PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKA DAMAI
Desa Suka Damai Kecamatan Plakat Tinggi Kab. MUBA Kode Pos: 30757
FB: Puskesmas Suka Damai, CC: 082182822046

INFORM CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

SETUJU / MENOLAK

Untuk dilakukan tindakan berupa :

Terhadap diri saya sendiri/istri/anak/ayah/ibu saya dengan :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya :
1. Telah diberikan informasi, penjelasan dan peringatan akan resiko medis serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul akibat tindakan medis tersebut.
2. Bertanggung jawab atas segala yang timbul dan tidak akan menuntut
tanggung jawab pihak Puskesmas Suka Damai.

Suka Damai, 2019

Saksi-saksi Yang memberi penjelasan Yang memberi

Saksi I Pernyataan

( ) ( ) ( )