Hasil Verifikasi Luaran Pcare‘BERITA ACARA UMPAN BALIK KLAIM NON KAPITAS! PUSKESMAS SANGIR BATANG HARI Pada hart ini, Jumat tanggal Delapan Bela bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, bertempat di Kantor 8PJS Kesehatan Kab. Solok ‘vane bertanda tanean dibawah ini: Nama Yuthasna Jabatan PIC PCare. Selanjutnya disebut PIMAK PERTAMA Nama + Augla Hollffa Prati Ze) Jabatan SPM Kab. Solok Selatan ‘Selanjutnya disebut PINAK KEDUA, PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Umpan Balik FPK (Formulir Pengajuan Klaim) kepada PIHAK KEDUA yang dilengkapi dengan FPK manual dan ‘owitans! bermatral dengan rincian sebagai berikut ay Deer No Bupel Play = = aaa Sel i pans, Rawatinap 24 24 8.140.000 2 e Ambulans. 4 1688.00] 2 4000} 44.000 Tumiah 2 70478 000| 36 ‘asea00| _a4a000 | ‘Demikian berita cara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Dibuat di Solok Selatan, 18 Agustus 2023,) BRIS Kesehatan BPJS Kesehatan Cab. SOLOK lashes inoue HASIL VERIFIKAS! PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA Nomor FPK + Pasoroooosaata Provider «PRAM Sang Batang Har Bulan Pelayanan —: July 2028, Petayanan RTP Pelayanan Verifies! Tota Dota 4 Toalbela 2 Leyak TeekLayak : 0 Total Toginan = Rp. 1.888.000 Total Toghan : Rp.644000 Pending cael a NOTRANSARGI wuapeserta | Tounasix|roupuawo] awva | evar veTERNaA esteosoorzspoones [exaruTacomnscrowae) | sooraoas | sooraen | Reazz0%0| tay oeocowrzaroms [suranxaanv orzszounen| siarzec | simran | Roeza0m| tao lostsosorer2ap000ses |SUPARL! 0002759606148) sao72073 ‘ao72023 Rp, 422.0) [osteosoro72sP000ae6 |kauas SAROIN 0001503004127) orrra073 079772023 472.000 Tanggal Selessi Verifkasi 18/08/2023 \Verifikator BPS Kesehatan, ‘Augia HalifeET ©) BESKesenatan Nomor FPK BPUS Kesehatan Cab. SOLOK HASIL VERIFIKAS! PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA Pasaro000s2208 Provider _PKM Sangir Batang Hari Bulan Pelayanan, huly 2023, Pelayanan RITE. Penyanan ia Total Data 2 Total Data co Layake Total Tagihan Rp. 8.740.000 ‘Total Toghhen : Rp. 6.740.000 Pending NO TRANSAKS! NAMA PESERTA TOL MASUK |TOL PULANG] —BIAYA STAT. sresarotronen [ueoawamvmiaaeee | soovzezn | vera | mo sto] tk svensreearinzes fai nnomsateccon) | aanezom | oven | en es0c%] toa srecaiozronee fmwav waa aeons | zoowzen | overane | me stoou| tok oseastiocaromw [ox emreatiean | aoanan | onan | re iowa] — tamu cowosorezaromire foci youn oizwtan) | anna | ouraine | re atomo] toa StS? MARTIN GonaTHGASN) | voraeea | owaranes | A amon] Lye coreoserorsarmmre [nom svcanaoezrnvre) | euro | osormms | no n000] tank LS csoraees | ewer |e enon ty steomte7zaPomae [xs sanon erisiowtr) | ora | emma | ro toa] tak oreosmtorzsronet [unas exonicccen | onan | omar | wo n000] tamu ee ec ee ce ce Tseosoioraromarr |susamooissuonie) | wove | voovazs | mcnom| te Trensoioraromare [Aa cAoRA ornisaenen | taviaen | worn | Rano) te esensowrzaromaie AGATA SONG saorann | smras | mpenom| uy Tmmoverronaan [ua ruvnrycomarosras) | t0raen | vara | Reno) — te cvensverzpomazs YUSRA eoreeeze2 zenraes | aornten | Ro 2000] tw Garmserorromes Asuuuianoasnerom | wanrann | souraon | Remon] Unk crmareones Junovraavatoorrenars) | roorzz | moans | Ra zmtco] tak Ee SS SS SS errs praca nner) | ras | warn | rove] zarnoma ace souraes | simon | ma 000%] tak cross aaoraen | arora | m0] toe roves | sonra | es0e0] tana oor ro 2000| teC PENGAJUAN KLAIM NON KAPITASE ‘Yang bertanda tangan di bawal ini Nama dr, Rolla irda, Ne + 19880208 201704 2.006 Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sangir Batang Hari Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Klaim non Kapitasi yang diajukan ke BPJS Kesehatan adalah benar klaim yang sudah dla di FKTP Puskesmas Sangir Batang Hari tanpa Rekayase. 2, Klaim non kapitasi yang diajukan adalah klaim bulan Juli Tahun 2023 tanpa ada susulan di bulan sebelumnya. 3, Jumlah tagihan yang diajukan adalah sebesar RP. 10.428.000,- ja, kami bersedia dilakukan audit faran klaim tersebut 44. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan yang disenga} ‘oleh pihak yang berwenang dan akan menyetorkan kelebihan pembay ke BPJS Kesehatan. ‘Demikian peryataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.