PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SANGIR BATANG HARI
Jalan Raya Pintu Gobang Simpang 4 Nagari Abai Kec. Sangir Batang Hari
Kabupaten Solok Selatan Kode Pos: 27779

email : Upt.hcabai@gmail.com Hp. 081360317279

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 090 / / ST-JKN/HC-SBH/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Sangir Batang Hari :
Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Puskesmas Sangir Batang Hari Kabupaten Solok
Selatan Tahun 2023
MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : <<Nama 2 orang (1)>>

NIP : <<Nip 2 orang (1)>>
Pangkat / Gol : <<Pangkat/Gol 2 orang (1)>>
Jabatan : <<Jabatan 2 orang (1)>>

2. Nama : <<Nama 2 orang (2)>>

NIP : <<Nip 2 orang (2)>>
Pangkat / Gol : <<Pangkat/Gol 2 orang (2)>>
Jabatan : <<Jabatan 2 orang (2)>>

Untuk : 1. Dalam rangka <<Dalam Rangka>> Ke <<Tujuan (Ke)>>

2. Surat Perintah Tugas ini berlaku 1 (satu) hari kerja pada tanggal <<Tanggal
ST>>
3. Pembiayaan dibebankan kepada Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA)
Dinas Kesehatan Kabupaten Solok Selatan Tahun 2023
4. Menyampaikan laporan hasil pelaksanaan kepada Pejabat yang menugaskan
setelah melaksanakan tugas.
Demikianlah Surat Perintah Tugas ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.
Abai, <<Tanggal ST>>
Kepala UPT Puskesmas
Sangir Batang Hari

dr. Rolla Irda

NIP. 19880208 201704 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SANGIR BATANG HARI
Jalan Raya Pintu Gobang Simpang 4 Nagari Abai Kec. Sangir Batang Hari
Kabupaten Solok Selatan Kode Pos: 27779

email : Upt.hcabai@gmail.com Hp. 081360317279

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 090 / / ST-JKN/HC-SBH/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Sangir Batang Hari :
Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Puskesmas Sangir Batang Hari Kabupaten Solok
Selatan Tahun 2023
MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : <<Nama (1)>>

NIP : <<Nip (1)>>
Pangkat / Gol : <<Pangkat/Gol (1)>>
Jabatan : <<Jabatan (1)>>

2. Nama : <<Nama (2)>>

NIP : <<Nip (2)>>
Pangkat / Gol : <<Pangkat/Gol (2)>>
Jabatan : <<Jabatan (2)>>

3. Nama : <<Nama (3)>>

NIP : <<Nip (3)>>
Pangkat / Gol : <<Pangkat/Gol (3)>>
Jabatan : <<Jabatan (3)>>

Untuk : 1. Dalam rangka <<Dalam Rangka>> di <<Tujuan (Ke)>>

2. Surat Perintah Tugas ini berlaku 1 (satu) hari kerja pada tanggal <<Tanggal
ST>>
3. Pembiayaan dibebankan kepada Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA)
Dinas Kesehatan Kabupaten Solok Selatan Tahun 2023
4. Menyampaikan laporan hasil pelaksanaan kepada Pejabat yang menugaskan
setelah melaksanakan tugas.
Demikianlah Surat Perintah Tugas ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.
Abai, <<Tanggal ST>>
Kepala UPT Puskesmas
Sangir Batang Hari

dr. Rolla Irda

NIP. 19880208 201704 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SANGIR BATANG HARI
Jalan Raya Pintu Gobang Simpang 4 Nagari Abai Kec. Sangir Batang Hari
Kabupaten Solok Selatan Kode Pos: 27779

email : Upt.hcabai@gmail.com Hp. 081360317279

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Kegiatan : Menyampaikan laporan hasil pelaksanaan kepada pejabat yang menugaskan

setelah melaksanakan tugas.

Tanggal : <<Tanggal ST>>

Waktu : 1 (satu) hari Kerja

Dasar : Surat Perintah Tugas No : 090 / / ST-JKN/HC-SBH/2023

Tujuan : <<Tujuan (Ke)>>

Hasil : <<Hasil>>

Abai, <<Tanggal ST>>

Yang Melaksanakan

No Nama Ttd

1 <<Nama (1)>> <<Nama 2 1

orang (1)>>

2 <<Nama (2)>> <<Nama 2 2

orang (2)>>

3 <<Nama (3)>> 3
 LEMBARAN KONSULTASI

Prihal Perjalanan Dinas : <<Dalam Rangka>>

Waktu : 1 (Satu) Hari Kerja Tanggal <<Tanggal ST>>

Dasar : Surat Perintah Tugas No : 090 / / ST-JKN/HC-SBH/2023

Yang melaksanakan perjalanan Dinas :

1. <<Nama (1)>> <<Nama 2 orang (1)>>
2. <<Nama (2)>> <<Nama 2 orang (2)>>
3. <<Nama (3)>>

Tujuan : <<Tujuan (Ke)>>

Pejabat yang ditemui

Nama : ………………………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………………………….
Jabatan ………………………………………………………………………………….
No Hp/Tlp : ………………………………………………………………………………….

Hasil Konsultasi : …………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………..
……………….…………………………………………………………………………………….
……………………………………………….…………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………..

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Pejabat Yang Ditemui

1 <<Nama (1)>> <<Nama 2 1 (.......................)

orang (1)>>

..................................... 2 <<Nama (2)>> <<Nama 2 2 (.......................)

orang (2)>>

3 <<Nama (3)>> 3 (.......................)

 LEMBARAN SERAH TERIMA DOKUMEN/ VERIFIKASI SPJ

Prihal Perjalanan Dinas : <<Dalam Rangka>>

Waktu : 1 (Satu) Hari Kerja Tanggal <<Tanggal ST>>

Dasar : Surat Perintah Tugas No : 090 / / ST-JKN/HC-SBH/2023

Yang melaksanakan perjalanan Dinas :

1. <<Nama (1)>> <<Nama 2 orang (1)>>
2. <<Nama (2)>> <<Nama 2 orang (2)>>
3. <<Nama (3)>>

Tujuan : <<Tujuan (Ke)>>

Tanda Terima Dokumen / Proposal :

No Nama Instansi/Jabatan Tanda

Tangan

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

1 <<Nama (1)>> <<Nama 2 orang 1 (.......................)

(1)>>

2 <<Nama (2)>> <<Nama 2 orang 2 (.......................)

(2)>>

3 <<Nama (3)>> 3 (.......................)

 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Sangir Batang Hari

Ke : <<Tujuan (Ke)>>

Pada Tanggal : <<Tanggal ST>>

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Misri Yanti,Amd.Keb
NIP. 19871015 201001 2 021

II. Tiba di : <<Tujuan (Ke)>> <<Tujuan>> Berangkat dari : <<Tujuan (Ke)>>

Pada Tanggal : <<Tanggal ST>> Ke : UPT Puskesmas Sangir Batang Hari

Pada Tanggal : <<Tanggal ST>>

<<Pejabat yang Ditemui>> <<Pejabat yang Ditemui>>

<<Nama Pejabat>> <<Nama Pejabat>>

<<Nip Pejabat>> <<Nip Pejabat>>

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :

Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :

Pada Tanggal :

V. Tiba di : UPT Puskesmas Sangir Batang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Hari tersebut diatas benar dijalankan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan Jabatan dalam waktu yang
Pada Tanggal : <<Tanggal ST>> sesingkat-singkatnya

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Kuasa Pengguna Anggaran

 Misri Yanti,Amd.Keb dr. Rolla Irda
NIP. 19871015 201001 2 021 NIP. 19880208 201704 2 006

VI. Catatan Lain-lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelainan dan kealpaan.
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SANGIR BATANG HARI
Jalan Raya Pintu Gobang Simpang 4 Nagari Abai Kec. Sangir Batang Hari
Kabupaten Solok Selatan Kode Pos: 27779
email : Upt.hc.abai@gmail.com Hp. 081360317279

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090/ /SPPD/HC-SBH/2023

1 Pejabat berwenang yang memberi Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Solok
perintah Selatan

2 Nama / NIP pegawai yang diperintahkan <<Nama (1)>> <<Nama 2 orang (1)>> / <<Nip (1)>> <<Nip 2
orang (1)>>

3 a. Pangkat dan golongan <<Pangkat/Gol (1) >> <<Pangkat/Gol 2 orang (1)>>

b. Jabatan / Instansi <<Jabatan (1)>> <<Jabatan 2 orang (1)>> / UPT Puskesmas

Sangir Batang Hari

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas <<Dalam Rangka>>

5 Alat angkutan yang dipergunakan Ambulance

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Sangir Batang Hari

b. Tempat tujuan b. <<Tujuan (Ke)>>

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari Kerja

b. Tanggal berangkat b. <<Tanggal ST>>

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. <<Tanggal ST>>

baru *)

8 Pengikut : Nama Umur Keterangan

1.
2.
3.

9 Pembebanan anggaran - anggaran

a. Instansi Dinas Kesehatan Kab.Solok Selatan
b. Mata Anggaran Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) UPT Puskesmas
Sangir Batang Hari Tahun 2023

10 Keterangan Lain-Lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Abai
Pada Tanggal : <<Tanggal ST>>
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Rolla Irda

NIP. 19880208 201704 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SANGIR BATANG HARI
Jalan Raya Pintu Gobang Simpang 4 Nagari Abai Kec. Sangir Batang Hari
Kabupaten Solok Selatan Kode Pos: 27779
email : Upt.hc.abai@gmail.com Hp. 081360317279

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090/ /SPPD/HC-SBH/2023

1 Pejabat berwenang yang memberi Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Solok
perintah Selatan

2 Nama / NIP pegawai yang diperintahkan <<Nama (2)>> <<Nama 2 orang (2)>> / <<Nip (2)>> <<Nip 2
orang (2)>>

3 a. Pangkat dan golongan <<Pangkat/Gol (2) >> <<Pangkat/Gol 2 orang (2)>>

b. Jabatan / Instansi <<Jabatan (2)>> <<Jabatan 2 orang (2)>> / UPT Puskesmas

Sangir Batang Hari

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas <<Dalam Rangka>>

5 Alat angkutan yang dipergunakan Ambulance

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Sangir Batang Hari

b. Tempat tujuan b. <<Tujuan (Ke)>>

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari Kerja

b. Tanggal berangkat b. <<Tanggal ST>>

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. <<Tanggal ST>>

baru *)

8 Pengikut : Nama Umur Keterangan

1.
2.
3.

9 Pembebanan anggaran - anggaran

a. Instansi Dinas Kesehatan Kab.Solok Selatan
b. Mata Anggaran Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) UPT Puskesmas
Sangir Batang Hari Tahun 2023

10 Keterangan Lain-Lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Abai
Pada Tanggal : <<Tanggal ST>>
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Rolla Irda

NIP. 19880208 201704 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SANGIR BATANG HARI
Jalan Raya Pintu Gobang Simpang 4 Nagari Abai Kec. Sangir Batang Hari
Kabupaten Solok Selatan Kode Pos: 27779
email : Upt.hc.abai@gmail.com Hp. 081360317279

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090/ /SPPD/HC-SBH/2023

1 Pejabat berwenang yang memberi Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Solok
perintah Selatan

2 Nama / NIP pegawai yang diperintahkan <<Nama (3)>>/ <<Nip (3)>>

3 a. Pangkat dan golongan <<Pangkat/Gol (3) >>

b. Jabatan / Instansi <<Jabatan (3)>> /UPT Puskesmas Sangir Batang Hari

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas <<Dalam Rangka>>

5 Alat angkutan yang dipergunakan Ambulance

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Sangir Batang Hari

b. Tempat tujuan b. <<Tujuan (Ke)>>

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) Hari Kerja

b. Tanggal berangkat b. <<Tanggal ST>>

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. <<Tanggal ST>>

baru *)

8 Pengikut : Nama Umur Keterangan

1.
2.
3.

9 Pembebanan anggaran - anggaran

a. Instansi Dinas Kesehatan Kab.Solok Selatan
b. Mata Anggaran Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) UPT Puskesmas
Sangir Batang Hari Tahun 2023

10 Keterangan Lain-Lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Abai
Pada Tanggal : <<Tanggal ST>>
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Rolla Irda

NIP. 19880208 201704 2 006