PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN

TATA RUANG
BIDANG PENATAAN BANGUNAN

SERTIFIKAT LAIK FUNGSI

DAFTAR SIMAK
PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN
KOMPONEN ARSITEKTURAL
 PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN
KOMPONEN ARSITEKTURAL

1. Lokasi :
2. Bagian : Lantai
3. Lama terpasang (tahun) :
4. Lebar rata-rata (m’) :
5. Tebal rata-rata (mm) :
6. Jenis/tipe :
7. Jenis bahan rol tile
olefin wool
: nylon lainnya .............................

8.
Penilaian
Standar
Jenis Kerusakan Tidak Rusak Rusak
Nilai Nilai Nilai Nilai
Rusak Ringan Sedang
Kusut 0,375
Warna memudar 0,375
Lubang 0,375
Sambungan lepas 0,375
Berbercak 0,375
Robek 0,375
Rajutan terurai 0,375
Tercabik 0,375
Jumlah 3,00

9. Kondisi pada umumnya buruk sedang

baik prima
:

10. Perkiraan masih dapat digunakan (tahun) ................................

11. Komentar :

Nilai Standar Hasil Penilaian

3

Nama Petugas :

Tanda Tangan :

Tanggal Pemeriksaan :
 PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN
KOMPONEN ARSITEKTURAL

1. Lokasi :
2. Bagian : Dinding
3. Lama terpasang (tahun) :
4. Panjang (m’) :
5. Tinggi rata-rata :
6. Konstruksi blok bata dan batu tempel
: bata bata ringan
lainnya .............................

7.
Penilaian
Standar
Jenis Kerusakan Tidak Rusak Rusak
Nilai Nilai Nilai Nilai
Rusak Ringan Sedang
Melengkung 0,30
Retak 0,30
Retak rambut 0,30
Basah 0,30
Bocor/rembes 0,30
Sambungan lepas 0,30
Lembab 0,30
Turun 0,30
Korosit 0,30
Permukaan terkikis 0,30
Jumlah 3,00

8. Kondisi pada umumnya buruk sedang

baik prima
:

9. Perkiraan masih dapat digunakan (tahun) ...................................

10. Komentar :

Nilai Standar Hasil Penilaian

3

Nama Petugas :
 Tanda Tangan :

Tanggal Pemeriksaan :

PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN

KOMPONEN ARSITEKTURAL

1. Lokasi :
2. Bagian : Pintu
3. Lama terpasang (tahun) :
4. Jumlah terpasang (bh) :
5. Ukuran (cm) :
6. Klasifikasi tahan api :
7. Kaca kelas A kelas A
: kelas B tidak ada peringkat
ada tidak ada

8.
Penilaian
Standar
Jenis Kerusakan Tidak Rusak Rusak
Nilai Nilai Nilai Nilai
Rusak Ringan Sedang
Lurus 0,22
Korosi 0,22
Laik & beroperasi 0,22
Kusen 0,22
Alat penggantung 0,22
Kunci 0,22
Ambang pintu 0,22
Penutup pintu 0,22
Rusak 0,22
Jumlah 2,00

9. Kondisi pada umumnya buruk sedang

baik prima
:

10. Perkiraan masih dapat digunakan (tahun) ...................................

11. Komentar :

Nilai Standar Hasil Penilaian

2
 Nama Petugas :

Tanda Tangan :

Tanggal Pemeriksaan :

PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN

KOMPONEN ARSITEKTURAL

1. Lokasi :
2. Bagian : Jendela
3. Lama terpasang (tahun) :
4. Jumlah terpasang (bh) :
5. Ukuran (cm) :
6. Jenis jungkit mati
: satu daun dua daun
geser lainnya .............................

7. Kaca tunggal tiga lapis

: dua lapis lainnya .............................

8. Cladding aluminium vinyl

:
9.
Penilaian
Standar
Jenis Kerusakan Tidak Rusak Rusak
Nilai Nilai Nilai Nilai
Rusak Ringan Sedang
Perekat demput 0,18
Retak & bergeser 0,18
Kaca berembun 0,18
Penurunan mutu 0,18
Longgar 0,18
Cat 0,18
Rusak 0,18
Lapuk/rapuh 0,18
Macet 0,18
Korosi 0,18
Melengkung 0,18
Jumlah 2,00

10. Kondisi pada umumnya buruk sedang

baik prima
:
11. Perkiraan masih dapat digunakan (tahun) ...................................
12. Komentar :

Nilai Standar Hasil Penilaian

2

Nama Petugas :

Tanda Tangan :

Tanggal Pemeriksaan :
PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN
KOMPONEN ARSITEKTURAL

1. Lokasi :
2. Bagian : Plafon
3. Lama terpasang (tahun) :
4. Lebar rata-rata (m’) :
5. Tinggi rata-rata (m’) :
6. Jenis/tipe menempel menggantung
lainnya .............................
:

7.
Penilaian
Standar
Jenis Kerusakan Tidak Rusak Rusak
Nilai Nilai Nilai Nilai
Rusak Ringan Sedang
Panel rusak 0,25
Kotor/berbercak 0,25
Warna memudar 0,25
Tidak terpadu 0,25
Panel lepas 0,25
Panel hilang 0,25
Melendut 0,25
Alur rusak 0,25
Jumlah 2,00

8. Kondisi pada umumnya buruk sedang

baik prima
:

9. Perkiraan masih dapat digunakan (tahun) ...................................

10. Komentar :
 Nilai Standar Hasil Penilaian
2

Nama Petugas :

Tanda Tangan :

Tanggal Pemeriksaan :

PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN

KOMPONEN ARSITEKTURAL

1. Lokasi :
2. Bagian : Penutup atap
3. Lama terpasang (tahun) :
4. Luas area (m2) :
5.
Penilaian
Standar
Jenis Kerusakan Tidak Rusak Rusak
Nilai Nilai Nilai Nilai
Rusak Ringan Sedang
Berlumut 0,27
Melengkung 0,27
Retak 0,27
Patah 0,27
Flashing 0,27
Lepas/bergeser 0,27
Bocor 0,27
Hilang 0,27
Rapuh 0,27
Korosit 0,27
Sambungan 0,27
Jumlah 3,00

6. Kondisi pada umumnya buruk sedang

baik prima
:

7. Perkiraan masih dapat digunakan (tahun) ...................................

8. Komentar :

Nilai Standar Hasil Penilaian

3

Nama Petugas :

Tanda Tangan :

Tanggal Pemeriksaan :