PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN

TATA RUANG
BIDANG PENATAAN BANGUNAN

SERTIFIKAT LAIK FUNGSI

DAFTAR SIMAK
PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN
KOMPONEN STRUKTURAL
 PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN
KOMPONEN STRUKTURAL

1. Lokasi :
2. Bagian : Pondasi
3. Lama terpasang (tahun) :
4. Panjang (m’) :
5. Tinggi rata-rata (m’) :
6. Konstruksi balok beton
: bata batu kali
lainnya .............................

7. Jenis basement pelat

: lainnya .............................

8.
Penilaian
Standar
Jenis Kerusakan Tidak Rusak Rusak
Nilai Nilai Nilai Nilai
Rusak Ringan Sedang
Kesejajaran/lurus 0,86
Retak struktural 0,86
Retak permukaan 0,86
Bergelombang 0,86
Bocor 0,86
Penurunan 0,86
Rapuh 0,86
Jumlah 6,00

9. Kondisi pada umumnya buruk sedang

baik prima
:

10. Perkiraan masih dapat digunakan (tahun) ...................................

11. Komentar :

Nilai Standar Hasil Penilaian

6

Nama Petugas :

Tanda Tangan :
 Tanggal Pemeriksaan :

PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN

KOMPONEN STRUKTURAL

1. Lokasi :
2. Bagian : Kolom Struktur
3. Lama terpasang (tahun) :
4. Dimensi kolom (cm) :
5.
Penilaian
Standar
Jenis Kerusakan Tidak Rusak Rusak
Nilai Nilai Nilai Nilai
Rusak Ringan Sedang
Kolom bengkok 0,67
Kolom terpuntir 0,67
Kolom bergeser/miring 0,67
Kolom patah/putus 0,67
Retak 0,67
Kulit beton terkelupas 0,67
Korosi 0,67
Rusak 0,67
Sambungan kolom-balok 0,67
Jumlah 6,00

6. Kondisi pada umumnya buruk sedang

baik prima
:

7. Perkiraan masih dapat digunakan (tahun) ...................................

8. Komentar :

Nilai Standar Hasil Penilaian

6

Nama Petugas :

Tanda Tangan :

Tanggal Pemeriksaan :
 PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN
KOMPONEN STRUKTURAL

1. Lokasi :
2. Bagian : Pelat dan Balok
3. Lama terpasang (tahun) :
4. Rata-rata ketebalan (mm) :
5. Dimensi kolom :
6.
Penilaian
Standar
Jenis Kerusakan Tidak Rusak Rusak
Nilai Nilai Nilai Nilai
Rusak Ringan Sedang
Lapisan kedap air 0,45
Plat retak 0,45
Balok retak 0,45
Kulit belum terkupas 0,45
Alat penyambung rusak 0,45
Korosit 0,45
Bocor 0,45
Rusak 0,45
Pelat melendut 0,45
Pelat bergetar 0,45
Balok melendut 0,45
Jumlah 5,00

7. Kondisi pada umumnya buruk sedang

baik prima
:

8. Perkiraan masih dapat digunakan (tahun) ...................................

9. Komentar :

Nilai Standar Hasil Penilaian

5

Nama Petugas :
 Tanda Tangan :

Tanggal Pemeriksaan :

PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN

KOMPONEN STRUKTURAL

1. Lokasi :
2. Bagian : Dinding Geser
3. Lama terpasang (tahun) :
4. Luas (m2) :
5. Rata-rata ketebalan (mm) :
6.
Penilaian
Standar
Jenis Kerusakan Tidak Rusak Rusak
Nilai Nilai Nilai Nilai
Rusak Ringan Sedang
Dinding melendung 0,71
Retak ram 0,71
Retak struktural 0,71
Kulit beton terkelupas 0,71
Korosi 0,71
Sambungan dinding pelat 0,71
Sambungan dinding balok 0,71
Jumlah 5,00

7. Kondisi pada umumnya buruk sedang

baik prima
:

8. Perkiraan masih dapat digunakan (tahun) ...................................

9. Komentar :

Nilai Standar Hasil Penilaian

5

Nama Petugas :

Tanda Tangan :
 Tanggal Pemeriksaan :

PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN

KOMPONEN STRUKTURAL

1. Lokasi :
2. Bagian : Rangka Atap
3. Lama terpasang (tahun) :
4. Luas (m2) :
5. Jenis/tipe :
6. Jenis sambungan :
7. Bahan rangka gable
: paku bout
las baja ringan
baja lainnya .............................
kayu

8.
Penilaian
Standar
Jenis Kerusakan Tidak Rusak Rusak
Nilai Nilai Nilai Nilai
Rusak Ringan Sedang
Korosi/rapuh 0,63
Alat penyambung 0,63
Sambungan balok retak 0,63
Melendut 0,63
Miring 0,63
Terpuntir 0,63
Goyang 0,63
Angkur 0,63
Jumlah 5,00

9. Kondisi pada umumnya buruk sedang

baik prima
:

10. Perkiraan masih dapat digunakan (tahun) ................................

11. Komentar :
 Nilai Standar Hasil Penilaian
5

Nama Petugas :

Tanda Tangan :

Tanggal Pemeriksaan :