan uiui < 3 iahit ' I 100.000 80.000
RJ/RI 190 Jahitan BesarI > 10 \ 330.000 264.000
RJ/RI 191 Jahitan Kecil I 1 - 5 l ' 120.000 96.000
RJ/RI 192 Jahitan Mata 350.000 280.000
RJ/Rl 193 Jahitan Sedan" I 6 - 10 l 200. 000 160.000
RJ/RI 194 Kalori Test 200. 000 160.000
RJ/RI 195 Kanul oksi"en I 25.000 20.000
RJ/RI 196 Kaooiuu: Puloa (dru: soesialis\ I 100.000 80.000
RJ/RI 197 Kannjng Puloa fdr"l ! 100.000 80.000
RJ/RJ 198 Kaustik Ida: menaaunakan Ao: no. 31 · 100.000 80.000
RJ/Rl 199 Kaustik Farin" 250.000 200.000
RJ/RI 200 Kaustik Hiduniz 250.000 200.000
RJ/Rl 201 Kaustik Granulasi 250.000 200.000
RJ /RI 202 Kauter kimia Con Ace Vulva 200.000 160.000
RJ/Rl 203 Kauterisasi iarin,zan t 459.000 367.200
RJ/RI 204 Keratometri IMatal l '
100.000
1 .169.000
80.000
935. 200
RJ/RI 205 Kista l!illi besar j

RJ/RI 206 Kista mm kccil 752.000 601 .600

RJ/RI 207 Konseliniz HIV / AIDS 150.000 120.000
RJ/Rl 208 Komoresi Bimanual/Tamoon Intran'i:erin fHPP\ 1.850.000 1.480.000
RJ/RI 209 Kontak lens fittinu IMatal 200. 000 160.000
RJ/Rl 210 Kontrol alat cekat ' 200. 000 160.000
RJ/RI 2 1 1 Kontrol alat Ieoas 200. 000 160.000
RJ/RI 212 Kontrol Pasca Bed.ah l I
250.000
200.000
200.000
160.000
RJ/RI 213 Koreksi Protesa
RJ/Rl 2 14 Kuretase IZUl";va oer re""o 400. 000 320.000
RJ/RI 2 1 5 Kuretasi 11usi / 1 se=ent 459.000 367.200

l
I

-6- r
 TarifKelas
Tarif Kelas lJl
NO. JENIS PELAY NAN VVIP. I dan II
/Rol /Rnl
RJ/RI 2 16 Tarif o;.,; Keraroik t Oi"" j 1.000.000 800.000
480.000
RJ/RI 2 1 7 Traif Gi<ri Komoosit / Gi!!i j 600.000
RJ/RI 2 1 8 Laser Co2 I 500.000 400.000
RJ/RI 219 Laser Co2 II 1 750.000 600.000
RJ/RI 220 Laser Co2 lU j 875. 000 700.000
RJ/Rl 22 1 Leoas Drain I 100.000 80.000
RJ/RJ 222 Leoas Gins hidun" 75.000 60.000
RJ/RI 223 Leoas ruo dene:an Penvulit I 350.000 280.000

lI
RJ/Rl 224 Leoas ruo D" Narkose 350.000 280.000
RJ/RI 225 Lenas IUD Tanna Narkose 200.000 160.000
RJ/RI 226 Leoas Jahitan Besar I > 1 0 l 330.000 264.000
RJ/Rl 227 Lenas Jahitan Kecil I 1 • 5 l j 100.000 80. 000
RJ/RI 228 Leoas Jahitan Ma ta 80.000 64 .000
RJ/Rl 229 Lenas Jahitan Sedan"' I 6 • 10 l 200.000 160.000
RJ/Rl 230 Leoas Kateter 75.000 60.000
RJ/Rl 231 L enas Pesarium Rin" 75.000 60.000
RJ/Rl 232 Leoas sirodka.i· l 420.000 336.000
RJ/Rl 233 Leoas Susuk/ lmolant l 350.000 280.000
RJ/Rl 234 Leoas Tamnon Anus I 75.000 60.000
RJ/Rl 235 Leoas Tam""ll Hiduna 75.000 60.000
RJ/Rl 236 Leoas Tamnon Telinua l" 75.000 60.000

½jj
RJ/RI 237 Leoas Tamoon Vomna 100.000 80.000
RJ/RI 238 Lenas Umbili.kal Kateter 70.000 56.000
RJ/RI 239 Leoas Wire 200.000 160.000
RJ/Rl 240 Lenas Wire ,,eovulit 260.000 208.000
RJ/Rl 24 1 Lithiasis 350.000 280.000
RJJRJ 242 Lumba! Punrrsi 475.000 380.000
RJ/RI n
243 Mahkota Acrylik elementl I 752.000 601.600
RJ/Rl 244 Mahkota acrvlik denaan bakinll Jono'm I elemen 752.000 601.600
RJ/Rl 245 Mahkota keram.ik 11 element) I 1.169.000 935.200
RJ/Rl 246 Mahkota lollam =nuh I element 752.000 601 .600
RJ/Rl 247 Mantoux test 225.000 180 .000
RJ/Rl 248 Mann;na imnlan koklea komunitas 250.000 200.000
RJ/RI 249 Mass0ne & Maninulation 100.000 80.000
RJ/RI 250 Membersibkan Serumen 120.000 96.000
RJ/RI 251 Mesohair IRambutl I 375. 000 300.000
RJ/RI 252 Mesoteraoi fLemak /Mesoliool Besail 1.000.000 800.000
RJ/Rl 253 Mesoterani fLemak /Mesolinol Kecil j 625. 000 500.000
RJ/RI 254 Mesoteraoi (I.t>ffiak /Mesolinnl SecloAa 750.000 600.000
RJ/RI 255 Micro Curet / Hvdrotubasi ! 425.000 34- 0.000
RJ/RI 256 Mikrodermabrasi l 500.000 400.000
RJ/RI 257 Eksisi Mucocele 750.000 600.000
RJ/RI 258 Nasoendoskoni den11an fiber 300.000 240.000
RJ/Rl 259 Nebulizer + obat j 75.000 60.000
RJ/RI 260 Neurektomi I 960.000 768.000
RJ/Rl 261 Normal dressinll I 100.000 80.000
RJ/Rl 262 Normal dressin"' nenvulit 1 150.000 120.000
RJ/Rl 263 Nonna! dressinl? oenvulit 2 l 200.000 160.000
RJ/Rl 264 OAE 200.000 160.000
RJ/RI 265 Obturasi saluran akar 200.000 160.000
RJ/Rl 266 Occlusal aiustment / 1 segment fdr snesialisl 200.000 160.000
RJ/RI 267 Occlusal aiustment / 1 see:ment ldr.l-1 150.000 120.000
RJ/RI 269 Onerkulektomi I 500.000 400.000
RJ/RI 27 1 Oroantral Fistula ' 752 .000 601.600
RJIRI 272 Patch Test 875.000 700.000
RJ/RI 273 Paoer natch theranv 250. 000 200.000
RJ/Rl 274 Paosmear 200.000 1 60.000
RJ/RI 275 Parasentesa 300.000 240.000
276 Partus Vakum 2.500.000 2.000.000
'
RJ/RI I
RJ/Rl 277 Partus Oameli ;:!.!UU.UUL 2.480.000
R.J/Rl 278 Pasak individual / oost care l 459.000 367.200
367.200
Il
RJ/Rl 279 G;ni Tiruan Leoasan 459.000
a. Partial Denture I GTSL
Qjo; nertama 500.000 400.000

.7.
 Tarif Kelas Tarif Kelas Ill
NO. JENIS PELAY, >.NAN
fR1>l /Rnl
Q;ni selaniutnva
I
b. Full Denture / GTP oer raham, I
100.000
1.500.000 1
80.000
.200.000
Oi"i Tiruan Lenasan bahan valnlast � raban"
a. Partial Denture / GTSL
Gim Perra.ma 1.000.000 800.000
f
Gie:i Selaniutnva I 150.000 120.000
2.000.000
b. Full Denture / GTP ner rabonn .I 2.500. 000
RJ/Rl t
280 Pasanu Ganti NOT l 250.000 200.000
RJ/Rl 281 Pasan,z Bandul Kateter I
282 Pasanu Blok Enidural di luar kamar1onerasi
150.000
1.750.000
120.000
1 .400.000
RJ/Rl 283 Pasana Laminaria/obat intravamna I 90.000 72.000
RJ/Rl
RJ/RI
284 Pasan.,. Gins club foot
285 Pasana Gios hiduna
!
t
580.000
350.000
464.000
280.000
RJ/RI 286 Pasan" Gins Sesisi \ 835.000 668.000
RJ/RI 287 Pasana Oios Tel;naa 250.000 200.000

II
RJ/RI 288 Pasan" IUD 200.000 1 60.000
RJ/RI 289 Pasang Kateter Urin 75.000 60.000
RJ/RI 290 Pasan" Pesarium r.>;na -T 200.000 160.000
336.000
RJ/Rl 29 1 PasAnu sirodkar i 420.000
RJ/RI
RJ/Rl
292 Pas"'na Susuk
293 Pasan11 Tamnon Anus
I 350.000
75.000
280.000
60.000
294 PasanaTa.moon Hiduna j 75.000 60.000
I
RJ/Rl
RJ/RI 295 Pasan" Tamnon Teli.n"a 75.000 60.000
RJ/RI 296 PasanaTarnnon Belloaue 250.000 200.000
RJ/RI 297 Pasan" Tarnnon Vamna I 100.000 80.000
RJ/RI 298 Pasana Umbilikal Kateter I 425.000 340.000
RJ/RI 299 Pemakaian oksi<•en/tabun<> 150.000 120.000
RJ/RI 300 Pembersihan Karan2 Gi,,.; ner kuadri.nt 150.000 120.000
RJ/RJ 301 Pemeriksaan lamnu wood l 100.000 80.000
RJ/RI 302 Pemeriksaan Sensorik I 150.000
1.169.000
120.000
935.200
RJ/RI 303 Pendalaman sukus11 k 'tladrantl
RJ/RI 304 Pene:ambilan snesimen kerokan kulii dan lamnu wood 125.000 100.000
RJ/Rl 305 Perimetri Test / Lan�nn nandane fdaa matal 75.000 60.000
RJ/Rl
RJ/RI
306 Plat Retensi / rahan"
307 Poli.shine fdn,: soesialisl
l 752.000
200.000
601.600
160.000
RJ/RI 308 Polishin" fdrnl 1 50. 000 120.000
RJ/RI 309 Premedikasi 100. 000 80.000
RJ/RI 3 1 0 Prenarasi saluran akar 200.000 160.000
RJ/RI 3 1 1 Prick Test 875.000 700.000
RJ/RI 3 1 2 Pro Punctie Percobaan l 150.000 1 20.000
RJ/RI 3 15 Pseudokista THT i 500.000 400.000
RJ/RI 316 Pterimum kecil I 350.000 280.000
RJ/RI 317 Pulp capping l 150.000 1 20.000
RJ/RJ 318 Pulootomv I Pulnektomv Perawatan1Saraf deni,an Alat 459.000 367.200
RJ/Rl 319 Pulootomv I Pulnek1:omv Perawatan Saraf Penvulit 334.000 267.200
RJ/Rl 320 Pulootomv / Pulnektomv Perawatan Saraf Persaluran fdr"I 200.000 160.000
RJ/Rl 32 1 Pulnotomv I Pulnektomy Perawatan.SarafPersaluran 500.000 400.000
RJ/Rl 322 Pun,zsi Sumsum tulan!! fBMPI 580.000 464.000
RJ/RI 323 Pu1111si Sinus 400.000 320.000
RJ/RI 325 Rebarinl!Protase 200.000 160.000
RJ/RI 326 Rebasine / reoarasi 459.000 367.200
a. Baban Akrilik
b. Bahan Valolast
1 500.000
1.000.000
400.000
800.000
RJ/Rl 327 Reduksi tertutuo 425.000 340.000
RJ/Rl 329 Reoair coniuntiva 700.000 560.000
RJ/RI 330 Reoair nalnebra 700.000 560.000
RJ/RJ 336 Renosisi Hiduno: I 500.000 400.000
RJ/RJ 337 Renosisi Mandibula 500.000 400.000
RJ/RJ 338 Retransnlantasi Qj<ri j 1 .169.000 935.200
RJ/RJ 339 Revisiiarin"an narut THT ! 250.000 200.000
RJ/Rl 340 Rhinoskooi Rinid 350.000 280.000
RJ/RI 341 Rontgen dental 150.000 120.000
R,J/Rl 342 Ront,,en 1>anoramic ' 250.000 200.000

-8 .
l
!.
' - ·-
 I TarifKelas Tarif Kelas m
NO. JENIS PELAYANfW VVIP l dan n
n?nl /l)nl

'j
RJ/Rl 343 Ruotur Perinei Totalis / Laserassi VaaRn Portio NKl 2.250.000 1 .800.000
RJ/RI 344 Scheidel Test 75.000 60.000
RJ/RI 345 Schimmer test 100.000 80.000
RJ/RI 346 Sekuestrcctomv 1.127.250 901.800
RJ/RI 347 Sirkumsisi 300. 000 240.000
RJ/RI 348 Sirkumsisi Bavi/Anak Peremouan 200.000 160.000
RJ/RI 349 Sistostomi 820.000 656.000
RJ/Rl 350 Skintraksi 320.000 256.000
RJ/RI 351 Skin orick test THT 300 .000 240.000
RJ/RI 352 Sleepnasoendoskooi 675.000 540.000
RJ/RI 353 Snip ooerasi rnunctum lakrirnalisl
' 240.000 192.000
RJ/RI 354 Soirometri 200.000 160.000
RJ/RI 355 Solintinl! Giai / reaio 500 .000 400.000
,
•,
RJ/RI 358 Spool tclin2a 200. 000 160.000
RJ/Rl 359 s .. ,I irigasi Bola Mata 100.000 80.000
RJ/RI
RJ/Rl
360 SSEP
361 Strabismus Test
• 475.000
75.000
380.000
60.000
RJ/RI
RJ/Rl
362 Streak Retinoscooi
363 Suntik intra Concha
I 75.000
44.000
60.000
35.200
RJ/RI 364 Tamba.J sementara den1>an perawatan •varaf 150.000 120.000
RJ/Rl 365 Tambal semcntara tanpa oerawatan s , araf 100. 000 80,000
RJ/Rl 367 Tambalan Fuii Komoosit 350.000 300.000
RJ/Rl 368 Tambalan Glass lonomer 300.000 240.000
RJ/Rl 369 Tambalan Resin Komnnsit / L iaht Curi, 500.000 400.000
RJ/RJ 370 Taoina 120. 000 96.000
RJ/RI 371 Tato Rem.oval < 2 cm 625. 000 500.000
RJ/Rl 372 Tato Removal > 2 cm 875.000 700.000

'
373 TCA Peeling Besar 500. 000 400,000
R.1/Rl 374 TCA Peelina Kecil ' 375.000 300.000
RJ/Rl 375 TCA Peeling Sedane. I 437.500 350.000
I
RJ/RI
RJ/Rl
RJ/RJ
376 Teraoi Oln10asi
377 Terapi Wicara
378 Test AJenri Bcsar
' 184.000
184. 000
700.000
1 47.200
147.200
560.000
RJ/Rl 379 Test Alenri Kecil I 320.000 256.000
RJ/RI 380 Test Aler2i Sedan2 500.000 460.000
RJ/Rl 381 Test MMSE/MOCA rT'est Ko1U1ilil) 200.000 160.000
RJ/RI 382 Test Persoira"i I 150.000
360,000
120.000
288,000
RJ/Rl 383 Tindakan 1Jembiusan di luar kamar 01,erasi
RJ/Rl 384 Tinct Podolllin I 450.000 360.000
RJ/RI 385 Tinct TLA ' 350.000 280,000
I
I
RJ/RI 386 TinctTCA 450.000 360.000
RJ/RI 387 Tindik Bavi/ Anak 72.000 57.600
RJ/RI 388 Toilet/lril!asi Hidune: 75.000 60.000
RJ/RI 389 Tonometri I 20.000 16.000
RJ/Rl 390 Tooical Aolication lseluruh) 50.000 40.000
RJ/RI 391 Traction Cervical Traction Cervical Traction 60.000 48,000
RJ/Rl 392 Tractio11 Cervical Traction Lumba! Traction 70.000 56.000
RJ/Rl 393 Treadmill J 300,000 240.000
RJ/Rl
RJ/RI
396 Treoanasi / Open
397 Tum1>atan 2 bahan lkomnnsit + GICI '
I 200.000
450.000
160.000
360.000
RJ/Rl 398 Tutu! Muluskum 375.000 300.000
RJ/Rl 399 I ometri 150.000 120.000
RJ/Rl 400 USO 2D Whole Abdomen I 620.000 496.000
RJ/RI 40 1 USO 2D Abdomen Atas - 530.000 424.000
RJ/Rl 402 USG 20 Transvaginal 107.000 85.600
RJ/RI 403 USG 2D Transvae:inal Cetak Film oer11 lembar 300.000 240.000
RJ/Rl 404 USO 20 Transvamnal Cctak Film oer j2 Jembar 325.000 260.000
RJ/RI 405 USG 2D Transvaa:inal Cetak Film oer � lembar 350.000 280.000
RJ/Rl 406 USG kandungan 20 Cetak Film per l'Iembar 250.000 200.000
RJ/RI 407 USG kandungan 20 Celak Film oer 2ilembar 275.000 220.000
RJ/RI 408 USO kanduni,:an 20 Cetak Film""r 3 lembar 300.000 240.000
 NO.
I
'
II
JENI$ PELAY NAN
Tarif Kelas
VVIP I dan fl
Tarif Kelas Ill
!Rn\ /Rol
RJ/Rl 409 USO kanduntzan tanna cetak 150 .000 1 20.000
RJ/RI 410 USG Mata (satu matal I
RJ/RI 41 1 USG Transvaiunal Cetak Film oer 1 (embar
200.000 160.000
240.000
300.000
RJ/RI 4 1 2 USG TransvamnaJ Cetak Film per 2 Jembar 350.000 280.000
RJ/Rl 413 USG Transva•foaJ Cetak Film oer 3 embar 425.000 340.000
RJ/RI 414 USO Transvarrinal tanoa cetak l 200.000 160.000
RJ/RI 41 5 USO 3D 4D Cetak Waroa oer 1 lembar 450. 000 360.000
RJ/RI 416 USG 3D 4D Cetak Warna oer 2 lemtlar 475.000 380.000
RJ/Rl 417 USO 3D 4D Cetak Warna ner 2 lembar 500.000 400.000
RJ/RI 418 SuntikKB l 30.000 24.000
RJ/Rl 41 9 Paket Vaksin HPV 4.048.000 3.238.400
RJ!Rl 420 Cek Lamus l0.000 8.000
RJ/RI 42 1 lnsoekulo
RJ/RI 422 Pemeriksaan Dalam
I 20.000
20.000
16.000
16.000
RJ/RI 423 SIS (Saline Infusion Sono11:raohvl 1.000.000 800.000
RJ/Rl 424 VaainaJ Toilet 150.000 120.000
)
RJ/RI 425 Wound Toilet I 75.000 60.000
RJ/RI 426 Xantelasma 437.500 350.000
Pemeriksaan ENMG 1 • m1sal untuk 1 reg.to dermatom/mtotom
ENMO 2 untuk lebih dari 1 area pada 1 ekstremitaJ
ENMG 3 untuk beberapa ekstremitas misal yang d�ENMO 4 ekstremitas Perbeda

B. TlNDAKAN KHUSUS i
TarifKelas
Tarif Kelas m
NO. JENI$ PELAY,lNAN VVlP. I dan II

TK 1 Aferesis
! fR�'
4.000.000
IR�1
3. 200.000
TK 2 Arthrocentesis 400.000 320.000
TI< 3 Asoirasi keleniar 350 .000 280.000
TK 4 Broncho dilator (BDl test 350.000 280.000
TK 5 Bronchoscooy 2.000.000 1.600.000
- Bioosi (+) 1,400.000 (+) 1 . 120.000
- Sikaran ' /+\ 600. 000 (+) 480.000
- BAL /+l 600.000 (+) 480.000
- Toilet I l+l 450.000 (+) 360.000
(+) 520.000
- Whole Lon,z Lava,ze 1 /+l 650.000
- Ekstrasi Benda Asine: ' f+\ 600. 000 (+) 480.000
TK 6 Cabut pistail/WSD ' 285.000 228.000
TK
TK
7
8
Endoscooy lene:kao
- Bioosi
j 2.000.000 1.600.000
/+) 1.400.000 (+) 1 . 1 20.000
TK 9 FNAB (biopsi iarum halus) keleniari 350.000 280. 000
480.000
TK
TK
10
11
Bionsi oleura
Histoakril
{ 600.000
420.000 336.000
TK 12 lrie:asi pleura (sooelin.-\ 500.000 400.000
TK 13 Kemotherapi 300.000 240.000
TK 14 Kolonoskooi 585.000 468.000
TK 15 Kolonoskooi + Bioosi j 750.000 600.000
TK 16 Larine:oskooi 585.000 468.000
TK
TK
17
18
Li11:asi
Nasooarintzoskoni
l\
585.000
585.000
468.000
468.000
TK 19 Oesofae:o- maao- duodenoskooi /OMlll 585.000 468.000
TK 20 Pasane: ETf ! 200.000 160.000
TK 21 Pasan" n;atail ' 700.000 560.000
TK 22 Pleurodesis j 700.000 560.000
TK 23 Pungsi Abdomen/Asites I 675.000 540. 000
TK 24 Pun.,si Abses Hati l 675.000 540.000
TK 25 Punl!si Lumba! l 675.000 540. 000
TK 26 Purnzsi Percobaan I 150.000 1 20.000
TK 27
28
Purnrsi Pericardium
Pungsi Pleura
jl
675.000
700.000
540.000
560.000
TK
TK 29 Renosisi WSD / Pi"'";! l 200.000 160.000
TK 30 Skleroteraoi 625.000 500. 000
TK 31 Thoracos cony 1.600.000 1.280.000

.JI#
TK 32 'ITNA Blind 625.000 500.000
TK TINA CT-Guide 800.000
vi
640.000
;
33
I - 10-
IV. TARfF LABORA'rORIUM
A. PATOLOOI KLINIK
Tarif Kelas
JENI$ PELAY1NAN Tarif Kelas rn
NO. VVJP I dan II
(Rnl (Rnl
I HEMATOLOGI
LAB 1 Hematolo Rutin ll-lR\ I 59.000 47.200
LAB 2 Hematolo,zi Len,zkan rHLl • HR+Diff 1 117.000 93. 600
0
'

LAB 3 Hituna Jenis Lekosit mi-m 34.000 27.200

LAB 4 L aiu Endan Darah nED\ I 34.000 27.200
LAB 5 Gambaran Darah Teni l 1 17.000 93.600
LAB 6 Hemo,zlobin j 25.000 20.000
LAB 7 Leukosit j 25.000 20.000
LAB 8 Eritrosit 25.000 20.000
LAB 9 Hematokrit I 25.000 20.000
LAB 10 Trombosit l 30.000 24.000
LAB 11 Analisa Hb Elektroforesis l 375.000 300.000
LAB 12 G6PD j 350.000 280.000
LAB 13 Gamba.ran Sum- sum TuJ�na 369. 000 295.200
LAB 14 Reti.b.-ulosit i 70.000 56.000
LAB 15 Eosinoffi l 70. 000 56.000
LAB 16 Sel LE j 70 .000 56.000
LAB 17 Oolon,zan darah ABO + Rhesus l 35.000 28.000
LAB 18 Malaria /Mikroskonik\ l 53.000 42 .4-00
LAB 19 Anti Malaria (Raoid\ I- 222.000 1 77.600
L AB 20 Filaria (Mikroskooikl r 53.000 42 .400
LAB 21 IT Ratio 1 35.000 28.000
LAB 22 Analisa Hb (HPLC\ 317.000 253.600
11 HEMOSTASTIS !
LAB 23 Waktu Pendarahan I 33.000 26.400
LAB 24 Waktu Pembelman 1 33.000 26.400
LAB 25 Prothrombin Time rPTl : 123.000 98.400
LAB 26 APTT I 1 17.000 93.600
LAB 27 Fibrino,zen i 187.000 149.600
LAB 28 D-Dimer 479.000 383.200
LAB 29 lNR I 123.000 98.400
LAB 30 A=ei:,asi Trombosit 290.000 232. 000
LAB 31 Thrombin Time ITT\
1
' 200.000 160.000
Analisa Cairan Tubuh
LAB 32 Analisa Cairan Otak 302.000 241.600
LAB 33 Cairan Serosa ITransudat Exsudatl Pleura 326.000 260.800
LAB 34 Analisa Cairan Sendi 140.000 112.000
149.600
LAB
Ill
35 Analisa Soerma / Semen
KIMlA
lj 187.000

LAB 36 Bilirubin lndirek 35.000 28.000

LAB 37 Bilirnbin Total 35.000 28.000
LAB 38 Bilirubin Direk 35.000 28.000
LAB 39 Globulin 45.000 36.000
LAB 40 SOOT J 35.000 28.000
LAB 41 SOPT j 35.000 28.000
LAB 42 Alkali Fosfatase j 56.000 44.800
LAB 43 Gamma OT 64.000 5 1 .200
LAB 44 CholinesteraseICHE\ ' 93.000 74.400
36.000
LAB
LAB
45
46
Protein Total
Albumin
II 45.000
45.000 36.000
LAB
LAB
47
48
Olukosa Puasa
Glukosa 2 Jam PP
'j 31.000
31.000
24.800
24.800
LAB 49 Glukosa Sewaktu l 31.000 24.800
LAB 50 Glukosa Ranid -,
1 32. 000 25.600
LAB 51 Test Toleransi Glukosa l 76.000 60.800
LAB 52 Olukosa Kurva Harian 82.000 65.600
LAB 53 HbAlC 1 205.000 1 64.000
LAB 54 Trirrlvcerid 41.000 32.800
LAB 55 Total Cholesterol l 4 1 .000 32.800
LAB 56 HDL Cholesterol 53.000 42.400
' 53.000 42 .400
LAB 57 LDL Cholesterol J

LAB 58 LDL Cholesterol Direk 82.000 65.600

LAB 59 Aceton Darah 25.000 20.000
88.800
LAB 60 CPK I 11 1.000

-11 •
 Tarif Kelas
NO. Tarif Kelas If[
JENI$ PELAYANAN VVlP I dan II
I (Rnl fRnl
LAB 6 1 CKMB J 90.000 72.000
LAB 62 LDH I 76.000 60.800
LAB 63 Ureum I 39.000 31 .200
LAB 64 Creatinin ! 25.000 20.000
LAB 65 Creatinine Clearence Test I 70.000 56.000
LAB 66 Asam Urat I 39.000 31.200
LAB 67 Analisa Gas Darah I 350.000 280.000
LAB 68 Asam Laktat I 105.000 84.000
LAB 69 Trononin T I 526.000 420.800
LAB 70 Trononin T Raoid 300.000 240.000
LAB 7 1 Trooonin I 526.000 420.800
LAB 72 Trooonin I Raoid 300.000 240.000
LAB 73 Fosfor Anor()'!;lnjk 53.000 42.400
LAB 74 Maimesium 53.000 42.400
LAB 75 Calsium 53.000 42.400
LAB 76 Amilase 129.000 103.200
LAB 77 Linase t 103.200
•
129.000
LAB 78 Scrum Iron ( S I l 88.000 70.400
LAB 79 TIBC 100.000 80.000
LAB 80 Total LioidITO HDL.LDL.Cbolesterol total} 180.000 144. 000
LAB 81 BUN 35.000 28.000
LAB 82 Urea Clearence Test 150.000 120.000
LAB 83 Cvstatin C I 290.000 232.000
LAB 84 Elektroforesis orotein I 250.000 200.000
LAB 85 Natrium INa) I 100.000 80.000
LAB 86 Kalium /Ul • 100.000 80.000
LAB 87 Chlorida (Cll 100.000 80.000
LAB 88 Calsium Ion I 100.000 80.000
LAB 89 Paket Elektrolit rNa. K. Cll I 140.000 1 12.000
LAB 90 Beta HCG I 300.000 240.000
LAB 91 Chikunm.inva IGM 300.000 240.000
LAB
IV
92 Tro=nin I Elfa
!MUNO SEROLOGI
. l .UUU. UUO 1M/.Dtl°v

LAB 93 HBsA2 Raoid 85.000 68.000

LAB 94 Anti HBs Raoid 135.000 108.000
LAB 95 Anti HCV 181.000 144. 800
LAB 96 T3 280.000 224.000
LAB 97 T4 II 263.000 210. 400
LAB 98 FT4 I 305.000 244.000
LAB 99 TSHs I 238.000 190.400
LAB 100 TPHA I 70.000 56.000
LAB 10 I VDRL 53.000 42.400
LAB 102 ASTO 76.000 60.800
LAB 103 Faktor Rhematoid I 70.000 56.000
176.000
LAB !04 Anti Deno-11e J2G 220.000
LAB 105 Anti Den...ue JaM I 220.000 176.000
LAB 106 Deno-ne NS! Antillen 334.000 267. 200
LAB 107 Anti HIV Rapid I 250.000 200.000

'
LAB 108 C0 4 ! 500.000 400.000
LAB 109 Wida! I 76.000 60.800
LAB 1 10 CRP Semi Kuantitatif I 100.000 80.000
LAB 1 1 1 CRP Kwantitatif 199.000 159.200
LAB 11 2 hs-CRP 241.000 192.800
LAB 1 1 3 Anti Salmonella Tvohii TaM ; 292.000 233.600
LAB 1 1 4 Procalcitonin I 585.000 468.000
LAB l lS Ferritin I 217.000 173.600
LAB l l 6 HBAA" ELFA I 150.000 120.000
LAB 1 1 7 HBsAb ELFA I 160.000 128.000
LAB 1 1 8 :: . l 250.000 200.000
LAB 119 Anti HIV Raoid l 195.000 156.000
LAB 120 Anti Hbe ! 280.000 224.000
LAB 121 Anti HAV TOTAL 360.000 288.000
LAB 122 Anti HAV lizO 360.000 288. 000
LAB 1 23 Pemeriksaan Antillen i 250.000 250.000
LAS 124 Anti I-IAV IIZM I 360. 000 288.000
LAR 125 Anti HBC Total I 360.000 288.000
I
l
 •
Tarif Kelas
TarifKelas llI
NO. JENIS PELAYrAN VVIP. I dan II

,
rRnl IRnl
LAB 126 Anti HBC i.,n 360.000 288.000
!..AB 127 Anti HBC J<>M I 360.000 288.000
LAB 128 Anti Trenonema lranidl ! 120.000 96.000
LAB 129 le:G Chlamvdia 310.000 248.000
LAB 130 IU<M vIUamydia I 310.000 248.000
LAB 131 ASTO semi kuantitatif 96.000 76.800
LAB 132 RF semi kuantitatif I 90.000 72.000
LAB 133 FT3 I 238. 000 190.400
LAB 134 LH I 350.000 280.000
LAB 135 FSH 350.000 280.000
LAB 136 Estradiol i 350.000 280.000
LAB 137 Tcstosteron 350.000 280.000
LAB 138 Proe:esteron 350.000 280.000
LAB 139 Prolactin 350.000 280.000
LAB 140 Esteroe:en 350.000 280.000
LAB 14 1 Anti Toxonlasma luG 280.000 224.000
LAB 142 Anti Toxoolasma le:M 280.000 224.000
LAB 143 Anti Rubella leG I 300.000 240.000
LAB
LAB
144 Anti Rubella le:M
145 Anti CMV laCI
I 280.000
300.000
224.000
240.000
LAB 146 Anti CMV le:M 280.000 224.000
LAB 147 Anti HSV l leG 280.000 224.000
LAB l48 Anti HSV1 Ie:M • 280.000 224.000
LAB 149 Anti HSV2 le:G I 280.000 224.000
I.AB 150 Anti HSV2 l"M I 280.000 224.000
J,AB 15 1 CRP Kttalitatif 60.000 48.000
LAB 152 AS'ro Kualitatif I 60.000 48.000
V PE'I'ANDA TUMOR
LAB 153 AFP l 245.000 1 96.000
LAB 154 CEA I 257.000 205.600
I.AB l.'i.'i !?SA I 339.000 271.200
LAB 156 CA 125 575.000 460.000
LAB 157 CA 19- 9 590.000 472. 000
LAB 158 CA 15-3 540.000 432.000
VJ MIKROBIOLOGI
LAB 159 Kultur Darah rsactec\ 374.000 299.200
LAB
LAB
160
16 1
Kultur Urine
Kultur Snutum
l
I
303.000
339.000
242.400
271.200
LAB 162 Kultur Pus 339.000 271.200
LAB 163 Kultttr Sekret/ Swab Tennoor 339.000 271.200
LAB 164 KultttrTinia I Gaal I Biakan SS 374.000 299.200
LAB 165 Kultttr Cairan Tttbuh IR.�ctecl 374.000 299. 200
LAB 166 Kultur Jamur 1 1 7. 000 93.600
LAB 167 KulturBTA I 234. 000 187.200
LAB 168 Prenarat Gram I 53.000 42.400
LAB 169 Candida /Jamur/ S=ra 53.000 42.400
LAB 170 Prenarat BTA 53.000 42.400
LAB 171 Pemeriksaan BV 53.000 42.400
LAB 172 Resistensi Mikroldarah/urine/GO , 200.000 160.000
LAB 173 Resistensi TBC/anaerob I
I
250.000 200.000
LAB 174 Resistensi MO Automatic ' 290.000 232.000
LAB 175 Kultur dan resistensi MO I 490.000 392.000
LAB 1 76 Biakan iamur / GO I 250.000 200.000
LAB 177 Biakan Difteri • 250.000 200.000
LAB 178 Biakan Neisser i 275.000 220.000
LAB 179 Biakan Salmonella shioella 350.000 280.000
LAB 180 Biakan Salmonella. E.coli 375.000 300.000
LAB 181 Biakan Salmonella sh;neUa. E.Coli 400.000 320.000
LAB 182 Biakan Salmonella. sh;aella. E.Coli, vibrio 425.000 340.000
LAB 183 Morbus Hansen IRTA 6 temMtl 200.000 160.000
LAB 184 Preoarat Jamur 53.000 42.400
LAB 185 Analisa LCS ninuor Cerebro Sninall 300.000 240.000
LAB 186 Perneriksaan PCR /TCM t 900.000 900.000
!

cft
LAB 187 Pemeriksaan A1 1tibodi 90.000 90.000

. 13 .
 ,�
j TarifKelas
Tarif Kelas lil
NO. JENIS PELAY� VV IP T-'~- n
(Roi
VII URlNALISA I
LAB 188 Urine Rutin l 35.000 28.000
LAB 189 lnH I 25.000 20.000
LAB 190 Protein j 25. 000 20.000
LAB 19 1 Bilirubin 25.000 20.000
LAB 192 Aseton I Keton i 25.000 20.000
LAB 193 Protein Urine 24Jam l 35.000 28.000
LAB
LAB
194 Protein Bense iones
195 Asam Urat
I 41.000
38.000
32.800
30.400
LA B 196 Nalrium 53.000 42 .400
LAB 197 Kalium 53.000 42.400
LAB 198 Creatinin t 53.000 42 .400
LAB 199 Ureum l 35.000 28.000
LAB 200 HCG Test I
I 4 1 .000 32.800
L AB 201 Morohio I 60.000 48.000
LAB 202 Cocain { 60. 000 48.000
LAB 203 THC imariiuanataania\ 60.000 48.000
LAB 204 Amohetamin 60.000 48. 000
LAB 205 Methamnetamin •
1 60.000 48.000
LAB 206 Benzodiazeoine 60.000 60. 000
LAB 207 Nanza 3 I Amn,Morn,THc.5 kaset 234.000 187.200
LAB 208 Naoza 3 / Amo,Morn,THCI stric ' 100. 000 100.000
LAB 209 Nanza 6 IMeth,Coc,THC,Morn,Meth,Bdnzl kaset 433.000 433.000
LAB 2 10 Naoza 6 /Meth,Coc,THC,Morn,Meth,Bdnzl strip 170.000 170.000
LAB 2 1 1 Sedimen Urin 30.000 24.000
LAB 212 Esbach 30.000 24.000
LAB 213 Glukosa Urin 30.000 24.000
LAB 214 Klorida 100.000 80 .000
VIII PEMERJKSAAN TINJA
Tin 70.000 56.000
LAB
LAB
21 5 ia Rutin
Darah Sa.mar
l
J 76.000 60.800
216
LAB
IX
7
21 Telur Cacinl!'.
TRANSFUSI DARAH
l 70.000 56.000

LAB 218 Crossmatchiou 175.000 140.000

LAB 219 Direct and Indirect Coombs' Test ' 100.000 80.000
X KULIT DAN !{.ELAMIN i
LAB 220 Pemeriksaan soesimen nus =am I 130.000 104.000
LAB 221 Penuambi!an snesimen kerokan kulit l 75.000 60.000
LAB 222 Pemeriksaan soesimen i,ienisa ! 1 30.000 104.000
LAB 223 Pemeriksaan Ziehl-Neelsen 1 40.000 1 1 2.000
LAB 224 Test Burrow l 70.000 56.000
LAB 225 Pemeriksaru, Neiseeria Gonorhea I 175.000 140.000
LAB 226 Peno-ecekan mobila blue l 130.000 104 .000
LAB 227 Whift Test I
> 150.000 1 20. 000
LAB 228 PH 120.000 96.000

'
B. PATOI,001 ANATOMI
Tarif Kelas TariJ Kelas I1l
NO. JENIS PELAYANAN
/Pn\ (Rn'
I HISTOPATOLOGI
LAB l Jarinean Bioosi Kecil k3cmiccl j 460.000 420.000
LAB 2 Jari1111an Bionsi Seda.nu 13-5cm/cc) 650.000 520.000
LAB 3 Jarinl!an Bionsi Besar 1>5cmtcci 850.000 680.000
LAB
LAB
4
5
PA cotonu beku NC\ kecil
PA ooton!! beku NCl besar
ll l.200.000
l.600.500
1.000.000
l.400.000
LAB 6 Ambil bahan kultui/bionsi /swabIkerbkan 150.000 100.000
LAB 7 Bioosi Khusus IHati, Ginial, sumsum 'tul,ino) 450. 000 400.000
LAB 8 Biocsi Eson"m• s. Gaster. Colon l -2 b.tl 500.000 450.000
LAB 9 Bionsi Esona,ms. Gaster. Colon 3-4 btl a.tau lebih 550.000 500.000
LAB 10 Pembuatan slide IHC tanMa Ab Mrimd 250.000 200.000
LAB 11 Pembuatan slide IHC unstain l.75.000 140.000
LAB 12 HistereotomiImastektomiIcoloneitomi 900.000 720.000
LAB 13 Bionsi khusus'"aster esOM"Us,kolon,/J,ati,e:iniall 550.000 500.000
LAB Konsul sediaan histooatoloo-i ; 200.000 160.000
'
14
300.000 240.000

cft
LAB 15 Konsu l blok nai·affi.n
LAB 16 Penelitian sediaan histonatolo"" foem\?uatan oreoaratl 150.000 150.000
LAB 17 konsul sediaan nemeriksaan histooa�blolri 150.000 150.000

l -14 •
 TarifKelas
Tarif Kelas HI
NO. JENIS PELAY ¼AN VVIP I dan II
f
(Rp) (Rp}
II SITOLOGI
LAB 18 Pao' S Smear ' 200.000 175.000

I,
LAB 19 Pan' S Smear denaan tindakan 300.000 275.000
LAB 20 Liouid Based Serviks / THIN Pren 400.000 350.000
LAB 21 urine serial 3 x, cairan, sikatanlbilasan bronchus 550.000 440.000
LAB 22 soutum 3 x, serial, asoirasi 800.000 750.000
LAB 23 FNAB Suoerficial den"an tindakan 600.000 480.000
LAB 24 FNAB DEEP denl!'.an tindakan lthot-ax abdomen tUlatl"\ 850.000 800.000
LAB 25 TTB 550. 000 440.000
LAB 26 TIB denaan uiemsa 600.000 525.000
LAB 27 Citolol!'.i dern,an satu ienis nen.,.ecatap 250.000 225.000
LAB 28 Citoloai denaan dua ;enis � �necatarl
0
450.000 400.000
LAB 29 Citolo"i den"an ,;"a ienis nenaecatarl 500.000 460.000
LAB
LAB
30
31
paket hormonal I
sitoJoai bone marrow ounction /BMPllBioosi
500.000
475.000
400.000
420.000
LAB 32 snutum 1 x sik.atan 250.000 220. 000
LAB 33 Fine Needle Asoiration Bioosi /FNAB Guided USGl 900.000 860.000
LAB
LAB
34
35
konsultasi sediaao sitoJom I
oenelitian sediaan sito!O"; (nembuatan oreoaratl
150.000
150.000
120.000
125.000
LAB 36 konsultasi sediaan oenel.itian sitolo0 125.000 1 10.000
Ill HISTOKJMIA
LAB 37 Satu ierus oernzecatan histokimia 225. 000 180.000
LAB
LAB
38
39
konsultasi sed.iaan h.istok.imia •
penelitian sediaan histokimia /nemb\\atan nrenaratl
150.000
200.000
120.000
175.000
LAB 40 konsultasi sediaan penelitian histokiinia 160.000 130.000
IV IMUNOHISTOKJMIA !
LAB 41 Pemeriksaan imunobistokimia satu 4nt.ibody 600.000 550.000
LAB 42 Paket A (pengecatan imunohistokirnib. dua antibodi) 1.100.000 1.000.000
LAB 43 Paket B (pengecatan imunohistokim-;i;; tiga antibodi) 1.600.000 1.460. 000
LAB 44 Pemeriksaan iarin,,an denuan naket ien.;:i;an 2.500.000 2.200.000
PAKET GIST / Gastrointestinal Strorilal Tumor (CD 1 1 7 /
LAB 45
Kromosom Philadelnh.ial I 1.450.000 1.400.000

LAB
LAB
46 ER-PR. Crb82 / HER2. TOPO.P53
47 Paket limfoma / kasus suka.r
Il 2.500.000
2.700.000
2.200.000
2.500.000
LAB 48 Pemeriksaan 1 antibodi (untuk pem�riksaan CD 20 / BCR-Abl) 550.000 500.000

LAB
LAB
49 Konsultasi sediaan IHK I
50 Penelitian sediaan !HK (pembuatan preparat)
200.000
250.000
160.000
200.000
LAB 5 1 Konsultasi sediaan pemelitian !HK 150.000 120.000
JV PEMERIKSAAN KHUSUS
l,AB 52 Pemeriksaan jaringan dengan paket)engkap 3. 125. 000 2.500.000
LAB 53 FISH '
I 3.000.000 2.400.000
LAB 54 CISH I 2.250.000 1.800.000
LAB 55 cell prep pap smear ' 450.000 360.000
LAB 56 cell prep FNAB I
' 650.000 520.000
LAB 57 cell prep sputum serial 3x 1.000.000 800.000
LAB 58 cell prep cairan i 525.000 420.000
LAB 59 cell prep urine 525.000 420.000
V PATOLOGI MOLEKULER
LAB 60 HVP Genotyping 33 Type 1 .100.000 880.000
LAB 61 Mutasi EGFR C
t 3.500.000 2.800.000
LAB 62 Mutasi KRAS I 2.850.000 2.280.000
LAB
LAB
63 Mutas.i NRAS
64 Paket Mutasi KRAS-NRAS
j
1I
2.600.000
5.000.000
2.080.000
4.000.000
LAB
LAB
65 Mutasi BRAF
66 MGMT Tes
I 2.200.000
2.500.000
1 .760.000
2.000.000

- 15 •
C. BANK DARAH RUMAH SAKIT I Tarif Kelas
Tarif Kelas Ill
NO. JENJS PELA>�ANAN WIP l dan n
/Rol rR-1
LAB 1 T ransfusi Whole Blood fWBl 360.000 360.000
LAB 2 Transfusi PRC/WE/LP 360.000 288.000
LAB 3 Transfusi PRC Leukoreduced "'"·'·in Leukosit' 400.000 320.000
LAB 4 Transfusi Tromboc-�e Concentrate rrc, 360. 000 288.000
LAB 5 Transfusi Trombonheresis 1 3.500.000 2. 800.000
LAB 6 Transfusi FFPICRIYO I 360.000 288.000
LAB 7 Transfusi Comb Test I 180.000 144.000

V TARIF RADIOLOGI
!
TarifKelas
Tarif Kelas III
NO. JENIS PELA'�A.NAN WIP l dan II
'' /Rn\ m-1
RAD 1 Abdomen 3 nosisi j 375.000 300.000
RAD 2 Abdomen BNO 225.000 180.000
RAD 3 Annendicoaram 568.000 454.400
RAD 4 Bahu 1 sisi 2 oosisi I 300. 000 240.000
RAD 5 Bahu 2 sisi 2 oosisi l 334.000 267.200
RAD 6 BNO NP 1.085.500 868.400
RAD 7 BNO NP + Cvsto-afi I 1.232.500 986.000
RAD 8 Bone survey I 1 .002. 000 801.600
RAD
RAD
9
10
Cervical 2 nosisi I 262.000
334.000
209.600
267. 200
RAD 1 1 Colon in loon 1.119.000 895.200
Cervical 4 ..vt.sisi

RAD 12 CrurisI Femur 1 sisi 2 nosisi 262.000 209.600

RAD 13 Cruris/ Femur 2 sisi 2 nosisi 334.000 267.200
RAD 14 CT SCAN BRAIN NON CONTRAS'
I 1.940.000 1.552.000
RAD 15 CT SCAN BRAIN CONTRAS 3.630.000 2.904.000
RAD 16 CT MASTOID NON CONTRAS ' 2.530.000 2.024.000
RAD 17 Cf MASTOID CONTRAS j 4.580.000 3.664.000
RAD 18 CT ORBITA NON CONTRAS ! 2.530.000 2.024.000
RAD 19 CT ORBITA CONTRAS ! 4.410.000 3.528.000
RAD 20 CT THORAK NON CONTRAS 2.320. 000 1.856.000
'
j
RAD 21 er THORAK CONTRAS 4.890.000 3.912.000
RAD 22 CT WHOLE ABDOMEN NON CON1' RAS 4.030.000 3.224.000
RAD 23 CT WHOLE ABDOMEN CONTRAS! 5.51 0.000 4.408.000
RAD 24 CT NASOFARJ.NG NON CONTRAS, 2.530.000 2.024.000
RAD 25 CT N/\SOFAR!NG CONTRAS 3.960.000 3.168.000
RAD 26 CT SINUS PARANASAL NON coNtRAs 2.320.000 1.856.000
RAD 27 CT SINUS PARANASAL CONTRAS! 3.960.000 3.168.000
RAD 28 CTA /CAROTlS CIRCULIUS WILi"' 6. 780.000 5.424.000
RAD 29 CTA CARDIAC ANGIO CORONER,4CALSfUM SCORE 5.810.000 4.648.000
30 CTA LOWER EKTREMITAS , 5.940.000 4.752.000
RAD
RAD 31
32
CTA ABDOMINAL AORTA l 5.870.000
899.000
4.696.000
719. 200
RAD II
RAD 33 Dental 50.000 40.000
""'stom-aJi

RAD 34 Doonler Scrotal 1.640.000 1.312.000

RAD 35 230.000 184.000
Ekstremitas Atas 2 sisi 2 nosisi 304.000 243.200
Ekstremitas atas 1 sisi 2 nosi..�i
RAD 36
RAD 37 251.000 200.800
38 301.000 240.800
Genu 1 sisi 2 nosisi
RAD
301 .000 240.800
Genu 1 sisi 3 oosi si
RAD 39
418. 000 334.400
Genu 2 sisi 2 oosisi
RAD 40
827.000 66 1.600
Genu 2 sisi 3 oosisi
RAD 41 HSG
RAO 42 MD i 602.000 481.600
RAD 43 MRI HEAD NON CONTRAS ! 2.560.000 2.048. 000
RAD 44 MRI HEAD CONTRAS i 3.740.000 2. 992.000
RAD 45 MRI CERVICAL NON CONTRAS ., 2.8 1 0.000 2.248.000
RAD 46 MRI CERVICAL CONTRAS j 3. 740.000 2. 992.000
RAD 47 MRI SPN THORACID NON CONTRAS 3.510.000 2.808.000
RAD 48 MRI SPN THORACrD CONTRAS > 3.930. 000 3.144.000
RAD 49 MRI SPN LUMBAL NON CONTl>A<o 2.560. 000 2.048.000
RAD so MRI SPNLUMBAL CONTRAS t 3. 740.000 2.992.000
RAD 51 MRCP ABDOMEN NON CONTRASi 3.400.000 2.720.000
RAD 52 MRCP ABDOMEN CONTRAS '
' 3.760.000 3.008. 000
'

-16 ·
 Tarif Kelas
TarifKelas m
NO. JENIS PE+YANAN WIP I dan II
fRnl fRnl
RAD 53 MRI/MRA NON CONTRAS l 3. 960. 000 3. 168. 000
RAD 54 MRI/MRA CONTRAS 4.700.000 3.760.000
RAD 55 MRI ORBITA NON CONTRAS
I
l 2.560.000 2.048.000
RAD 56 MRI ORBITA CONTRAS 3. 740.000 2.992.000
RAD 57 MRI BREAST CONTRAS
l 3. 920.000 3.136 .000
RAD 58 MRI WHOLE SPINE NON CONTR s 5. 670.000 4.536.000
RAD 59 MRI WHOLE SPINE CONTRAS 6.260.000 5.008. 000
RAD 60 MRI NECK NASOFARING NON C• •NTRAS 2.970.000 2.376.000
RAD 61 MRI NECK NASOFARING CONTRAS 3. 760.000 3.008.000
RAD 62 :MRIABDOMEN PELVIS/GINECOLOGY NON CONTRAS 3.400.000 2.720.000
RAD 63 MRI ABDOMEN PELVIS/ GINEC0L OGY CONTRAS 3. 920.000 3.136.000
RAO 64 MRI MASTOID NON CONTRAS 2.560.000 2.048.000
RAD 65 J\,IRI MATOID CONTRAS I 3. 740.000 2. 992.000
RAD 66 MRI SINUS PARANASAL NON CON TRAS 2.560.000 2.048.000
RAD 67 MRI SINUS PARA.NASAL CONTRAS 3. 74,0.000 2.992. 000
RAO 68 Oesophaous 284.000 227.200
RAD 69 OMO l 668.000 534. 400
RAD 70 OMO Ba Follow throuo:h I• 1 .169.000 935.200
RAD 71 Paranasal sinus 317.000 253.600
RAD Peclis/ Ankle 2 sisi 2 posisi 334.000 267.200
RAD 167. 200
72
73 Pedis IAnkle 1 sisi 2 nosisi
I 209.000
74 Pelvis / Hin l oosisi j 225.000 180.000
RAD 75 Pelvis/ Hio 2 oosisi 267.000 2 1 3.600
RAD
I
RAD 76 RPG I 835.000 668.000
RAD 77 Schedell 1 posisi 2 17.000 173.600
RAD
RAD
78
79
Schedell PA /Lat
Soft tissue
' 267.000
225.000
213.600
180.000
. 200.800
RAD 80 Thoracal/ Lumba!/ Skolio&is 1 vo&'isi 251.000
RAD 81 Thoracal/ l,umbal/ Skoliosis 2 .\osisi 267.000 213.600
RAD 82 Thoracal / Lumba! Skoliosis 3 rto&'isi 334.000 267.200
RAD 83 Thoracal / Lumba! Skoliosis 4 oosisi 400.000 320.000
RAD 84 Thoracal/ Lumba! Skoliosis 5 bosisi 492.000 393.600
RA D 85 Thorax AP I 200.000 160.000
RAD 86 Thorax PA & Lat Oblio I 284.000 227.200
RAD 87 Uret.hrom-afi 777.000 62 1 .600
RAD 88 USG Abdomen 620.000 496.000
RAD 89 USG Abdomen Atas 530.000 424.000
RAD 90 USG Abdomen Bawah 500.000 400.000
RAD 91 USG Jarin11an Lunak 375.000 300.000
RAD 92 USG Keoala 400.000 320.000
RAD 95 USG Thorax ' 500.000 400.000
RAD 96 USG Thvroid 700.000 560.000
RAD 97 USG Mammae 700. 000 560.000
;
t
RAD 98 USG COLLI ! 676.000 540.800
RAD 99 USG SCROTUM l 676.000 540.800
RAD 100 USG SCROTUM DOPPLER I 1.676.000 1.340.800
RAD 101 USG MUSCULOSKELETAL ISHOi'LDER/ANKLEI 627.000 501.600
RAD 102 USG GINJAL rrUGI , 600.000 480.000
RAD 103 USG PROSTAT 600.000 480. 000
104 MASTOID i 317.000 253. 600
1

RAD 105 MANDIBULA 31 7.000 253. 600

RAD
I
RAD 106 TEMPORO MAJIIDIBULAR JOINTirrM-n 317.000 253. 600
RAD 107 SACRUM AP/LAT 445.000 356.000
RAD 108 BNO IDENGAN PERS!APANl 274.000 219.200
RAD 109 ABDOMEN 2 POSIS! 300.000 240.000
RAD 1 10 CALCANEUS LAT/AXIAL 287.000 229.600
111 CYSTOURETHOGR>\PHY 11-'EMERIKSAAN KONTRASl 1 .595.000 1.276.000
RAD 1 12 OF,SOPHAGOGRAPHY fPEMERlKSAAN KONTRASl 1.362.000 l.089.600
RAD

RAD 113 BABYGRAM l' 200. 000 160.000

RAD 114 ATRESIAANI ! 200.000 160.000
RAD 1 15 NASAL 3 17. 000 253.600
RAD 1 16 PANORAMIC 200.000 160.000
RAD 117 MAMMOGRAPHY 500. 000 400.000
RAD 1 18 CALCANEUS BILATERAL 500.000 400.000
RAD 1 19 CI.AVICULA / SCAPULA I 274.000 219.200

I -17 •
 I Tarif Kelas
NO. JENI$ 1>EL YANAN Tarif Kelas Ill
1 WIP I dan 11
rR�• rR�,
RAD 120 LOPPOGRAPHY• 1 1.119.000 895.200
RAD 121 DACRIOCYSTOGRAPHY* I 1.659.000 1.327.200
RAD 122 SIALOGRAPHY* '' 1.659.000 1.327.200
RAD 123 FISTULOGRAPHY• 1.787.000 1.429.600
RAD 124 MYELOGRAPHY• l 2.008. 000 1.606.400
R.\D 125 CT SCAN COLUMNA VERTEBRAE NON KONTRAS 3.377.000 2 .701.600
RAD 126 CT SCAN COLUMNA VERTEBRA' i KONTRAS 3.998.000 3.198.400
RAD 127 CT SCAN CERVICAL 3.377.000 2. 701.600
RAD 128 CT SCAN THORACAL 3.377.000 2.701.600
RAD 129 CT SCAN LUMBAL 3.377.000 2.701.600
RAD 130 CT SCAN LUMBOSACRAL I 3.377.000 2. 701.600
RAD 1 31 CT SCAN SACRUM i 3.377.000 2. 701.600
RAD 132 CT SCAN 3D HEAD 2.489.000 1.991.200
RAD
' 2.147.200
1 33 CT SCAN 3D FACIAL BONE I 2.684.000
RAD 134 CT SCAN 3D EKSTREMITAS IATAS/BAWAHl 2.489.000 1.991.200
CT SCAN 3D VER EBRAE
j
T
RAD 135 2.877.000
(CERVICAL/THORACAL/LUMBAl;/SACRUM) 2.301.600
RAD 136 CT SCAN EKSTREMITAS ATAS NbN CONTRAST 2.831 .000 2.264.800
RAD 137 CT SCAN EKSTREMITAS ATAS CONTRAST 4.136.000 3. 308.800
RAD 138 CT SCAN EKSTREMITAS BAWAH(NON CONTRAST 2.831 .000 2.264.800
RAD 139 CT SCAN EKSTREMITAS BAWAHICONTRAST 4.136.000 3. 308.800
RAD 140 MASTOID 1 SIS! 2 POSIS! I 350.000 350.000
RAD 1 41 MANDIBULA I 350.000 350.000
RAD 142 TEMPRO MANDIBULAR JOINTIT · Jl KANAN/KIRI 350 .000 350.000
RAD 143 SACRUM AP/LAT 445.000 445.000
RAD 1 44 ABDOMEN 2 POSIS! 375. 000 375.000
RAD 145 CALCANEUS LAT/AXIAL I 350. 000 350.000
RAD 1 46 CYSTOURETHOGRAPHY IPEME•,.KSAAN KONTRASl 1.595.000 1 .595.000
RAD 147 OESOPHAGOGRAPHY IPEMERJK$AAN KONTRASl 1.450.000 1.450.000
RAD 148 OMO IPEMERIKSAAN KONTRASlI 1.450.000 1.450.000
RAD 149 THORAX TOP LORDOTIK i 280.000 280.000
RAD 150 BABYGRAM I 322.000 322.000
RAD 1 51 KNEE- CHEST ' 339.000 339.000
RAD 152 HUMERUS 1 SIS! 2 POSIS! j 350.000 350.000
RAD 153 HUMERUS 2 SIS! 2 POSIS! l 475. 000 475.000
RAD 154 ELBOW JOINT 1 SISI2 POSIS! l 350.000 350. 000
RAD 155 ELBOW JOINT 2 SIS! 2 POSIS ! I 475.000 475.000
RAD 156 AN'l'EBRACHl 1 SIS! 2 POSIS! 350.000 350. 000
RAD 157 ANTEBRAC}ll 2 SIS! 2 POSIS! 1 475.000 475.000
RAD 158 WRIST JOTNI' l SIS! 2 POSIS! I 350.000 350 .000
RAD 159 WRIST JOINT 2 SIS! 2 POSIS! ( 475.000 475.000
RAD 160 MANUS 1 SIS! 2 POSIS! I 350.000 350.000
161 MANUS 2 SIS! 2 POSIS! ' 475.000 475.000
RAD
RAD
162 DIGIT[ l SIS! 2 POSIS£ • 350.000
475.000
350.000
475. 000
RAD 163 DIGIT! 2 SIS! 2 POSIS!
RAO 164 MAMMOGRAPHY I 850.000 850.000
RAD 165 MAMMOGRAPHY l SIS! 1POST MASTEKTOM!l 500.000 500.000
RAO 1 66 CALCANEUS BILATERAL 1 500.000 500.000
RAD 167 CLAVICULA / SCAPULA ' 350.000 350.000
RAD 1 68 PROXl!l,IAL + DISTAL LOPOGRAFl 1.950.000 1.950.000
RAD 169 DISTAL LOPOGRAPHY* I 1 .450.000 1 .450.000
1 70 DACRIOCYSTOGRAPHY* I 1.850.000 1.850.000
RAD 171 SIALOGRAPHY* ! 1 .850.000 l .850.000
RAD

RAD 172 FISTULOGRAPHY* 1 1.850.000 1.850.000

RAD 173 NASAL 350.000 350.000
RAD 1 74 SCANOGRAM 1.002.000 1.002.000
RAD 175 CYSTOGRAPHY 1 .450. 000 1.450.000
1 76 C-ARM j 400.000 400.000
RAD 1 77 URETROGRAPHY 1 .450.000 1.450.000
RAD

RAD 178 URETOCYSTOGRAPHY

I 1.450.000 1.450.000
RAD 1 79 BARIUM FOLLOW THROUGH
I 1 1.450. 000 1 .450.000
RAD 180 CHOLANGIOGRAPHY T- TU8E /Pe\Mr.'RIKSAAN KONTRASl 2.500.000 2.500.000
RAD 181 CHOLANGIOGRAPHY INTRAOPERATIF 1 .450.000 1.450.000
RAD 182 BIPOLAR URETOCYSTOGRAPHY t 1.450.000 l.450.000
RAD 183 GUIDING RAD£OLOGI wLUOROSJ(OPI. USG. CTI 1 .500.000 1.500. 000
RAD 184 USG DOPLER EX'TREMITAS 1 SIS! 850.000 850.000

I -18 -

I
 Tarif Kelas
Tarif Kelas I□
NO. JENlS PELA 'ANAN WIP. ! dan ll
fRnl /Rn\
RAD 185 USG DOPLER SEDERHANA • 850.000 850.000
RAD 186 USG DOPLER CAROTIS I 850. 000 850. 000
I
.
RAD 187 USG COLU 676.000 676.000
RAD 188 USG SCROTUM 676.000 676. 000
RAD 189 USG SCROTUM DOPPLER 850.000 850.000
RAD 190 USG MUSCULOSKELETAL ISHOUI..OER/ANKL., 676.000 676.000
RAO 191 USG UROLOGI/ ABDOMEN BAWAH r UGl
r
620.000 620.000
RAD 192 USG ABDOMEN APPENOIK
'
750.000 750.000
RAO 193 USG GYNECOLOGI 627.000 627.000
RAD 194 USG OBSTETRI 627.000 627.000
RAD 195 CT SCAN CORONARYI CARDIAC CALCIUM SCORE 3.000.000 3.000.000
RAD 196 CT SCAN COLUMNA VERTl mRAE:'NON KONTRAS 3.000.000 3. 000.000
RAO 197 CT SCAN COLUMNA VERTEBRAE KONTRAS 3.800.000 3.800.000
RAD 198 CT SCAN CERVICAL • 3.000.000 3. 000.000
RAO ]99 CT SCAN TIIORACAL I 3.000.000 3. 000.000
RAD 200 CT SCAN LUMBAL I 3.000.000 3.000.000
RAD 20 1 erSCAN LUMBOSACRAL I 3.000.000 3.000.000
RAD 202 CT SCAN SACRUM 3.000.000 3.000.000
RAD 203 CT SCAN 30 HEAD 3.250.000 3.250.000
RAD 204 erSCAN 30 F'ACIAL BONE 3.250. 000 3. 250. 000
RAD 205 CT SCAN 30 EKSTREMITAS IATA<>'BAWAU> 3.250.000 3.250.000
RAO
CT SCAN 30 VERTEBRAE
206 3.250.000 3.250.000
CERVICAl,/THORACAL/LUMBAL/SACR' lMl
RAD 207 erSCAN EKSTREMITAS ATAS NON KONTRAS 3 .000. 000 3.000.000
RAD 208 CT SCAN EKSTREMITAS ATAS KONTRAS 3.800.000 3.800.000
RAD 209 CT SCAN EKSTREMITAS BAWAH" NON KONTRAS 3.000.000 3.000.000
RAO 210 er SCAN EKSTREMITAS BAWAH kONTRAS 3.800.000 3.800.000

RAO 2 11
erANGIOGRAFI KEPAl,A/THORl\'X/ABDOMEN/PELVIS
4.250.000 4.250.000
KONTRAS 1
RAD 212 CT KEPALA PERFUSI KONTRAS I 5.000.000 5.000. 000
RAD 2 1 3 MRI SPECfROSCOPY I l.000.000 1.000.000
RAO 2 14 MRI JANTUNG NON KONTRAS 6.000.000 6.000.000
RAD 2 15 MRI ABDOMEN KONTRAS 6.500.000 6.500. 000
RAO 2 16 MRI ABDOMEN NON KONTRAS 4.500.000 4.500.000
RAD 217 MRI PE.LVIS KONTRAS 5.000.000 5.000.000
RAD 218 MRI PELVIS NON KONTRAS 3.800.000 3.800.000
RAD 219 MR! ELBOW KONTRAS 4.800.000 4.800.000
RJ\D 220 MRI ELBOW NON KONTRJ\S 3.800.000 3.800.000
RAD 221 MIU WRIST JOINT KONTRAS 4.800.000 4.800.000
RAD 222 MRI WRIST JOINT NON KONTRA 3.800.000 3.800.000
RAD 223 MR! H[P JOINT KONTRAS 4.800.000 4.800. 000
RAD 224 MRI HIP JOINT NON KONTRAS 3.800.000 3.800.000
RAD 225 MRI KNEE JOINT KONTRAS l 4. 800.000 4.800. 000
RAD 226 MRI KNEE JOINT NON KONTRAS 3.800.000 3.800. 000
RAD 227 MRV KONTRAS 4. 700.000 4. 700.000
RAD 228 MRV NON KONTRAS 3.960.000 3. 960. 000
RAD 229 MRI EXTRIMITASILONG BONE KONTRAS 4.150.000 4.150.000
RAD 230 MRI E.XTRIMITAS/LONG BONE NON KONTRAS 3.150.000 3.150. 000
RAD 231 MRI DYNAMIC LIVER KONTRAS 5.750.000 5. 750.000
RAD 232 1'.fR! OfflAMIC SELLA/PTT UITARRY KONTRAS 5.750.000 5.750.000
RAD 233 MRI PERFUSION KONTRAS 7.500.000 7.500.000
'

,l �
VI. TARJF KAMAR JENAZAH
Tarif Kclas
Tarif Kelas Ill
NO. JENJS PEL�YANAN WJP I dan II
{Rn\ (Rp\
KMJ 1 Formalin WNA I 795. 000 636.000
KMJ 2 Formalin WNA Be�nvakit Khustls 1.000.000
'
1.250.000
KMJ 3 Formalin WNJ 625.000 500.000
KMJ 4 Formalin WNI Beroenvakit Khusus 919. 000 735. 200
KMJ 5 Kain Alas dan Penutuo Jenazah 125.000 100.000
KMJ 6 I,aaJisir !Per Lembarl 5.000 4.000
KMJ 7 Memandi.kan Jenazah Muslim Anilk 300.000 240.000
KMJ 8 Memandikan Jenazah Muslim B akit Khusus 1.250.000 1.000.000
KMJ 9 Memandikan Jenazah Muslim Ddvasa 900.000 720.000
KMJ 10 Memandikan Jeoazah Non Muslim 450.000 360.000
KMJ 1 1 Memandikan Jenazah Non Musli• Be�enyakit Khusus 900.000 720.000

Vil. TARIF AMBULANCE DAN MOBH, JliNAZAH

Tarif Kelas
Tarif Kclas Ill
NO. JENJS PEL4YANAN W!P I dan II
IRn\ /Roi
A. Ambulance dan Mobil Jenazah�
Dalain Kota
AMB l Palembana: 295.000 236.000

AMB 2
Luar Kota
Prabumulih
II 1.280.000 1.024.000
AMB 3 Baturaia I 1.750.000 1.400.000
AMB 4 Lahat I 1.820.000 1.456.000
AMB 5 Muara Enim I 1.750.000 1.400.000

'II
AMB 6 Musi Rawas 3.000.000 2.400.000
AM B 7 Lubuk Linaaau 3.000.000 2.400.000
/\MB 8 Paaar Alam 2.325. 000 1.860.000
AMB 9 Pali 1.420.000 1.136.000
AMB 10 Musi Rawas Utara 1.420.000 1 . 136.000
AMB 11 Muba 1.336.000 1.068.800
AMB 12 BanV11aSfil 835.000 668.000
!,Wi'i:,·,� 'v2an Yitr � 1%.� i:,?JlM.R..
1.400.000
AMB 14 Oku Timur I 1.750.000
AMB 15 l(a,n1 A<Yllnff I 960.000 768.000
l .524.000
16 Oku Selatan /Muara Dua)
'
/\MB 1.905.000
AMB 17 Emoat Lawam, 2.270.000 1.816.000
B. Tarif Dekontamfaasi
AMB 18 Ringan 100.000 80.000
AMB 19 Sedane 200.000 160.000
AMB 20 Berat l 300.000 240.000
C. Tindakan
AMB 2 1 Tindakan Kompres 20.000 16.000
AMB 22 Tindakan Suppository 50. 000 40.000
AMB 23 Tindakan Perawatan Jenaazah 200.000 160.000
•) Tarif Ambulance Jenazah : apabilo rujuan melewati kota/kabupaten sebagaimana diatas terkena biaya
trunbahan Rp. 15.000 per kilometer

I Tarif
NO. JENIS PEL�YANAN
!Ro)
D. Permintaan Tim Kosehatan I
AMB 24 1 . Ookter Spesialis j 350.000 per hari
AMB 25 2. Dokter Umum ' 250.000 per hari
AMB 26 3. Perawat 200.000 per hari
4. Suoir
1 100.000 per hari
AMB 27 I
AMB 28 5. Pakel Mobil Ambulans + Obat + BMHP 300.000 per bari
E. Pelayanan Antar Jcmput Ke Rumab Pasien
AMB 29 0 - S K M
30 > 5 KM
' 75.000
75. 000 + 15. 000 per kilometer
AMB
F. Pendamnino Suo.ir Ambulance
AMB 3 1 Pcndomoirul Supir Ambulance (Piongantaran keluar kotAI 15% dari Tarif Ambulance

20
VIII. SURAT KETERANGAN MEDIS
Tarif
NO. JENIS PELAfANAN
fRn\
SKM 1 Visum Et Repertum 30. 000
SKM 2 Surat L,ayak terbang 30. 000
SKM 3 Surat Keteran= Larur
jI 30.000
SKM 4 Surat Klaitn Asw·ansi 30.000
SKM 5 Su.-at Kematian l 10.000
SK!vl 6 Legalisir Surat Kematian I 25.000
SK!vl 7 Surat Keterangan dirawat I 30.000
SKM 8 Surat Keterangan Lepas r awat I 30.000

IX. TARIF RAWAT !NAP

A. TAR!F AKOMODASI
I Tarif
NO. JENIS PEL4'ANAN
I fR-'
TARlF AKOMODASI RAWAT !NAP DAN ONE DAY CARE
1 Kamar Kclas VVIP J 1.500.000
2 Kamar Kelas I 350.000
RI- AKM
l
3 Kamar Kelas I I I 250.000
Rl- AKM

4 Kamar Kelas Ill I 150.000

RI- AKM

5 One Dav Care 350.000

RJ-AKM
OOC-AKM f
TARJF AKOMODASI KA.MAR RAWAT INTENSIF
1 ICU/ !CCU I 950.000
2 HCU 600.000
RI-AKM

3 PICLI 800.000
Rl•AKM
RJ -AKM
4 NlCU I
I 700.000
450.000
RJ-AKM

6 lntemediate Ward 400.000

Rl- AKM 5 Ka.mar lsolasi

7 Neonatus
IIj 125.000
Rl-Al<M

TARIF AKOMODASI RAWAT JNTENSIF

RJ-AKM

1 Pcmakaian lnkubator 150.000 ncr hari

l<ET&RANOAN

l
2 Pemakaian Infant Warmer 50.000 ner ia.Jll
RI -AKM
Rl•AKM
3 Pemakaian Fototheranv
l 150.000 ner hari
I
4 Pemakaian CPAP l 450.000 ner hari
RI- AKM

5 Pemakaian Vein Viewer 70.000 oer hari

RI- AKM

6 Pemakaian Monitor oer 24 iam ! 200.000 oer hari

Rl•AKM

7 Pemakaian Ventilator 16.000 loer iam

RI-AKM
RI- AKM

B. VJSITE DOKTER
NO. JENIS PELA;,'ANAN TARIF (Rp.)
VlSITE DOKTER KONSULTAN (PROFESOR) '
I VVIP t 318 .750
3 Kclas I 206.250
RJ • VDK
I
4 Kelas ll 1 168.750
RI - VDK

5 Kelas Ill 143.750

RI • VOK
l
6 Rawat Intensive 231.250
RI - VDK

VISIT£ DOKTER SUB- SPESIALIS

RI - VDK I
·I

1 VVlP 275.000
3 Kelas I ' 175.000
RI - VOS

4 Kelas ll 143. 750

RI - VDS
I
5 Kelas IT! I 1 18.750
RI • VOS

6 Rawat Intensive 200.000

RI - VOS

VlSITE OOKTER SPESIALIS

RI · VOS l
I VVIP I 250.000
3 Kelas I 125.000
RI - VOS

4 Kelas II 106. 250

RI - VOS

5 Kelas Ill 106.250

RI - VOS

6 Rawat Intensive 1 87.500

RI - VOS
l
VISITE DOKTER UMU!vl
RI - VOS
i
RI - VDU 1 VVIP l 187.500
Rl - VDU 3 Kelas I I 75.000
RI - VDU 4 Kelas ll I 56.250
RT - VDU 5 Kelas III 56.250
RI - VDU 6 Rawat Intensive 93.750
j

21
cft
+---- -
C. TARIF PELAYANAN KEPERAWATAN
NO. JENI$ PELAYANAN T/\RIF (Rp.)
RI-PK l WIP

•I
Total Care I 250.000
Partial Care I 200.000
Minimal Care l 150.000
RI-PK 2 Kelas I
Total Care 150.000
Partial Care I 100.000
Minimal Care I 80.000
RI-PK 3 Kelas II
Total Care 100.000
Partial Care 80.000
Minimal Care 60.000
RI-PK 4 Kelas m •
1
Total Car e i 80.000
Partial Care I 64. 00l
Minimal Care 48.000
RI-PK 5 Rawat Intensive
Total Care I 450. 000
Partial Care I 350. 000

X. TINDAKAN MEDIS OPERATIF

TarifKelas
Tarif Kelas UI
NO. JENIS PEW\YtAN vvu>, I dan n
/Roi IR- 1
A. UMUM
OK 1 Ooerasi Sedcrhana ElektifTanoa Pen.,;,,;l 3.016. 000
2
2.412.800
OK O=rasi Circumsisi/ Dorsumsisi ElektifTan-Q Pen�t 3. 016. 000 2.412.HlK
3 o-rasi Close Reduction ElektifTw,na Pen•·•"t 3.016.000
2.412.800
OK
OK O=rasi Di!atasil Bu""~asi ElektifTanna Pcn·•·"t 3.016.000
2. 412.800
4
OK 5 Oncrasi Eksisi Burtis ElektifTanna Pen···lit 3.016.000 2.412.800
OK 6 Ooerasi E.�r;rnasi Atherom Kista ElcltlifTanna. Pen=•lit 3.016.000 2.412.800
OK 7 Ooerasi Extiroasi Gan°1;on ElektifTdnna Pen ---;;;;-.,t 'j :U l b.1JUU ...
,..A,� L,...C.,UVV
,..,..,.,.
OK Oocrasi Extirnasi Tumor Kulit ElcktifTanna Pen.,,-;.;;: 3.016.000 2.<112.80(
9 O=•asi Lobulonlas-• ElektifTanM Pen···"t 3.016.000 2.412.800
8
OK
OK 10 Onerasi Meatonomi Urethra ElektifTanna Penvulit 3.016. 000 2.412.800
11 O=ra.si WSD ElektifTan-· Pen···1il 3.016. 000
2.412.800
OK 2.412.800
OK 12 o.....,a.si Pun2si Pleura ElektifTan= Pen.,; ---;,;t 3.016.000
OK 13 nn..rasi Recto==oidoskoni ElektifTanna Pe,;;;;-•"t 3.016.000 2.412.800
OK 14 Oncrasi Ro,.ernlQ""'' ElektifTanna Pe-•••1it 3.0 16.000 2.412.800
OK 15 Onerasi Jahit Luka Rinaan ElektifT·--a Pen""'•_Ht 3.016.000 2.'112.800
OK 16 Oncrasi Sederhana Elektif Denaan ' n···"t 3.470. 000 2.,,6.000
OK 17 Oocrnsi Cfrcumsisi/ Dorsumsisi Elektif Dengan Pen"ulit 3.470.000 2.,,o.000
OK 18 Oocrasi Close Reduction Elekcif Denban Penvnlit 3.470.000 2.116.000
OK 19 o-rasi Dilatasi/ Bumnasi etektif D�an Pe�t 3. 470. 000 2.776.000
OK 20 O~•a.si Eksisi Burtis Elektif O-wan Pen-••:. 3.470.000 2.n6.000
OK o-ras1 · Atherom Kista El.ektif Den-- Pen-·lit 3. 470.000 2.776.000
OK 22 O""rasi Extiroasi Ganal;on Elcktif Den=n Penvulit 3. 470. 000 2.776.000
21

OK 23 Ooerasi E.nirnasi Tumor Kulit Elektif Denwan Pen=••;, 3.470.000 2.776.000

OK 24 Ooerasi Lobulool•""' Elcktif Oenaan Pen---;;;;,;t 3. 470.000 2.776.000
OK 25 Onerasi Meatonomi Urethra Elektif f1enaan Penv,tlit 3.470.000 2.776.000
OK 26 Onernsi WSD Elektif Denaan Pen·••1lt 3.470.000 2.770.000
OK 27 O=ra.-.i Pun<!si Pleura Elektif Denaan Pen···lit 3. 470.000 2.776.000
OK Ooerasi Recto�,=oidoskooi Elcktif i:>enaan Pen=•lit 3.470.000 2. 776. 000
OK 29 Ooerasi Ro•P=Jastv Elektif Den=n Pen••-;,,t 3.470.000 2.776.000
28

OK 30 Oocrasi Jahit Luka Rin.-an Elcktif Den-- Penvulit 3. 470.000 2.776.000

31 o--�; Scderhana Cito Tanna Pcn•••lit 3. 921.000 3.136.800
3.136.800
OK
OK 32 O-•asi Circumsisil Dorsumsisi Cito Tan-- Pen·-·lit 3.921.000
OK 33 O,....rnsi Close Reduction Cito Tan-- Penvulit 3.921.000 3.136.800
OK 34 O=rasi Diiatasi/ Bumna.si Cito Tanna Pen=,1;, 3.921.000 3.136.80•
OK 35 01'U'orasi Eksisi Burtis Cito Tanna Pe��t 3.921.000 3.136.800
OK 36 Onerasi Ex_,;~,a.-.i Atherom Justa Ci, Tanna Penvulit 3.92 1.000 3.136.800
OK 37 Ooerasi ExL•-asi Gru1alio11 Cito Tan�a Pen···lit 3.921.000 3.136.800
OK 38 Ooerasi Extiroasi Tumor Kulit Cito · anoa Penvulit 3.921.000 3.136.800
OK 39 Ooerasi Lobulonlastv Cito Tru10a Peb.vulit 3.921.000 3. 136.800
OK 40 Ooerasi Meatonomi Urethra Cito Tanna Penvulit 3.921.000 3. 136.!!V\

l
22
 NO.
I
JJ::NIS PEL.AY/\NAN
l'arif Kelas
VVIP 1 dan If
Tarif Kelas m

OK 41 Ooerasi WSD Cito Tanna Pcn-•1;t

I IRol /Ro)
3.136.80C
3.921.000
OK 42 Ooerasi Punstsi Pleura Cito Tanna P<cnvulit 3.921.000 3. l 3t,.1$U\
OK 43 O"""""" Recto==oidoskooi Cito TanM Penvulit 3. 1 "1'>,!!U\
44 o,,,.,,.,.,.; Rozemlastv Cito Tanna Pen�••;t
3.921.000
OK 3. 921.000 3.136,lSUl
OK 45 O=rasi Jahit Luka Rin=n Cito T,.nha Pen=•i;t 3. 921.000 3.136.800
OK 46 O=rasi Sederhana Cito Den=n Pen�,,a 4.525.000 3.620.00•
OK 47 O=rasi Circumsisi/ Dorsumsisi Cito Dcnstan Pen.,,,i;t 4.525.000 3.6:LU.UUl
OK 48 O=rasi Close Reduction Cito Dc-·an Pcnv.,i;t 4.525.000 3.b20. UUl
OK 49 O=rasi Dilatasi/ Buainruri Cito Denaan Penvnlit 4.525.000 3.b20.UU\.
OK 50 nr»>-r asi Eksisi Burtis Cito Den-... Pen,n,l:t 4.525.000 3.020,VV\.
OK 51 O=rasi Extiroasi Atherom Kista Cito Denuan Pen•••lit 4.525.000 3.620.00l
OK 52 Ooerasi Extiroasi Ganation Cito Dcduan Penvulit 4.525.000 3. 620.00l
OK 53 Ooerasi Extiroasi Tumor Ku lit Cito m,mvan Penvulit 4.525.000 3.620,00C
OK 54 Ooerasi Lobuloolastv Cito Denoa1\ Penvulit 4.525.000 3.620,00C
OK 55 Ooerasi Meatonomi Uredva Cito Dehi!an Pen""1lit 4.525. 000 3. 620.000
OK 56 Ooerasi WSD Cito Den-- Pcnvulit 1 4.525.000 3. 620.uuc
OK 57 Ooerasi Pun"si Pleura Cito DenaRn ?env.,tit 4.525.000 3.()20.VU\.
OK 58 Qru,,rasi Recto_,•.......,oidoskoni Cito D n,_..- Penvnlit 4.525.000 3.620.ouc
OK 59 o-rasi Roze=las~ Cito Denaan Pen•••1;t 4.525.000 3.620.00l
OK 60 O~rasi Jahit Luka Rin=- Cito Denaan Penvulit 4.525.000 3. 620. 00C
OK 61 O=rasi Kecil ElektifTann• Pcn-•1;b 4.235.000 3. :=><. 00C
OK 62 O=rasi Amoutasi Jari ElektifTanna Pcn�•1;t 4.235.000 3,011Sl<.OOC
OK 63 O=rasi An"'=• Kunscher Pen ElektifTannQ Pen=•i;t 4 .235. 000 3.388.000
OK 64 Ooerasi An•kat Plate & Screw ElcktlfTanoa Pen=•lit 4.235.000 3.388.000
OK 65 O=rasi Cimino Shunt ElektifTanna Pen=•lit 4.235.000 3. 388.0uo
OK 66 Ooerru.� Cvtostomi ElektifTanoa Pen=,i;t 4.235.000 3...l0-0.UU\J
OK 67 Ooe,· a.'li Cvtoskoni Cito Tanoa Pen.,,•lit 5.035.000 4.V-'0-VU\J
OK 68 Onerasi Exsartikulasi Jari Elcktif Ta:noa Penvn lit 4. 235.000 3.388.000
OK 69 Ooerasi Eksisi L•-~hanaioma l slek!il"'l'anna Pen···'' t 4.235.000 3.388.00I:
OK 70 Onerasi Eksnlorasi Co....-.us Alienum,ElektifTanna Pen•n•1;t 4• .235.000 3.388.000

'
Operasi Extirpasi Tumor Jinak Kecil Dengan Narkose Elektif

,�
OK 71 4.235.000
't.'t'lJl,Ill!'!
Tanna Pen.. n•l;t 3.388.000
-;:/I. t,oeraSl �moo1e�;:omi"r.:JCKW,anna"1- env1il':n ...'>.¼MR,
OK 73 Ooerasi Hvdrokelektomi Elektif Tanoa Pen•••lit 4.235.000 3.388.000
OK 74 Ooerasi Labionlastv Elektif Tam,e. Perr••"t 4 .235.000 3.388.000
OK 75 o~rasi Polvdactilv ElektifTanoa P1 •nvulit 4.235.000 3.388.000
Ooerasi Sectio Alta ElektifTanoa P• "'"•lit 4. 235.000 3.388.000
01 (
OK 76
77 O=rasi Sorunterectomi Ani Elcktif anna Pen,n,lit 4.235.000 3.388.000
OK 78 Onerasi Varices Stri~-ino- ElektifTan,,a Pen•••lit 4.235.000 3.388.000
OK 79 0""1asi S•mdactilv EtektifTruina P•'-•••lit 4,235.000 3,388.000
OK 80 Ooerasi Svrtevektomi ElektifTanoa Pcn,mlit 4.235.000 3. 388.000
OK 81 Ooerasi Tran=lantasi Kulit ElektifTanoa Penwl;t 4.235.000 3.388. uuo
OK 82 Ooerasi Uretroskooi ElcktifTan= Pen=••;t 4.235.000 3.388.000
OK 83 o�� Orchido~ksi ElektifTanna Penvulit 4.235.000 3.388.000
OK 84 O=•asi Kecil Elcktif Den=- Pen-•1;t 4. 872. 000 3.897.60t
OK 85 o.,,...,.,.; Amputasi Jari Elcktif Denann Pen-•"t 4.872. 000 3.897.600
OK 86 O""'"""" Analrnt Kunschcr Pen Elcktif Den2an Pen•·•"t 4.872.000 3.897.600
OK 87 O=rasi Anokat Plate & Screw Elektif Dens,an Peovulit 4.872.000 3.897.600
OK 88 Ooerasi Cimino Shunt Elektif Den""" Penyulit 4.872.000 3.897.600
OK 89 nn.erasi rvr"-stomi Elektif Denaan Pen..,..• lit 4.872.000 3,897.600
OK 90 Ooerasi Cvtoskooi r-:lektff Denaan P!'n'"'';t 4.872.000 3.897.600
OK 91 Ooerasi Exsartikulasi Jari Elektif De.wan Pen..,,,1;, 4.872.000 3,897.600
OK 92 Ooerasi Eksisi Lvmnhan"'oma Elek.bf Den•an Pewmlit 4.872. 000 3.897.600
OK 93 Onerasi Eksnlorasi Comus Alienum( Elektif Dengan Penvulit 4.872.0 00 3,897. 600
Opcrru.i Extirpasi Tumor Jioak Kccil Dengan Narkose ElektiJ'
OK 94 4.872.000 3.897.600
Den,mn Penvuli1
OK 95 O=rasi Embolektomi Elektif Denaan Penvnlit 4.872.000 3.897.60(
OK 96 O=rasi Hvdrokclektomi Elektif Den=n Penvulit 4. 872.000 3. 897.60(
OK 97 O~rasi Labionlastv Etektif Denaan Penvulit 4. 872.000 3.1$\1'/ .bOl
OK 98 o-rasi Polvdactilv Elektif Denuan Pen=••;t 4.872.000 3.897.600
OK 99 O""rasi Seetio Alta ElektifDen-~ Pcn-•lit 4.872.000 3. 897. 60C
OK 100 On,,rasi Sohintcn:ctomi Ani ElektifDen-~ Pen•A•lil 4. 872.000 J.lS�t.60(
OK 101 °""rasi Vnrices Strinnim, Elcktif Dens,an Penvnlit 4.872.000 3.<1\1I.600
OK 102 O=rasi S=dactilv Elektif Den!!an Penvi•';t 4. 872.000 3.1$\1'/.0UO
OK 103 OtJerasi S=evektomi ElektifDeo=h Pcn=•lit 4.872.000 3. 897.600

23
 TarifKelas
Tarif Kelas Ill
j
NO. JENJS PELA1ANAN VVJP I dan fl
IRol ll?nl
OK 104 Onerasi Transn!antasi Kulit Elektifben-n Pen•n•Jit 4. 872.000 3.897.600
OK 105 Onerasi Uretroskoni Elektif Denaanl Penvulit 4.872.000 3.,s,-I.60(
1 06 Onerasi Orchidoneksi Elektif Dena.In Pen--·lit 4.872.000 3.,s,-I.600
One!'asi Keci! Cito Tanna Pen•n•lit ! 4.404.800
OK
OK 107 5.506.000
OK 108 Ooerasi Amoutasi Jari Cito Tanna Pen�,..•tit S.506.000 4.4U4.<>U\.
OK 109 Ooerasi Analrat Kunscher Pen Cito :ranna Pen•"•lit S.506.000 4."tV'i', OUl
OK 1 10 Ooerasi Analr�t Plate & Screw Cito (ranna Pen'"•lit 5.506.000 4.w4.l:SU0
OK 111 Ooerasi Cimino Shunt Cito Tanna Remo.wt 5.506.000 4.404.800
OK 112 Ooerasi <'vtostomi Cito Tanna Pen•rl.tlit 5.506.000 4.404.800
OK 113 Onerasi r-..-,.,.oskoni Cito Tanna Pen-'·"t 5.506.000 4.404. l<UL
OK 1 14 Onerasi Exsartikulasi Jari Cito T-·!:.a Pen·-·lit 5.506.000 4.404.8U L
OK 1 1 5 Onerasi Eksisi Lvmnhan-'oma CitoTI'anna Penvulit 5.506.000 4.404.80L
OK 1 16 Onerasi Eksnlorasi Co........us Alienurrl Cito Tanna Pe1r ~·1�t 5.506.000 4.404.800
Operasi Exti.rpasi Tumor Jinak Kecll Dengan Narkose Cito
OK 117 5.506.000 4.404.800
Tanna Penvulit f
OK 1 18 Ooerasi Embolektomi Cito Tanna Pen-•lit 5.506. 000 4.404.800
OK 1 1 9 Onerasi Hvdrokelektomi Cito Tanna Pen·~•"• 5.506. 000 4.404.800
OK 120 Onerasi Abionlascv Cito Tanna Pen-"·lit 5.506.000 4.4-04. 800
OK 12 1 Onerasi Polvdactilv Cito Tanna Pen''""t 5.506.000 4.-tU"t. OV!,.
OK 122 Ooerasi Sectio Alta Cito Tanna Pen•i,.,,, :t 5.506.000 4.4U4.,,00
OK 123 Ooerasi Sohinterectomi Ani Cito Tanna Penvulit 5.506.000 4.404.800
OK 124 Ooerasi Varices Strinnins, Cito Tani>a Penvulit 5.506.000 4.404. 800
OK 1 25 lmera,,-i Sondactih• Cito Tanna Pen¥Ulit 5.506.000 4. 't<M. >Slll
OK 1 26 Onera,,-i Svnevektomi Cito Tanna Pcln·-·lit 5.506.000 4.404.800
OK 127 IOnerasi Tran=lantasi Kulit Cito Tahna Pen--·lit 5.506.000 4.404.800
OK 128 Onerasi Uretroskoni Cito Tanna Pel'lvulit 5.506.000 4.404.800
OK 129 Onerasi Orchido.,eksi Cito Tanna Penvulit 5.506.000 4.404.800
OK 130 O»erasi Kecil Cito Den•an Pen·"·"tl 6.353.000 !:,. U82.4uu,
OK 131 Onerasi Amnutasi Jari Cito Denarul Penm•1't 6.353.000
:,.082.400
!>.vo..:::.4v\
OK 1 32 Onerasi Anvkat Kunscher Pen Citomenaan Pen.......•lit 6.353.000
OK 1 33 Ooerasi An<>kat Plate & Set·ew Cito hen"an Pen'"•lit 6.353.000 5.082.400
OK 134 Ooerasi Cimino Shunt Cito Deni,an! Pe,-;_;;;;-i;t 6.353.000 5.082.400
OK 135 Ooerasi ""ostomi Cito Den=n Perivulit 6.353.000
5.082.'+U\
5. 082.QLJ\
OK 136 Ooerasi ""oskoni Cito Den=n Pen.vulit 6.353.000
OK 137 Oocrasi Exsartilrulasi Jari Cito Oed;;an Pen-·lit 6.353.000 5.082.400
OK 138 Ooerasi Eksisi Lvmnha11.....:oma Cito�Dennan Pen·-·1: t 6.353.000 5.082.4-00
OK 139 Onerasi Eksnlorasi Co--us Alienuui Cito Denaan Penr.,,�lit 6.353.000 5.082.400
OpCl'asi Extirpasi Tumor ,Jinak Kecll Dengan Narkose Cito
OK 140 6.353.000 5.082.400
Den-- Pen'"•lit I
OK 141 Onerasi Embolektomi Cito Denuan Penm,lit 6.353. 000 5.082.400
OK 142 Onerasi Hvdrokelektomi Cito DenuM Pen""·"t 6.353.000 5.082.400
OK 1 43 Ooerasi Abioolasrv Cito Den•an Pen·- ·"t 6. 353.000 5.082.400
OK 144 O=rasi Polvdactilv Cito Denaan p..,,n,Jit 6. 353.000 5.082.400
OK 145 Ooerasi Sectio Alta Cito Den""an pJ;;;;;,;t 6.353.000 5.082.400
OK 146 Onerasi Snhinterectomi Ani Cito DT.:.--- Pen'"-;;;t 6.353.000 5.082.400
OK 147 Ooerasi Varices Stri--in• Cito De--= Penvulit 6.353.000 5.082.400
OK 1 48 Ooerasi Svndactilv Cito Denaan Peh·-·lit 6.353.000 !:,.082.400
OK 149 Ooerasi -""'nevektomi Cito Den�an !>envulit 6.353.000 5. 082.400
OK 150 Ooerasi Transnlantasi Kulit Cito D�n•an Pen·-1lit 6.353.000 !:,. 0l:S2.4uc
OK 1 51 Ooerasi Uretroskooi Cito Den-- !"im·-·"t 6.353.000 !>. vo..:::.'-t\Jt.
OK 152 Ooe,·asi Orchidoneksi Cito Den--:PenvuJit 6.353.000 5.082.400
OK 153 Onerasi Sedan• 1 ElektifTanna Pe-'·"·lit 5.450.000 4.360.000
OK 154 Onerasi A--endektomi ElektifTanJa Pen'"'lit 5.450.000 4...>00.UUL
OK 155 Onera,,-:i Bone Graft ElektifTanna Pien'"'"t 5.450.000 4.,jDU.UUl
OK 156 Onerasi Oebridement Fraktur ElektifTanna Penvulit 5.450.000 4.360.000
OK 157 O"erasi Gastrostomi Wietzel Elek••;i'Tanna Penvu"t 5.450.000 4.360. 000
OK 158 Ooerasi 1 _•:marotomi Percobaan Ele tifTanoa Pen=•lit 5.450.000 4.36{). \JU\
OK 159 Ooerasi Simole Mastektomi Elektifr anna Pen=-=1it
;;;;
5. 450.000 4. 3b{).UU\
OK 160 Ooerasi Pvloronlasl:1i Elektif' anna Penvulit
f
5. 450.000 4.:.SbU. 000
OK 16 1 Onerasi Struma Kista ElektifTann1 Peu--·"t 5.450.000 4.-,ov.000
OK 16 2 Ooerasi Herniotomi ElektifTanna Pen· -·"t 5.450.000 4.360.000
OK 1 63Ilmerasi Fistulektomi ElektifTanna!Pen·-·"t 5.450.000 4.360.000
'
OK 164 Operasi Ekstraksi Tumor Mammael (Fam) Elektif Tanpa Penyulit 5.450.000 4.360.000

OK 1 65 Onerasi Struma Nodul ElektifTanna Pen'"•lit 5.450.000 4.360.000

166 Onerasi Herniotomi + Mesh ElektifWanna Pcnvulit 5. 450.000 4.360.000

i
4.360.000
OK
OK 1 6 7 Onerasi CAPO ElektifTanna Penvulit 5.450.000

.l
24
 Tarif Kelas
Tarif Kelas III
NO. JENIS PELAJANAN VVIP l dan II
IR-' fRn)
OK 168 Onerasi Sed0nn 1 Elektif Oen�an Pbiyulit 6. 267.000 5. 01 3. 600
i 6. 267.000 5.013.600
OK 169 Ooerasi Annendektomi Elektif Oenlan Pen•n,l;t
OK 1 70 Onerasi Bone Graft Elek:tif Oenaan Penyulit 6.267.000 5.013.600
OK 17 1 Onerasi Debridement Fraktur ElekC!if Dennan Penvulit 6.267.000 5.013.600
OK 172 Onerasi Gastrostomi Wietzel ElektillDen-- Penvulit 6.267.000 5.013.600
OK 173 Onerasi Lanarotomi Percobaan Elelttif Denaan Penvulit 6.267.000 5.013.600
OK 174 Onerasi Simnle Mastektomi Elektif ben2an Penvnlit 6.267.000 5.013.600
OK 175 Onerasi ""ioronlas~ Elektif Denaarl Pen'"•lit 6.267.000 5.013.600
OK 1 76 One,-asi Struma Kista Elektif Den"n'n Pen'"•lit 6.267.000 5.013.600
OK 177 Onerasi Hemiotomi Elektif Denoan:Pen'"•lit 6.267.000 :,.013.600
OK 178 Onerasi Fistulektomi ElektifDen="' Pen'"'"t 6.267. 000 5.0 13.600
Operasi Ekstraksi Tumor Mammae,(Fam) Elektif Dengan
OK 179 6.267.000 5.013.600
Pen-·lit .j'
OK 180 Onerasi Struma Nodul Elektif Den""n PenV'ulit 6.267.000 5.013.600
OK 181 Onerasi Herniotomi + Mesh Elektif Pen=n Pen•"•lit 6.267. 000 5.013.600
OK 182 Onerasi CAPO Elektif Den11an Pen•/,J;t 6.267.000 5.013.600
OK 183 Ooerasi Sedan" 1 Cito Tanna Penv hit 7.085.000 s.668.0oo
OK 1 84 Onerasi Annendektomi Cito Tanna Penvulit 7.085. 000 5.668.000
OK 185 Onerasi Bone Graft Cito Tanna Penvulit 7.085.000 5.668.000
OK 186 Onerasi Debridement Fraktur Cito Tanna Penvulit 7.085. 000 :..008. 0m
OK 187 Onerasi Gastrostomi Wietzel Cito Tanna Penv,olit 7.085.000 5.668.000
OK 188 Onerasi Tonarotomi Percobaan Cito'Tanpa Penvnlit 7.085.000 5.668.000
OK 189 Onerasi Simnle Mastektomi Cito T• ,na Penvulit 7. 085.000 5.008.000
OK 190 Onerasi Pvtoronlasru Cito Tanna Pe ,vulit 7. 085.000 5.668.000
OK 19 1 o--rasi Struma Kista Cito Tanna Pn,:rnlit 7.085.000 5.668.000
OK 192 Ooerasi Herniotomi Cito Tanna Pen, c n,11t 7.085.000 5.668.000
OK 1 93 Onerasi Fistulektomi Cito Tanoa Pe'nm•Jit 7.085.000 :,. 668.000

OK 194 Operasi Ekstraksi Tumor Mammae�Fam) Cito Tanpa Penyulit 7.085.000 5.668.000

OK 195 Onerasi Struma Nodul Cito Tanna Penm•1;t 7.085.000 5.668.000

OK 196 O nerasi Herniotomi + Mesh Cjto Tahn� Penvt1lit 7. 085.000 5.668.00\
OK 197 Onerasi CAPD Cito Tan"a PenvulitI 7.085. 000 s. ooo.00C
OK 198 Onerasi Sedan• 1 Cito De--an Penimlit 8.1 74.000 o,,,.,,,,2oc
OK 199 Onerasi A......en.dektomi Cito Dene:a.d Penv,1lrt 8.174 .000 b.->.>'1.'.l0u
OK 200 Onerasi Bone Graft Cito Den�an pkvulit 8.174.000 6.539.200
OK 201 Onerasi Debridement Fraktur Cito .hen2an Penvnlit 8.174.000 6.539.200
OK 202 Onerasi Gastrostomi Wietzel Cito Den•an Penvulit 8.1 74. 000 b•.;>J?.:.tU\.
OK 203 Onerasi Laoarotorni Percobaan Cito Dell""'°"' Penv ulit 8.174.000 o, :,c,-,.'.lu\
OK 204 Qnerasi Simnle Mastektomi Cito D6nvan Pen•"'lit 8.174.000 6.539.200
01{ 205 O-·rasi Pvloronlas�· Cito Denaan �envulit 8. 174.000 6.539. 20{
OK 206 Onerasi Struma Kista Cito Den!!an iPen•mlit 8.174.000 b. ::>39.20(
OK 207 Onerasi Hemiotomi Cito Den-- Pen'"•lit 8.174.000 b.;,-,9.200
OK 208 Onerasi Fistulektomi Cito Denean Fenvulit 8.174.000 6.539.200

OK 209 Operasi Ekstraksi Tumor Mammael(l'am) Cito Dengan Penyulit 8.174.000 6.539.200
OK 2 10 Ooerasi Struma Nodul Cito Oenn°.l Penvulit 8.174.000 6.539.200
OK 211 Onerasi Herniotomi + Mesh Cito D�n.-an Penvulit 8. 174.000 6.539.200
OK 2 12 Onerasi CAPD Cito Den•a,1 Pen""•lt 8.174.000 6.539.20\
OK 213 Onerasi Besar 1 ElektifTanna PenJ..,1 ;1 6.688.000 5.,>:,0,4Ul
OK 2 14 Qnerasi A--endektomi Komn!ikasi �lektifTanna Penvulit 6.688. 000 5. 3S0. '>Ul
OK 215 Onerasi r --aroskoni A--endektom/i ElektifTanoa Penvulit 6.688.000 :>. 3:>U.'>Ul
OK 216 Onerasi Hemorhoidektomi ElektifT'anoa Penvulit 6.688.000 5.350.400
OK o--rasi Hernia Diafr�-atika Elektif Tanna Pen.n, i;t 6.688.000 5.3:>0.400
Onerasi Lumbar S•-~hatektomi E ektif' anna Pen•"•lit 6.688.000
217
OK 218 b...>JV."tVO
r

OK 219 Onerasi Prostatectomi ElektifTanna Pen'"'"' 6.688.000 :,,.,-,0.400

OK 210 Onerasi PueJolitiasis Elektif Tanna Pen'"' lit 6.688.000 5.350.400
OK 21 1 Onerasi Radikal Mastektomi ElektifTanDa Penvulit 6.688.000 5.350 .4-Ul
OK 21 2 Onerasi $n!enektomi ElektifTanna Pen'"'li.t 6.688.000 5_ 3:,0, s-u,
OK 213 Qnerasi Nefrektomi ElektifTanna Pen=•lit 6.688.000 :>.350.400
OK 2 14 Onerasi Cholesitektomi ElektifTanba Penv,,lit 6.688.000 5.350.4-vc
Operasi Laparotomi Eksplorasi Obstruksi Usus ElektifTanpa
OK 2 15 6.688.000 5.350.400
I
Operasi Laparotomi Eksplorasi lnvj,ginasi (Tanpa Reseksi)
Pen.....·lit
OK 2 16 6.688.000 5.350.400
Elektif Tanna Pen-•lit I
OK 217 Onerasi Besar 1 Elektif Denaan Penvulit 7.692.000 6.153.600

OK 2 18 Operasi Appendektorni KomplikasiJE!ektif Dengan Penyulit 7.692.000 6. 153.600

25
 Tarif Kelas
Tarif Kelas Ill
NO. JENI$ PELAJANAN VVJP I dan II

OK
I
219 Ooerasi Laoarosko-ni An.-.ndektom.i'Elektif Denuan Penvulit
(Rp)
7.692.000
(Rp)
b.lo::l.bUl
OK 220 Ooerasi Hemorhoidektomi Elektif oi:naan Pen,,,;i;t 7. 692.000 6.153.600
OK 221 Ooerasi Hernia Diafra=atika Elektil Den"an Pc�t 7.692.000 6.153.600
OK 222 Onerasi Lumbar """•mhatektomi Elektif Deno-an Pen=,J.it 7.692.000 6.l:>.>.60(
OK 223l""erasi Prostatectomi ElektifDen°,/n Pen•n•lit 7.692.000 6.153.60(
OK 224 Ooerasi PveJolitiasis Elektif Denaan\Pen·-·lit 7.692.000 6.l:>.>.60(
OK 225 Onerasi Radikal Mastektomi Elektif'nen-- Pen·-·lit 7.692.000 6.153.600
OK 226 Onerasi Snlenektomi Elektif Denaa,< Pen•,ulit 7.692.000 6.153.600
OK 227 Onerasi Nefrektomi Elektif Denuan Penvulit 7.692.000 6.1 53.600
OK 228 Onerasi Cholesitcktomi ElektifDen.lan Pen'"'lit 7.692.000 0.lb.3. 0Ul
Operasi Laparotomi Eksplorasi Obst,uksi Usus Elektif Dengan
OK 229 7.692.000 6.153.600
Pen<'Uli.t j
. Operasi Laparotomi Eksplorasi lnval!inasi (l'anpa Reseksi)
OK 230 7.692.000 6.153.600
Elektif Den-- Penuulit l
OK 231 Onerasi Besar 1 Cito Tanna Pen·-· "t 8.693.000 b. 9;;,...4U0
OK 232 Onerasi A~~endektomi Komnl.ikasi Cjto Tanna Penvnlit 8.693.000 (). ';1-Y"t.<tVI..
OK 233 Onerasi Lanaroskoni A~~endektonulCito Tanna Penvulit 8.693.000 6.954.400
OK 234 Onerasi Hemorhoidektomi Cito Tanha Penv.ilit 8.693.000 6. 954. 400
OK 235 Onerasi Hernia Diafr�=atika Cito 'i'anna Penvulit 8. 693.000 6.,,:,4. 400
OK 236 Ooerasi Lumbar Svmnhatektomi Cito Tanna Pen•"•lit 8. 693.000 6.,,:>'t.4lll
OK 237 Ooerasi Prostatectomi Cito Tanna P1'n--;;;-;,;t 8.693.000 6. ,,::>'t.'tU0
OK 238 Onerasi Pve!olitiasis Cito Tanna Perl'"• lit 8.693.000 6.954.400
OK 239 Onerasi Radikal Mastektomi Cito Tanna Pen·-·lit 8.693.000 6.954.400
OK 240 Ooerasi Solenektom.i Cito Tanna Peh-·lit 8.693.000 6. 954.4u1
OK 24 1Ooerasi Nefrektomi Cito Tanna Pen-·"t 8.693.000 b.'.f;:)"t.�\
OK 242 Ooer asi Cholesitektomi Cito Tanna ben·-·"t 8.693.000 b.,,o'l.'IUI
Operasi Laparotomi Eksplorasi Ob, truks.i Usus Cito Tanpa
OK 243 8.693.000 6.954.400
Pen'"'lit
Operasi Laparotomi Eksplorasi Inv,ginasi (Tanpa Reseksi) Cito
OK 244 8.693.000 6.954.400
Tan11a Pe.nvulit
OK 245 Ooerasi Besar 1 Gto Den-- Pen..;-i,,t 10.031.000 �.V.G'1',0Vl
OK 246 Ooerasi Annendektomi Komnlikasi Cito Den•an Penm,l;t 10.031.000 8.024.800
OK 247 Ooerasi Lanaroskoni A--endekto=• Cito De- ·an Pen·- lit 10.031.000 8.024.800
OK 248 10.031 .000 8.024. 8Ul
10. 031 .000 8.UZ't.80(
-1:t
OK 249 O-rasi Hernia Diafr••-atika Cito ben"an Penvulit
0-nerasi Hemorhoidektomi Cito De-'"'an Pen....

OK 250 Onerasi Lumbar S•--hatektomi Cito Denaan Pen·••Jit 10.031.000 8.uz4.800

OK 251 Onerasi Prostatectomi Cito Den.-an. Penvulit 10.031.000 8.024.800
OK 252 Onerasi Pue)olitiasis Cito Den.-an P&:;;;;;,;t 10.031.000 8.024.800
OK 253 Onerasi Radikal Masteb.4:omi Cito D�noan Pen'"' lit 10.031.000 8.024- .Su,
OK 254 Onerasi Solenektomi Cito Deno-an !?en•"' lit 10.031.000 ts. V.G"'t.OUl
OK 255 Onerasi Nefrektomi Cito Den=n Peh·-· lit 10.031.000 8.V.G"t,OVO
OK 256 Ooerasi Cholesitektomi Cito Den--., Pen·-·lit 10.031.000 8.024.800
Operasi Laparotomi Eksplorasi Obitruksi Usus Cito Dengan
OK 257 10.031.000 8.024.800
Penuulit
Operasi Laparotomi Eksplorasi lnv!jgi.nasi (fanpa ReseksQ Cito
OK 258 10.031.000 8.024.800
Den"an Pen·•11it i
OK 259 Onerasi Khusus l ElektifTanna Pen--;;;-;,;t 9.801 .000 7.840.800

OK 260 Operasi Laparoskopi Cholesistekto&; E!ektifTanpa Penyu!it 9.801.000 7.840.800

OK 261 Onerasi Reseksi Lambur•a Bl -82 EiektifTanna PenvuJ.it 9.801.000 7,840.800
OK 262 Onerasi Transeksi Oesonha=•s ElelttifTanna Pen=•lit 9.801.000 7.840.800
Operasi Laparotomi Eksplorasi Bilit Digestif ElektifTanpa
OK 263 9.801.000 7.840.800
Pen'"'';t
Operasi Laparotomi Eksplorasi Re5fl<Si Usus & i\nastomose
OK 264 9.801.000 7.840 .800
ElektifTanoa Pen· -·tit 1
Operasi Miles Procedure / Abdo40 Perinea! Resection Elektif
OK 265 9.801.000 7.840.800
Tanna Pen""'"'lit
OK 267 O-rasi Whi--le Procedure Elektif"ran~· Pen ---;;;-;,;t 9.801 .000 7. o'-tcl.8U(
OK 268 Onerasi PancreaticoduodenectomiF .lektifTanna Penm•lit 9.801.000 I. o..,.v.!SO0
OK 269 10-nerasi Laoaroskoni Herniotomi El'ektifTann-a Pen�-·lit 9.801.000 7.840.800
OK 270 Onerasi Hemorhoid 5,onn!er E!ektifTanna Pen·- ·"t 9.801.000 7.840.80(
OK 271 Ooerasi Khusus l Elektif Den°an Ren--·"t 1 1.271.000 9.016.800

OK 272 Operasi Laparoskopi Cholesistekto�i Elektif Dengan Penyulit 11.271.000 9.016.800

OK 273 Operasi Reseksi Lambung B1-B2 El ektifDengan Penyulit 1 1.271.000 9.0 16.800
OK 274 Onerasi Transeksi Oesonh•-· s Etel<tif Den<>an Penv,,lit 1 1.271.000 9.016.800
.

26

r
 I
Tarif Kelas
NO. JENI$ PELAYrAN TarifKelas m
WIP I dan JI
(Rnl (Rnl
Operasi Laparotomi Eksplorasi Billopigestif Elektif Oengan
OK 275 11.271.000 9.016.800
Penm•li•
Operasi Laparotomi Eksplonwi Reseksi Usus & Anastomosc
OK 276 1 1.271.000
Elekrif Den=" Pen•"•lit 9. 016.800
Operasi Miles Procedure / Abdomin9 Perinea! Resection Elcktif
OK 277 1 1.271.000
Dens,an Pen'0\11it ' 9.016.800
OK 278 O~=.,; Whinnle Procedure Elektif Dens,an Penvulit 1 1.271.000 9.016.800
OK 279 Operasi Pancreatiooduodenectomi Eiektif Oengan Penyulit 11.271.000 9.0 16.800
OK 280 Ooerasi Laoaroskooi Herniotomi Elektif Denaan Penm,lit 1 1.271.000 9.016.800
OK 28 1 Ooerasi Hemorhoid Stannler Elektifnen=n Pen=•lit 11.271.000 9.0lo.8uu
OK 282 Ooerasi Khusus 1 Cito Tanoa Pcnvulit 12.741.000 10.192.800
OK 283 Operasi Laparoskopi Chol csi stektor4i Cito Tanpa Penyulit 12.741.000 10.192.800
OK 284 Ooerasi Reseksi Lambuna 81-82 Cifo Tanoa Penvulit 12.741.000 10.192.800
OK 285 Oocrasi Transeksi Oesoobom• s Citol\'anna Penm•lit 12.741.000 10.192.800
OK 286 Opcrasi Laparotomi Eksplorasi Billo Digestif Cito Tanpa Penyulit 12.741.000 10.192.800
Operasi Laparotomi Eksplorasi Rc8<$:si Usus & Anast0mose
OK 287 12.741.000 10.192.800
Cito TanM Pen�•"t
Operasi Miles Procedure / Abdominb Pcrincal Resection Cito
OK 10.192.800
Tann6 Penvulit
288 12.741.000
OK 289 O-rasi WhinnJe Procedure Cito Tanna Penvulit 12.741.000 10. 192.800
OK 290 Orv-rasi Pancreaticoduodencctomi Cito Tanoa Penvutit 12.741.000 l0.l92. 8v,
OK 291 Ooerasi Laoaroskopi Hemiotorni Cito Tan= Penvulit 12.741.000 10.1��.0V'-
OK 292 Onerasi Hemorhoid Stannler Cito Tanna Pcnvulit 12.741.000 10. 192.<>Ul
OK 293 Onerasi Khusus 1 Cito Dcn11an Pcnvulit 14.701.000 11.760.800
OK 294 Onerasi Lanaroskooi Cholcsistektollii Cito Den11:an Penvulit 14.701.000 11.760.800
OK 295 Onerasi Reseksi Lambun" 81-B2 Cifo Oenaan Penvulit 14.70 1.000 l l .760.8Ul
OK 296 Onerasi Tra11seksi Oesonham• s Cito >Denaan Penvulit 14,70 1.000 l l.lbO.OUl
Operasi Laparotom.i Eksplorasi Billo Digcstif Cito Dengan
OK 297 14.701.000
-I 11.760.800
Operasi Laparotomi Eksplorasi Reseksi Usus & Anastomose
Pe111.n1lit
OK 298 14.701.000 1 1.760. 800
Opera.<ri Mites Procedure / Abdominl;, Perinea! Resection Cito
�ta, 0,.
.,L'IP;iL'.IJ-=!1'2.
'('IJ!it..
'

OK 299 14.701.000 11.760.800

Denoan Pen"'"' lit
OK 300 Onerasi Wbinnlc Procedure Cito De"'"nn Pcn=••;t 14.701.000 11.760.800
OK 301 Ooerasi Pancreaticorluodenectomi diLo Oenoan Penvulit l4.70L.OOO u.,ov.ovc
OK 302 Ooerasi Laoaroskooi Herniotomi Cil, Den,mn Pen=•lit 14.701.000 11,IUV,OV\.i
OK 303 Ooerasi Hemorhoid Stannler Cito D mzan Penvulit 14.701.000 11.760.800

Tarif Kclas
Tarif Kelas lU
NO. JENI$ PELAYiAN WIP. I da.n II
(Rnl /Rnl
B KEBJDANAN DAN KANDUNGAN
OK 1 Sirklasc 4.S00.000 3. �UU.VVUI
OK 2 o�rasi Kecil ElektifTanoa Penvul;t 5.080.800 3. u.>,'1.:v,
OK 3 On,orasi Ekstfrnasi Kista Bartholini ElektifTanna Penvulit 5.080.800 3. 72S.92v,
OK 4 o�si O=rasi Perineum ElcktifTnnna Pen,-ul.it S.080.800 3.725.'1-<VI
OK sOnerasi Robekan Fomiks ElektifTab= Pen=••;t 5.080. 800 �- 1"'-�-'7.-!:\.
OK 6 O=rasi Kuretase ElektifTanoa Pen=•1;t 5.080. 800 .5. f'L.'::J.":1£\.

OK 7 Onera,,-i Kecil E:lektif Denoan Pcmrulit 5.080.800 .,_ ,�,,.,..o

OK 8 O=rasi Eks1iroasi Kista Bartholini Elet-.-1ifDe11=n Penvulit 5.080.800 3.725.,,:.:,
OK 9 Ooerasi Ooerasi Perineum Rlektif nenaan PenV111it 5.080.800 3.f25. ""'
01{ 10 Ooerasi Robckan Forniks Elelctif D<intzan Pcm'l.llit 5. 080.800 3.125.•uu,
OK 1 1 Ouerasi Knretasc Elektif Dentzan Penvt,J;t 5.080.800 3,i2b,'1.<UI
OK 12 Ooerasi Kecil Cito Tanoa Pcnvuiit 6.604.800 4.8.,-,..,,v,
OK 13 Ooerasi Ekstirnasi Kista Bartholini bito Tanna Pen--•1iL 6.604.800 4.o,.-,..,,v,
OK 14 Ooerasi On<-rasi Perineum Cito Tanha Penvulit 6. 604. 800 q. O"'tJ•.;J"'VI
OK I S Onerasi Robckan Fomiks Cito Tano'a Penvulit 6.604.800 'f..H"f,J•..J.C:VI
OK 1 6 On°•asi Kurctase Cito Ta11oa Penvulit 6.604.800 q..lS"¼J..;1.-.v1
OK 17 O-rasi Kccil Cito Demran Pen=•1;t S.499.600 't.UJJ,v·n
OK 18 o-rasi Eks"�asi Kista Bartholini Cito Oen=n Penvulit :,.499.600
4.U.>.>.U'tl
4,V..,J..,J,V..-\,
OK 19 o-rasi O-•asi Perineum Cito Denllan Penvulit S.499.600
OK 20 O~ra.<ri Robekan Fomiks Cito Dentzan Penvulit 5.499. 600 4,VJ.J,04(
OK 2 1 Ooerasi Kure lase Cito Denaan Pen=•l;t 5.499.600 4.033.040
OK 22 Ooerasi SedanQ l ElektifTanoa Penvulit 6.538.SOO 4,l>l't,900

l
OK 23 Ooerasi Minilaoaratomi IPomerovl ElektifTan-oa PenvuUt 6.538.500 4. IY'+,'1UU

27
 Tarif Kclas
NO. Tarif Kelas III
JENIS PELAYJ\NAN WIP I dan II
(R-'
OK 24 Ouerasi La=raskooi Steril ElektifTanoa Pen=••;• 4.794.90(
tR-'
6.538.500
OK 25 °""rasi Lauaraskooi Dia-ostik ElektifTanoa Penvu•" 6.538.500 4.794.90l
OK 26 On,,ra,;;i VaainonlMn, ElektifTan= Pen=•';t 6.538.500 4.794.90(
27 ◊---' Kol=-nhia ElelctifTan= Penvulil 6.538.500
. n 4. t��. '::'Vl
OK 4.t'::f&t. '.1\ll

OK 28 Re u..- Fistel Elekti!Tan= Pcnvulit 6.538.500

OK 29 O=•asi Tubcktomi ElektifTanna Pen-•lit 6.538.500 4.f�.,Vl
OK 30 Ooerasi Sedan" 1 Elektif Denoan Penvulit 7.520.176 5.:,14.'f'J�
OK 31 Ooerasi Minilanaratomi '"omcrovl Elcktif Den=" Pen -•lit 7.520.176 5.514.t!IO
OK Ooerasi Laoaraskooi Steril Elektif D•n•an Peovulit 7.520.176 s.s14.rq,:
OK 33 Ouerasi Laoaraskooi Dia-1ostik El�lrtif Den11an Pen=tlit 5.514.79�
32
7.520.176
OK 34 Ooerasi Vaainoolastv Elektir Denoart Pen=•' ;t 7.520.176 5.514.tYC
OK 35 Ooerasi Kolnoraohia Elekt'if Den=niPen=• ';t 7.520.176 5.514. tY=.
OK 36 Onerasi Reoair Fistel Elekt'if Den•n" Pcnm,1;c 7.520.176
OK Ooerasi Tubektemi Elckti! Den•an F'env,. lit 5.514.79!'
::>,,;:)14./'l!'J�
37 7.520.176
OK 38 Ooerasi Sed•nn 1 Cito Tanna Pen•n,l:t 8.500.650 6 .233.8fC
OK 39 O=rasi Minilanaratomi IPomerovl Cito Tanna Petl'"'':+ 8.500.650 6.'.l;;s;;s. 8fC
OK 40 O=rasi Tonaraskoni Steril Cito Tanna Pet1'"'"t 8.500.650 6. z: n.xTr
OK 41 o.-rasi La_w't.�raskoni Dian-nostik Cito Tan..... Pen.._....i.;t 8.500.650 6.Z-':>, HIr
OK 42 O=rasi Vomnoolastv Cito Tanoa Pc"'=•1't 8.500.650 6,z.,.,,810
43 O-•asi Kol=r•nbia Cito Tann• Pcn'u»lit 8.500.650 6. 233. 81<
f>.4'.lJ.01\.i
OK
OK 44 O-•asi Re=;r Fistel Cito Tanna Pen=•"t 8.500.650
45 o�ra,,'i Tubcktomi Cito Tanoa Pen.,.,l;t 8.500.650 b.£.JJ,OH,
7.193.120
OK
46 Ooerasi Sedana l Cito Detuan Penv.,J;t 9.808. 800
Onerasi ....,.·!·1-,..,,aratomi IPomcrovl Ci.to Dcnsmn Penvnlit 7.193.l:.!�
OK
OK 47 9.808.800
OK 48 Onerasi Tonaraskoni Steril Cito De--an Pen•n•lit 9.808.800 7. lY:<, 1-m
OK 49 Onerasi T0"araskoni Di•-ostik Cith Denaan Penvulit 9.808.800 7,193,120
OK 50 Ooerasi V•mnonlas�• Cito Dcnuan Pell'"'';t 9.808.800 7.193. 120
OK 51 Onerasi Kolnoranhia Cito Oenuan Pe,1•n•Jit 9.808.800 7.193.l zc
OK 52 Onerasi Reoair Fistel Cito Den�an Pe,1=•lit 9.808.800 7. l":1.:>.120
OK 53 Onerasi 1'ubektomi Cito Den.-a n Pe uuJit 9.808.800 /,193.[20
OK 54 Ooerasi Besar 1 Elekti!Tanoa Penv lit 8.024.400 5.884.560
OK 55 Ooerasi SCTP Elekti!Tanna Pcn"'•li 7.080.000 S. 192.000
�,..
OK
:fo
57
'uoeraSl-.fuste'Ktomi"E1t!Kili"'.iHrrull'rl, ..
, clii, 't,�'l",,"AA
8.024.400
,i./\/\4. ,,hfl
5, ><><4,,,hl
Ooerasi Ovarektomi ElektifTanoa 1 nvt1.lit
OK 58 Ooerasi KE/ KET ElektifTan"a Pe ... lit 8.024.400 5.!S!S't.560
OK 59 Ooerasi Miomektomi Elektif Tanna en.·"'•lit 8.024.400 5.884.560
OK 60 Ooerasi Besar 1 Elektif Den•an Pen '"•Ht 9.227.701 6.766.Yl>l
OK 61 O<>erasi SCTP Elektif Den<ran Pen•" it 8.142.000 5.':f/U.�Ul
OK 62 Onerasi Kistektomi Elektif Dcnaan envulit 9.227.70 1 t>.,oo.9�1
OK 63 Onerasi Ovarektomi Elektif Dcn.-a n Pen=•lit 9.227.701 6.766.981
OK 64 Ooerasi KE IKET Elektif Deno-an Pen=•';t 9.227.701 6. /bb.Y><l
65 O~•asi Miomektomi Elektif Den=" Pen=•';t 9.227.701 6./66,YXJ
7.649.400
OK
66 O-rasi Besar 1 Cito Tanna Pet1=•1;� 10.431.000
6.749.ovu
OK
OK 67 O-rasi SCTP Cito TannaPen=,t;t , 9.204.000
OK 68 O=rasi Kistektomi Cito Tanno Penvulit 10.431.000 7. O't-Y."'1U
OK 69 o-ro<ci Ovarektomi Cito Tanna Pc""'•iit 10.431.000 7. 0'"t':1.'tUU
OK 70 - · KEIKET Cito Tan-" Pcn'"'lit 10.431.000 -,•O"'t':f' "HJU

OK 7l Ooerasi Miomektomi Cito Tannn Pen.. 10.431.000 ·1.0-.9.400

12.037.200 8.827:180
,...i;.,.

OK 72 Onerasi Besar 1 Cito Denoan Penvulit

OK 73 Onerasi SCTP Cito Den=n Pen•m"C 10.620.000 8.496. 000
OK 74 Ooerasi Kistektomi Cito DenPan Penvulit 12.037. 200 9.629:/bO
OK 75 Qn..,,.rasi Ovarektom.t Cito Deno-an PAnVl11it 12. 037.200 9.62'l:760
OK 76 r>nerasi KE / KET Cito Dcnaan Penvulit 12.037.200 9.b'.lS/,'/bU
OK 77 Ooerasi Miomcktomi Cito Dei1n·!:1n Pcnvulit 12.037.200 9. 6;.w./60
OK 78 Ooerasi Khusus 1 Elekti!Tanoa Penvn!it 11.758.800 8.623.120
OK 79 Ooerasi Wertheim /Ca Cerviksl ElektifTanna Pen'"•lit 11.758.800
8.623.12(
8.0"-..J,120
OK 80 Ooerasi Reoair Tuba Elcktif Tan-� Penvulit 11.758.800
OK 81 Ooerasi HT ElektifTanna Pet1vulit 11.758.800 8.b'.l;S:12{
OK 82 Onerasi HSY ElcktifTanna Penvulit 1 1.758. 800 8.b:,;;s:12{
OK 83 O=rasi SCTP + Histerectomi ElcktifTanoa Pet1vulit l l .758. 800 8. 1>2.>,t.,,
OK 84 O=rosi Sen> + Ovareklomi Elektif!fanoa Penvulit 11.758.800 8,n:,.>,I:,,
OK 85 si SCTP + Miomcktomi Elek-tifTanno Pen=•lit 11.758.800 8,D:.l-',I:LUI
OK 86 O~rosi Hi.stcrocoft" Elektif den=n �=•lit 9.000, UUUI 6.t>UU.UlXJI
OK 87 Ooerasi Histerocoftv Elektiftanoa -n=•l;t 7,200,000 5.280,UUUI
OK 88 Ooerasi Histcrocoftu CITO den"an oenvuJit 10,800.000 7.":l:.lU,UUUI
OK 89 Ooerasi Histeroconv CITO tanoa ..t 9.000.000

I
b.ouu.uuu1

28
�
 Tari! Kelas
Tarif Kelas Ill
NO. JENIS PELAtANAN \I\IIP. I dan II
I tR-1 /Rn\
OK 90 Ooerasi Laoaratomi Ek solorasi I 12.960.000 9. 900.000
OK 91 Ooerasi Khusus I Elek-tif Den=n Pen=,Jit 13.523. 101 9.91 6.941
OK 92 Ooerasi Wertheim /Ca Cerviksl Elektif Dengan Penvulit 13.523.101 9. YlfJ. s,<t l
OK 93 IOnerasi Reoair Tuba Elektif Demnuli Pen=,Jit 13.523.101 Y. ':1.10.Y'tJ
OK 94 Ooerasi HT Elcktif Denean Penvulifi 13.523. 101 9.910.94
7

OK 95 Ooerasi HSV Elektif Dens,an Pen ,nilit 1 3.523. 1 01 9.916.941

OK 96 Onerasi SCTP + Histerectomi Elektif Denaan Penunlit 1 3.523. 1 01 9.916.941
OK 97 Onerasi SCTP + OvareJ...1:omi Elektif""'enn-an Pen......•lit 13.523.101 9. 9 16.94 1
OK 98 ""erasi SCTP + l',liomektomi Elekti{ Den-~ Pen•" •lit 13.523.101 9. 'Ht>.\HI
OK 99 Oncrasi Kbusus 1 Cito Tanna PenvWit 15.286.200 11.209.880
OK 100 Ooerasi Wertheim /Ca Cerviks\ Cito!Tanna Pen=,Jit 15.286.200 11.209.880
OK 10 1 Ooerasi Reoair Tuba Cito Tanoa Peh,n,Jit 1S.286.200 l L,vy.88<
OK 102 Ooerasi HT Cito Tanoa Penm,Jit 1 1S.286.200 ll.:lUY.<><>l
OK 103 Ooerasi HSV Cito Tanoa Pem'U.!it 1 S. 286.200 11.209.880
OK 1 04 Ooerasi SCfP + H:isterectomi Cito T,anoa Pen_,,,,;t 15.286.200 1 1.209.880
OK 10S Onerasi SC1'P + Ovarektomi Cito Tdnna Pen•"•lit 1S.286.200 11. 209.XXII
OK 106 Ooerasi SCTP + Miomektomi Cito Tanna Penvulit 1S.286.200 1l.:tUY.><X0
OK 107 Operasi Repair Perforasi Gaster 1S.286.200 11.209.880
OK 108 Onerasi Khusus 1 Cito De11n-a....,, Pe•' "'lit 17.64 1.200 12.936.880
OK 109 Onerasi Wertheim /Ca Cerviksl Cit, Den=- Pen'"'';t 17.641.200 12.936.880
OK l l O Ooerasi Reoair Tuba Cito Den=~ �nunlit 17.64 1 .200 12.936.880
OK Il l Ooerasi HT Cito Deno-an Pen=•lit 1 7.641.200 12.-,,:;>0.l><SC
OK 1 12 Ooerasi HSV Cito Denl!an Penvulit 17.641.200 l:l.,-,>o.880
OK 1 13 Ooerasi SCTP + Histerectomi Cito Den1,a.11 Pen'"•lit 17.641.200 12.936.Sl!O
OK 1 14 Ooerasi SCTP + Ovarektomi Cito D�nl!an Pe.n'"' lit 17.641.200 12.936.880
OK 1 15 Ooerasi SCTP + Miomektomi Cito den!lan Pen-unlit 17.641.200 12.936.880
OK 116 Onerasi Khusus 2 ElektifTanna Peir"•lit 21.636.000 !S. ><t>t>:,lCITO
Operasi H:isterektomi Radikal (Ca varium) ElektifTanpa
OK 1 17 1 21.636.000 1S.866.400
OK l l8 Onerasi Renair Prolans Uteri Ele"'""Tanna Penvulit 21.636 .000 15.866.400
Pett""'';t

OK 1 19 Onerasi Lanaraskoni Oneratif Ela""'Tanna Penvulit 21.636. 000 15.866.400

OK 120 Ooerasi l<husus 2 Elektif Den=n Penvnlit 24.881.400 18.246.360
Operasi Histerektomi Radikal (Ca Ovarium) Elektif Dengan
OK 121 24.881.400 18.246.360
Penvulit
OK 122 Operasi Repair Prolans Uteri EJe1,+· Den<>an Penvulit 24.881.400 18.246.360
OK 123 Ooerasi Lmaraskooi Ooeratif Elek"' Denaan Penm•Jit 24 .881.400 18.246.360
OK 124 Ooerasi Khusus 2 Cito Tanoa Pen,,,1;1 28.126.800 20.626.320

OK 125 Operasi Histerektomi Rad.ikal (Ca qvanum) Cito Tanpa Penyulit 28.126.800 20.626.320
OK 1 26 O=rasi Reoair Prolaos Uteri Cito Tbnna Penvulit 28.126.800 20.626.320
OK 127 Ooerasi Laoaraskoni Ooeratif Cito tanoa Penvulit 28.126.800 20.626.320
OK 128 Ooerasi Khusus 2 Cito Dengan Penvulit 32. 456.400 23.801.360
Operasi Histerektomi Radikal (Ca Qvarium) Cito Dengan
OK 129 32.456.400 23.801.360
Penm•lit I
OK 130 Ooerasi Reoair Prolaos Uteri Cito Denl!an Pen"'•lit 32.4S6.400 23.801.360
OK 131 Onerasi Laoaraskoni Oueratif Cito bene:an Pe11m1lit 32.4S6.400 23.801.360

TarifKelas
Tari! Kelas 111
NO. JENIS PELAtANAN WIP I dan II
11"n\ /Rnl
C. ORTHOPEDI
OK I Ooerasi Sedan,z 1 ElektifTanna Pell'"'lit S.296.000 4.236.800
OK 2 Ooerasi Anak"t K Wire Elelct:ifTan,ia Penvnlit S.296.000 4.236.800
OK 3 Ooerasi Debridemen Luka Kecil El�ktifTanoa Penm,J;t 5.296.000 4.236.800
Operasi Dekompresi dari Tendon S eath & Synovial Elektif
OK 4 r 5.296.000 4.236. 800
Tanoa Penvulit
OK s Onerasi Drninase Abses Pada Otot Elektif Tanna Penvulit 5.296. 000
4..<,>o. 80(
4.:.!.}0.lSUl
OK 6 Onerasi Eksisi Fibroma ElektifTantia Pen•" •1;t 5.296.000
OK 7 Onerasi Eksisi Ganulion Elektif Tadna Pen'"'lit S.296.000 4.236.800
OK 8 Ooerasi Eksisi Linoma ElektifTam�a Penvulit 5. 296.000 4.236.800
OK 9 Ooerasi Skeletal Tral<Si ElektifTanba Pen"'•';t 5. 296.000 4.'LCll>. �U(
OK 10 Ooerasi S,novektomi Sendi Kecil Ele.ktif Tanna Penm,lit 5.296.000 4.236.800
OK 1 1 Ooerasi Sedan� l ElektifDenuan Penvi•l;t 6.621.000 5.296.800
OK 12 Ooerasi Anokat K Wire ElektifDen1>an Penm11it 6.621.000 5.296.800
OK 13 O=•rasi Debridemen Luka Kecil Elektif Den,zan Penvn lit 6.621.000 5.296.800
Operasi Dekompresi dari Tendon Si1eath & Synovial Elektif
OK 14 6.621.000 5.296.800
Denaan Penm•Jit ,

29
cfi
 I TarifKelas

'""'
NO. Tarif Kolas UI
JENIS PELAYJAN WIP. l dan IT
/Rnl
OK 15 O=rasi Drainase Abses Pada OlOt Elektif Denira n Penvulit 6.621.000 :,.296.800
OK 16 Ooerasi Eksisi Fibroma mektif Den,,.h Penvulit 6.62 1.000 5.2,o.800
OK 17 Onerasi Eksisi Gan.-lion ElektifDenm\n Penvulit 6.621.000 5.296.oU\J
OK 18 O-rasi Eksisi Lipoma Elektif Oenaart Pcnvulit 6.621.000 5.296.800
OK 19 Onerasi Skeletal Traksi 81cktif Dcniran PenvvJ;t 6.621.000 5.296.800
OK 20 Onerasi Svnovektomi Senc:li Kecil Elektif Den=n Pen=•lit 6.62 1.000 5.296.800
OK 21 Ooerasi Sedane: l Cito Tanoa Pcn=••it 6.885.000 S. :,u8.0 00
OK 22 O-rasi An1tkat K Wire Cito Tanoa Penvulit 6 .885.000 S. ;:,u8.000
OK 23 Oocrasi Debridcmen Luka Ke<::il Cito Tanna Pen=•"t 6.885.000 5.508.vvo
Opcrasi Dekompresi dari Tend.on Sh1ath & Synovial Cito Tanpa
OK 24 6.885.000 5.508.000
Pen=•lit ,
OK 25 O=rasi Drainase Abses Padn Otot Cito Tanoa Penvulit 6. 885. 000 5,;:,u8. 000
OK 26 Oocrasi Eksisi Fibroma Cito Tan�• Pim=•lil 6.885.000 5. :,u8.000
OK 27 Ouerasi Ek.'Oisi Ganal ;on Cito Tanoa Pen,n•lil 6.885.000 5. :,uo.000
OK 28 Ooerasi Eksisi Liooma Cilo Tanoa P�n=,lit 6.885.000 5.508.000
OK 29 O=rasi Skeletal Traksi Cito Tanoa Pen=•"t 6.885.000 5.508.00,
OK 30 Ooerasi �ovektomi Sendi Kecil CicQ Tam,a Pen°ulit 6.885.000 5. 508.000
OK 31 Onerasi $edAnff 1 Cito Dcn-n Penv,tlit 7.945. 000 6,_,,,.,,000
OK 32 O=rasi An•"at K Wire Cito Dcn•an Penvulit 7.945. 000 6.3:>t>.000
OK 33 O•-•asi Debridemen Luka Kecil Cito Dene:an Penvulit 7. 945.000 6. 3:,1>.000
Operasi Dekompresi dari Tendon Sh10ath & Synovial Cito
OK 34 7.945.000 6.356.000
Denaan Penvt•lit
OK 35 O=rasi Drainase Abses Pada Otot Cito Dcnaan Penvulit 7.945. 000 6. J:,o. 00,
OK 36 o.-rasi Eks.isj Fibroma Cito Den<HI" Penv.•lit 7.945.000 6..>::>6 .000
OK 37 Onerasi Eksisi GanDlion Cito Oen=n Penvv lit 7.945.000 6.356.000
OK 38 Onerasi Eksisi Li=ma Cito Denaan Penvulil 7. 945.000 6.356.000
OK 39 O1 ,erasi Skeletal Traksi Cito Den,i:an' Penvulit 7. 945. 000 6. 3:>!>.VVl
OK 40 Or>erasi Svn.ovektomi Scncli Kccil CilX> D�n•-an Pen=,lit 7.945.000 6. 356.V0l
OK 41 O=rnsi Scd""" 2 Elektil Tan•= Pen..,,lit 5.956.000 4.164.ov,
OK 42 Ooerasi Amoutasi Sa.tu Jari ElektifTanna Penvulit 5.956.000 4.164.800
OK 43 O• -•asi Bioosi /Orthon,.,m ElekrjfTan= Pcn=•lit 5.956.000 4.,.....800
Operasi Dekompresi Nerve Entrapm.ent Sindrom ElcktifTanpa
OK 44 5.956.000 4.764 .800
.

OK 45 Operasi Eksisi Arthoplasti Senc:li Ke'lil ElektifTanpa Penyulit 5. 956.000

I.Oll""U,1.1.

4.764.800
Operasi Fasciotomi karena Vaskula,t lnsufisiensi ElektifTanpa
OK 46 5.956.000 4.764.800
Pcnvulit
Operasi Manipulasi & Reduksi Simpel Frakl.ur & Dislokasi
OK 47 5.956.000 4.764.800
ElektifTanoa Pcnvulit I
OK 48 Oocrasi Pcmasane:an Plaster Cast 0lektifTanoa Penvulil 5.956.000 4. 7M .!100
Operasi Pengangkatan lmplan Tanpa Pcnyu.lit ElektifTanpa
OK 5.956.000 4.764.800
Penvulit
49
OK 50 Ooerasi Rcoair Satu SarafJari ElektWranoa Pen=,lit 5.956.000 4.764.8V<J
OK 51 Operasi Repair Single Ekstensor Tendon ElektifTanpa Penyulit 5.956.000 4.764.800
OK 52 Ooerasi Simnle Tcnotomi ElcktifTanoa Pen=•"t 5.956.000 4.7b4.800
OK 53 o.,erasi Scdanu 2 Elektif Denaan P•nvuJit 7.446.000 5.956.SOO
OK 54 O-rasi Amnutasi Satu Jari Elektifben=n Pen'"''; t 7.446.000 5 .956. S0O
OK 55 Onerasi Biopsi (Orthopec:lil l i:lektif Dcnllan Penvulit 7.446.000 5.956.800
Operasi Dekomprcsi Nerve Entrap ent Sindrom Elektif Dengan
OK , 7.446.000 5.956.800
Pen'"'';t
56

OK 57 Operasi Eksisi Arthoplasti Sendi Kjcil Elektif Dengan Penyulit 7.446.000 #REF!
Operasi Fasciotomi ka,·ena Vaskul Insufisiensi Elektif Dengan
OK 58 j 7.446.000 #REF!
Penvulit
Operasi ManipuJasi & Reduksi Simpcl Fraktur & Dislokasi
OK 59 7.446.000 5.956.800
Elektif Dcni,an Pen�•lit
OK 60 Ooerasi Pemasanl!an Plaster Cast J!;lektifDcnaan Penvulit 7.446.000 5.956.800
Operasi Pengangkat on Implan Taor a Pecyulit Elektif Oengan
OK 61 7.446.000 5.956.800
OK 62 O=rasi Reoair Satu SarafJari Elektif Denaan Penvulit 7. 446. 000 5. �:,t,.800
Pen·...•;t

Operasi Repair Single &:kstensor T�ndon Elektif Ocngan

OK 63 7.446.000 5.956.800
Penu.•lit
OK 64 O=rasi Simole Tenotomi Elcktif Deru,an Pcnvulit 7. 446.000 :>. 956.ouc
OK 65 O=rasi Sedane. 2 Cito Tanoa Penvl,lit 7.743.000 6.1'1't.4UC
OK 66 Ooerasi Amoutasi Satu Jari Cito T!Uloa Penv,, lit 7.743. 000 b.I\14,400
OK 67 O=rasi Bioosi !OrthooedJ) Cito Tanoa Penv,,lit 7.743.000 6.194.400

I 30
d-t
j
 Tarif Kelas
Tarif Kelas 111
I
NO. JENIS PELAYANAN VVIP I dan fl
I IR-1
Operasi Dekompresi Nerve Entrap�ent Sinclrom Cito Tanpa
to-I

OK 68 7.743.000 6.194.400
Pen--•lit
OK 69 Onerasi Eksisi Arthon!asti Sendi Ke.cil Cito Tanna Penvulit 7. 743. 000 6.194.400
Operasi Fasciotomi karena VaskulJr Jnsufisiensi Cito Tanpa
OK 70 7.743.000 6.194.400
Penyulit
Operasi Manipulasi & Reduksi Sim �el Fraktur & Dislokasi Cito
OK 71 7.743.000 6.194.400
Tanna Penvulit
OK 72 Onerasi Pemas•--- Plaster Cast Gito Tanna Pen"•lit 7 .743. 000 6.194.400
Operasi Pengangkatan lmplan Tanpa Penyulit Cito T anpa
OK 73 7.743.000 6.194.400
Pen'"•lit
OK 74 Onerasi Renair Satu Saraf Jari CitolTanna Pen•"'lit 7.743.000 6.194.400
OK 75 Operasi Repair Single Ekstensor T4'don Cito Tanpa Penyulit 7.743.000 6.194.400
OK 76 Onerasi Simnle Tenotomi Cito Tan..J� Penvu•it 7.743.000 6.194.400
OK 77 Onerasi Sedan" 2 Cito Den<>an Penirulit 8. 933.000 7.146.40[
OK 78 Onerasi Amputasi Satu Jari Cito Din-- Pen'"'"t 8. 933.000 7.146.400
OK 79 Ooera,,i Bioosi /Ortbooedil Cito O..,;..,,,, Penvnlit 8.933.000 7.146.400
Operasi Oekompresi Nerve Entrapdtent Sinclrom Cito Dengan
OJ< 80 8.933.000 7. 146 .40 0
Penvulit l
OK 81 Operasi Eksisi Artboplasti Sendi K{cil Cito Dengan Penyulit 8.933.000 7.146.400
Operasi Fasciotomi karena Vaskul lnsufisiensi Cito Dengan
OK 82 j 8.933.000 7.146.400
Penv,11 :it
Operasi Manipulasi & Reduksi Simj,el Fraktur & Dislokasi Cito
OK 83 8.933.000 7.146.400
Den<>an Penvulit i
OK 84 Ooerasi Pemasanaan Plaster Cast Cito De-"an Pen'"·i;t 8.933.000 7.146.400
Operasi Pengangkatan lmplan Tan a Penyulit Cito Dengan
OK 85 8.933.000 7.146.400
Pen·• lit
OK 86 Ooerasi Repair Satu Saraf Jari Cito. D•--- Penv>>lit 8.933.000 7.146.400
.
OK 87 Operasi Repair Single Ekstensor nndon Cito Dengan Penyulit 8.933.000 7.146.400
OK 88 Onerasi Simole Tenotomi Cito Den,an PenU'l1it 8.933.000 7.146.400
1
OK 89 Operasi Besar 1 Elektif Tanna Penyulit 8.060.000 6 .448.000
Operasi Amputasi dari Tangan, Leigan & Lui;ut ElektiJ'Tanpa
OK 90 8.060.000 6.448.000
Penvulit ,
OK 91 Ooerasi Arthrodesis Sendi Kecil El""tifTanna Penvulit 8.060.000 6.448.000
OK 92 Onerasi Bone Graft ElektiI Tanna ""nvulit 8.060.000 6.448 .000
OK 93 Operasi Debridemen Luka Terbuk4 ElektifTanpa Penyulit 8.060.000 6.448.000
Operasi Pengangkatan lmplan Den�an Penyulit ElektifTanpa
OK 94 8.060.000 6.448.000
Penm •Jit
Opcrasi Reduksi Terbuka & Intern I Fiksasi dengan Wire &
OK 95
Screw Elektif Tanna Pen-·lit '
l
8.060.000 6.448.000
Operasi Repair Tendon Ekstensor,'!.ultipel ElektifTanpa
OK 96 8.060.000 6.448.000
Pen--• lit
OK 97 Ooerasi Sinovektomi Sendi Besar Jektif Tanna Pen='lit 8.060.000 6.448.000
OK 98 Ooerasi Besar l Elektif Den"an Pe ""'lit 10.591.000 8. 472.800
Operasi Amputasi dari Tangan, Lefan & Lutut Elektif Oengan
OK 99 10.591.000 8.472.800
i
OK 100 Ooerasi Arthrodesis Sendi Kccil Eltktif Den.-an Pen=•lit 10.591.000 8.472.800
Pen""''lit

OK 101 Ooerasi Bone Graft ElektifDen-- J>en'"'';t 10.59 1.000 8.472.800

OK 102 Operasi Debridemen Luka Terbukli, Elektif Den=n Penyulit 10.591.000 8.472.800
Operasi Pengangkatan lmplan Den,= Penyulit ElektiI Dengan 10.591.000 8.472.800
OK 103
Pen'"'';t
Operasi Reduksi Terbuka & Internal Fiksasi dengan Wire &
OK 104 10.591.000 8.472.800
Screw Elektif Den�an Pen--·lit I
Operasi Repair Tendon Ekstensor l\1ultipel Elektif Dengan
OK 105 10.591.000 8.472.800
Pcnvulit f
OK 106 01>erasi Sinovektomi Sendi Besar Elektif Den""n Pen•n,lit 10.591.000 8.472.800
OK 1 07 Onerasi Besar 1 Cito Tanna Penvulit 10.478.000 8.382.400
Operasi Amputasi dari Tangan, Le1gan & Lutut Cito Tanpa
OK 1 08 10.478.000 8.382.400
Penvulit
OK 109 Ooerasi Arthrodesis Sendi Kecil Cito Tanoa Penvulit 10.478.000 8.382.4-00
OK 110 Operasi Bone Graft Cito Tanpa Pedvulit 1 0.478.000 8.382.400
OK 1 11 Operasi Debridemen Luka Terbuk� Cito Tanpa Penyulit 10.478.000 8.382.400

31
 TarifKelas
NO. Tarif Kelas Ill
JENJS PELA1;ANAN VVIP. 1 dan II
IRol (Rn\
Operasi Pengangkatan Implan Denlr'° Penyulit Cito Tanpa
OK 1 12 10.478.000 8.382.400
Penrn,l;t
OK Operasi Reduksi Tcrbuka & lnlem'4 Fiksasi dengan Wire &
113 10.478.000 8.382.400
Screw Cito Tan= Penrn•lit
OK 114 Operasi Repair Tendon Ekstenoor Multipel Cito Tanpa Penyulit 10.478.000 8.382.400
OK 1 15 O=rasi Sinovektomi Sendi Besar cito Tanoa Penvulit 10.478.000 8.382.400
OK 116IOnerasi Besar l Cito Den1tan Pen=•1;1 12.089.000 9.671.200
Operasi Amputasi dnri Tangan, Lcntan & Lutut Cito Dcngan
OK 117 12.089.000 9.671.200
OK 118 Onerasi Arthrodesis Sendi Kecil Cit Denszan Penvulit 12.089.000 9.67,1. 200
Penu·n1Jt

OK 119 Ooerasi Bone Graft Cito Den,zan PeM, I;t 12.089.000 9.671 . v
.., ,
OK 1 20 Ooerasi Debridemen J...;uka ·ret'buknJ Cito Denaan Penvt1lit 1 2.089.000 9.671.200
Operasi Pengangkatan lmpl an Denan Penyulit Cito Dengan
OK 121 12.089.000 9.67 1.200
Pen-·"t
Operasi Reduksi Terbuka & lntema,t Fiksasi. dengan Wire &
OK 122 12.089.000 9. 671.200
Screw Cito DenPan Pen-•lit
Operasi Repair Tei1don Ekstenoor Multipcl Cito Dengan
OK 123 12.089.000
Penrn,l;t 9.671.200
OK 124 o-=0 Sinovektomi Sendi Bcsar clto Den<tan Pen�•,;t 12.089. 000 9.671.200
OK 125 0~~0 Besar 2 Elel..-tifTan- Penrn,Jit 9.935.000 7.948.000
Operasi Arthroplasti Reseksi dan lnlerposisi ElcktifTanpa
OK 126 9.935.000 7.948.000
Pcnv.:•lit
OK 127 """rasi Eksisi Tumor Jinak Elcktif'ranoa Penvulit 9.935.000 7.948.000
OK 1 28 """rasi Koreksi Osteotoroi Sirooel ElektifTanna Penvulit 9.935.000 7.948.000
Operasi Reduksi Terbuka & Eksterqal Fiksasi ElektifTanpa
OK 1 29 9.935.000 7.948.000
Pen=•lit
Operasi Reduksi Terbuka & lntem,tl Fiksasi Plate & Screw
OK 130 9.935.000 7.948.000
ElektifTanoa Penvulit I
OK 131 Ooerasi Eksisi oada Tumor Ganas ltlektifTanoa Penvulit 9.935.000 7.948.000
OK 132 Ooerasi Fleksor Tendon Graftinu [,11,irtifTanoa Pen=•l;t 9.935.000 7.948 .000
Operasi Operasi Koreksi KelaJnan8fKontraktur pada Tulang &
OK 133 '· 9.935.000 7.948.000
Opcrasi Operasi Release Jaringan L.unak, Otot & Tendon pada
£,t,7.rt.i1�!a::!Ki&"':7rtn-� T'/"t!uvdirl
OK 134 9.935.000 7.948.000
Pasie11 Cerebral Palsv ElektifTnn""Pen·"·"t
OK 1 35 Ooerasi CTS Orthopedi ElcktifTant>a Penvulit 9.935.000 7.948.000
OK 136 Operasi Repair Multipel Tendon Flc)ssor Elektif Tanpa Penyulit 9.935.000 7.948.000

OK 137 Operasi Repair Pembuluh Darnh s+sar ElektifTanpa Penyulit 9.935.000 7.948.000
Operasi Repair Saraf Besar aca.u Multipel Saraf Jari Elektif
OK 138 9.935.000 7.948.000
Tanoa Penv.,I;t ,
OK 139 O=rasi Besar 2 Elektif Den2an Pe:rtv.,J;t 12.419.000 9.935.200
Operasi Arthroplasti Reseksi dan lnterposisi Elektif Dengan
OK 140 12.419.000 9.935.200
Pen=•l;t !
OK 141 - · Eksisi Turoor Jinak Elektif J)enuan Pei1=•"t 12.419.000 9.935.200
OK 142 Operasi Koreksi Osleotoml Siropel Elcktif Dengan Penyulit 12.419.000 9.935.200
Opcrasi Reduksi Terbuka & Ekstertl.al F'iksasi Elektif De11gan
OK 143 12.419.000 9.935.200
Penvulit
Operasi Reduksi Terbuka & Internal Fiksasi Plate & Screw
OK 144 12.419.000 9.935.200
Elektif Oenaru-, Pen•" •lit
OK 145 Operasi Eksisi pada 1\unor Ga11as Elektif Dengan Penyul.it 12.419.000 9.935. 200
OK 1 46 Onerasi F'leksor Tendon Graftin" Elektif Denaan Penvulit 12. 4 19.000 9. 935.200
Operasi Ope,·asi Korel<si l{elainan & Kontraktur pada 1\llang &
OK 147
Sendi Elektif Dei1aan Pen'"•lit '
Operasi Operasi Release Jaringan Lunak, Otot & Tendon pada
12.419.000 9.935.200

OK 148 12.419.000 9.935.200

Pasien Cerebral Palsv Elektif Deno.\n Pen'"'lit
OK 149 Onerasi CT$ Or1ho-di Elek:tifDen=" Penv,•lit 12.419.000 9.935.200
OK 150 Operasi Repair Multipel Tendon Fleksor Elek:tifDengan Penyulit 12.419.000 9.935.200

OK 151 Operasi Repair Pembulull Darah Besar Elektif Dengan Penyulit 12.419.000 9.935.200
Operasi Repair Sarai Besar atau M.ultipel SarafJari Elektif
OK 152 12.419.000 9.935.200
Oenoan Pen·"•lit
OK 153 Oncrasi Bcsar 2 Cito Tanna Penv,,Nt 12.916.000 10.332.800
Operasi Arthroplasti Rcseksi dan Interposisi Cito Tanpa
OK 154 12.916.000 10.332.800
Pen'"•lit

32
 TarifKelas
Tarif Kelas lll
NO. JENI$ PELA ANAN \/VIP I dan U
IR-' ro-,
OK 1 55 Ooerasi Eksisi Tumor Jinak Cito Tanna Penvulit 1 2.9 16.000 10.332.800
OK 156 Onerasi Koreksi Osteotomi Simnel Cito Tanna Pen•n•lit 12.9 16.000 10.332.800
Operasi Reduksi T erbuka & Eksterital Fiksasi Cito Tanpa
OK 1 57
Penm•lit I
Operasi Reduksi Terbuka & Intern l'iksasi Pl ate & Screw Cito
12.916.000 10.332.800

OK 158 12.916.000 10.332.800

OK 159 Ooerasi Eksi�'i nada Tumor Ganas ¢ito Tanna Pen-•lit 12.916.000 10.332.800
Tanna Pen'"1Ji.t

OK 160 Onerasi Fleksor Tendon Graftin"c/j.,. Tanna Pcnvulit 12.916.000 10.332.800

Operasi Operasi Koreksi Kelainan & Kontral<tur pada Tulang &
OK 161
Sendi Cito Tanna P,,n,n•lit I
Operasi Operasi Release Jaringa:n rJunak, Otot & Tendon pada
12.916.000 10.332.800

OK 162 12.916.000 10.332.800

Pasien Cerebral Pal=• Cito Tanna P,,.nrulit
OK 163 Onerasi CTS Orthonedi Cito TannalPenvulit 12.916.000 10.332.800
OK 164
'
Operasi Repair Multipel Tendon Fleksor Cito Tanpa Penyulit 12.916.000 10.332.800
1
OK 1 65 Operasi Repair Pembuluh Darah B�sar Cito Tanoa Penvulit 12. 9 16.000 10. 332.800
Operasi Repair Saraf Besar atau Multipel SarafJari Cito Tanpa
OK 166 12.916.000 10.332.800
Pen•n•lit [
OK 167 n-nerasi Besru· 2 Cito Denrran Pentn lit 20.487.000 16.389.600

OK 1 68
Pen=•lit
11
Operasi Arthropl asti Reseksi dan terposisi Cito Dengan
20.487.000 16.389.600
OK 169 Onerasi Eksisi Tumor Jina!< Cito D�n~- Pen•"'lit 20.487.000 16.389.600
OK 1 70 Onerasi Koreksi Osteotomi Simnel €ito Den"an Penvulit 20.487.000 16.389.600
Operasi Reduksi Terbuka & Ekstial Fiksasi Cito Dengan
OK 171 20.487.000 16.389.600
Pen=•J;t
Operasi Reduksi Terbuka & Internal Fiksasi Plate & Screw Cito
OK 1 72 20.487.000 16.389.600
Dem,an Pen•"·"t I
OK 173 Onerasi Eksisi nada Tumor Ganas ¢ito Denuan Pen•n•lit 20.487.000 16.389.600
OK 174 Ooerasi Fleksor Tendon Graftin" Ci'to Dent!an Pen=•lit 20.487.000 16.389. 600
Operasi Operasi Koreksi Kelainan & Kontral<tur pada Tulang &
OK 175 20.487.000 16.389.600
Sendi Cito Dent!an Pen-·· "t I
Operasi Operasi Release Jaringan JJunak, Otot & Tendon pada
OK 176 20.487.000 16.389.600
Pasien Cerebral Palsv Cito Denn-an l>en·"·"t
OK 177 Onerasi CTS Orthoneili Cito Den"a'.n Penmilit 20.487.000 16.389.600
OK 178 Opera:,'i Repair Multipel Tendon Fle)<sor Cito Dengan Penyulit 20.487.000 16.389.600

OK 179 Operasi Repair Pembuluh Darah Bisar Cito Dengan Penyulit 20.487.000 16.389.600
Opcrasi Repair Saraf Besar atau M\lltipel Saraf Jari Cito
OK 180 20.487.000 16.389.600
DenPan Pen�n•lit :
OK 181 Ooerasi Khusus 1 ElektifTanoa Pefi,ml;t 13.624.000 10. 899. 200
OK 182 Ooerasi Arthrodesis Sendi Besar EfelctifTanna Penvulit 13. 624.000 10.899.200
OK 183 Ooerasi Austin Moore Protesis Elektif Tanna Penvulit 13.624.000 10. 899.200
Operasi Oebridemen & Anterior Fuj'i pada TB Tulang Belal<a.ng
1 84 13.624,.000 10.899.200
ElektifTanoa. Pen•n;Jit i
OK
Operasi Dekompresi Laminektomi rthopedi 1 ) ElektifTanpa
OK 185 f 13.624.000 10.899.200
Pen=•lit
Operasi Operasi Nonunion & Delaytd Union ElektifTanpa
OK 186 13.624.000 10.899.200
Pen•n•lit I
Operasi Reduksi Terbuka & lntemf Fiksasi dengan OHS, Angle
OK 187 13.624.000 10.899.200
Blade Plate ElektifTanna Pen=•lit
OK 188 Ooerasi Arthroskooik Di•=ostik Elektif ·ranna Penvulit 13.624.000 10.899.200
Operasi Reduksi Terbuka & Jntemlu Fiksasi pada Acetabulum
OK 1 89 13.624.000 10.899.200
ElektifTanna Penvulit I
OK 190 Onerasi Reimnlantasi Sa.tu Jari ElektifTanna PenvuJi.t 13. 624. 000 10.899.200
OK 191 Operasi Rekonstruksi Operasi Bah� Elektif Tanpa Peoyulit 13.624.000 10.899.200
OK 192 Ooerasi Khusus 1 Elektif Den2an Pen·· ·"t 17.032.000 13.625.600
OK 193 Ooerasi Arthrodesis Sendi Besar Elektif Denn-an Pen·••lit 17.032.000 13.625. 600
OK 194 Onerasi Austin Moore Prote�-is EleJ<!tif Den•�- Penm• Jit 1 7.032.000 13.625.600
Operasi Debridemen & Anterior Fur pada TB Tulang Belakang
OK 195 17.032.000 13.625.600
Elektif Den,mn Pen=•lit
Operasi Oekompresi Laminektomi (Orthopedi 1) Elekti.f Dengao
OK 17.032.000 13.625.600
Pen=•lit i
196

Operasi Opera�i Nonunion & Dela;y'.ed Union Elektif Dengan

OK 197 17.032.000 13.625.600
Pen•"•lit l
OK 198
Operasi Reduksi Terbuka & ln.�:1:�f
Blade Plate Elektif Denaan Pen ·
Fiksasi dengan DHS, Angle
17.032.000 13.625.600
OK 199 Ooerasi Arth.roskoni k Dia=ostik Eiektif Den"an Penvnlit 17.032.000 13.625.600

33

t.
 Tarif Kelas
Tarif Kelas HI
NO. JENIS PELAY�t\N VVJP l danll
fRnl fRnl
Operasi Reduksi Terbuka & lntemai; Fiksasi pada Acetabulum
OK 200 17.032.000 13.625.600
Elektif Den-n Pen-•lit
OK 201 O=•asi Reimnlanll\Si Saru Jari Etektif Den"an Pen•"•"t 17.032.000 13.625.600
OK 202 Operasi Rekonstruksi Operasi Sahu Etektif Dengan Penyulit 17.032.000 13.625.600
OK 203 "--rasi Khusus I Cito Tannn Penv,,lit 14.170. 400
OK 204 O=rasi Arthroclesis Scndi Besar Cito Tanna Penvulit 17.713.000 14.170.400
17.713.000

OK 205 o�.,; Austin Moore Protes.is Cito Tanna Penvulit 17.713.000 14. 170.400
Operasi Debridemen & Anterior l"ust padaTB Tulang Belakang
OK 206 17.713.000 14.170.400
Cito Tanna Pen=•lit
Operasi Dekompresi Lamincktomi (Orthopedi 1) Cito Tanpa
OK 207 17.713.000 14.170.400
Penvulit I
Opera.s-i Operasi Nonunion & Delay'f Union Cito Tanpa
OK 208 l7.71.3.000 14.170.400
Operasi Reduksi Terbuka & lntem.,q Fil<sasi dengan OHS, Angle
Pet1""1lit
OK 209 17.713.000 14.170.400
Blade Plate Cito Tanna Pen=• lit
OK 210 O=rasi Arthroskonil< Dia=ostik Cifo Tanna Pen"''lit 17. 7 13. 000 14.170.400
Operasi Reduksi Terbuka & Internal Fik.s-asi pada Acetabulum
211 17.713.000 14.170.400
Cito Tanna Pen•"•"t
OK
OK 2 12 o-rasi Reimnlantasi Satu Jari Cito Tanna Pen"'•'it 17.713.000 1 4. 170.400
OK 2 13 O=rasi Rekonstruksi 0.,..rosi Bahu Cito Tan= Pen=•l;t 1 7.7 13.000 14.170.400
OK 2 14 o~rasi Khusus 1 Cito Den-- Pcn...·"t 20.438.000 16. 350. 400
OK 215 O=rasi Arthroclesis Scndi Bcsar Cito Den=- Pen=•1" 20. 438.000 16.350.400
OK 216 O~rasi Austin Moore Protesis Cito bcn�an Pen=•lit 20.438.000 16. 350.400
Operasi Debridemen & Anterior Fusi pada TB Tulang Bclakang
OK 217 20.438.000 16.350.400
Cito Ocn!!an Penm•lit
Operasi Dekompresi Lamincktomi ( rthopedi 1) Cito Dengan
OK 218 20.438.000 16.350.400
Penm,Jjt
Operasi Operasi Nonunion & Delay d Union Cito Dengan
OK 2 19 j 20.438.000 16.350.400
Operasi Reduksi Terbuka & lntern i>iksasi dengan DHS, Angle
Pen•n•lit
OK 220 1 20.438.000 16.350.400
Blade Plate Cito Den=n PenyuJiL
OK 22 1 Ooerasi Arthroskonik Di•~ostik Cito Denaan. Penvulit 20.438.000 16.350.400
Oiierasi Reduksi Terbuka & Internal Fiksasi eada Acetabulum
t/K v� Cito Denuan Pen--•lit
�...
U/JMR. ::.r.Jo.<R,�
',.'i,

OK 223 O=•ra.-,i Reimola.ntasi Satu Jari Cito Den11an Penvulit 20.438.000 16.350.400
OK 224 Operasi Rekonstruksi Op<'.rasi Bah Cito Dengan Penyulit 20.438.000 16.350.400
OK 225 Onerasi Khusus 2 Elektif Tan"a Pe '"'lit 17.280.000 13.824.000
Operasi Anterior (Posterior) Crucial¢ Ligament Rekonstruksi
OK 226 17.280.000 13.824.000
ElektifTanna Penvulit '
Operasi Arthroskopik dengan Tindakan Lain ElcktifTanpa
OK 227 17.280.000 13.824.000
Penvulit I
Operasi Debridemen & Anterior Fusi pada TB Tulang Belakang
OK 228 17.280.000 13.824.000
+ tabilisasi ElektifTRrl-" Pen·"·lit
Operasi Dekompresi Lamincktomi (Orthopedi 2) ElektifTanpa
OK 229 17.280.000 13.824.000
Penvulit
OK 230 O=rasi Fo=•arter Amnutasi ElektifTanoa Pen=••it 17.280. 000 13.824.000
Operasi Posterior Lumbar Inter Body Fusion ElektifTanpa
OK 231 17.280.000 13.824.000
Penvulit
Operasi Postero Medial Soft Tissue Relesac CTEV ElektifTanpa
OK 232 17.280.000 13.824.000
Penvulit '

OK 233 Operasi Rediiksi Neglected Disloka,i ElektifTanpa Penyulit 17.280.000 13.824.000

Operasi Replru, tasi Tungkai Atas atau Bawah ElektifTanpa 13.824.000
OK 234 17.280.000
Pen=•lit
OK 235 Ooerasi Total Disc Renlaccment El<ctifTanoa Penvulit 17.280.000 13.824.000
OK 236 Onerasi Total Join Renlacement ElektifTanoa Pen=•lit 17.280.000 13.824. 000
OK 237 Ooerasi Khusus 2 Elektif Denllan Penvulit 21.602.000 17.281.600
Operasi Anterior (Posterior) Cruciate Ligament Rekonstruksi
OK 238 21.602.000 17.281.600
Elektif Den"an Pen=•lit
Operasi Arthroskopik dengan Tindakan Lain Elektif Dengan
OK 239 21.602.000 17.281.600
Opcrasi Debridcmen & Anterior Fusi padaTB Tulang Belakang
Pen·--·lit
OK 240 21.602.000 17.281.600
+ tabilisasi Elektif Den"an Pen=•';t
Operasi Dekompresi Laminektomi (Orthopedi 2) Elcktif Dcngan
OK 241 21.602.000 17.281.600
Penm•Jit
OK 242 Ooerru,i Fort1uarter Amoutasi Etckt:if Denuan Pen•n•lit 21.602.000 17.281.600
Opernsi Posterior Lumbar Inter Bo y Fusion Elektif Dengan
OK 243 f 2 1 .602.000 17.281.600

l
Penvulit

34
 Tarif Kelas
l Tarif Kelas lll
NO. JENJS PELA'lANAN WJP I dan IT
i fRnl tv-\
Operasi Postero Medial Soft Tissue Relesae CTEV Elektif
OK 244
Denaan Pen.=•lit ' 21.602.000 17.281.600
I
OK 245 Operasi Reduksi Neglected Disl olrn¥ Elektif Dengan Penyulit 21.602.000 17.281.600
Operasi Replantasi Tungkai Atas a�u Bawah Elektif Dengan
OK 246 21.602.000 17.281.600
Pen,n•lit \
OK 247 Ooerasi Total Disc Reolacement Elelctif Deneao Pen,n,l;t 21.602.000 17.281.600
OK 248 Onerasi Total Join Re,.,lacement Elektif Denaan Pen•Mlit 21.602.000 17.28 1.600
OK 249 Ooerasi JOmsus 2 Cito Tanna Pe1witlit 22 .464. 000 17.971.200
Ope1·asi Anterior (Posterior) Crucia Ligament Rekonstru.ksi
OK 250 tr 22.464.000 17.971.200
Cito Tanna Pen""••lit
Operasi Artbroskopil< dengan Ti,,dakan Lain Cito Taopa
OK 251 22.464.000 17.971.200
Pen=•lit t
Operasi Debridemen & Anterior Fu i pada TB Tulang Belakang
OK 252 r 22.464.000 17.971.200
+ tabilisasi Cito Tanna Perr"·lit
Operasi Dekompresi Lammektomi t rtbopedi 2) Cito Tanpa
OK 253 p 22.464.000 17.971.200
Penvulit
OK 254 O=rasi Forouarter Amnutasi Cito Tanna Pen=•lit 22.464.000 17.971.200
Operasi Posterior Lumbar Inter Boqy Fusion Cito Tanpa
OK 255 22.464.000 17.971.200
Penvutit '
Opcrasi Postero Medial Soft Tissue elesae CTEV Cito Tanpa
OK 256 22.464.000 17.971.200
Pen•mlit
OK 257 O=rasi Reduksi Nealected Dislokasi Cito Tanna Penv,,l;t 22.464.000 17.971.200
Operasi Replantasi Tungkai Atas at'au Bawah Cito Tanpa
OK 258 22.464.000 17.971.200
OK 259
Penv»lit !
Onerasi Total Disc Renlacement Cith Tanna Penvulit 22.464.000 17.971 .200
OK 260 Ooer asi Total Join Reolacement Citb Tanna Pen,ml.t 22. 464.000 17.971.200
OK 261 Ooerasi Khusus 2 Cito Den,,.an Pcnvulit 25.920.000 20. 736.000
Operasi Anterior (Posterior) Cruciat<, Ligament Rekonstruksi
OK 262 25.920.000 20.736.000
Cito Denaan Pen··...·lit
Operasi Arthroskopil< dengan Tindikan Wn Cito Dengan
OK 263 25.920.000 20.736.000
Pen=•lit
Operasi Debridemen & Anterior Fuj'i pada TB Tulang Belakang
OK 264 25.920.000 20.736.000
Operasi Dekompresi Laminektomi (Orthopedi 2) Cito Dengan
+ tabilisasi Cito Denuan Pen1:n, l it
OK 265 25.920.000 20.736.000
Pen·-•"t !
OK 266 Onerasi Forouarter Amnutasi Cito Denuan Pen.-111lit 25.920.000 20.736.000
Operasi Posterior Lumbar Inter Body Fusion Cito Dengan
OK 267 25.920.000 20.736.000
Pcnvulit j
Operasi Postero Medial Soft TissueRelesae CTEV Cito Dengan
OK 268 25.920.000 20.736.000
Pen·"· �t
1
�

OK 269 Operasi Reduksi Neglected Oislokati Cito t>engan Penyulit 25.920.000 20.736.000
'
Operasi Replantasi Tungkai Atas atau Bawah Cito Dengan
OK 270 25.920.000 20.736.000
Penrulit j
OK 271 O=rasi Total Disc Reolacement Cito Den-- Penvulit 25. 920.000 20.736.000
OK 272 Onera.'li Total Join Renlacement Ci'~ Den<'an Pen•-•lit 25.920.000 20 .736.000
OK 273 Onerasi Khusus 3 Elektif Tanna Pehvulit 20. 944.000 16.755.200
OK 274 Ooerasi Fr ee Vaskuler BonMrafi ElektifTaooa Pen=•lit 20.944.000 1 6. 755.200
OK 275 Ooerasi Graftin" Saraf ElektifTan"" Pen·-'"t 20.944.000 16.755.200
OK
I
276 Operasi Instrumentasi Tulang Be�g ElektifTaopa Penyulit 20.944.000 16.755.200

OK 277 Operasi Ligamen Rekonstruksi Surgery Elektif Tanpa Penyulit 20.944.000 16.755.200
<
OK 278 Ooerasi O=n Door Laminoolasti ElektifTan�a Penvulit 20.944. 000 16.755.200
Opera si Rekonstruksi Surgery Of Hand (Congenital) Elektif
OK 279 20.944.000 16.755.200
Tanna Penvulit I
OK 280 Ooerasi Revisi THR ElektifTanna Dl.n '"•f;t 20. 944.000 16.755.200
OK 281 Operasi Scoliosis Corection SurJterY ElektifTanoa Penyulit 20.944.000 16.755.200
OK 282 Ooerru.-i SPinal Osteotomi ElektifTanna Pen•-ilit 20.944. 000 16.755. 200
OK 283 Ooerasi Khusus 3 ElektifDen<>an Rcn•- •1;t 26. 181.000 20.944.800
OK 284 Ooerasi Free Vaskuler Bon�=afi ElektifDeneao Pen=•';t 26.181.000 20. 944.800
OK 285 o.-.erasi Graftin" Saraf Elektif DenJan Penv,,i;t 26.18 1 .000 20.944.800
OK 286 Operasi Instrumentasi Tu.lang Bel�ang Elektif Dengan Penyulit 26.181.000 20.944.800
!

OK 287 Operasi Ligamen Rekonstruksi s.J,gery Elekti.f Dengan Penyulit 26.181.000 20.944.800
. 26.181.000 20.944.800
OK 288 01'erasi Onen Door Laminonlasti Elektif Den!!an Penvulit

35 cf!?
f -
 NO.
II
JENIS PELAYANAN
TarifKelas
VVIP I dan !I
Tarif Kelas I□

l
Operasi Rekonstruksi Surgery Of and (Congenital) Elektif
IRnl IR�>
OK 289 � 26.181.000 20.944.800
OK 290 Onerasi Revisi T HR Elektif Denoan Pen·"·lit 26.181.000 20.944.800
Dena:ao Penv,,lit

OK 291. Operasi Scoliosis Corection Su.rger:\l Elektif Dengan Penyul.it 26.181.000 20.944.800
OK 292 Ooerasi Sni nal Osteotomi Elektif Denuan Penvulit 26. 18 1.000 20.944. 800
OK 293 Ooerasi Khusus 3 Cito Tanoa Pen"'•1;c 27. 228.000 21.782.400
OK 294 Onerasi Free Vaslruler Bone-afi Cii:o Tanna Pen�""•1it 27.228.000 21.782.400
OK 295 Ooerasi Graftin" Saraf Cito Tanna Pen'"'';t 27.228.000 2 1.782.400
OK 296 Operasi lnstrumentasi Tulang Belajcang Cito Tanpa Penyulit 27.228.000 21.782.400

OK 297 Operasi Ligam.en RekonstrUksi Swtery Cito Tanpa Penyulit 27.228.000 21.782.400
OK 298 O=rasi Onen Door Laminonlasti Cito Tanna Penvulit 27.228.000 21.782.400
Operasi Rekonstruksi Surgery Of Hand (Congenital) Cito Tanpa
OK 299 27.228.000 21.782.400
Pen'/Ulit I
OK 300 Ooerasi Revisi THR Cito Tanna Pen�•lit 27.228.000 21 .782.400
OK 30 1 Onerasi Scoliosis Corection S<ir<>e-' Cito Tanna Pen'"'"t 27.228.000 21.782.400
OK 302 Onerasi Soinal Osteotomi Cito Tan"a Pen•"•"t 27.228.000 2 1.782 .400
OK 303 Onerasi Khusus 3 Cito Den<1an p....t."•iit 31.417.000 25 .133.600
OK 304 Ooerasi Free Vaskuler Bonea•afi Cito Denean Penm,J;t 31.417.000 25. 133.600
OK 305 Ooerasi Graftino Saraf Cito Denoan. Penvnlit 31 .417.000 25.133.600
OK 306 Operasi Jnstrumentasi Tulang Beiakang Cito Dengar, Penyulit 31.417.000 25.133.600

OK 307 Ope.-asi Ligamen Rekonstruksi Sure;ery Cito Dengan Penyulit 31.417.000 25.133.600
OK 308 Ooerasi Ooen Door I,aminonlasti Cito Den-- Pen�•lit 31.417.000 25.133.600
Operasi Rekonstruksi Surgery Of l "'d (Congenital) Cito
...
OK 309 f 31.417.000 25.133.600
Denoan Pen'"'"t
OK 310 Onerasi Revisi TH R Cito Denuan Pe'nvulit 31.417.000 25.133.600
OK 3 1 1 Operasi Scoliosis Corection Surge,1
' Cito Dengan Penyulit 31.417.000 25.133.600
OK 312 Or,erasi Sninal Osteotomi Cito Dendan Pen""�lit 31.417.000 25.133.600

Tarif Kelas
NO. I
JENIS PELAYANAN WIP. l dan II
Tarif Kelas Ill
ro-, lR--'
D. SYARAF I
OK 1 Onerasi Kecil ElektifTanna PenV"';t 5.450.000 4.360.000
OK 2 Operasi Punksi Cairan Otak Borhole ElektifTanpa Penyulit 5.450.000 4.360.000

OK 3 Operasi Biopsi Saraf Kutaneus / Of<>t ElektifTanpa Peoyul.it 5.450.000 4.360.000

OK 4 Onerasi Blok SarafTeoi Elektif Tanba Pen=•Ht 5.450.000 4. 360.000
OK 5 Ooerasi Kecil Elektif Denl!an Pen=ilit 6.8 13.000 5 .450.400
6 Operasi Punksi Cairan Otak Borho!e Elektif Dengan Penyulit 6.813.000 5.450.400
'
OK
OK 7 Operasi Biopsi Saraf Kutaneus / otot Elektif Dengan Penyulit 6.813.000 5.450.400
OK 8 Onerasi Blok Saraf Teoi Elektif Den=n Pen'/Ulit 6.813.000 5.450.400
OK 9 Ooerasi Kecil Cito Tanoa Penvulit I 7.086. 000 5.668.800
OK 10 Onerasi Punksi Cairan Otak Borho1e Cito Tanna Penvulit 7.086.000 5.668.800
OK 1 1 Ooerasi Bioosi Saraf Kutaneus/ otot Cito Tanoa Penyulit 7.086. 000 5.668.800
OK 12 Ooerasi Blok SarafTeoi Cito Tanoa'Pen=•l;t 7.086.000 5.668. 800
OK 13 Ooerasi Kecil Cito Den°an Pen·"·lit 8.176.000 6.540. 800
OK 14 Operasi Punksi Cairan Otak Borhole Cito Dengan Penyulit 8.176.000 6.540.800
OK 15 Ouerasi Bioosi Saraf Kutaneus / o:t:ot Cito Den=" Pen•"•lit 8.176.000 6.540.800
OK 16 Onerasi Blok SarafTeni Cito Denudn Penvulit 8.176.000 6.540.800
OK 17 Onerasi Sedanu 1 ElektifTanna P,..,vulit 20.475.000 1 6.380.000
Operasi Ekstirpasi Tumor Scalp / r,-anium • SarafTepi Elektif
OK 18 20 .475.000 16.380.000
Tanna Penvulit
OK 19 Onerasi Sedan" l Elel,,-tifDen"an J",an•"•lit 25.594.000 20.475.200
Operasi Ekstirpasi Tumor Scalp / ranium · SarafTepi Elektif
OK 20 f 25.594.000 20.475.200
Denoan Pen•"•"t
OK 21 Onerasi Sedanu 1 Cito Tanoa Penvl,1;1 26.618. 000 21.294.400
Operasi Ekstirpasi Tumor Scalp / raniurn • Saraf Tepi Cito
OK 22 f 26.618.000 21.294.4•00
Tanna Pen=•lit

36 cf1
' ..
 Tarif Kelas
NO. JENI$ PEI..AYbAN Tarif Kelas Ill
VVfP I dan II
I fRnl /J>nl
OK 23 �rasi Sedano I Cito Deno-an Pen•�•"t 30.713.000 24.570.400
Operasi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium - SarafTepi Cito
24 30.713.000 24.570.400
Den,ran Pen=•';t
OK
OK 25 r>n..rasi Sedan., 2 ElektifTanoa Pcnvulit 6.541.000 5.232.800
Opcrasi Ekstirpasi Tumor Scalp / Ctanium - Ligasi Carotis
26 6.541.000 5.232.800
En/Int ElektifTanna Pen••·lit
OK

OK 27 Operasi Ventrikulostomi / VE Drain.age ElektifTanpa Penyulit 6.541.000 5.232.800

Operasi Pemasangan Traksi CervicBt / dan pcmasangan
OK 28 6.541.000 5.232.800
HaloVest ElektifTanna Penvulit
OK 29 Onerasi Sedan" 2 Elektif Deno-an P .......lit 8.177.000 6.541.600
Oper�-i Ekstirpasi Tumor Scalp / C :anium - Ligasi Carotis
OK 30 8.177.000 6.541.600
Ext/Int Elektif Den•an Penvulit
OK 3 1 Operasi Ventrikulostomi / VE Drain;,ge Elektif Dengan Penyulit 8.177.000 6.541.600
(
Operasi Pemasangan Traksi CervicaJ / dan pemasangan
OK 32 8.177.000 6.541.600
HaloVest Elektif Denaan P•-·· lit
OK 33 O=rasi Sedano-2 Cito Tanna Penml;t 8.505.000 6.804.000
Operasi Ekstirpasi Tumor Scalp / clunium - Ligasi Carotis
34 8.505.000 6.804.000
Ext/Int Cito TanM Pen�•,;t
OK

OK 35 Operasi Ventrilculostomi / VE Drainage Cito Tanpa Penyulit 8.505.000 6 .804.000

Opcrasi Pemasangan Traksi Cervical / dan pcmasangan
OK 36 8.505.000 6.804.000
HaloVest Cito Tanna Pen•••lit
OK 37 '""'rasi Sedano-2 Cito Den"an Pen"'•lit 9.812.000 7.849.600
Operasi Ekstirpasi Tumor Scalp / Ctru,ium - Ligi,si. Carotis
OK 38 9.812.000 7.849.600
E:xt/lnt Cito Den!!an Penvulit I
OK 39 Ope,-asi Ventrikulostomi / VE Or�age Cito Oengan Penyulit 9.812.000 7.849.600
Operasi Pemasangan Traksi Cervi.4 / dan pemasangan
OK 40 9.8]2.000 7.849.600
HaJoVest Cito DenCYan Penu11Jit
OK 41 Onerasi Besar 1 ElektifTannR Pen"'>lit 22.602.000 18.081.600
Oqerasi Koreksi lmqresif Fraktur Sc!derhana IJ{urarui; 1 iam)
4':l n:iN>.-� i'o.tfb):iR/V
Elektif Tanna Pen·-·lit
UR
OK 43 O=rasi Neurektomi I Neurolise Ela,,..fTanna Pen•••1;t 22.602.000 ,1 8. 081.600
01( 44 Ooerasi Oekomnresi SarafTeoi Elcktil'Tanna Pen=•lit 22.602.000 18.081.600
Operasi Simple Functional Neuro Sµrgcry - Pere Facet
OK 45 22.602.000 18.081.600
Denervation dll Elektif Tanna Penv lit
OK 46 Ooera.si Besar 1 Elektif Den.,an Pe··••lit 28.252.000 22.601.600
Operasi Koreksi Jmpresif Frald:ur S, derhana (Kurang 1 jam)
OK 47 28.252.000 22.601.600
Elektif Den=- Pen·-·lit
OK 48 Qnnrasi Neurekt.omi / Neurolise El•"''f Den11an Pen=•''t 28. 252.000 22.60l.600
OK 49 O=rasi Dekomnrcsi SarafTeni Elelttif Den=n Pcn-·lit 28.252.000 22.601.600
Operasi Simple Functional Neuro Surgery - Pere Facet
OK 50 28.252.000 22.601.600
Denervation dll Elektif Den-- Pcn•-·lit
51 r>n..rasi Besar 1 Cito Tann• Pen•n•lit 29.383.000 23.506.400
Operasi Koreksi Imprcsif Fraktur Sederhana (Ku.rang 1 jam)
OK
52 29.383.000 23.506.400
Cito Tanna PenVl•lit
OK
53 O=rasi Neurektomi I Neurolisc, Cito Tanna Pen·"'';t 29.383.000 23.506.400
23.506.400
OK
OK 54 n.......rasi Oekomnresi SarafT-i Citn Tanna Pen..
.: ,lit 29.383.000
Operasi Simple Functional Neuro Surgery - Pere Facet
OK 55 29.383.000 23.506.400
Denervation dl1 Cito Tnnoe. Pen•"•lit
OK 56 Onerasi Besar l Cito Denaan Penvtilit 33.903.000 27.122.400
Operasi Koreksi lmpresif Fraktur S ,derhana (Kurang 1 jam) 33.903.000 27.122.400
OK 57
Cito Denl!an Pen=•lit
OK 58 Onerasi Neurektoml I Neurolise Cio Den~- Pen•n•ltt 33.903.000 27. 122.400
OK 59 Ooerasi Dekomnresi SarafTeni Cit-• Den11an Pen""''it 33. 903. 000 27. 122.400
Operasi Simple Functional Neuro Sµrgery - Pere Facet 27.122.400
OK 60 33.903.000
Dcoervation dll Cito Oen11an Penvtilit
OK On.-rasi Besar 2 Elektif'l'an-· Penvulit 33.903.000 27.122.400
Operasi Korcksi lmpresif Fraktur Sederhana (lebih 1 jam)
61
62 34.647.000 27.717.600
ElektifTanna 0-n·••lit
OK

OK 63 Opcrasi Pemru,angan F'iksasi lnterna ElektifTanpa Penyulil 34.647.000 27.717.600

Opcrasi Simple Functional Neuro Surgery - Percutaneus
OK 64 34.647.000 27.717.600
Rhizotomv/ Pl>QR ElektifTanna Pen--·lit
OK 65 Onerasi Besar 2 Elektif Den-- Pen·"·';t 43.310.000 34.648.000
Opcrasi Koreksi Lmpresif F'raktur Sederhana �•bib 1 jam)
OK 66 43.310.000 34.648.000
Elektif Dr.naan P<'1J'"1lit

37
dt
 TarifKelas
Tarif l<elas m
NO. JENIS PELAiANAN VVJP I dan JI
/Rnl /Rnl

OK 67 Operasi Pemasangan Fiksasi Intern}. Elektif Dengan Penyulit 43.310.000 34.648.000

Operasi Simple Functional Neuro S!irge1y • Percutaneus
OK 68 43.310.000 34.648.000
Rhizotornv I PRGR Elektif Den"an J;,en=• lit
OK 69 Ooerasi Besar 2 Cito Tanna Pen,n,1;\; 45. 042.000 36.033.600
Operasi Koreksi lmpresif Fraktur S�derhana (lebih 1 jam) Cito
OK 70 45.042.000 36.033.600
Tanoa Pen=•l it f
OK 71 Onerasi Pemasan11an Fiksasi lntern'a Cito Tanna Pen'"•lit 45.042.000 36.033.600
Operasi Simple Functional Neuro Sprgery - Percutaneus
OK 72 45.042.000 36.033.600
Rhizotomv I PRGR Cito Taona Pen•"•lit
OK 73 Onerasi Besar 2 Cito Den=n Penvdlit 51.971 .000 41.576.800
Operasi Koreksi lmpresif Frakttu· Sede,·hana. (l ebih l jam) Cito
OK 74 51.971.000 41.576.800
Denoan Penvn lit
OK 75 Operasi Pemasangan Fiksasi lnte� Cito Deng-<lll Penyulit 51.971.000 41.576.800
Operasi Simple Functional Neuro Sl.trgery • Percutaneus
OK 76 51.971.000 41.576.800
Rhizotomv / PRGR Cito Dens,an Pe.\=•lit
OK 77 Onerasi Khusus 1 ElektifTaooa Pe,M•lit 46.063.000 36.850.400
Operasi Kraniotomi / Trepanasi Konvensional a. Operasi
OK 78 46.063.000 36.850.400
Kurana 4 ian, ElektifTanM Pen•n•]ft
Operasi Kranioplasti / koreksi frakfur a . Operasi Kurang 4 jam
79 46.063.000 36.850.400
ElektifTanna Penm•Jit I
QI{

Operasi Rekonstruksi Meningokel irarual (anterior/posterial) a .

OK 80 46.063.000 36.850.400
Kranial (Anterior/ Posterior) Elektif;ranpa Penyulit
Operasi Rekonstruksi Meningokel Jl:,anial (anterior/posterial) b.
OK 81 46.063.000 36.850.400
Snina Bifida ElektifTanna Penm•lit
Operasi Fusi Corpus Vertebra Ant :rior Approach ElektifTanpa
OK 82 46.063.000 36.850.400
Pen=•lit
Operasi Fusi Corpus Vertebra Post�or Approach ElektifTanpa
OK 83 46.063.000 36.850.400
Pen=•lit l
OK 84 Onerasi Laminektomi Sederhana ElektifTanna Pen•"'lit 46.063. 000 36.850.400
Operasi Operasi Tumor Spinal (forakolumbal) ElektifTanpa
OK 85 46.063.000 36.850.400
Pe11�n1lit {
Operasi Bedah Mikro Bedah Konvefsional (Neuroplasty/
OJ< 86 46.063.000 36.850.400
Anastomosis/ Explorasi) ElektifTanpa Penyulit
Operasi Pemasangan Pintasan VA Shunt / VP Shunt Elektif
OK 87 46.063.000 36.850.400
Tanoa Pen=•l;t I
Operasi Complicated Functional Ne\.u-o Paraverteb / Visceral
OK 88 46.063.000 36.850.400
block ElektifT anna Pen•n•l 't
OK 89 Onerasi Khusus l Elektif Dena:an Pen=•lit 46.239.000 36.991.200
Operasi Kraniotomi / Trepanasi ��r,;ensional a . Operasi
OK

OK
90

91
Operasi Kranioplasti / koreksi
Elektif Denaan Pen•n·lit
frakr,r
Kurana 4 iam Elektif Den�- Pen · t

·
a. Operasi Kurang 4 jarn
46.239.000

46.239.000
36.991.200

36.991.200

Operasi Rekonstruksi Meningokel iranial (anterior/posterial) a.

OK 92 46.239.000 36.991.200
Kranial (Anterior/ Posterior) EtekilljDengan Penyulit

Operasi Rekonstruksi Meningokel Ifranial (anterior/posterial) b.

OK 93 46.239.000 36.991.200
Spina Bifida Elektif Dengan Penyulit
'
Operasi Fusi Corpus Vertebra Ant·rior Approach Elektif
OK 94 46.239.000 36.991 .200
Operasi Fusi Corpus Vertebra Post rior Approach Elektif
Denoan Pe_n.....•1it
95 46.239.000 36.991.200
Denean Pe.nvulit
OK
OK 96 Operasi Laminektomi Sederhana Oengan Penyulit
.EJlektif 46.239. 000 36.991.200
Operasi Operasi Tumor Spinal (To l<0lumbal) Elektif Dengan
OK 97 j 46.239.000 36.991.200
Pen=•li t
Operasi Bedah Miki-o Bedah Konvep-sional (Neuroplasty/
OK 98 46.239.000 36.991.200
Anastomosis/ Explorasi) Elektif Dengan Penyulit
Operasi Pemasangan Pintasan VA bunt / VP Shunt Elekt.i.f
OK 99 r 46.239.000 36.991.200
Denaan Pen•n•l it
Operasi Complicated Functional Neuro Paraverteb / Visceral
OK 100 46.239.000 36.991.200
block Elektif Den~n Penvu.lit
101 Ooerasi Khusus 1 Cito Tanoa Penul,Jit 48.088.000 38.470.400
Operasi Kraniotomi / Trepanasi Kdnvensional a. Operasi
QI(

OK 102 48.088.000 38.470.400

'
Kurana 4 ;am Cito Tanna Pen'" litf

fr
'

.. I
38
 1 Tarif Kelas
Tarif Kelas Ill
NO. JENIS PELA, AN VVlP I dan II
�
/Rnl /Roi
Operasi Kranioplasti / koreksi fraktpr a Operasi Kurang 4jam
OK 103 48.088.000 38.470.400
Cito Tanna Penm•"t i
Operasi Rekonstruksi Meningokel J<;ranial (anterior/posterial} a.
OK 104 48.088.000 38.470.400
Kranial (Anterior/ Posterior) Cito T",l'pa Penyulit
Operasi Rekonstruksi Meningokel �anial (anterior/posterial) b.
OK 105 48.088.000 38.470.400
Snina Bifida Cito Tanna Penvulit I
Operasi Fusi Corpus Vertebra Antd.rior Approach Cito Tanpa
OK 106 48.088.000 38.470.400
Pen,ml.it
Operasi Fusi Corpus Vertebra Post,hor Approach Cito Tanpa
OK 107 48.088.000 38.470.400
Pen'"'lit
OK 108 Onerasi Laminektomi Sederhana Cio Tanna Pen•"•"t 48.088.000 38.470.400
Operru.-i Operasi Tumor Spinal (Tor,ikolumbal) Cito Tanpa
OK 109 48.088.000 38.470.400
Penm,Jit !
Operasi Bedah Mi.kro Bodah Konve1sional (New·op.lasty/
OK 110 48.088.000 38.470.400
Anastomosis/ Explorasi) Cito Tanp� Penyulit
Operasi Pemasangan Pintasan VA �hunt / VP Shunt Cito
OK 111 48.088.000 38.470.400
Tanna Penvulit i
Operasi Complicated �unctional. Nei,ro Paraverteb / Visceral
OK 112 48.088.000 38.470.400
block Cito Tanna Peir- ·lit l
OK 113 o.-.erasi Khusus 1 Cito Den-- Penklit 70.908.000 56.726.400
Operasi Kraniotomi / Trepanasi Koq.vensional a. Operasi
OK 11 4 70.908.000 56.726.400
Kurano 4 iam Cito Denuan Pen-•lit-,
Operasi Kranioplasti / koreksi frak1).tr a Operasi Kurang 4 jam
OK 115 70.908.000 56.726.400
Cito Denaan Pen1ntlit 1

Operasi Rekonstruksi Meningokel �anial (anterior/posterial) a

OK 1 16 70.908.000 56.726.400
Kranial (Anterior/ Posterior} Cito Ddngan Penyulit
'
Rekonstruksi Meningokel Kranial (anterior/posterial) b.
Operasi
OK 1 17 70.908.000 56.726.400
Snina Bifida Cito Den•an Pen•n•lit I
Operasi Fusi Corpus Vertebra Ant rior Approach Cito Dengan
OK 118 70.908.000 56.726.400
Pen1:n.1lit
Operasi Fusi Corpus Vertebra Post<i,ior App,·oach Cito Dengan 56.726.400
OK 119 70.908.000
OK 120
Penvulit !
Onerasi Lairunektomi Sederhana Cito Den<>an Penvulit 70.908.000 56.726.400
Operasi Operasi Tumor Spinal (Torakolumbal} Cito Dengan 56.726.400
OK 121 70.908.000
Penvulit l
Operab-i Bedah Mikro Bedah Konve11sional (Neuroplasty/ 70.908.000
OK 122 56.726.400
Anastomosis/ Exnlora.si\ t"";i• ~ •" '- - . . Jn Pen~ -11it
Operasi Pemasangan Pintasan VA Shunt / VP Shunt Cito 70.908.000 56.726.400
OK 123 !
Denean Pen·-·Ht
Operasi Complicated Functional Ne,uro Paraverteb / Visceral
OK 124 70.908.000 56.726.400
block Cito Denoan Penwlit l
OK 125 Onerasi Khusus 2 ElektifTanoa Pet>=• lit 55.483.000 44.386.400
Operasi Kraniotomi / Trepa11asi Ko :ivensional b. Ope1-asi lebih 4 55.483.000 44.386.400
OK 126
iam ElektifTanna Pen· " ·lit
Operasi Kraniotomi Bedah mikro a Operasi Kurang 4 jam 55.483.000 44.386.400
OK 127
F.lektifTanna Pen·"·"t
Operasi Operasi Kraniotomi dg En�oskopi & Transphenoid 55.483.000 44.386.400
OK 128
ElektifTanna Pen'••l it ,
Operasi Kranioplasti / koreksi fraktur b. Operasi lebih 4 jam 55.483.000 44.386.400
OK 129
ElektifTanoa Pen'"•lit I
OK 130 Onerasi Laminektomi Komnleks Eld'-"Tan.-.a Penvu'lit 55.483.000 44.386.400
OK 131 Operasi Operasi Tumor Kraniospin, ElektifTanpa Penyulit 55.483.000 44.386.400
OK 132 Operasi Operasi Tumor Spinal Cerl,ikaJ ElektifTanpa Penyulit 55.483.000 44.386.400

Operasi Bedah Mikro Plexus Bracihs/Lumbosacralis 44.386.400

OK 133 55.483.000
(Neuroplasty/ Anastomosis/ Expl��si) ElektifTanpa Penyulit
7
Operasi Bodah Mil<ro N.cranialis/ �pinalis Perifer (l'1europlasty/ 55.483.000 44.386.400
OK 134
Anastomosis/ Ex:plorab�} Elektfi Ta!jlpa Penyulit
Operasi Complicated Functional N'uro Percutaneus Kordotomi 55.483.000 44.386.400
OK 135
ElektifTanna Pen--tlit
OK 136 Onerasi Khusus 2 Elektif Denuan Renvulit 69.354.000 55.483.200
Operasi Kraniotomi / Trepanasi Kohvensional b. Operasi lebih 4 69.354.000 55.483.200
OK 137
1iam ElektifDenuan Pen•••"t l

39 �

+-·
 'l 'arif Kelas
NO. Tarif Kelas Tl1
JENI$ PEI,AY/\NAN VVJP I dan II
fl>nl IRnl
Operasi K.raniotomi Bcdah mikro a . Operasi Kurang 4 jam
OK 138 69.354.000 55.483.200
ElektifDen=n Pen•"•lit
Operasi Operasi K.raniotomi dg Endoskopi & Transphenoid
OK 139 69.354.000 55.483.200
ElektifDen=n Pen'"•lit
Operasi Kranioplasti / koreksi fraktur b. Operasi lebih 4 jam
OK 140 55.483.200
ElektifDem,an Pen'"•lit
69.354.000
OK 141 O-rasi I.aminektomi Komnleks Elcktif Den=n Penvulit 69.354.000 55.483.200
OK 142 Operasi Operasi Tumor Krnniospinal Elektif Dengan Penyulit 69.354.000 55.483.200

OK 143 Operasi Operasi Tumor Spinal Cervlra1 Elek:tif Oengan Penyulit 69.354.000 55.483.200
I
Operasi Bedab Mikro Plexus Bracil\l(s/ l,umbosac1-alis
OK 144 69.354.000 55.483.200
(Neuroplasty/ Anastomosis/ Explorl\si) Elektif Dengan Penyulit

Operasi Bedah Mikro N.craniolis/ sbi nalis Perifer (Neuroplasty/

OK 145 69.354.000 55.483.200
Anastomosis/ Explorasi) Elcktif Oengan Penyubt
Operasi Complicated Functional Neuro Pcrcutaneus Kordotomi
146 69.354.000 55.483.200
ElcktifDcnoan Pen""'lit
OK
OK 147 O==�i Khusus 2 Cito Tanna Penvulit 57.702.400
Operasi Kraniotomi / Trepanasi Koqvensional b. Operasi lebih 4
72.128.000

57.702.400
·am Cito Tann� Penvulit
OK 148 72.128.000
Operasi Kraniotomi Bedah mikro a. Operasi Kurang 4 jam Cito
OK 149 57.702.400
Tanoa PenvuNt
72.128.000
Operasi Operasi Kraniotomi dg Endpskopi & Transphenoid Cito
OK 150 72.128.000 57.702.400
Tanna Pen'"'"t
Operasi Kranioplasti / koreksi fraktur b. Operasi lebib 4 jam
OK 15) 72.128.000 57.702.400
Cito Tanna Penvulit
OK 152 Ooerasi I.aminektomi Komol eks CirA Tam,a Pe11v,,1;t 72.128.000 57.702.400
OK 153 Qnerasi o..-..rasi 1'umor Kranio:i;nin Cito Tanna Pen'"' lit 72.. 1 28.000 57.702. 400
OK 154 Operasi Operasi Tumor Spinal Ccrv kal Cito Tanpa Penyulit 72. 128. 000 57.702 .4-00
Operasi Bedah Mikro Pl exus Braci Jis/Lumbosacralis
155 72.128.000 57.702.400
'ltvt',•••-•ul>1�7t� 'k;.aat,.1:J1'Ut/Slb� ��Jftl.i �1, �,:r,.'t,"':?.«nn. f'/ur;oui/,.
OK
Operasi Bedah Mikro N.cranialis/ Spioalis Perifer (Neuroplasty/
OK 156 72.128.000 57.702.400
Anastomosis/ Explorasi) Cito Tano1 Penyulit
Operasi Complicated Functional Neµro Percutaneus Kordotomi
OK 157 72.128.000 57.702.400
Cito Tanoa Penvubc
OK 158 Ooerasi Khusus 2 Cito DenDan J>en•n•lit 67.803.000 54.242.400
Operasi K.raniotomi / Trepanasi Ko{ivensional b. Operasi lebih 4
OK 159 67.803.000 54.242.400
iam Cito Den-"' Penvulit
Operasi K.raniotomi Bedah mikro a.'Operasi Kurang 4 jam Cito
160 67.803.000 54.242.400
Den"an Penvulit
OK
Opcrasi Operasi K.raniotomi dg End'oskopi & Transphenoid Cito
67.803.000 54.242.400
De...�- Pen°"'·'it
OK 161
Operasi Kranioplasti / kore.ksi fraktur b. Operasi lebih 4 jam
54.242.400
Cito Den"an Pen'"•lit
OK 162 67.803.000

163 Ooerasi Laminektomi Komoleks Cito Den=n Pen=•tit 54.242.400

164 O--rasi n.......rrun Tumor Kraniocn,inAf Cito DenDan Pen'"1lit 67.803.000 54.242.400
OK
OK
67.803.000

OK 165 Operasi Operasi Tumor Spinal Cerv,iJ<al Cito Dengan Penyulit 67.803.000 54.242.400

Operasi Bedah Mikro Plexus Braci�s/Lumbosacralis

OK 166 67.803.000 54.242.400
(Neuroplasty/ Anastomosis/ Explorrsi) Cito Dengan Penyulit

Operasi Bedah Mikro N.cranialis/ Jpinalis Perifer (Neuroplasty/

OK 167 ?7.803.000 54.242.400
Anastomosis/ Explorasi) Cito Deng/.':n Penyulit
Operasi Complicated Functional Neuro Percutaneus Kordocomi
OK 168 67.803.000 54.242.400
Cito Oeoo'8n Pcn•""•lit
OK 169 Ooerasi Khusus3ElektifTanM Pen'"•"t 66.582.000 53.265.600
Operasi Kraniotomi Bedah mikro b. Operasi Jebih 4 jam Elektif
170 66.582.000
Tanna Pen'"•lit
OK 53.265.600

OK 171 O-rasi Khusus 3 Elektif Den-- Penvulit 83.228. 000

Operasi Kraniotomi Bedah mikro b operas; lebih 4 jam Elektif
66.582.400

OK 172 ; 83.228.000
Den"an Pen•"·lit
66.582.400

OK 1 73 Ooerasi Khusus 3 Cito Tanna Pcn=•lit 86.557.000 69.245.600

I
I

40 rn
t--
 Tarif Kelas
NO. Tari! Kelas lIJ
JENIS PELAY \NAN VVIP I dan 11
IR-1 IRnl
Operasi Kraniotomi Bedah mikro b. pperasi Jebih 4jam Cito
OK 174 86.557.000 69.245.600
Tanna Penvulit
OK 175 o-si Khusus 3 Cito De--- Pen,'Ulit 99.873.000 79.898.4-00
Operasi Kraniotomi Bedah m.ikro b. Operasi Jebih 4 jam Cito
OK 176 99.873.000 79.898.400
Den....,.... Pen· ..
.•;t

Tarif Kelas
NO. JENIS PELAYANAN TarifKelas Ill
WIP I dan ll
IR-1 ,o_,
E.THT
OK 1 O•=rasi Kecil Elektif Tanna Penvulit, 4.234.000 3.387.200
01( 2 ""erasi Bioosi 'l\,mor ElektifTanna 'l>en•-•lit 4.234.000 3.387. 200
01{ 3 Ooerasi Eksolorasi Nasorarinu Elcktif Tanna Pen'"'lit 4.234.000 3.387.200
Operasi Ekstraksi Benda Aslng dg l'</"'kose ElektifTanpa
OK 4 4.234.000 3.387.200
Pen=•l;t
OK 5 Operasi Ekstraksi Scrumen dg Narkpsc ElektifTanpa Penyulit
I
4.234.000 3.387.200
OK 6 Ooerasi Ekstraksi Polio ElektifTan-• Pen'"'';t 4.234.000 3. 387.200
OK 7 Ooerasi Incisi Abces Seotum Elektif!J'anoa Pen=•lit 4.234.000 3.387.200
OK 8 Operasi Meningotomi / Paracentesa ElcktifTanpa Penyulit 4. 234. 000 3. 387.200
OK 9 O=•asi Ganti Trakea Kanul Elektiftanna Pen-•"• 4.234.000 3. 387.200
OK 10 O~rasi Kecil Elektif Den=- Pen'"•"t 4.870.500 3.896.4-00
OK 11 O=rasi Bioosi Tumor Elektif Denaan Pen=•';t 4.870.500 3.896.400
OK 12 Ooerasi Ek=lorasi Nasofarinn Elet...l'Dcn2an Pen-·"t 4.870.500 3.896.4-00
Operasi Ekstraksi Benda Asing dg Narkose Elektif Dengan
OK 13 4.870.500 3.896.400
Pen-•lit
OK 14 Operasi Ekstral<si Serumen dg NarJosc Elektif Dengan Penyulit 4.870.500 3.896.400
OK 15 Ooerasi Ekstraksi Polio Elekt:if Deman Penvulit 4.870.500 3.896.400
OK 16 Ooerasi Incisi Abces Sentum Elektif Den2an Pen-·"t 4.870.500 3.896. 400
OK 17 Operasi Meningotomi / Paracentesa Elekti.f Deugan Penyulit 4.870.500 3.896.400
I.Ji. l �-:.�<ci. [J;u;.Ji.i:�r.A..lfa,c-1,1T?Jr.Jr1Jf. n'!p«o.»..P.,,..n,riJJir. 4.870.500
OK 19 Ooerasi Kecil Cito Tanna Penvulit 5.505.000 4. 404.000
QI{, :l.AQl\.400

OK 20 Ooerasi Bionsi Tumor Cito Tru-v,a P -·•ulit 5. 505.000 4.404.000

OK 2 1 Onerasi Ek-lorasi Nasofarina Cito anna Pen"'"�lit 5.505.000 4 .404.000
OK 22 Operasi Ekstraksi Benda Asing dg Inrkose Cito Tanpa Penyulit 5.505.000 4.404.000
OK 23 Operasi Ekstraksi Serumen d,i: Nari ose Cito Tanpa Penvulit 5.505.000 4.404. 000
OK 24 Ooerasi Ekstraksi Polio Cito Tanoa Penvulit 5.505.000 4.404.000
OK 25 O=rasi Incisi Abces Sentum Cito T�nna Pen'"'';t 5.505.000 4.404. 000
OK 26 0-rasi Menin-tomiI Paracentesa Cito Tanna Pen�• lit 5.505.000 4, 404.000
OK 27 O=•asi Ganti Trakea Kanul Cito Tun-a Pen=•lit 5.505.000 4.404.000
OK 28 ""-'rasi Kecil Cito Den-" Pcnvulit 6.353.000 5. 082.4-00
29 o��; Bioosi Tumor Cito Den=n Penvulit 6.353.000 5.082.400
6.353.000 5. 082.400
OK
OK 30 O""rasi Ek-lorasi Nasofarino Cito ben-- Pen-•"t
Operasi Ekstraksi Benda Asing dg Narkose Cito Dengan
31 6.353.000 5.082.400
Pen=•"t
OK
OK 32 Operasi Ekstraksi Serumen dg Narl!cose Cito Dengan Penyulit 6.353.000 5.082.400
OK 33 Ooerasi Ekstraksi Polin Cito Denaan Pen'"'"t 6.353.000 5.082.400
OK 34 Onerasi Incisi Abces Sentum Cito Denuan Pen�n•lit 6.353.000 5.082.400
OK 35 Operasi Meningotomi / Paracente"4 Cito Dengan Penyulit 6.353.000 5.082.400
OK 36 Ooerasi Ganti 'frakea Kanul Cite otnaan Penvulit 6 .353.000 5.082.400
OK 37 Ooerasi Sedann 1 ElektifTanna Pen•-••;t 5.448.750 4.359.000
OK 38 Operasi Tonsilektomi Lokal AnesthJs; ElektifTanpa Penyulit 5.448.750 4.359.000
•
OK 39 Operasi Tonsilektomi + Adenoid�mi ElektifTanpa Penyulit 5.448.750 4.359.000
OK 40 o-rasi Trakeostomi ElektifTan-� Penvulit 5.448.750 4.359.000
41 O""""si Tumor Daun Telinaa ElektifTan-G Pen�•lit 5.448.750 4.359.000
5. 448.750 4.359.000
OK
OK 42 0-rasi Turbinektomi ElektifTan-� Penvulit
OK 43 Operasi Antrostomi (Sinus Ma'tilla) ElektifTanpa Penyulit 5.448.750 4.359.000
OK 44 O=rasi Eksolorasi Kista Bronkial f!IektifTanna Pen'"•lit 5. 448. 750 4.359.000
OK 45 o~rasi Eksti-ttsi Kista Paranasal RlektifTanna Pen•"'tit 5.448.750 4. 35<1. 000
OK 46 O• =rasi Esofaaosko•>i ElektifTanna' Pen'"•lit. 5. 448. 750 4.359.000

41

-i
 Tarif Kclas
JENIS PELAYf,NAN Tarif Kelas Ill
NO. WIP I dru1 II
/Rnl ll>nl
47 Operasi ethmoidektomi (lntranasal) ElektifTanpa Penyulit
1
OK 5.448.750 4.359.000
48 Oocrasi Ethmoidektomi (Pel ElektifTanoa Penyulit
.
49 -
OK
Jncisi Abces Pcritonsiler ElektifTann� Penvulit
5.448.750 4.359. 000
OK
50 Operasi Larin1toskooi ElcktifTanoa PcnvuJ;t
5.448.750 4.359.000
OK
51 Ooerasi Mikrolarineoskooi Elckti!Tttnoa Penvulit 4. 359.000
5.448.750 4. 359.000
OK
52 Operasi Pemasan1tan Pica Sbeoard ElektifTanoa Pcn�,i;t 4. 359.000
5.448.750
OK
53 Ooerasi Pemasanaan Tuba ElektifTiu,.pa Penvulit 5.448.750 4. 359.000
5.448.750
OK
OK 54 Ooerasi Pembukaan Lubana Hiduna ElektifTanoa Penvulit 5.448.750 4.359.000
OK 55 Operasi Septum Reseksi (Submukusl ElektifTanpa Penvulit 5.448. 750 4.359.000
OK 56 Ooerasi Tamoon Bellooue ElektifT�nna Penvulit 5.448.750 4.359.000
OK 57 Operasi Bioosi Nasofarinl! ElektifTAhr>a PenY>•l; t 5.448.750 4.359.000
OK O=rasi Dekanulasi ElektifTw1oa Pcnyulit 5.448.750 4 .359.000
OK 59 Onerasi Ekstirpasi preaurikula sinus 4. 359.000
58

60 Oocrasi Biopsi THT dalam narkose • 4.359.000

5.448.750
OK
4.359.000
5.448.750
OK O=rasi oasang/lcpas tamnr>n dala,):, narkose
Ooerasi ekstripasioorous alincum dluam narkose
61 5.448.750
OK
Qn,orasi revisi oarut TI-IT 4. 359.000
62 5.448.750 4. 359. 000
OK
IOn,,rasi lobulopJas,v
63 5.448.750
OK
Ooerasi Sedang l Elcktif Dcn11an Penvnlit 5.013. 450
64 5.448.750 4. 359. 000
OK 65 6.266.813

OK 66 Operasi Tonsilektomi Lokal Ancstbcsi Elcktif Dengan Penyulit 6.266.813 5.013.450

OK 67 Operasi Tonsilek1:omi + Adenoidekt�mi ElcktifDengan Penyulit 6.266.813 5.013.450

OK 68 Onerasi T,akeostomi Elektif Denaan Penvulit 5.013.450
OK 69 Ooerasi Tumor Daun Telino:a El�lrtif Denl!ru1 Pen=•lit 6.266.813 5.013.450
6.266.813

OK 70 Operasi Turbinektomi Elektif Den1uln Penvulit 5. 01 3.450

01( 71 Ooerasi Ancrostomi /Sinus Maxill•I 'lektif Denaan Penvulit 6.266.813 5. 0 13.450
6.266.813

OK 72 Onerasi .Eksolorasi ]{jsta Bron.kial I cktif Dcne:an Pcnvulit 5.013.450

1� �b'.SJ.�K:>bnrc.ciJ.1Rlsa.97actt� ��Ci.6.�JVM1 ?'\;-Ufdit.. �-'l�t...t.\.f ��'.•.'t....... ��
6.266.813
�h.
OK 74 Ooerasi Esof�aoskooi Elektif Denan.-. Penv1,J;t 5.013.450
75 Ooerasi Ethmoidektomi (Intranasal J;;tektif Deni:tan Penvulit 6.266.813 5.013. 450
6.266.8 13
OK
OK 76 Ooerasi Ethmoidektomi /Pe\ Elektif Denaan Penv1•lit 5.013. 450
OK 77 Ooerasi Incisi !\bees Peritonsiler El ktif Dcn2an Penvulit 6.266.813 5. 0 13.450
6.266.813

OK 78 Onerasi Larinuoskooi Etekti.f Denaa Penvulit

1 5.01 3. 450
OK 79 O•=rasi Mikrolarin2oskooi Elektif Den=n Penv1•lit 5.013.450
6 .266.813

01( 80 Ooerasi Pemasan1taJ1 Pipa She1,ard• Elektif Den= Penvulit 5.013.450

6.266.813

8 1 Ooerasi Pemasan2an Tuba Elcktif Oenaan Penv1,1;t 5.013.450

6.266.813
OK 6.266.813

OK 82 Operasi Pembukaan Lubang Hidung Elektif Ocngan Penyulit 6.266.813 5.013.450

OK 83 Operasi Seprum Rcscksi (Submukus) Elektif Dengan Pcnyulit 6.266.813 5.013.450

OK 84 o�.,; Tam=n Bcll=uc ElcktifDen"an Penv1,J;t 6.266.813 5. 013.450
OK 85 Ooerasi Bioosi Nasofarino Elcktif Oengan Penvulit 6.266.813 5.013.450
OK 86 Ooerasi Dekanulasi Elcktif Denuan Penvulit 6.266.813 5.013.450
OK 87 Ooerasi Sedan2 1 Cito Tanoa Penvulit 7.297.875 5.838.300
OK 88 Onerasi Tonsilektomi Lokal Anesthesi Cito Tanpa Penyulit 7.297 .875 5.838.300
OK 89 Ooerasi Tonsilektomi + Adcnoidcktomi Cito Tanoa Penvulit 7.297.875 5.838.300
OK 90 Ooerasi Trnkeostomi Cito Tanoa Pehv1,1;e 7.297.875 5.838.300
OK 91 Operasi Tumor Daun Teti.I1ga Cito 'Jlanpa Penv1•lit 7.297.875 5.838.300
OK 92 Ooerasi Turbinektomi Cito Tanoa Penvulit 7.297.875 5.838.300
. .. 5.838.300
OK 93 Ooerasi Antrostomi (Sinus . Cito Tac.pa Penvnlit 7.297.875
OK 94 O=rasi Eksolorasi l(jsta Bronkial Gito Tanoa Pcnonlit 7. 297.875 5.838.300
OK 95 Onerasi Ekstiroasi Ki5ta Paranasal Cito Tanna Pcnvulit 7. 297.875 5. 838.300
OK 96 IOocrasi Esofa1toskopi Cito Tann� Ptnv1•lit 7.297. 875 5.838.300
OK 97 O-•asi Elhmoidcktomi - • Cito Tanna Penvulit 7.297.875 5.838.300
OK 98 Ooerasi Elhmoidektomi (Pel Cito Tanoa Penvulit 7.297.875 5.838.300
OK 99 O=rasi lncisi Abccs Pcritonsiler Cito Tanoa PcnvuJit 7. 297.875 5.838.300
OK 100 O=rasi Larin2oskooi Cito Tanna Penvulit 7.297.875 5.838.300
OK 101 Oor.rasi Mikrolarin11oskooi Cito Tanna Penvulit 7.297.875 5.838.300

42
 Tarif Kelas
NO. JENIS PEL.Ai,ANAN Tarif Kelas Ill
WIP. I dan II
IRol '"nl
OK 102 Ooerasi Pemasan=n Pioa Sheoard Cito TanM Penvulit 7.297.875 5.838.300
OK 103 O==�i Pemasan,ran Tuba Cito Tanna Pen=••;t 7.297.875 5. 838.300
OK 104 O�"' Pembuk:aan Luban2 Hidnn., Cito Tan= Pen=••;t 7.297.875 5.838.300
OK 105 Operasi Sepmm Resek:si (Submukus) Cito Tanpa Penyulit 7.297.875 5.838.300
OK 106 rn-ra_si Taml'V\n Bell"'"1e Cito Tanna Pentn•lit 7.297.875 5. 838.300
OK 107 O=rasi Bioosi NasofarinR Cito Tanna Pcnvulit 7. 297.875 5.838.300
OK 108 O=rasi Dekanulasi Cito Tanoa Pen=•lit 7.297.875 5.838.300
OK 109 """'•asi &dan., 1 Cito Denaan Pen,;ulit 8.174.000 6.539.200
OK 110 Operasi Tonsilektomi Lokal Anesthcsi Cito Den�an Penvulit 8. 174.000 6.539.200
OK 11 1 Ope.rasi Tonsilektorni + Adenoidekt�mi Cito Dengan Penyulit 8.174.000 6.539.200
OK 1 12 o,,erasi Trnkeostomi Cito Den•an Penm•lit 8.174.000 6.539.200
01( 113 8.174.000 6.539.200
OK 1 14 Ooerasi Turbinektomi Ciro nenu:an Penvnlit 8.174.000 6.539.200
n.-i.eras:i Tumor Dau.n Telliiaa Cito D'en.�an Penn-1•J it

OK 115 Onerasi Antrostomi !Sinus Maxilla\ bito Den=n Penvulit 8.174.000 6. 539.200
OK 116 Onerasi li'U........lorasi Kisto Bron.Ida} dito Denoan Pei,...,Hi;t 8.174.000 6.539.200
OK 117 Ooerasi Ek.,.;masi Kima Paranasal Cito Oen,an Penvulit 8. 174.000 6.539.200
OK 118 Ooerasi Esof,.ooskooi Cito DenRan Peo=•1;t 8.174.000 6. 539.200
OK 119 Operasi Ethmoidektomi (Inu-anasal) Cito Oengan Penyulit 6.539.200
OK 120 O=•asi Ethmoidektomi IPel Cito Den=n Pen=•lit 8.174.000
8.174.000
6.539.200
OK 121 o-,.; lnc.isi Abces Peritonsiler Cito Den=n Penvulit 6.539.200
OK 122 Qn,:,,rasi Larin.2:oskooi Cito Dcna2in Rcnv11liL 8.174.000 6.539.200
8.174.000

OK 123 O~rasi Mikrolarino-oskooi Cito Denaan Pen=•1it 8.174.000 6.539.200

OK 1 24 o.-rasi Pem.asanP-an Pina Shenard Cito Oenaan Pen.....,•1;t 8.174.000 6.539.200
OK 125 Ooerasi Pemasam:ran Tuba Cito De.t'"an Penv,ilit 8. 174.000 6.539.200
OK 126 Operasi Pembukaan Lubang Hidun �Cito Dengan Penyulit 8.174.000 6.539.200
OK 127 Ooel'asi Septum Reseksi (Submuk, s) Cito Dengan Penyulit 8. 174.000 6.539.200
OK 128 One1·asi Tamnon Bellonue Cito Den on Pen•"•lit 8.174.000 6.539.200
OK 129 Ooerasi Bjoosi Nasofarina Cito Oen an Pcnvulit 8. 174.000 6.539.200
OK 130 Ooerasi Dekanulasi Cito Denuan P'nvulit 8. 174.000 6. 539.200
OK 13 1 Oncrasi Besar 1 Elektif Tanna Penvi•lit 6.687.000 5.349.600
t.12. Qn-..asi. l,aru,p_p.;,lFlan Elr.1<ti1Toru,b.l?.,nY.1•lit 6.687.000 5.349. 600
OK 133 Onerasi Fore Head Flao E:lek:tif'Tanna Pen=•lit 6.687.000 5.349.600
OK

OK 134 O...,rasi Seotoolasti ElektifTannA Pcn�•Iit 6.687.000 5. 349.600

OK 1 35 Ooerru.-i Tiroolossus Elel<tifTanoa ""n=•lit 6.687.000 5.349.600
OK 136 Qne,· asi Caldwell Luc Elektif Taonfl Pcnvulit 6.687.000 5.349.600
OK 137 Operasi Eksplorasi Abses Parafarink Eloktif Tanpa Penyulit 6.687.000 5. 349.600
OK 138 Ooerasi Ek�lorasi Kishl Duktus Elektif Tanna Pen··"·1 �t 6.687.000 5. 349.600
OK 139 Onerasi Eksnlorasi J{jsta Tiroid Elektif Tanna �•envulit 6.687.000 5. 349.600
OK 140 Ooerasi Farin.,otomi ElcktlfTanna Peil'"''" 6.687.000 5.349.600
OK 141 Onerasi Frakt:ur Os Nasal ElektifT.,.,na Penm•lit 6.687.000 5.349.600
OK 142 O=rasi Fronto Ethmoidcktorni Elek:tifTanoa Pen.,,,J;t 6.687.000 5. 349. 600
OK 143 O=rasi G<>sektomi ElektifTanna Pcn-•lit 6.687.000 5.349.600
OK 144 O=="' Labonlastik Elek:tifTonn• Pen=••a 6.687.000 5. 349.600
Operasi Laringo Fisur / Eksplorasi I.acing ElektifTanpa
OK 145 6.687.000 5.349.600
Penvt•"t
OK 146 QnPrasi Mvecutaneus Flao ElektifTanru11 Penvulit 6.687.000 5.349.600
OK 147 Onerasi Mirinnonlasti Elckti!Tanna Penvulit 6.687.000 5.349.600
OK 148 Ooerasi Neuroktomi Svnraf Vidian EJ.ektifTanoa Pen=•lit 6.687.000 5.349. 600
OK 149 Onerasi Panendoskooi ElektifTannb Pen=•lit 6.687. 000 5.349.600
OK 150 Ooerasi Farin2cal Fino ElektifTanoa Pen,,.,•lit 6.687.000 5.349.600
Operasi Evakuasi Darah dari Sinu Maksilaris ElektifTanpa
OK 151 1 6.687.000 5.349.600
Pen·..-1;t
OK 152 Onerasi Maksilektomi l 6.687.000 5.349.600
OK 1 53 O=rasi Ekstironsi tumor iinak keleniar liur Tl-IT 6.687.000 5.349.600
OK 154 Oncrasi Farin,zotomv I 6.687.000 5.349.600
OK
OK
1 55 Operasi narotidcktomi nnrtial
156 n-rasi Tirodektomi THT
' '
6.687. 000
6.687.000
5.349.600
5.349.600
OK 1 57 O~rasi Besar I Elcktif Den-" Pcnvulit 7.689.751 6.151.801
OK 158 Ooerasi Farin1>eal Flao Elek:tif DPn=n Pen,,.,,1;t 7.689.751 6.151.801
OK 1 59 o,,,.rasi Fore Head Flan Elektif Den-n Penvulit 7. 689.751 6. IS 1.80 I
OK 160 O�rasi Scntonlasti F.lektif 0°n=n Pen=•"t 7.689.751 6.15 1.801
OK 161 O~rasi Tironlossus F.lektif o�n=n Penvulit 7.689.751 6.151.801
OK 162 O=rasi Caldwell Luc Elektlf Den=\, Penvulit 7.689.751 6. 15 1.801
OK 163 Opcrasi Eksplora.si Abses Parafari.Qg Elektif Dengon Pcnyulit 7.689.751 6.15).801
OK 164 Ooerasi Eksolorasi Kista Duktus Elektif Den-n Pen·� lit 7.689.751 6. I '" .801

LI
43
 Tarif Kelas
Tarif Kelas 111
rI
NO. JENIS PELAYANAN WIP I dan II
fl>n\

OK 165 o�rasi Eksolorasi Kista Tiroid Elektif Den=n Penvulit 7.689.751 6.151.801
tR"'

OK 166 O=rasi Farin.,otomi Elektif Den"6.i Penm, i;t 7.689.751 6.1 51 .801
OK 167 nn.-rasi Fraktur Os Nasal Elektif Denuan Pen'"'"t 7.689.751 6. 151.801
OK 168 O=rasi Fronto Elhmoidektom.i Ele'"" D•n°an Pen'"•lit 7.689.751 6. 151.801
OK 169 """rasi Gosektomi Elcktif Den=n Pen=••;t 7.689.751 6.151.801
OK 170 O==-- Labonlastik Elc"'«Denoan Pcn•••lit 7.689.751 6.151.801
Operasi Laringo Fisur / Eksplorasi J,aring Elektif Dengan
OK 171 7.689.751 6.151.801
Pen=•lit
OK 172 Ooerasi Mvecutaneus Flao Elektif Den11an Penvulit 7.689.75 1 6.151.801
OK 173 Onerasi Mirin.,onlasti Elaktif Denr,,an Pen=•lit 7.689.751 6.151.801
OK 174 Operasi Ncuroktomi Syaraf Viclian Elektif Dengan Penyulit 7.689.751 6.151.801
OK 175 Onerasi Panendoskooi Elektif Dennhn Penm•Jit 7.689.751 6 . 1 51.80 1
01( 176 Ooerasi Farin1mal Flan Elekti( Dendan Pem'l.llit 7.689.75 1 6. 151.801
Operasi Evakuasi Daral, dari Sinu1Maksilaris Elektif Dengan
OK 177 7.689.751 6.151.801
OK 178 Oncrasi Bcsar 1 Cito Tanna Pen•n•llt 8.692.500 6.954.000
Penrn•lit

OK 179 O=rasi Farina:eal Flan Cito Tanna Pcnvulit 8.692.500 6. 954. 000
OK 180 O=rasi Fore Head Flan Cito Tanoa Pen=••it 8.692.500 6.954.000
OK 181 """rasi Sentonlasti Cito Tanna Pc-••·"t 8.692.500 6. 954.000
OK 182 Onorasi Tiroolossus Ciro Tanna Penlmlit 6. 954. 000
OK 183 O=rasi Caldwell Luc Cito TRn= Pen'"•lit 6.954. 000
8.692.500

OK 184 O,,.,.rasi F.k=lorasi Abses Paraf"""" Cito Tan= Pen=••;t 8.692.500 6. 954. 000
8.692.500

OK 185 O-rasi =-torasi Kista Duktus Cito Tan= Pen••·"t 8.692.500 6.954. 000
OK 186 Onerasi EL-=lorasi Kista Tiroid Citd Tanna Pen'"''" 8.692.500 6.954.000
OK 187 Ooerasi Farina:otorni Cito Tanna Pen=• lit 8. 692.500 6.954.000
OK 188 Ooerasi Fraktur Os Nasal <>to Tam">a Penm•lit 8.692.500 6.954.000
OK 189 Qnerasi Fronto Ethmoidel<tom.i Cit Tanoa Pen=,t;t 8.692.500 6.954.000
OK 190 Onerasi Oosektorni Oito Tanna Pen "•lit 8.692.500 6.954.000
OK 19 1 Onerasi Labonlastik Cito Tanna Pe1-uulit 8.692.500 6.954. 000
OK 192 Operasi Laringo Fisur / Eksplora.si /-ruing Cito Tanpa Penyulit 8.692.500 6.954.000
OK 193 o-rasi Mvecutaneus Fl a.n Cito Tanoa Penv11lit 8. 692.500 6.954.000
OK 194 Ooerasi Mirin.-oolasti Cito Tanna J>enm•lit 8.692.500 6.954. 000
OK 195 0_..rasi Neuroktomi SvarafVidian Cito Tanoa PenV1111t 8.692.500 6.954.000
OK 196 Ooerasi Panendoskooi Cito Tanna Pen�•lit 8.692.500 6.954.000
OK 197 Onerasi Farinll!eal Flan Cito Tanon Pen=•lit 8.692.500 6.954.000
Operasi Evakuasi Darah dari Sinu Maksilaris Cito Tanpa
OK 198 j 8.092.500 6.954.000
Pen•••lit
OK 199 Ooe.rasi Besar l Cito Denaan Penv\lit 8.543.751 6.835.001
OK 200 Ooerasi Farineeal Flan Cito Den2ru Penv11Jit 8.543.751 6.835.001
OK 201 Oncrasi Fore Head F1•n Cito Den· ·· - Pen•"�1;t 8.543.751 6.835.001
OK 202 Onerasi Sentonlasti Cito Den-n Pn•n�lit 8.543.751 6.835.001
OK 203 ◊""rasi Tiro�lossus Cito D-nnan Pem,u.lit 8.543. 751 6.835. 001
OK 204 Onorasi Caldwell Luc Cito Dcn�an Pcn=•lit 8.543.751 6. 835.001
OK 205 Operasi EkSplorasi Abses Parafariruz Cito Dengan Penyulit 8.543. 751 6.835.001
OK 206 "--rasi Eksnlorasi Kista Duktus "'to Den=- Penvulit 8.543.751 6. 835.001
OK 207 O""='" EL-=lorasi Kista Tiroid Cit<> Den=" Penvulit 8.543.751 6.835.001
OK 208 Q-n,:,.r.:aci Farinaotomi Cito Dcntran Pen"'•lit 8.543.751 6.835.001
OK 209 Ooerasi Fraktur Os Nasal Cito Denean Pen=•l;. 8.543. 751 6.835.00 1
OK 210 Onerasi Fronto Ethmoidcktomi. Cito Denc,an Penvulit 8.543.751 6.835.001
OK 2 11 Ooerasi Goscktom-i Cilo Den""'.... Pen,mlit 8.543. 751 6.835.001
OK 2 12 One.rasi Laboolastik Cito Dcn�an Penu,11it 8.543.751 6.835.001
OK 2 13 Operasi Laringo r,sur / Eksplorasq Laring Cito Dengan Penyulit 8.543.751 6.835.001
OK 214 Onerasi Mvecut.nncus Flan Cito Dehaan Penvulit 8.543. 751 6.835.00 1
OK 215 O""rasi Mirin•onl asti Cito Den=" .Pen'"'i;t 8.543. 751 6.835.001
OK 216 O=rasi Neuroktomi Svaraf Vidian!cito Den=n Penvulit 8.543.751 6. 835.001
OK 217 O=rasi Pancndoskoni Cito Oenaan Pen=•f;t 8.543.75 1 6.835.001
OK 218 nn.-rasi Farinaeal Flao Cito Denean Penvu!it 8.543.751 6.835. 001
Operasi Evakuasi Darnh dari Sinus Maksilaris Cito Dengan
OK 219 8.543.751 6.835.001
Pen�•lit
OK 220 o-,.,.,.; 2anti kanul/rekanulasi 9.935.000 7. 948.000
OK 221 On,,rasi eksisi ranula 9. 935. 000 7.948.000
OK 222 o�rasi Khusus 1 ElektifTanoa Pcn-·lit 10.338.000 8. 270.400
OK 223 O=rasi Anmofibroma Nasofarin., ElektifTanna Penvulit 10. 338.000 8.270.400
OK 224 Oncrasi Dekomoresia Fasial Elektil'Tanoa Pen�•lit 10. 338.000 8.270.400
OK 225 Ooerasi FESS ElektifTanoa Penm•lit 10.338.000 8.270.400
OK 226 Ooerasi OlosekL<>mi Total ElektifT,lnoa Pen=•lit 10.338. 000 8.270.400

I
I

L
44
 Tari!Kelas
NO. JENI.$ PELAYANAN TarifKelas lil
WIP I dan II
IRnl mn\
OK 227 Operasi Laringektomi + Neck Resect{on Elekti!Tanpa Penyulit 10.338.000 8.270.400
OK 228 Ooerasi Palatonl asti ElektifT8nnn Ptn•-•"t 10.338.000
OK
8.270.400
229 o�asi Radikal Neck Resection ElelttifT8Ilna Penrn•lit 10.338.000 8.270.400
OK 230 Opcrasi Rekonstruksi Hidung Telinga ElektifTanpa Pcnyulit 10.338.000 8.270.400
OK 231 Ooerasi Rhinoolasti ElektifTanM Pcn•n•Jit 10.338.000
OK
8.270.400
232 Ooerasi Srnnidektcmi Elekti!Tanna i>envulit 1 0.338. 000 8.270.400
OK 233 01 >erasi TemnorQJ. .Bone Resection EhlctifTanna Penvt1 lit 10.338.000
OK
8. 270.400
234 Oocra�-i Timoanoolasti Elektif'Tanoa PenV'l•l;t 10.338.000
OK
8.270.400
235 Qn,,,,rasi Mastoidektomi E1ektif Tann.A Pcnv.•lit 10. 338.000 8.270 .400
OK 236 O-rnsi Ncckdiseksi Elektif Tanna Pen.,.,\;t
237 Orw>rasi Neu.rektomi n vidian.us
10.338.000
OK
8.270.400
10.338.000
OK
8.270. 400
238 Onerasi Fronthoethomidekromi Ekstranasal 10.338.000 8. 270.400
OK 239 Onerasi meatoolasti 10.338.000
OK
8.270.400
240 O-rasi Khusus l Elektif Den.-an p, n• ....
•lit 1 1 .888. 251 9.510.60 I
OK 241 o-rasi Anoiofibroma Nasofarina El J..;if Den"an Pen'"•lit 1 1 .888.25 1 9.510.601
OK 242 O-•asi Dekomoresia Fasial Elektif --icna� Penvulit 1 1.888.251
OK
9.510. 60 1
243 O=rasi FJ<:SS Elektif Dcnaan Penvulit 11.888.251 9.510.60 1
OK 244 °""rasi Olosektomi Total ElektifDeirnaa Pen.n•Jit 1 1. 888.251 9.5 10.601
I
OK 245 Operasi Laringektomi + Neck Resecvon Elektif Dengan Penyulit 11.888.251 9.510.601
OK 246 Ooerasi Palatool asti Elektif Den•an Pen=•"• 1 1.888.251 9.510.601
OK 247 O~•rasi Radikal Neck Resection Elektif Den•an Pen••••;t 1 1 .888. 251 9.510.60 1
OK 248 Operasi Rekonstruksi H.idung Telinga 1':lektif Dcngan Penyulit 11.888.251 9.510.601
OK 249 nn..rasi Rhinoolasti Elektif Oen=n Pen•n,l; t 11. 888.25 1 9.510.601
OK 250 Ooerasi s,�nidcktomi ElektifDcn2Ah Peovulit 1 1 .888.251 9.5 10.601
OK 25 1Ooerasi Temooral Bone Resection E/cktif Deo,mn Pen=• l;t 1 1.888.251 9.5 10. 601
OK 252 Ooernsi Timoanoolasti Elcktif Oen""" Pen=•lit 1 1.888. 251 9.510. 60 1
OK 253 O~-resi Mastoidektomi Elektif Den!!an P-=• lit 11.888.251 9.510.601
OK 254 """'rasi Neckdiseksi Elektif De--- Pen•••lit 1 1.888.251 9.510.601
OK 255 Onerasi Rinotomi L ateralis 13.183.000 10.54§.400
OK 256 Oocrasi Kanaloolasti 13.1 83.000 10.546.400
OK 257 Onerasi Mvocutaneus FlonlPcctor•' Flao 13. 183. 000 10.546.400
OK 258 Ooerasi =�larasi Abses Multiole ,THT 13.183. 000 10.546.400
259 O~rasi Flan THT
OK
OK 260 o~rasi Khusus l Cito Tanoa Pen"'•lit
I 13.183.000
13.438. 500
10.546.400
10.750.800
OK 261 Qno-cn An•tiofibroma Nasororinu Cito Tanna Penvulit 1 3. 438.500 10.750.800
OK 262 o�si Dekomnresia Fasial Cito Tann� Pentn11it 13.438.500 10.750.800
OK 263 Ooerasi FESS Cito Tanoa Penvulit 13.438.500 10.750.800
OK 264 Onerasi Oloscktomi Total Cito Tnnno Pen'"•"t 13.438.500 10.750.800
OK 265 Operasi Laringektomi + Neck Resec�on Cito Tanpa Penyulit 13.438.500 10.750.800
OK 266 O.V-rasi Palatoolasti Cito Tanoa Perl.vnlit 13.438.500 10.750.800
OK 267 """'rasi Radikal Neck Resecrion Cito Tanna Pen'"'';t 13 .438.500 10.750.800
OK 268 Operasi Rekonstruksi Hidung Tclinga Cito Tanpa Penyulit 13 .438.500 10.750.800
OK 269 Oner,asi Rhi.nonlasti Cito Tan-... Pcti'"•lit 13.438.500 10 .750.800
OK 270 Ooerasi Stanidektomi Cito Tanoa Pbn=•' ;t 13.438.500 J0 .750. 800
OK 271 Oocrasi Temooral Bone Resection �ito Tann=:i Penvulit 13.438.500 10.750.800
OK 272 0-rasi Timnanonlasti Cito Tanna Pen•••lit 1 3.438.500 10.750.800
OK 273 o--rasI Mastoidektomi Cito Trui.na Penv,•lit 13.438.500 10.750.800
OK 274 O=rasi N,.,,kdiseksi Cito Tanoa Pen.n,Ht 13.438.500 10.750.800
OK 275 ""era.<ri Khusus l Cito Den"an Pen=•lit 15 .508.000 12 .406.400
OK 276 Onerasi AJlh•ofibrnma Nasofarimr Cito Den=n Penvulit 15.508.000 1 2.406.400
OK 277 Onerasi Dekomnrcsia Fasial Cito Dena:an Pcnvulit 15.508.000 12. 406.400
OK 278 Onerasi FESS Cito Denaan Pen•"•lil 15.508. 000 12.406.400
OK 279 o-rasi Olosektomi Total Cito Den""n Pen=•"t 15.508.000 12.406. 400
OK 280 Opcrasi l.,rui.ngektomi + Neck Resection Cito Dengan Penyulit 15.508.000 12.406.400

OK 281 Onerasi Palatonlasti Cito Den"an Penm•lit 15.508.000 12.406.400

OK 282 Ooerasi Radikal Neck Resection Cilo Den=n Pen�•lit 15.508.000 12.406.400
OK 283 n--erasi D...konst••·....� Hiduns,T-•:�n.. Cito Den-"' 1 "'�n,n•l•t 15.508. 000 12.406.400
OK 284 O=rasi Rhinool asti Cito Den=n Pcn=•lit 15.508. 000 12.406. 400
OK 285 0,,..rasi Staoidektomi Cito Dernzan Pcnvulit 15.508.000 12.406.400
OK 286 0---ra.$\ 1'emnoral Bone Resection Cito Oenuan Penvulit 15.508.000 12.406.400
OK 287 Ooerasi Tim....a.nooJasti Cit o Den-n Penvulit 15.508.000 12.406.400
OK 288 Ooerasi Mastoidektomi Cito Dena•" Penvulit

I
1 5.508.000 12.406.400
I

cA
I
45
 ' Tarif Kelas
NO. JENTS PELAYANAN Tarif Kclas m
VVIP. I dan U
IRnl IRnl
OK 289 0-rasi Neckdiseksi Cito Denaan Pentn1lit 15.508.000 12.406.400
OK 290 O-rasi Bronkoskooi THT 18.030.000 14.424. 000
OK 291 Ooerosi lmolan Koklea r 18.030.000 14.424. 000

Tarif Kelas
NO. JENIS PELAYANAN Tarif Kelas Ill
VVJP I dan II
IRnl IPnl
f" VASKULER
OK l Onerasi Sedann 1 ElektifTanM Pen•h•lit 5.915.000 4.732.000
Operasi l,igasi & mclurut tarik satu 1<aJo (striping) / Varises
OK 2 5.915.000 4.732.000
ElektifT11noa Pen=•lit
Operasi Simpatektomi Periw-teri Lumbalis ElektifTanpa
OK 3 5.915.000 4.732.000
P•.,.•n1 1it
OK 4 Oncrasi Ek�;�asi Varices Elektif T"""na Pen�••;t 5.915.000 4.732.000
OK 5 Onerasi Sedano l ElektifDcn2an Peh=,l;t 7.394.250 5.9 15.400
Operasi Ligasi & melurut tarik satu l<aki (striping) / Varises
OK 6 7.394.250 5.915.400
Elektif Ocnuan Pen� •lit
Opcrasi Simpatektomi Periarteri Lwpbalis ElektifDengan
OK 7 7.394.250 5.915.400
Pen=•lit
OK 8 Onetasi 001� asi Varices Elcktif Den.-an Pcn•••lit 7.394. 250 5.9 15.400
•
........

OK 9 Ooerasi Sedan., l Cito Tanna Pen=••;, 7.689.500 6.151.600

Operasi Ligasi & melurut taril< satu kaki (stripi 11g) / Varises
OK 10 7.689.500 6.151.600
Cito Tanna Pen=•lit
OK 1 1 Operasi Simpatektomi Periarteri Luv,baUs Cito Tanpa Penyulit 7.689.500 6.151.600
OK 12 Oocrasi Ek:stiroasl Varices Cito T anba Penvnlit 7.689.500 6.151.600
OK 13 O-rasi Scdan11 l Cito Oen.-an Penvulit 1 1.092.000 8.873.600
Operasi Ligasi & melurut tarik satu)mki (striping) / Varises
OK 14 1 1 . 092.000 8.873.600
Cito Oenaan Penvulit
OK 1 5 Operasi Simpatcktomi Periarteri LUfbalis Cito Oengan Pcnyulit I 1.092.000 8.873.600
OK 16 o.-�c-r Ekst.iJ'nasi Variccs Cito Denl'an P.env.•Ht 1 1.092.000 8. 873.600
OK 1 7 Ont:rnsi Besar 1 Elcktif Tanoa Pen=•,;t 11.725.000 9.380.000
Operasi lnsisi pemDarah / trombel tomi akut Elektif Tanpa
OK 18 11.725.000 9.380.000
Pen•••lit
OK 19 Opcrasi Pembedahan Ill.in pemb. Darah ElektifTanpa Pcnyulit 1 1.725.000 9.380.000
OK 20 Onerasi Cimino Shunt ElektifTanna Penvulit 11.725.000 9.380.000
Operasi Pembcdahan pd tika karo / tika pcmbedahan lain
OK 21 6j 11.725.000 9.380.000
ElektifTanoa Penuulit
OK 22 O-rasi Besa 1 Elcktif Oen=n Pcri'"•lit
r
14. 657 .000 11.725.600
Operasi lnsisi pemDarah / trombektomi akut Elektif Oengan
OK 23 14.657.000 11.725.600
Penvulit,
OK 24 Operasi Pembcdahan lain pemb. D\"ah Elckrif Dcngan Penyulit 14.657.000 1 1 .725.600
OK 25 Onerasi Cimino Shunt Elektif Den""" Penm•lit 14.657. 000 1 1 .725.600
Operasi Pembedahan pd tika karotis / nlca pembcdahan lain
OK 26 14.657.000 11.725.600
Elcktif Den=n Pcn=•lit
OK 27 o---rasi Besar 1 Cito T anna PenUl•lit 15.243.000 12.194.400
Operasi lnsisi pemDarah / trombclhomi akut Cito Tanpa
OK 28 15.243.000 12.194.400
Penvulit I
OK 29 Operasi Pembedaban lain pemb. o:....ab Cito Tanpa Pcnyulit 15.243.000 12.194.400
OK 30 Onerasi Cimino Shunt Cito Tann• Penvulit 15.243.000 12.194.400
Opcrasi Pembedahan pd tika karotis / tika pembedahan laiu
OK 31 15.243.000 12.194.400
Cito TSlnoa Penvnlit
OK 32 0-ra.si Bcsar l Cito Dcnuan Pen" '•lit 17.588.000 14.070.400
Operasi lnsisi pemDarah / trombcJ<tomi akut Cito Dengan
OK 33 17.588.000 14.070.400
Penu,1lit
OK 34 Operasi Pembcdahan lain pemb. 9arah Cito Dengan Penyulit 17.588.000 14.070.400
OK 35 O•-rasi Cimino Shunt Cito Dcnaaft Penv11Ht 17.588.000 14.070.400
Operasi Pembedahan pd tika karo{is / tika pcmbedahan Jain
OK 36 17.588.000 14.070.400
Cito Ocnoan Pcnvulit
OK 37 Onerasi Khusus l E!ektif Oen-n Pcn=•lit 17.655.000 14. 124.000
Operasi Endarterektomi / trombo<IXldO.rterektomi ElektifTanpa
OK 38 17.655.000 14.124.000
Pen"'1lit ;
Operasi Koreksi pemDarah dgn relmastomo:sis ElektifTanpa
OK 17.655.000 14.124.000
39
Pcnv,1lit '

tI
46
 Tarif Kolas
NO. Tarif Kelas Ill
JENIS PELAYbAN YVJP I dan II
J IRnl IRnl
Opcrasi Koreksi pemDarab dgn penggantian / pencakokan /
OK 40 17.655.000 14.124.000
lnintasan Elel.-tiJ'Tanna Pen•"•lit '
Operasi Eksisi lain pemOarah / Ancurismcktomi / pcncakokan
41 17.655.000 14.124.000
ven.a ElektifTanoa Penv111it
OK
Operasi Fiksasi vena kapiler / Embolektomi ligasi ElektifTanpa
Penvulit
OK 42 17.655.000 14.124.000
Opcrasi Pirau arteri sistimatik ke nadi Paru anastomosis Elektif
17.655.000 14.124.000
Tanna Pen=•'"
OK 43
Operasi Anastomosis vena intra abdominal Elektif'Tanpa
44 17.655.000 14.124.000
Pe.nVl•lit
OK
OK 45 Operasi Pirau pembuluh darah lain ElektifTanpa Penyulit 17,655.000 14. 1 24. 000
OK 46 Operasi Penjahitan pcmbuluh daral\ Elek:tif Tanpa Penyul it 17.655.000 14, 124 .000
Operasi Revisi proscdur pembulu.h // penguasaan /
OK 47 pembua.ngan bekuan / pencakokan Yaskulcr ElektifTaupa 17.655.000 14.124.000
Penvulit
Operasi Reparasi lain pembuluh / J.,,,guasaan / pembuangan
OK 17.655.000 14.124.000
bekuan / pencakokan vaskulcr El�Tanpa Penyulit
48

OK 49 "'-rasi Snleno Renal Shunt Elek:tifTanoa PenVl•l;t 17.655.000 14,124.000

OK so An.rasi Khusus 1 ElektifDenoan Pen=•lit 17.655. 200
Operasi Endarterektom.i / trombocndartcrcktomi Elektif
22.069.000
17.655.200
Deni,an Penvulit
OK 51 22.069.000
Operasi Koreksi pemDarab dgn reanastomosis Elektif Dengan
52 17,655.200
Penv,iJ.it '
OK 22.069.000
Operasi Koreksi pemDarah dgn pe"j!8antian / pencakokan /
OK 53 22.069,000 17.655.200
1nintasan Elektif Oen<>an Pen•"•lit
Operasi Eksisi lain pemOarah / An�urismektomi / pcncakokan
01( 54 22.069.000 17.655.200
ven<1 Elektif Den"an Penvulit
Operasi Fiksasi vena kapiler / Emb lektomi ligasi Elektif
01( 55 22.069.000 17,655.200
Dcni)'an Pen011Ht
Opcrasi Pirau arteri sistimatik ke n,,di Paru anastomosis Elektif
OK 56 22.069.000 17.655.200
Dei1r,an Penvulit
OJ?erasi Anastomosis vena intra abqominal Elcktif DeDJ\_an
'1,1
Pen""•lit
tfr. 'n,'Wl,:IRR, 1V
1J. J.J.�'t

OK 58 Operasi Pirau pembuluh darah Jain Elektif Dengan Penyulit 22.069.000 17.655.200

OK 59 Operasi Penjahitan pembulub dar� Elcktif Oengan Penyulit 22.069.000 17.655.200

Operasi Revisi prosedur pe,nbulu!J penguasaan /
OK 60 pembuangan bekuan / pencal<ok Yaskuler Elektif Oengan 22.069.000 17,655.200
Pen·"•1it I'
Operasi Reparasi lain pembuluh / penguasaan / pembuangan
61 22.069.000 17.655.200
bekuan / pencakokan vaskuler Elektif Dengan P=yulit
OK

OK 62 Operasi Spleno Renal Sbunl Elek:tiJ' 0Cllg8n Penyulit 22.069.000 17.655.200

OK 63 On,,rasi Khusus 1 Cito Tanna Pen=•lit 18.361.600
Operasi Endarterektomi / tromboe11darterektomi Cito Tanpa
22.952.000

OK 64 22.952.000 18.361.600
Operasi Koreksi pemOarab dgn reahastomosis Cito Tanpa
Pen "• •t
"' 1

OK 65 22.952.000 18.361.600
Pe.nunJ.it !
Operasi Koreksi pcm0ara}1 dgn periggantian / pencakokan /
OK 66 22.952.000 18,361.600
lointasan Cito Tanna P"nvi.lit .
Operasi Eksi si lain pemDarah / An ,urismektomi / pencal <okan 22.952.000 18,361.600
OK 67
vena Cito Tanna Pen1.n1lit
Operasi Fiksasi vena kapiler / Embplektomi ligasi Cito Tanpa
OK 68 , 22.952.000 18.361.600
Pen.:,.nlit.
Operasi Pirau arteri sistimatik ke nadi Pam anastomosis Cito
OK 69 22.952.000 18.361.600
Tanoa Penvulit '
OK 70 Operasi Anastomosis vena intra abdominal Cito Tanpa Penyulit 22.952.000 18,361.600
OK 71 o~rasi Pirau -mbuluh darah lain Cito Tao-• Pen-•"t 22.952.000
72 o-rasi Peniahitan -mbuluh darah Cito Tanna Pen""•lil 22. 952.000
18.36 1.600
OK
Operasi Revisi prosedur pembuluh / penguasaan /
18.361.600

OK 73 pembuangan bekuan / pencakokan Vaskuler Cito Tanpa 22.952.000 18.361.600

Pen·...·lit

47

1.
 Tarif Kelas
NO. JENIS PELAJANAN Tarif Kelas Ill
WJP I dan II
'
Operasi Reparasi lain pembuluh / irmguasaan / pembuangan
/Rnl /Rnl

OK
bekuan / pencakokan vaskulcr Cito Tanpa Penyulit
74 22.952.000 18.361.600

OK 75 o""""'.; Solcno Renal Shunt Cito Tanna Pcn-•"t 22.952.000 18.361.600

OK 76 O....,.......,.,,..; Khusus 1 Cito Oencm.n Penvulit 26.483. 000 21.186.400
Opcrasi Endarterektom.i / tromboendarterektomi Cito Dengan
OK
Penvulit
77 26.483.000 21.186.400
Operasi Koreksi pemDarah dgn reat,.astomosis Cito Oengan
OK
Pen=•lit I
78 26.483.000 21.186.400
Operasi Koreksi pemOarah dgn penggantian / pencakokan /
OK
-intasan Cito Oe.nnt.""" Pen• ...
•Ht
79 26.483.000 21.186.400
'
Operasi Eksisi la.in pemOarah / Aneurismektomi / pencakokan
OK 80
'
26.483.000 21.186.400
Operasi Fiksasi vena kapilcr / Embplcktomi ligasi Cito Dengan
vena Cito Den11an Penvulit
OK 81 26.483.000 21.186A·OO
Operasi Pirau arteri sistimatik ke "l'di Paru anastomosis Cito
Penvnlit
OK
,
82 26.483.000 21.186.400
'
Operasi Anastomosis vena intra aM minal Cito Dengan
. o .
Denoan Pe.nvulit
OK
Pen=•"t
83 26.483.000 2 1 .186.'I-OO
OK 84 O==ci Pirau =mbuluh darah lnin Cito Den=n Pen=•';t 26.483.000 21.186. 400
OK 85 Operasi Penjahitan pembuluh darab Cito Dengan Penyulit 26.483.000 21.186.400
Operasi Revisi prosedur pembuluh/penguasaan /
OK 86 pembuangan bekuan / pcncakokan Vaskuler Cito Oengan 26.483.000 21.186.400
lit
Operasi Reparasi lain pembuluh / t•nguasaan / pembuangan
OK
bekuan / pencakokan vaskuler Cit Dengan Penyulit
87 26.483.000 21.186.400

Catatnn :
J,
1\ndakan medis operatif lain dapnt mengacu pada kategonsas1 tu1dakan meclis ope,atifyarig sudah ada

Tarif Kelas
JENIS PEL/\'(ANAN Tarif Kelas IU
NO, WIP Idru,11
(Rnl 1i,n1
G. Mata
I OK I 1
'
Karatektomi + Fla-n/Qraft Koniunntiva 8.158.8001 6.799.000

I I TnrifKelas
Tarif Kelas nr
NO. JENJS PELAYANAN VVJP I dan ll
' IRnl mnl
H. Kateterisasi Jantuni, (Cathlab)
OK l Cor Anmo�r. 12.669.500 10.)35. 600
OK 2 Ambulatori Blood Pressure A>IPI 694.000 555.200
OK 3 Perm.anen Pace Maker ,.,.,., 43.832.500 35 .066. 000
OK 4 Tem=rarv Pace Maker ffl't.I 14. 295.000 1 1.436.000
OK 5 PTCA Tanna Stent/hanva nakai baton 25.500.000 20.400.000
OK 6 PTCA d-�an Satu Stent mon DESI 45.000.000 36.000.000
OK 7 P CA den2an Satu Stent DES
T
' 55.000.000 44. 000.000
OK 8 PTCA den2an Dua Stent DES 71.000.000 56.800.000
OK 9 P CA denaan Tia:a Stent DES
T
86.000.000 68.800.000
OK 1 0 PTCA den•'Bn Emr,at Stent IDESl 96.000.000 76.800.000
OK 1 1 Arteriom-a fi 5.370.000 4.296.000

Tnrif Kelas
Tarif Kelas lll
NO. JENlS PELAiANAN W[P J dan ll
ll1nl /Rol
BEDAH TliORAX
TarifKelas
Tarif Kelas Ill
NO JENJS TINDAKAN VVlP. I dan II
ll1nl /Rnl
SEDANG .
OK 1 Pemasan2an WSD • 12.779.800 10.223.840
OK 2 Trakeostomi 12. 779.800 10.223.840
OK 3 Remove lndwellinu Pelural Catheter 12.779.800 10.223.840
OK 4 Pericardiosintcsis 1 2. 779.800 10.223.840
OK 5 lnsisi Drainase Abses Colar I 12.779.800 10.223.840

48
 Tarif Kelas
NO. I
JENIS PELATANAN VVIP I dan II
Tarif Kelas m
IRnl
OK Pemasan"an CDL/CVC/Arteri Lin<l1
IR-'
6 12. 779.800 10.223. 840
7 Bionsi Extratorakal 12.779.800 10.223.840
OK 8 Remove Kemooort l 12. 779.800 10.223.840

BESAR I
OK 9 Pemasan=n lndwellin<> Pleural Catheter 12.779.800 10. 223.840
OK 10 Transtorakal Bioosi (Corel Guided'. 12.779.800 10.223.840
OK 11 ArteriograpyVeno..,.aohv 34.2 11.900 27.369.520
OK 1 2 Cimino/AV Shunt 34. 2 1 1.900 27. 369.520
OK 13 Pemasanrn\n Akses Kemoteraoi 34.21 1.900 27.369.520
OK 14 Xiohoid Windows ' 23.150.400 18.520.320
OK 1 5 Pericardiosintesis j 23.150.400 18.520.320
OK 16 Cervicotomi/Eimlorasi Leher I 23.150.400 18.520.320
OK 17 Lung Windows 23.150.400 18.520.320
OK 18 Pleurodesis Kimia 23. 150.400 18.520.320
OK 19 Explorasi Ekstra Torakal 23.150.400 18.520.320
OK 20 Debriment Sternum/Sternal Closul'e 66.822.900 53. 458.320
'
KHUSUS
OK 21 Thoratokomi 83.690.200 66. 952.160
OK Rekonstruk�-i Dinding Dada
I
22 66.822.900 53. 458.320
OK 23 Fiksasi lnterna Costae ' 49.713.600 39.770.880
OK 24 Oekortikasi I 66.822.900 53.458.320
OK 25 Extraksi Benda Asing Saluran Nafas/lntrathoracal 66.822.900 53. 458.320
OK 26 Repair Trakea/Bronkhus/Paru/Dfafragma 66.822.900 53.458.320
OK 27 Mediastinostomy I 49, 713. 600 39. 770.880
OK 28 Stripping Varises/Liecasi Vena Perforator/Phlebektomi 35.796. 700 28.637.360
OK 29 Repair Vaskular Perifer I 34.211.900 27.369.520
OK 30 Tunelling AV Shunt ! 34.21 1.900 27.369.520
OK 31 Repair AVM/AVF I 34. 2 1 1 .900 27.369.520
OK 32 lmplantasi/ Revisi Pacu Jantung (Pi>,cemaker) 66.007.000 52.805. 600
OK 33 Pleurodesis Mekanik 49. 713.600 39,770.880
OK Fiksasi Interna Sternum/Sternopla=/Robicsek Prosedure
.'

34 66. 822.900 53.458. 320

OK 35 Li2�-i PDA i 60.733.900 48.587.120
OK 36 Endovaskular Perifer/Embolektomt-/Trombectomy 60.052.900 48 .042.320
OK 37 Segroentectomy/Lobectomi/Pneuniectomv 87.034.800 69. 627.840
OK 38 1vmectomy Partial/Total 105.171.500 84.137.200
OK 39 Video assisted Thoracosconv Surne;rv (VATS) 66.822.900 53, 458.320
OK 40 Thorac al Sympatectomy l 49.713.600 39. 770.880
OK 41 Pericardiectomv I 105. 171.500 84.137.200
OK 42 Sternotomy i 66.822.900 53.458.320
OK 43 Endovenous Laser Ablation Therap,'y (EVLA) 35.796. 700 28.637.360

JANTUNG I
OK 44 Coronary Bypass (CABGJ 1 77. 584.400 142 .067 .520
Kepau·, renggantian Katup Jantung
OK (Aorta/MitraJ/Tricuspid/Pulmonal 162.178.000 129.742.400
45
OK 46 Eksisi Myxoma Atrium ! 105.171.500 84.137. 200
OK 47 ASD Closure 1 55.878.300 124.702.640
OK 48 VSD Closure l 155.878.300 124. 702. 640

49 �
X. REHABILITASI ll<IEDIK
Tarif Kelas
NO. ,JENIS PELAYANAN Tarif Kclas m
WIP I 11
fRnl fRnl
FST Para.fin Bath I 70.000 70.000
FS1' 2 Lwscr 1 50.000 150.000
FST 3 Chest Teraoi 80.000 80.000
FST 4 Walkinl! Exercise 80.000 80.000
FS'f 5 ESWT ' 300.000 300.000
FST
FS1'
6
7
Manipulasi E,,crcise
CPM
i• 90.000
100.000
90.000
100.000
FS1' 8 Static Bi=cle 80.000 80.000

XI. TARJF PAKEJ' PERSALINAN

NO. JEN!S PEI.AYANAN Tarif Kelas

tarif Kelas 111 TarifKelas II Tarif Kelasl
WIP
PRT I Partus Normal 1 .600.000 2.000.000 2.400.000 4.000.000
PRT 2 Partus lnduksi 2.000.000 2.500.000 3.000.000 5.000.000
PRT 3 Partus Sun•=n• 2.500.000 3. 1 25.000 3.750.000 6.250.000
PRT 4 Partus Gamelv dcMan Valrum I 3.250.000 4.062.500 4.875.000 8.125.000
PRT 5 Pru-1:us Forcef I 2.500.000 3. 125.000 3. 750. 000 6.250.000
PRT 6 Partus Vakum 2.500.000 3.125.000 3.750.000 6, 250.000
PRT 7 Partus Gameti 3.250.000 4,062.500 4,875.000 8.125.000

XII TARIF HAEMODIALISA

Tarif Kclas
Tarif Kelas Ill
NO. JENIS PEL.AYANAN I WJP I II
! rl<nl (Rnl
l Haemodiatisa (Single Use) 1.250.000 1.250.000

.......
HD
2 Hae.modialisa Re Use l .050.000 1 .050.000
HD
n
• �. ;.;,;;-...-;.;1.:U�t:::;....'-�r.-
..:g�vJ . • .5{)0J>()Q 1 500. 000
2.050.000 2.050.000
UV V

HO 4 Haemodialisa SLED
11D 5 Haernodialisa SLED Re Use l.500.000 1.500.000
HD 6 Haemodiatisa SLED Emergency I 2.500.000 2.500.000

XIIl TARIF MEDICAL CHECK-UP

TARLF Ket.
NO. JE.NlS PELAYANAN
/Ro.I
Sesuai dengan pcmeriksaan
MCU 1 Pemcriksaan MCU user
I
Sesuai dengan kesepakalan
MCU 2 Pcmeriksaan MCU dengan PKS kedua belab pihal< yang
bekerjasarna

MCU 3 Surat Keterangan Sehat 30.000

'
XIV. TARIF BJAYA OBAr DAN GIZI

TARI£>
No JENIS PELAYANAN /Rn.I
A. Obat
1 Obat
B.Gizi
A. RAWAT JNAP
1 Gizi Kelas I & II 60.000
2 Oizi Kelas VIP & WIP 85. 000
B. MEDICAL CHECK UP
3 Konsumsi /Snaclc dan Makanl 85.000

so
cA
 I
XVI. TARIF KEGIATAN KERJASAMA. PENDIDJKAN/PENELITIAN, DAN SARANA PRASARANA
TARIF
NO. JENIS PELAYAN� KETERANGAN
A. Kegiatan Keriasama / MOU
/Rr,J

Sesuni
kesepnkatan
1 Pendidikan dan Non Pendiclikan . kcdua belah
pihak yang

TARfF
NO. JENlS PELAYAN� KETERANGAN
(Rp.)
B. PENO!DIKAN DAN PELATIHAf/
1 Biaya Administrasi Mou/Tahun 1.500.000
A. Praktik (dengan MoU) (Orang/Hari)
2 SMU/ Scdcrajat 35.000
01-Dlll/ Sederajat 4-0.000
3
4 DIV/ SI/ Sederajat
I 50.000
5 Profesi (Ko Ass. Apt,Ners) 90.000
6 S2/ PPDS1/ Sederajat 125.000
Karyawan/ Umum 130.000
7
8 Mahasiswa Asing
I 250.000
B. Praktik (orang/minggu)
9 SMU/ Sederaja.t I 40.000
DI-DfJJ/ Sedcrajat 50.000
10
11 DIV/ S1/ Sederajat
I 75.000
12 Profesi (Ko Ass.Apt,Ners)
I 100.000
S2/ PPDSl/ Sederajat 150.000
13
Karv;,.wan� Umum
I 175.000
14 l_
Mahasiswa Asing 400.000
15

II. Praktik (fanpa MoU)

I
A. Praktik (Orang/Hari)
I
'I
16 SMU/ Sederajat I 4-0.000
17 DI- DIii 45.000
18 DIV/ S l / Sederajat 55.000
19 Profesi (Ko. Ass,Apt,Ners) 135.000
20 S2/ PPDSl / Sedera.jat
II 160. 000
21 Karyawan/ Umwn I 200.000
22 Mahasiswa Asing I 500.000
B. Praktik (Ora.ng/Minggu)
23 SMU/ Sederajat 50. 000
24 DI-DIil 75.000
DIV/ SI/ Scderajat 100. 000
'
25
26 Profesi (Ko. Ass,Apt,Ners) 150. 000
S2/ PPDSl/ Sederajat 175. 000
27
Karyawan/ Umum
j 250.000
28
Mahasiswa Asin,g
I, 600.000
29
I
C. Magang/ Peningkatan Kete.rampilan (Orang/minggu)

30 Biaya Pcndaftaran Magang 250.000

31 SMU/ Sedcrajat I 50.000
32 DI-DIU/ Scderajat '
l 200.000
DIV/ S1/ S2 250.000
33
Dokter Umum, Apt,Ners, Psil,ologi
l 250.000
34
I 275.000
35 Karyawan/ Umu.m I
36 Mahasiswa Asing
I 500.000

I
l
51
NO. lN
JENJS PELAYAN. Tarif (Rp) KETERANGAN

10 Pembekalan Pral..'tek (Orientasi)

37 SMU/ Sederajat 750.000
38
39
DI-Dill/ Sederajat
DIV/ Sl / Sederajat/ Co-Ass/ Ners/ Apt I
! 1.000.000
1.200.000
40 Biaya Penerbitan Sertifi.kat Praktil/ Magal\g 25.000
41 Biaya Konsumsi Praktik/ Per Mahasiswa I 60.000
JV Penelitian '
A. Penelitian (Perbulan/Ora.ng)
$MU/ Sederajat I 150.000

I
36
37 DI-DIii/ Sederajat 200.000
38 OlV/ Sl/ Sederajat I 250.000
S2 I! 300.000
I
39
40 S3 400.000

41
8. Penelitian (Perminggu/Orang)
SMU/ Sederajat
I' 100.000
42 DI-Dill/ Sederajat ! 150.000
43
44
orv/ S1/ Sederajat
Profesi (Ko. Ass,Apt,Ners)
I 200.000
250.000
45 S2/ PPDSl / Sederajat 300. 000
46 Karyawan/ Umum ! 350. 000
47 Mahasiswa Asing l 450. 000
48
V
Warganegara Asing
Studi Kasus (Perhari/ Orang)
I 500. 000

49 SMU/ Sederajat 250.000

50 DI-Dill/ Sederajat 300.000
51 DN/S1/ Sederajat 400.000
52 Profesi (Ko. Ass,Apt, Ners) 450.000
53 S2/ PPDS 1 / Sederajat l 500.000
VI Studi Banding (Perorang/Hari)
54 TK/ Sederajat 200.000
SD/ Sederajat 250. 000

I
55
SLTP/ Sederajat 350.000
;
56
57 SMU/ Sederajat I 500.000
DIV/ S 1 / Sederajat/ Co-Ass/ Ners/ AptI 550. 000
600.000
S8
59 S2 / Sederajat I
60 S3/ Sederajat 650.000
61 Karyawan/ Umum j 550.000
VII Ruang Kelas Diklat Per hari bagi pihak Ju,ar Rumah Sakit
62 Kapasitas Maximal 40 Orang/ Hari 500.000
63 Kapsitas Maximal 150 Orang/ Hari 1.500.000
64 Kapasitas Maximal AuJa Maximal 600 Or�g/Hari 5. 000.000

52
JAS/\ MEDIS DOKTER SPESIALIS ORTHOPE D/\N TRAUMATOLOGI INDONESIA
T

'
NO. JENlS PELAYANAN Tarif Kclas 111 Tarif Kelas n Tarif Kelas I Tarif Kelas WIP

l Tindakan Kceil 1.000.000

I
2 Tindakan Sedang I 3.756.ooo 6.750.000 9.750.000 18.750.000

3 Tindakan Sedang II 6.75Q.ooo 9.750.000 12.750.000 24.750.000

4 Tindakan Sedaog m 9.750.000 12.750.000 15.750.000 27.750,000

5 Tindakan Bcsar I 12.15?.ooo 15.750.000 18.750.000 30.750.000

6 Tindakan Besa,- II 15.1sb.ooo 18.750.000 21.750.000 36.750.000

7 Tindakan J3csar Ill 18.750.000 21.750.000 24.750.000 39.000.000

8 Tindakan Khusus I 21.1sp.ooo 22.650.000 24.750.000 45.750.000

9 Tindakan Khusus II 24.750.000 26.250.000 27.750.000 53.250.000

I
10 Tindakan Khusus DJ 26.2�0.000 27.750.000 29.250.000 60.750,000

.53 ·
�
TARIFTINDAKAN PARU POPI 2017

Kode !CD 9
No Tinda.kan Nama Tindakan Beroosis ICD 9 CM Kelas Ill Kelas I, fl, WIP
CM
I Spirometri Vital capacity determination 89.37 260,900 750,000

2 Spirometri + DLCO Other nonoperative respiratory 89.38 850,400 1,185,000

measurements
3 Bodypletysmograph Other nonoperative r�spiratory 850,400 2,350,800
measurements Plethysmography
89. 38

rr
for measurement ofrtpiratory
function
4 Bronchial provocation Other n.onoperative piratory 89.38 790,200 950,800
test measurements
5 Cardiopulmonary Other nonoperative �easurements 89.39 1,586,000 3,193,000
exercise test and examinations

6 Terapi inhala.si Respiratory medication 255,000

administered by nebulizer
93.94 556,000

7 Ujijalan 6 menit 6 minutes walking � 89.39 125,000 245,000

Polisomnogram (sleep Polisomnogram/sleep recording 1,551,600

test)
8 89.17 2,158,500
I
9 Polisomnogram (sleep Multiple sleep latency test [MSLT] 1,551,600 2,158,500
test)
89.18

10 Pungsi pleura Thoracocentesis 34.91 690,8 1,850,000

11 Torakoskopi Transpleural thoracoicopy 34.21 2,917,000 5,104,749
12 Mediastinoskopi Mediastinoscopy 34.22 2,917,000 5,104,749
Lung ultrasonography
I 88.73
13 USC thoraks 493,900 612,500

14 Biopsi Jarum halus/ Closed (percutaneous [needle] 33.26 589,000 1,100,000

FNAB biopsy
15 Biopsi pleura Pleural biopsy 34.24 789,500 l ,100,000
l
16 Water Sealed drainage Insertion of inwrcos catheter for 34.04 1,374,300 2,000,000
,
drainage, chest tube
Pigtail (chest tube 34.04 1,374,300 2,000,000
drainage, chest tube I
17 Insertion of intercostai catheter for
insertion)
18 Cabut selang Removal of thoracotomy tube or 346,100
pleural cavity drain
97.4 1 557,000
WSD/pigtail
19 Pleurodesis injection of sclerosing agent , 691,600
Chemical pleurodesis
34.92 1,312,900

20 Pleurodesis pada Injection into thoracic cavicy that 691,600 1,312,900

pneumotoraks for oollaps for lung
33.32

21 lrigasi pleura Other operations on thorax 34.92 691,600 1,312,900

22 TINA (transthoracal Closed (percutaneousj [needle] 33.26 1,115,600 l,567,000

needle aspiration) biopsy of lttng j
23 Biopsi paru denga,1 Lung needle core biopsy 1,567,000 3,200,000
jan1m Core

24 Bronkoskopi Fiber-optic bronchoscbpy 33.22 1,420,500 3,200,000

Bronkoskopi rigid Closed [endoscopic-fiberoptic) (rigid] 33.24 1,751,000 4,500,000

biopsy of bronchus, brushing.
25

washing
Bronkoskopi dengan Closed [cnd.o9COpic-liberoptic) (rigid) 33.24 1,420,500 3,200,000
sikatan,bilasan,biopsi biopsy of bronchus, brushing,
26

washing

- 54 .
 1'indakan
I Kode ICO 9
No Namn Tindakan Berbasi1 !CD 9 CM Kclas Ill Kelas I, II, VVIP
CM
27 Bronkoskopi dengan Closed [endoscopic) opsy 0 33.24 1,420,500 3,200,000
Bronchoalveolar bronchus,Diagnostic r
lavage bronchoalveolar lavage ( AL)

28 Bronkoskopi Fiber-optic (fiexible) broQchoscopy 33. 27 1,751,000 8,200,000

1'BLB,TBNA, biopsy with fluoroscopic guidance with
Ebus biopsy, ll'ansbronchial h\ng biopsy
I

29 Bronkoskopi Lung Endoscopic insertion lof other 33.79 2,315,000 8,500,000

Volume Reduction bronchial device or ubstances
Biologic Lung Volume IReduction
NOS(SLVR)
30 Bronkoskopi + Endoscopic insertfon or 33.71 2,315,000 8,500,000
pemasangan karup replacement of broncltiaj valve(s)
bronkus

31 Bronkoskopi + Removal of intraluminal foreign 98.15 1,751,000 7,800,000

ekstraksi benda asing body from bronchuk without
incision

'
32 Bronkoskopi + Insertion of tracheobronchial stent 96.05 2,251,000 8,500,000
pemasangan stent
33 Bronkoskopi ♦ Laser Endoscopic excision or destruction 32.01 ATAU 2,315,000 8,500,000
atau Cryo , Kauter oflesion or tissue of br chus 32.28
or

34 Bronkoskopi + tcilette Other lavage of bro11chus and 96.56 1,420,500 3,200,000

trachea
35 Bronkoskopi whole Other operation on \ung; whole 33.99 1,664,500 3, 200,000

-
+
lung lavage lung lavage

vv J ..
v•nlAv�vy,
�-· . - _ __._:__ ,,.r .... .., . . c:;nn
1 lili4
. � ?on nno
+prosedur lainnya
37 Intermittent positive Intermittent positivei pressure 93.91 556,300 899,200
pressure breathing breathing (IPPBJ
llPPBJ
38 Non Invasive non- invasive positive: pressure 93.9 556,300 899,200
ventilation (NIPPY
39 Continuous
airway
[CPAPJ
p-0sitive Continuous
pressure pressure (CPAPJ
I
positi,re
I airway 93.9 856,300 1,800,000

40 Continuous negative Continuous negative pressure 93.99 556,300 1,250,000

pressure ventilation ventilation )CNP
(CNP
41 Postural drainage Postural drainage 93.99 556,300 899,200

42 Pemerik8aan NO NO exhaled teSt 400,000 800,000

udara ekspirasi
43 Pemerikssan CO CO exhaled test 100,000 300,000
udara ekspirasi

·55-
Cf1
PELAYANAN PSlKOWGI
Kodej No Jenis Pelayanan TARlF (Rp.) Keterangan
Psikologi Anale da Perkembangan; Psikologi Klinis
PSI 1 Pemeriksaan Tumbuh Kembanz 2(5.000 Per-Oranz
PSI 2 Pemeriksaan Intelegensi J 275.000 Per-Orang
PSI 3 Tea Kematangan Sekolah (School Readimlss) 275.000 Per-Orang
PSI 4 Parenting Seminar Sesuai Indeks Rumah Sakit

PSI 5 Konsultasi (tumbuh kcmbang dan dingnoatik Per-scsi (SO menit cfckti1)
beleJnr anak)
Psikologi Pendidikan; Psikologi Klinis
PSI 6 Seleksi Calon Siswa (SO, SMP dan SMA) I 275.000
PSI 7 Penjurusan Program Studi serta penclusuran 275.000
minat dan bakat (SMAkelas 2 dan 3); Peojurusan
Pendidikan Tinggi
PSI 8 Pelntihan Rate Harga
Khusus sesual
mnteri
PSI 9 Seminar Psikologi ! Keputusan Per-Jam
IOub
PSI 10 Konsultasi klinis (poln asuh rcmllia dan pcndidikan 100.000 Per-seal (50 menil erektil)
)
Psikologt lndustr dan Organieasi; Psikologi Klinis
PSI II Pcmcriksaan Palkologis untuk Scleksl en on
Karyowan
a. Level Operator s.d Star • 275.000 Per-Orang
b. Level Supervisor/Penyelia I 350.000
e. Level Manager / Pcngelola I 400.000
PSI 12 AS8C6mentPel!llwlli
a. Pemetaan menuju pesisi star 400.000 Per-Orang
b. Pemetaan menuju posisi setinR)<at Penyelia eoo.ooo
c. Pemetaan rnenuju posist setingkat Pen,selola 700.000
d. Pernetaan rnenuju posisi eetingkat Oirektur, 1.000.000

PSI 13
Pengelola sentor dan Vice President
Program Feedback Hasil Assesment
I 450.000 Per-Orang
I
Rate Harga Per-Program
PSI 14 Pelatihan (Training)
I Khusus sesuai
materi
PSI 15 Pcnelitian Psikclegls yang dihadapi peru ahaan Rate Harga Per-Program
dan industri Khusus sesual
• maieri
PSI 16 Penelitian Pemasaran Produk Rate Harga Per-Program

I Khusus
materi
sesual

I
PSI 17 Pcnyediaan Tennga Kerja Rate Harga Pcr-Paket
Khusus sesuai
palcet
pelayanan
PSI 18 Konsultasi (Psikologi l(!in;s dan Industri] 100.000 Per-sesi (50 menlt efektil)
I

t.UBERNUR SUMATEAASELATAN.

Dto.

f Of
~/
H. HERMAN D~:RU