Nomor RM : …......................................

FORMULIR PENGKAJIAN
Nama : ……......…………..……….
RAWAT JALAN
KEBIDANAN Tanggal Lahir : .........................................
RUMAH SAKIT PUSAT
PERTAMINA Jenis Kelamin : L / P
(dapat ditempelkan Barcode idetintas pasien)

Tanggal : ....................................................................................... Jam : .........................................................

Keluhan utama : ................................................................................................................................................................

HPHT : .................................................. Vaksinasi : .............................................

Riwayat kehamilan dan persalinan (hanya diisi pada kunjungan pertama kali)
BBL
JENIS KONDISI UMUM
NO L/P TAHUN PENOLONG TEMPAT LAHIR
PERSALINAN
GRAM
IBU BAYI
1
2
3
4
5
Tanda Vital Nutrisi/Psikososial Fungsional
1. Tekanan Darah: ..............mmHg 1. Psikososial : Keadaan emosi : 1. Alat Bantu:  Kursi roda  Tongkat  Walker
2. Prothesa: .............................
2. Frek Nadi: .......................x/menit
□ Tenang □ Marah □ Gelisah 3. Cacat tubuh: ........................
3. Suhu: .............................oC 4. ADL: □ Mandiri □ Dibantu
4. Frek. Nafas: ....................x/menit 2. Berat Badan : .................gr/kg 5. Resiko Jatuh □ Ada
□ Tidak ada
5. Nyeri : □ Ya □ Tidak 3. Tinggi Badan: ................cm (Bila ada, pasang stiker fall risk di lengan kanan bagian
atas pasien)
(Bila Ya lanjut asesmen nyeri)

Asesmen Nyeri

Skala nyeri : ……………..

Nyeri Nyeri Nyeri
Ringan Sedang Berat
Penyebab: □ Trauma tajam ………………… □ Trauma tumpul …………………………
Karakter: □ Seperti ditarik □ Seperti ditusuk □ Seperti dipukul □ Seperti dibakar □ Seperti berdenyut □ Seperti ditikam □ Seperti kram
Lokasi nyeri : ...........................................
Frekuensi : □ < 3 bulan (akut) □ > 3 bulan (kronik)
Apakah nyeri berpindah-pindah ? □ Tidak □ Ya
Durasi : □ 1-2 Jam □ 3-4 Jam, selama □ < 30 menit □ > 30 menit
MASALAH KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN

 Nyeri ………………………………………………………………………
 Nutrisi …………………………………………………………………………
 Risiko Jatuh …………………………………………………………………………
 Fungsional …………………………………………………………………………
 Lain-lain : ………………………………………………………. …………………………………………………………………………
 Lain-lain : ………………………………………………………. …………………………………………………………………………
PERAWAT/ BIDAN
Nama: Tanda tangan :

................................................................................................... ....................................................................................................

FRM-Info-RM/010/2017 rev 01
 CATATAN SERAH TERIMA PASIEN DARI RAWAT JALAN KE UNIT LAIN

Derajat pasien :  0 1 2  3 Tanggal/ Jam transfer : ………………../………..

Nama petugas pendamping : .................................... Ruang rawat : …………………………

Kondisi pasien :
4. Tanda-tanda vital :
1. Kea
Tekanan Darah :………….mmHg
daan umum : …………………………………
Nadi :…………..x/menit
2. Kesadaran :  CM
Suhu :…………..0C
 Lain-lain : ………………………
Pernapasan ;…………..x/menit
3. Skala Nyeri : ………………………………………

Hal yang perlu diperhatikan :

Hasil pemeriksaan penunjang yang disertankan
1. Labo ……………………………………………………………
ratorium :……………………………………… ………………………………………………………..….
……………………………………… ……………………………………………………………
2. Radi ……………………………………………………………
ologi :……………………………………… ……………………………………………………………
……………………………………… ……………………………………………………………
………………………………………
3. Lain-
lain :……………………………………...

Petugas yang menyerahkan pasien Petugas yang menerima pasien

.................................................................................... ....................................................................................
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

FRM-Info-RM/010/2017 rev 01