DAFTAR TANDA TERIMA JASA PELAYANAN KAPITASI UPT PUSKESMAS SANGIR BATANG HARI KONDISI

JANUARI TAHUN 2023

Nama Puskesmas UPT Puskesmas Sangir Batang Hari

Jumlah Peserta JKN
Jumlah Besaran Kapitasi 320,000,000
Jumlah Kapitasi 38,042,800
25
Kehadiran Penerimaan Kapitasi dg Jumlah
Peserta JML
Jumlah Point Jasa POTONG
Jumlah Tanggung Persentase Jumlah Jumlah Total
No. Nama Pegawai Pangkat/Golongan Nip Jabatan Jenis Tenaga Masa Kerja Jumlah Poin Rangkap tugas Jawab
Variabel
Kehadiran seluruh Seluruh Point
Pelayanan yg
PPH
AN BPJS PENERIMAAN
Hari Biaya
Hari Tenaga Administrasi Program Ketenagaan
(%) Poin Jasa Pelayanan Ketenagaan
Diterima dg 1% BERSIH
Masuk Ketenagaan Operasional Peserta Januari
Kerja (60%)
Kerja (40%) 2023

1 dr. Medri Idaman Pembina / IVa 19810509 201001 1 022 Dokter Umum Ahli Pertama Dokter Umum 13 Thn = 10 Poin 25 25 150 0 100% 160 22,825,680 15,217,120 160 973,013 145,952 9,730 817,331

2 Septia Defra, S.Tr.Keb Penata Tk I / III d 19780917 200501 2 004 Bidan Penyelia DIV Bidan 16 Thn = 15 Poin 25 25 80 10 10 100% 105 22,825,680 15,217,120 105 638,540 31,927 6,385 600,228

3 Ns. Dewi Rusmida, S.Kep Penata / IIIc 19770313 200604 2 017 Perawat Penyelia Ners 13 Thn = 10 Poin 25 25 100 10 10 100% 120 22,825,680 15,217,120 120 729,760 36,488 7,298 685,975

Bidan Penyelia / Bendahara

4 Resmi Ressy N, Amd.Keb Penata / IIId 19831122 200604 2 002 DIV Bidan 13 Thn = 10 Poin 25 25 60 50 10 60 100% 130 22,825,680 15,217,120 130 790,573 39,529 7,906 743,139
Inner

Administrator kesehatan Ahli

5 Yuafdal, SKM, MKM Penata Muda Tk.1 / IIIb 19790810 2006041 006 SI Kesehatan Masyarakat 12 Thn = 10 Poin 25 25 80 0 100% 90 22,825,680 15,217,120 90 547,320 27,366 5,473 514,481
Pertama

Peremkam Medis Pelaksana

6 Erika Purwaningsih, Amd.RM Penata Muda Tk.1 / IIIb 19871010 201001 2 036 DIII Rekam Medis 11 Thn = 10 Poin 25 25 60 0 100% 70 22,825,680 15,217,120 70 425,693 21,285 4,257 400,152
Lanjutan

7 Misri yanti, S.Tr.Keb Penata Muda Tk.1 / IIIb 19871015 201001 2 021 Bidan Mahir / Ka.TU DIV Bidan 11 Thn = 10 Poin 25 25 80 50 10 60 100% 150 22,825,680 15,217,120 150 912,200 45,610 9,122 857,468

8 Etik Setyowati, S.Tr.Keb Penata Muda Tk.1 / IIIb 19850217 201001 2 039 Bidan Mahir DIV Bidan 11 Thn = 10 Poin 25 25 80 10 10 100% 100 22,825,680 15,217,120 100 608,133 30,407 6,081 571,645

Pranata Laboratoratorium
9 Syafriani, S.ST Penata Muda Tk.1 / IIIb 19770612 201101 2 004 DIV Analis Kesehatan 10 Thn = 5 Poin 25 25 80 10 10 100% 95 22,825,680 15,217,120 95 577,727 28,886 5,777 543,063
Kesehatan ahli pertama

Dokter Umum Ahli Pertama /

10 dr. Rolla Irda Penata Muda Tk.1 / IIIb 19880208 201704 2 006 Dokter Umum 7 Thn = 5 Poin 24 25 150 100 100 96% 255 22,825,680 15,217,120 245 1,488,711 74,436 14,887 1,399,388
Kepala UPT Puskesmas

11 drg. Yani Febriany Penata Muda Tk.1 / IIIb 19860226 201903 2 001 Dokter Gigi Ahli Pertama Dokter Gigi 4 Thn = 2 Poin 20 25 150 0 80% 152 22,825,680 15,217,120 122 739,490 36,975 7,395 695,121

12 Enriani, Amd.Kep Penata Muda / IIIa 19800721 201101 2 003 Perawat Mahir DIII Keperawatan 22 Thn = 20 Poin 25 25 60 10 10 100% 90 22,825,680 15,217,120 90 547,320 27,366 5,473 514,481

13 Yanti, Amd.Kep Penata Muda / IIIa 19820828 201101 2 006 Perawat Mahir DIII Keperawatan 14 Thn = 10 Poin 25 25 60 0 100% 70 22,825,680 15,217,120 70 425,693 21,285 4,257 400,152

Adminkes Ahli Pertama /

14 Afdal Syah Putra,SKM Penata Muda / IIIa 19890717 201903 1 001 SI Kesehatan Masyarakat 4 Thn = 2 Poin 25 25 80 50 10 60 100% 142 22,825,680 15,217,120 142 863,549 43,177 8,635 811,736
Bendahara JKN Pembantu

15 Ns. Fajril Haqqi,S.Kep Penata Muda / IIIa 19901224 201903 1 002 Perawat Ahli Pertama Ners 4 Thn = 2 Poin 25 25 100 10 10 100% 112 22,825,680 15,217,120 112 681,109 34,055 6,811 640,243

16 Ns.Salma Afria,S.Kep Penata Muda / IIIa 19890121 20190 2 001 Perawat Ahli Pertama Ners 4 Thn = 2 Poin 25 25 100 10 10 100% 112 22,825,680 15,217,120 112 681,109 34,055 6,811 640,243

17 Ns. Edi Wiryanto, S.Kep Penama Muda /IIIa 19850226 201903 1 001 Perawat Ahli Pertama Ners 4 Thn = 2 Poin 25 25 100 10 10 100% 112 22,825,680 15,217,120 112 681,109 34,055 6,811 640,243

18 Ns. Deswan Kharja Saputra, S.Kep Penata / IIIc 19841206 201001 1 016 Perawat Ahli Pertama Ners 11 Thn = 10 Poin 25 25 100 10 10 100% 120 22,825,680 15,217,120 120 729,760 36,488 7,298 685,975

19 Ridho Husni R, AMKG Pengatur Muda/ IIIa 19870709 201001 1 009 Perawat Gigi Mahir DIII Kesehatan Gigi 13 Thn = 10 Poin 25 25 60 10 10 100% 80 22,825,680 15,217,120 80 486,507 24,325 4,865 457,316

20 Rani Hutrina, Amd.Keb Pengatur Muda/ IIIa 19910817 201403 2 002 Bidan Mahir DIII Bidan 11 Thn = 10 Poin 25 25 60 0 100% 70 22,825,680 15,217,120 70 425,693 21,285 4,257 400,152

21 Reni Marlina, Amd.Keb Pengatur / IId 19810813 201704 2 002 Bidan Terampil DIII Bidan 18 Thn = 15 Poin 25 25 60 0 100% 75 22,825,680 15,217,120 75 456,100 4,561 451,539

22 Dewi Risna,Amd,Keb Pengatur / IIc 19861006 201704 2 008 Bidan Terampil DIII Bidan 16 Thn = 15 Poin 25 25 60 10 10 100% 85 22,825,680 15,217,120 85 516,913 5,169 511,744
 Kehadiran Penerimaan Kapitasi dg Jumlah
Peserta JML
Jumlah Point Jasa POTONG
Jumlah Tanggung Persentase Jumlah Jumlah Total
No. Nama Pegawai Pangkat/Golongan Nip Jabatan Jenis Tenaga Masa Kerja Jumlah Poin Rangkap tugas Jawab
Variabel
Kehadiran seluruh Seluruh Point
Pelayanan yg
PPH
AN BPJS PENERIMAAN
Hari Biaya
Hari Tenaga Administrasi Program Ketenagaan
(%) Poin Jasa Pelayanan Ketenagaan
Diterima dg 1% BERSIH
Masuk Ketenagaan Operasional Peserta Januari
Kerja (60%)
Kerja (40%) 2023

23 Tatie Mardian, Amd.Keb Pengatur / IId 19900827 201704 2 006 Bidan Terampil DIII Bidan 13 Thn = 10 Poin 25 25 60 0 100% 70 22,825,680 15,217,120 70 425,693 4,257 421,436

24 Susi Susanti, Amd. Keb Pengatur / IId 19890101 201704 2 006 Bidan Terampil DIII Bidan 13 Thn = 10 Poin 25 25 60 0 100% 70 22,825,680 15,217,120 70 425,693 4,257 421,436

25 Rozia Agusti, Amd. Keb Pengatur / IId 19890817 201704 2 009 Bidan Terampil DIII Bidan 13 Thn = 10 Poin 25 25 60 10 10 100% 80 22,825,680 15,217,120 80 486,507 4,865 481,642

26 Yulhasna, Amd. Keb Pengatur / IId 19890426 201704 2 007 Bidan Terampil DIII Bidan 13 Thn = 10 Poin 25 25 60 10 10 100% 80 22,825,680 15,217,120 80 486,507 4,865 481,642

27 Rizki Sasvita,Amd.Keb Pengatur / IIc 19890426 201704 2 007 Bidan Terampil DIII Bidan 13 Thn = 10 Poin 25 25 60 10 10 100% 80 22,825,680 15,217,120 80 486,507 4,865 481,642

28 Novi Indah Sari, Amd. Keb Pengatur / IIc 19881106 201704 2 007 Bidan Terampil DIII Bidan 13 Thn = 10 Poin 25 25 60 10 10 100% 80 22,825,680 15,217,120 80 486,507 4,865 481,642

29 Nina Sintia, Amd. Keb Pengatur / IIc 19880308 201704 2 003 Bidan Terampil DIII Bidan 17 Thn = 15 Poin 25 25 60 10 10 100% 85 22,825,680 15,217,120 85 516,913 5,169 511,744

30 Nofri Yunita,Amd.Keb Pengatur / IIc 19870319 201704 2 006 Bidan Terampil DIII Bidan 17 Thn = 15 Poin 25 25 60 10 10 100% 85 22,825,680 15,217,120 85 516,913 5,169 511,744

31 Yedi Rismariyanto,Amd.Kep Pengatur / IIc 19910605 201903 1 002 Perawat Terampil DIII Keperawatan 7 Thn = 5 Poin 25 25 60 10 10 100% 75 22,825,680 15,217,120 75 456,100 4,561 451,539

32 Ruhmina,Amd.Kep Pengatur / IIc 19920915 201903 2 002 Perawat Terampil DIII Keperawatan 7 Thn = 5 Poin 25 25 60 0 100% 65 22,825,680 15,217,120 65 395,287 3,953 391,334

33 Titie Andeswari, A.md.Keb Pengatur / IIc 19950606 202203 2 011 Bidan Terampil DIII Bidan 1 Thn = 2 Poin 25 25 60 10 10 100% 72 22,825,680 15,217,120 72 437,856 4,379 433,478

34 Sari Elpa Hidayati, A.md.Gz Pengatur / IIc 20000212 202203 2 001 Nutrisionis Terampil DIII Gizi 1 Thn = 2 Poin 25 25 60 0 100% 62 22,825,680 15,217,120 62 377,043 3,770 373,272

35 Evi Seprimanita,A.md.Farm Pengatur / IIc 19930922 202203 2 005 Asisten Apoteker Terampil DIII Farmasi 1 Thn = 2 Poin 25 25 60 10 10 100% 72 22,825,680 15,217,120 72 437,856 4,379 433,478

36 Hellen Rizki Afria Zonna,A.md.Keb Pengatur / IIc 19870407 201001 2 023 Bidan Terampil DIII Bidan 11 Thn = 10 Poin 25 25 60 0 100% 70 22,825,680 15,217,120 70 425,693 4,257 421,436

37 dr. Restu Purnomo Nusantara Sehat 03 7 0113918 Dokter Umum Dokter Umum 1 Thn = 2 Poin 25 25 75 0 100% 77 22,825,680 15,217,120 77 468,263 468,263

38 Noren Prananda, S.Gz Nusantara Sehat 03 7 0812789 Nutrisionis SI Gizi 2 Thn = 2 Poin 25 25 40 10 10 100% 52 22,825,680 15,217,120 52 316,229 316,229

39 Sosmawati, A.md.Keb TKD Pramusaji DIII Bidan 1 Thn = 2 Poin 25 25 25 0 100% 27 22,825,680 15,217,120 27 164,196 164,196

40 Darmius TKD Sopir Ambulance SMA 15 Thn = 10 Poin 25 25 25 0 100% 35 22,825,680 15,217,120 35 212,847 212,847

41 Belliyeni TKD Cleaning Service SMA 11 Thn = 10 Poin 25 25 25 0 100% 35 22,825,680 15,217,120 35 212,847 212,847

42 Eli Yandra TKD Penjaga Kantor SMP 1 Thn = 2 Poin 25 25 25 0 100% 27 22,825,680 15,217,120 27 164,196 164,196

JUMLAH 3,753 22,825,680 794,952 212,871 21,817,857

Diketahui Oleh : Abai, Januari 2023

Kepala UPT Puskesmas Bendahara Pengeluaran Pembantu
Sangir Batang Hari Kapitasi JKN

dr. Rolla Irda Afdal Syah Putra,SKM

NIP. 19880208 201704 2 006 NIP. 19890717 201903 1 001
NO : ........................ No. Pada S.P.J.......................
N.R. 1.02.02.2.02.33.5.1.01.03.06.0001

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Solok Selatan Tahun 2023

Uang Sejumlah : Rp 22,825,680 dua puluh dua juta delapan ratus dua puluh lima ribu enam ratus delapan puluh Rupiah

Sebab dari : Pembayaran Jasa Pelayanan Dana Kapitasi JKN UPT Puskesmas Sangir Batang Hari bulan Januari 2023

Setuju dibayar Abai, 2023

Diterima tgl............................................ Kuasa Pengguna Anggaran Yang Menerima
Dibayar...................................................
Dibukukan tgl.........................................
No. Folio Buku Kas
Barang-barang yang dibeli ini telah
diterima dalam keadaan baik dan telah dr.Rolla Irda Nama terang : dr.Rolla Irda
dibukukan sebagai barang inventaris/ stock NIP. 19880208 201704 2 006 Alamat terang : Abai
No.......................Tgl..............................
Oleh......................................................
Mengetahui Lunas Bayar
Pejabat Pelaksana Teknik Kegiatan Bendahara Pengeluaran
UPT Puskesmas Sangir Batang hari

Misri Yanti, S.Tr.Keb Mispa Hendri

NIP. 19871015 201001 2 021 NIP. 19790426 200501 2 006

NAMA-NAMA STAF UPT PUSKESMAS SANGIR BATANG HARI YANG MENERIMA JASA PELAYANAN
DANA KAPITASI UPT PUSKESMAS SANGIR BATANG HARI BULAN
JANUARI TAHUN 2023

PPH 5% JML Potongan Jumlah

No Nama NIP/ NRPK Pangkat/gol Jumlah dan 15 % BPJS 1% Diterima Tanda Tangan

1 dr. Medri Idaman 19810509 201001 1 022 Pembina / IVa 973,013 145,952 9,730 817,331 1

2 Septia Defra, S.Tr.Keb 19780917 200501 2 004 Penata Tk I / III d 638,540 31,927 6,385 600,228 2

3 Ns. Dewi Rusmida, S.Kep 19770313 200604 2 017 Penata / IIIc 729,760 36,488 7,298 685,975 3

4 Resmi Ressy N, Amd.Keb 19831122 200604 2 002 Penata / IIId 790,573 39,529 7,906 743,139 4

Penata Muda
5 Yuafdal, SKM, MKM 19790810 2006041 006 Tk.1 / IIIb 547,320 27,366 5,473 514,481 5

Penata Muda
6 Erika Purwaningsih, Amd.RM 19871010 201001 2 036 Tk.1 / IIIb 425,693 21,285 4,257 400,152 6

7 Misri yanti, S.Tr.Keb 19871015 201001 2 021 Penata Muda 912,200 45,610 9,122 857,468 7
Tk.1 / IIIb

Penata Muda
8 Etik Setyowati, S.Tr.Keb 19850217 201001 2 039 608,133 30,407 6,081 571,645 8
Tk.1 / IIIb

Penata Muda
9 Syafriani, S.ST 19770612 201101 2 004 577,727 28,886 5,777 543,063 9
Tk.1 / IIIb

Penata Muda
10 dr. Rolla Irda 19880208 201704 2 006 1,488,711 74,436 14,887 1,399,388 10
Tk.1 / IIIb

Penata Muda
11 drg. Yani Febriany 19860226 201903 2 001 739,490 36,975 7,395 695,121 11
Tk.1 / IIIb

Penata Muda /
12 Enriani, Amd.Kep 19800721 201101 2 003 547,320 27,366 5,473 514,481
IIIa

Penata Muda /
13 Yanti, Amd.Kep 19820828 201101 2 006 425,693 21,285 4,257 400,152 13
IIIa

Penata Muda /
14 Afdal Syah Putra,SKM 19890717 201903 1 001 863,549 43,177 8,635 811,736 14
IIIa

Penata Muda /
15 Ns. Fajril Haqqi,S.Kep 19901224 201903 1 002 IIIa 681,109 34,055 6,811 640,243 15

Penata Muda /
16 Ns.Salma Afria,S.Kep 19890121 20190 2 001 IIIa 681,109 34,055 6,811 640,243 16

Penama Muda
17 Ns. Edi Wiryanto, S.Kep 19850226 201903 1 001 /IIIa 681,109 34,055 6,811 640,243 17

18 Ns. Deswan Kharja Saputra, S.Kep 19841206 201001 1 016 Penata / IIIc 729,760 36,488 7,298 685,975 18
 PPH 5% JML Potongan Jumlah
No Nama NIP/ NRPK Pangkat/gol Jumlah Tanda Tangan
dan 15 % BPJS 1% Diterima

Pengatur Muda/
19 Ridho Husni R, AMKG 19870709 201001 1 009 IIIa 486,507 24,325 4,865 457,316 19

Pengatur Muda/
20 Rani Hutrina, Amd.Keb 19910817 201403 2 002 IIIa 425,693 21,285 4,257 400,152 20

21 Reni Marlina, Amd.Keb 19810813 201704 2 002 Pengatur / IId 456,100 - 4,561 451,539 21

22 Dewi Risna,Amd,Keb 19861006 201704 2 008 Pengatur / IIc 516,913 - 5,169 511,744 22

23 Tatie Mardian, Amd.Keb 19900827 201704 2 006 Pengatur / IId 425,693 - 4,257 421,436 23

24 Susi Susanti, Amd. Keb 19890101 201704 2 006 Pengatur / IId 425,693 - 4,257 421,436 24

25 Rozia Agusti, Amd. Keb 19890817 201704 2 009 Pengatur / IId 486,507 - 4,865 481,642 25

26 Yulhasna, Amd. Keb 19890426 201704 2 007 Pengatur / IId 486,507 - 4,865 481,642 26

27 Rizki Sasvita,Amd.Keb 19890426 201704 2 007 Pengatur / IIc 486,507 - 4,865 481,642 27

28 Novi Indah Sari, Amd. Keb 19881106 201704 2 007 Pengatur / IIc 486,507 - 4,865 481,642 28

29 Nina Sintia, Amd. Keb 19880308 201704 2 003 Pengatur / IIc 516,913 - 5,169 511,744 29

30 Nofri Yunita,Amd.Keb 19870319 201704 2 006 Pengatur / IIc 516,913 - 5,169 511,744 30

31 Yedi Rismariyanto,Amd.Kep 19910605 201903 1 002 Pengatur / IIc 456,100 - 4,561 451,539 31

32 Ruhmina,Amd.Kep 19920915 201903 2 002 Pengatur / IIc 395,287 - 3,953 391,334 32

33 Titie Andeswari, A.md.Keb 19950606 202203 2 011 Pengatur / IIc 437,856 - 4,379 433,478 33

34 Sari Elpa Hidayati, A.md.Gz 20000212 202203 2 001 Pengatur / IIc 377,043 - 3,770 373,272 34

35 Evi Seprimanita,A.md.Farm 19930922 202203 2 005 Pengatur / IIc 437,856 - 4,379 433,478 35

36 Hellen Rizki Afria Zonna,A.md.Keb 19870407 201001 2 023 Pengatur / IIc 425,693 - 4,257 421,436 36

37 dr. Restu Purnomo 03 7 0113918 Nusantara Sehat 468,263 - - 468,263 37

38 Noren Prananda, S.Gz 03 7 0812789 Nusantara Sehat 316,229 - - 316,229 38

39 Sosmawati, A.md.Keb TKD 164,196 - - 164,196 39

40 Darmius TKD 212,847 - - 212,847 40

41 Belliyeni TKD 212,847 - - 212,847 41

42 Eli Yandra TKD 164,196 - - 164,196 42

TOTAL 22,825,680 794,952 212,871 21,817,857

Pembi
na /
IVa
Penata
Tk I /
III d

Penata
/ IIIc

Penata
/ IIId

Penata
Muda
Tk.1 /
IIIb

Penata
Muda
Tk.1 /
IIIb

Penata
Muda
Tk.1 /
IIIb
Penata
Muda
Tk.1 /
IIIb

Penata
Muda
Tk.1 /
IIIb

Penata
Muda
Tk.1 /
IIIb

Penata
Muda
Tk.1 /
IIIb

Penata
Muda
/ IIIa

Penata
Muda
/ IIIa
Penata
Muda
/ IIIa

Penata
Muda
/ IIIa

Penata
Muda
/ IIIa

Penam
a
Muda
/IIIa

Penata
/ IIIc

Pengat
ur
Muda/
IIIa

Pengat
ur
Muda/
IIIa
Pengat
ur / IId

Pengat
ur / IIc

Pengat
ur / IId

Pengat
ur / IId

Pengat
ur / IId

Pengat
ur / IId

Pengat
ur / IIc

Pengat
ur / IIc

Pengat
ur / IIc
Pengat
ur / IIc

Pengat
ur / IIc

Pengat
ur / IIc

Pengat
ur / IIc

Pengat
ur / IIc

Pengat
ur / IIc

Pengat
ur / IIc

Nusan
tara
Sehat
Nusan
tara
Sehat
TKD
TKD
TKD
TKD