PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PENJARINGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KELURAHAN PLUIT
Jl. Bermis Muara Angke No. 2 Telp.021 22452495
Email: pluitpuskesmas@gmail.com
JAKARTA

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

NOMOR : 01/dis-pluit/2022

Penandatangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa di Puskesmas Kelurahan Pluit menerangkan

bahwa :

Nama : Muhammad Zunnurain Zaky

NIK : 3172012511111010
Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 25-11-2011
Umur : 11 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Alamat : Muara Angke Rt. 006 Rw. 011 Kel. Pluit Kec. Penjaringan

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang

bersangkutan benar-benar sebagai Penyandang Disabilitas berupa :
1. Jenis / Ragam Disabilitas :

a. Disabilitas Fisik

1) Kelainan Bawaan

2) Amputasi (Tangan / Kaki)*

3) Lumpuh layuh atau kaku (Tangan / Kaki)*

4) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai

dan organ panggul)

5) Celebral Palsy (CP)

6) Tubuh Mini/Cebol (dwarf)

b. Disabilitas Sensorik

1) Netra Buta Total

2) Rungu**

3) Wicara**

c. Disabilitas Mental
1) Psikososial (Skizofren, Bipolar, Depresi, Axietas dan Gangguan
Kepribadian)
2) Disabilitas perkembangan (autis/Hiperaktif)
3) Retardasi Mental
2. Penyebab Sejak Lahir / Kecelakaan dalam Pekerjaan / Kecelakaan
Lalu Lintas / Penyakit / Akibat Stroke / Akibat Kusta /
Lain-lain : …………………………… *)
3. Alat Bantu yang Digunakan : Ada / Tidak *)
Berupa : …………………………………………………………………………………………..
4. Waktu menyandang Disabilitas:
a. <6 Bulan
b. >6 Bulan
5. Pemeriksaan tanda vital
TD : 100/70 mmHg
BB : 29,2 kg
TB : 128 cm
Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan : Membuat Kartu Disabilitas
Keterangan :
*) Coret Yang Tidak Perlu
**)Sesuai dengan keadaan
√ Pada kolom yang Sesuai dengan keadaan
 Jakarta, 30 November 2022
Dokter Pemeriksa,

dr. Indra Dharma

NIP.196101041988031006

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PENJARINGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KELURAHAN PLUIT
Jl. Bermis Muara Angke No. 2 Telp.021 22452495
Email: pluitpuskesmas@gmail.com
JAKARTA

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

NOMOR : 02/dis-pluit/2022

Penandatangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa di Puskesmas Kelurahan Pluit menerangkan

bahwa :

Nama : Badri Tamami

NIK : 3172011606090002
Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 16-06-2009
Umur : 13 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Alamat : Rusun Muara Angke Rt. 007 Rw. 020 Kel. Pluit Kec. Penjaringan

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang

bersangkutan benar-benar sebagai Penyandang Disabilitas berupa :
6. Jenis / Ragam Disabilitas :

c. Disabilitas Fisik

7) Kelainan Bawaan

8) Amputasi (Tangan / Kaki)*

9) Lumpuh layuh atau kaku (Tangan / Kaki)*

10)Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai

dan organ panggul)

11)Celebral Palsy (CP)

12)Tubuh Mini/Cebol (dwarf)

d. Disabilitas Sensorik

1) Netra Buta Total

2) Rungu**

3) Wicara**

d. Disabilitas Mental
4) Psikososial (Skizofren, Bipolar, Depresi, Axietas dan Gangguan
Kepribadian)
5) Disabilitas perkembangan (autis/Hiperaktif) v
6) Retardasi Mental
7. Penyebab Sejak Lahir / Kecelakaan dalam Pekerjaan / Kecelakaan
Lalu Lintas / Penyakit / Akibat Stroke / Akibat Kusta /
Lain-lain : …………………………… *)
8. Alat Bantu yang Digunakan : Ada / Tidak *)
 Berupa : …………………………………………………………………………………………..
9. Waktu menyandang Disabilitas:
a. <6 Bulan
b. >6 Bulan
10. Pemeriksaan tanda vital
TD : 100/70 mmHg
BB : 37 kg
TB : 158 cm
Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan : Membuat Kartu Disabilitas
Keterangan :
*) Coret Yang Tidak Perlu Jakarta, 13 Desember 2022
**)Sesuai dengan keadaan Dokter Pemeriksa,
√ Pada kolom yang Sesuai dengan keadaan
X Pada kolom yang Tidak Sesuai dengan keadaan

Untuk kondisi disabilitas selain jenis-jenis disabilitas

pada poin 1 (satu) untuk melakukan pemeriksaan di dr. Sania Tohatta
Rumah Sakit setempat. NIP.102018991051520170

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PENJARINGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KELURAHAN PLUIT
Jl. Bermis Muara Angke No. 2 Telp.021 22452495
Email: pluitpuskesmas@gmail.com
JAKARTA

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

NOMOR : 03/dis-pluit/2022
Penandatangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa di Puskesmas Kelurahan Pluit menerangkan
bahwa :

Nama : Syafira Noor Oktaviani

NIK : 3172016310091004
Tempat / Tgl Lahir : Kudus, 23-10-2009
Umur : 13 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Alamat : Muara Angke Blok Empang Rt. 011 Rw. 022 Kel. Pluit Kec.
Penjaringan

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang

bersangkutan benar-benar sebagai Penyandang Disabilitas berupa :
11. Jenis / Ragam Disabilitas :

e. Disabilitas Fisik

13)Kelainan Bawaan

14)Amputasi (Tangan / Kaki)*

15)Lumpuh layuh atau kaku (Tangan / Kaki)*

16)Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai

dan organ panggul)

17)Celebral Palsy (CP)

18)Tubuh Mini/Cebol (dwarf)

f. Disabilitas Sensorik

1) Netra Buta Total

 2) Rungu**

3) Wicara**

e. Disabilitas Mental
7) Psikososial (Skizofren, Bipolar, Depresi, Axietas dan Gangguan
Kepribadian)
8) Disabilitas perkembangan (autis/Hiperaktif) v
9) Retardasi Mental
12. Penyebab Sejak Lahir / Kecelakaan dalam Pekerjaan / Kecelakaan
Lalu Lintas / Penyakit / Akibat Stroke / Akibat Kusta /
Lain-lain : …………………………… *)
13. Alat Bantu yang Digunakan : Ada / Tidak *)
Berupa : …………………………………………………………………………………………..
14. Waktu menyandang Disabilitas:
a. <6 Bulan
b. >6 Bulan
15. Pemeriksaan tanda vital
TD : 100/70 mmHg
BB : 40 kg
TB : 154 cm
Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan : Membuat Kartu Disabilitas
Keterangan :
*) Coret Yang Tidak Perlu Jakarta, 16 Desember 2022
**)Sesuai dengan keadaan Dokter Pemeriksa,
√ Pada kolom yang Sesuai dengan keadaan
X Pada kolom yang Tidak Sesuai dengan keadaan

Untuk kondisi disabilitas selain jenis-jenis disabilitas

pada poin 1 (satu) untuk melakukan pemeriksaan di dr. Sania Tohatta
Rumah Sakit setempat. NIP.102018991051520170

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PENJARINGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KELURAHAN PLUIT
Jl. Bermis Muara Angke No. 2 Telp.021 22452495
Email: pluitpuskesmas@gmail.com
JAKARTA

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

NOMOR : 04/dis-pluit/2022
Penandatangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa di Puskesmas Kelurahan Pluit menerangkan
bahwa :

Nama : Suci Ramadani

NIK : 3172015009091002
Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 10-09-2009
Umur : 13 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Alamat : Muara Angke Rt. 009 Rw. 011 Kel. Pluit Kec.
Penjaringan
Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang
bersangkutan benar-benar sebagai Penyandang Disabilitas berupa :
16. Jenis / Ragam Disabilitas :

g. Disabilitas Fisik

19)Kelainan Bawaan

20)Amputasi (Tangan / Kaki)*

21)Lumpuh layuh atau kaku (Tangan / Kaki)*

 22)Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai

dan organ panggul)

23)Celebral Palsy (CP)

24)Tubuh Mini/Cebol (dwarf)

h. Disabilitas Sensorik

1) Netra Buta Total

2) Rungu**

3) Wicara**

f. Disabilitas Mental
10)Psikososial (Skizofren, Bipolar, Depresi, Axietas dan Gangguan
Kepribadian)
11)Disabilitas perkembangan (autis/Hiperaktif) v
12)Retardasi Mental
17. Penyebab Sejak Lahir / Kecelakaan dalam Pekerjaan / Kecelakaan
Lalu Lintas / Penyakit / Akibat Stroke / Akibat Kusta /
Lain-lain : …………………………… *)
18. Alat Bantu yang Digunakan : Ada / Tidak *)
Berupa : …………………………………………………………………………………………..
19. Waktu menyandang Disabilitas:
a. <6 Bulan
b. >6 Bulan
20. Pemeriksaan tanda vital
TD : 92/60 mmHg
BB : 39 kg
TB : 155 cm
Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan : Membuat Kartu Disabilitas
Keterangan :
*) Coret Yang Tidak Perlu Jakarta, 16 Desember 2022
**)Sesuai dengan keadaan Dokter Pemeriksa,
√ Pada kolom yang Sesuai dengan keadaan
X Pada kolom yang Tidak Sesuai dengan keadaan

Untuk kondisi disabilitas selain jenis-jenis disabilitas

pada poin 1 (satu) untuk melakukan pemeriksaan di dr. Sania Tohatta
Rumah Sakit setempat. NIP.102018991051520170

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PENJARINGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KELURAHAN PLUIT
Jl. Bermis Muara Angke No. 2 Telp.021 22452495
Email: pluitpuskesmas@gmail.com
JAKARTA

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

NOMOR : 05/dis-pluit/2022
Penandatangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa di Puskesmas Kelurahan Pluit menerangkan
bahwa :

Nama : Khair Ardhani Putra

NIK : 31720107101510003
Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 07-10-2015
Umur : 7 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Alamat : Muara Angke Rt. 006 Rw. 001 Kel. Pluit Kec.
Penjaringan
 Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang
bersangkutan benar-benar sebagai Penyandang Disabilitas berupa :
21. Jenis / Ragam Disabilitas :

i. Disabilitas Fisik

25)Kelainan Bawaan

26)Amputasi (Tangan / Kaki)*

27)Lumpuh layuh atau kaku (Tangan / Kaki)*

28)Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai

dan organ panggul)

29)Celebral Palsy (CP)

30)Tubuh Mini/Cebol (dwarf)

j. Disabilitas Sensorik

1) Netra Buta Total

2) Rungu** v

3) Wicara** v

g. Disabilitas Mental
13)Psikososial (Skizofren, Bipolar, Depresi, Axietas dan Gangguan
Kepribadian)
14)Disabilitas perkembangan (autis/Hiperaktif)
15)Retardasi Mental
22. Penyebab Sejak Lahir / Kecelakaan dalam Pekerjaan / Kecelakaan
Lalu Lintas / Penyakit / Akibat Stroke / Akibat Kusta /
Lain-lain : …………………………… *)
23. Alat Bantu yang Digunakan : Ada / Tidak *)
Berupa : …………………………………………………………………………………………..
24. Waktu menyandang Disabilitas:
a. <6 Bulan
b. >6 Bulan
25. Pemeriksaan tanda vital
TD : 92/60 mmHg
BB : 38 kg
TB : 150 cm
Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan : Membuat Kartu Disabilitas
Keterangan :
*) Coret Yang Tidak Perlu Jakarta, 23 Desember 2022
**)Sesuai dengan keadaan Dokter Pemeriksa,
√ Pada kolom yang Sesuai dengan keadaan
X Pada kolom yang Tidak Sesuai dengan keadaan

Untuk kondisi disabilitas selain jenis-jenis disabilitas

pada poin 1 (satu) untuk melakukan pemeriksaan di dr. Indra Dharma
Rumah Sakit setempat. NIP.196101041988031006

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PENJARINGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KELURAHAN PLUIT
Jl. Bermis Muara Angke No. 2 Telp.021 22452495
Email: pluitpuskesmas@gmail.com
JAKARTA

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

 NOMOR : 06/dis-pluit/2022
Penandatangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa di Puskesmas Kelurahan Pluit menerangkan
bahwa :

Nama : Ananda putri

NIK : 3303015811110004
Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 18-11-2011
Umur : 11 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Alamat : Muara Angke Rt. 011 Rw. 011 Kel. Pluit Kec.
Penjaringan
Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang
bersangkutan benar-benar sebagai Penyandang Disabilitas berupa :
26. Jenis / Ragam Disabilitas :

k. Disabilitas Fisik

31)Kelainan Bawaan

32)Amputasi (Tangan / Kaki)*

33)Lumpuh layuh atau kaku (Tangan / Kaki)*

34)Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai

dan organ panggul)

35)Celebral Palsy (CP)

36)Tubuh Mini/Cebol (dwarf)

l. Disabilitas Sensorik

1) Netra Buta Total

2) Rungu** v

3) Wicara** v

h. Disabilitas Mental
16)Psikososial (Skizofren, Bipolar, Depresi, Axietas dan Gangguan
Kepribadian)
17)Disabilitas perkembangan (autis/Hiperaktif)
18)Retardasi Mental
27. Penyebab Sejak Lahir / Kecelakaan dalam Pekerjaan / Kecelakaan
Lalu Lintas / Penyakit / Akibat Stroke / Akibat Kusta /
Lain-lain : …………………………… *)
28. Alat Bantu yang Digunakan : Ada / Tidak *)
Berupa : …………………………………………………………………………………………..
29. Waktu menyandang Disabilitas:
a. <6 Bulan
b. >6 Bulan
30. Pemeriksaan tanda vital
TD : 100/60 mmHg
BB : 33 kg
TB : 144 cm
Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan : Membuat Kartu Disabilitas
Keterangan :
*) Coret Yang Tidak Perlu Jakarta, 27 Desember 2022
**)Sesuai dengan keadaan Dokter Pemeriksa,
√ Pada kolom yang Sesuai dengan keadaan
X Pada kolom yang Tidak Sesuai dengan keadaan

Untuk kondisi disabilitas selain jenis-jenis disabilitas

pada poin 1 (satu) untuk melakukan pemeriksaan di dr. Indra Dharma
Rumah Sakit setempat. NIP.196101041988031006
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PENJARINGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KELURAHAN PLUIT
Jl. Bermis Muara Angke No. 2 Telp.021 22452495
Email: pluitpuskesmas@gmail.com
JAKARTA

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

NOMOR : 07/dis-pluit/2023
Penandatangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa di Puskesmas Kelurahan Pluit menerangkan
bahwa :

Nama : Herlambang Rizky Prayitno

NIK : 3172012410090003
Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 24-10-2009
Umur : 13 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Alamat : Muara Angke Rt. 001 Rw. 001 Kel. Pluit Kec.
Penjaringan
Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang
bersangkutan benar-benar sebagai Penyandang Disabilitas berupa :
31. Jenis / Ragam Disabilitas :

m. Disabilitas Fisik

37)Kelainan Bawaan

38)Amputasi (Tangan / Kaki)*

39)Lumpuh layuh atau kaku (Tangan / Kaki)*

40)Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai

dan organ panggul)

41)Celebral Palsy (CP)

42)Tubuh Mini/Cebol (dwarf)

n. Disabilitas Sensorik

1) Netra Buta Total

2) Rungu** v

3) Wicara** v

i. Disabilitas Mental
19)Psikososial (Skizofren, Bipolar, Depresi, Axietas dan Gangguan
Kepribadian)
20)Disabilitas perkembangan (autis/Hiperaktif)
21)Retardasi Mental
32. Penyebab Sejak Lahir / Kecelakaan dalam Pekerjaan / Kecelakaan
Lalu Lintas / Penyakit / Akibat Stroke / Akibat Kusta /
Lain-lain : …………………………… *)
33. Alat Bantu yang Digunakan : Ada / Tidak *)
Berupa : …………………………………………………………………………………………..
34. Waktu menyandang Disabilitas:
a. <6 Bulan
b. >6 Bulan
35. Pemeriksaan tanda vital
TD : 100/60 mmHg
BB : 46 kg
TB : 151 cm
Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan : Membuat Kartu Disabilitas
Keterangan :
*) Coret Yang Tidak Perlu
**)Sesuai dengan keadaan
 Jakarta, 26 Januari 2023
Dokter Pemeriksa,

dr. Indra Dharma

NIP.196101041988031006

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PENJARINGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KELURAHAN PLUIT
Jl. Bermis Muara Angke No. 2 Telp.021 22452495
Email: pluitpuskesmas@gmail.com
JAKARTA

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

NOMOR : 09/dis-pluit/2023
Penandatangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa di Puskesmas Kelurahan Pluit menerangkan
bahwa :

Nama : Anggita Dwi Nurani

NIK : 3172014810030003
Tempat / Tgl Lahir : Kebumen, 08-10-2003
Umur : 19 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Alamat : Muara Angke Rt08/20 Kel. Pluit Kec.
Penjaringan
Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang
bersangkutan benar-benar sebagai Penyandang Disabilitas berupa :
36. Jenis / Ragam Disabilitas :

o. Disabilitas Fisik

43)Kelainan Bawaan

44)Amputasi (Tangan / Kaki)*

45)Lumpuh layuh atau kaku (Tangan / Kaki)*

46)Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai

dan organ panggul)

47)Celebral Palsy (CP) √

48)Tubuh Mini/Cebol (dwarf)

p. Disabilitas Sensorik

1) Netra Buta Total

2) Rungu**

3) Wicara** √

j. Disabilitas Mental
22)Psikososial (Skizofren, Bipolar, Depresi, Axietas dan Gangguan
Kepribadian)
23)Disabilitas perkembangan (autis/Hiperaktif)
24)Retardasi Mental
37. Penyebab Sejak Lahir / Kecelakaan dalam Pekerjaan / Kecelakaan
Lalu Lintas / Penyakit / Akibat Stroke / Akibat Kusta /
Lain-lain : …………………………… *)
38. Alat Bantu yang Digunakan : Ada / Tidak *)
Berupa : …………………………………………………………………………………………..
 39. Waktu menyandang Disabilitas:
a. <6 Bulan
b. >6 Bulan √
40. Pemeriksaan tanda vital
TD : 110/70 mmHg
BB : 58 kg
TB : 160 cm
Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan : Membuat Kartu Disabilitas
Keterangan :
*) Coret Yang Tidak Perlu Jakarta, 03 Juli 2023
**)Sesuai dengan keadaan Dokter Pemeriksa,
√ Pada kolom yang Sesuai dengan keadaan
X Pada kolom yang Tidak Sesuai dengan keadaan

Untuk kondisi disabilitas selain jenis-jenis disabilitas

pada poin 1 (satu) untuk melakukan pemeriksaan di dr. Indra Dharma
Rumah Sakit setempat. NIP.196101041988031006

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PENJARINGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KELURAHAN PLUIT
Jl. Bermis Muara Angke No. 2 Telp.021 22452495
Email: pluitpuskesmas@gmail.com
JAKARTA

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

NOMOR : 09/dis-pluit/2023
Penandatangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa di Puskesmas Kelurahan Pluit menerangkan
bahwa :

Nama : Yudha Tegar Setiawan

NIK : 31720102020400003
Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 02-02-2004
Umur : 19 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Alamat : Rusun Muara Angke Rt 012/20 Kel. Pluit Kec.
Penjaringan
Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang
bersangkutan benar-benar sebagai Penyandang Disabilitas berupa :
1. Jenis / Ragam Disabilitas :

a. Disabilitas Fisik

1) Kelainan Bawaan

2) Amputasi (Tangan / Kaki)*

3) Lumpuh layuh atau kaku (Tangan / Kaki)*

4) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai

dan organ panggul)

5) Celebral Palsy (CP)

6) Tubuh Mini/Cebol (dwarf)

b. Disabilitas Sensorik

1) Netra Buta Total

2) Rungu**
 3) Wicara**

a. Disabilitas Mental
1) Psikososial (Skizofren, Bipolar, Depresi, Axietas dan Gangguan
Kepribadian)
2) Disabilitas perkembangan (autis/Hiperaktif) v
3) Retardasi Mental
2. Penyebab Sejak Lahir / Kecelakaan dalam Pekerjaan / Kecelakaan
Lalu Lintas / Penyakit / Akibat Stroke / Akibat Kusta /
Lain-lain : …………………………… *)
3. Alat Bantu yang Digunakan : Ada / Tidak *)
Berupa : …………………………………………………………………………………………..
4. Waktu menyandang Disabilitas:
a. <6 Bulan
b. >6 Bulan √
5. Pemeriksaan tanda vital
TD : 110/70 mmHg
BB : 55 kg
TB : 162 cm
Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan : Membuat Kartu Disabilitas
Keterangan :
*) Coret Yang Tidak Perlu Jakarta, 04 Juli 2023
**)Sesuai dengan keadaan Dokter Pemeriksa,
√ Pada kolom yang Sesuai dengan keadaan
X Pada kolom yang Tidak Sesuai dengan keadaan

Untuk kondisi disabilitas selain jenis-jenis disabilitas

pada poin 1 (satu) untuk melakukan pemeriksaan di dr. Indra Dharma
Rumah Sakit setempat. NIP.196101041988031006

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PENJARINGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KELURAHAN PLUIT
Jl. Bermis Muara Angke No. 2 Telp.021 22452495
Email: pluitpuskesmas@gmail.com
JAKARTA

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

NOMOR : 10/dis-pluit/2023
Penandatangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa di Puskesmas Kelurahan Pluit menerangkan
bahwa :

Nama : Muhamad Iqbal

NIK : 3172011602050006
Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 16-02-2005
Umur : 18 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Alamat : Rusun Muara Angke Rt 004/20 Kel. Pluit Kec.
Penjaringan
Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang
bersangkutan benar-benar sebagai Penyandang Disabilitas berupa :
6. Jenis / Ragam Disabilitas :

c. Disabilitas Fisik

7) Kelainan Bawaan

8) Amputasi (Tangan / Kaki)*

9) Lumpuh layuh atau kaku (Tangan / Kaki)* v

10)Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai

 dan organ panggul)

11)Celebral Palsy (CP)

12)Tubuh Mini/Cebol (dwarf)

d. Disabilitas Sensorik

1) Netra Buta Total

2) Rungu**

3) Wicara**

b. Disabilitas Mental
4) Psikososial (Skizofren, Bipolar, Depresi, Axietas dan Gangguan
Kepribadian)
5) Disabilitas perkembangan (autis/Hiperaktif) v
6) Retardasi Mental
7. Penyebab Sejak Lahir / Kecelakaan dalam Pekerjaan / Kecelakaan
Lalu Lintas / Penyakit / Akibat Stroke / Akibat Kusta /
Lain-lain : …………………………… *)
8. Alat Bantu yang Digunakan : Ada / Tidak *)
Berupa : …………………………………………………………………………………………..
9. Waktu menyandang Disabilitas:
a. <6 Bulan
b. >6 Bulan √
10. Pemeriksaan tanda vital
TD : 145/88 mmHg
BB : 39 kg
TB : 163 cm
Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan : Membuat Kartu Disabilitas
Keterangan :
*) Coret Yang Tidak Perlu Jakarta, 04 Juli 2023
**)Sesuai dengan keadaan Dokter Pemeriksa,
√ Pada kolom yang Sesuai dengan keadaan
X Pada kolom yang Tidak Sesuai dengan keadaan

Untuk kondisi disabilitas selain jenis-jenis disabilitas

pada poin 1 (satu) untuk melakukan pemeriksaan di dr. Indra Dharma
Rumah Sakit setempat. NIP.196101041988031006

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PENJARINGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KELURAHAN PLUIT
Jl. Bermis Muara Angke No. 2 Telp.021 22452495
Email: pluitpuskesmas@gmail.com
JAKARTA

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

NOMOR : 11/dis-pluit/2023
Penandatangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa di Puskesmas Kelurahan Pluit menerangkan
bahwa :

Nama : Asyiah Bt Aslim

NIK : 3172015410670005
Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 14-10-1967
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Alamat : Rusun Muara Angke Rt 009/20 Kel. Pluit Kec.
Penjaringan
Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang
bersangkutan benar-benar sebagai Penyandang Disabilitas berupa :
11. Jenis / Ragam Disabilitas :
 e. Disabilitas Fisik

13)Kelainan Bawaan

14)Amputasi (Tangan / Kaki)*

15)Lumpuh karena Penyakit Stroke (Tangan / Kaki)* v

16)Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai

dan organ panggul)

17)Celebral Palsy (CP)

18)Tubuh Mini/Cebol (dwarf)

f. Disabilitas Sensorik

1) Netra Buta Total

2) Rungu**

3) Wicara**

c. Disabilitas Mental
7) Psikososial (Skizofren, Bipolar, Depresi, Axietas dan Gangguan
Kepribadian)
8) Disabilitas perkembangan (autis/Hiperaktif)
9) Retardasi Mental
12. Penyebab Sejak Lahir / Kecelakaan dalam Pekerjaan / Kecelakaan
Lalu Lintas / Penyakit / Akibat Stroke / Akibat Kusta /
Lain-lain : …………………………… *)
13. Alat Bantu yang Digunakan : Ada / Tidak *)
Berupa : …………………………………………………………………………………………..
14. Waktu menyandang Disabilitas:
a. <6 Bulan
b. >6 Bulan √
15. Pemeriksaan tanda vital
TD : 120/80 mmHg
BB : 60 kg
TB : 163 cm
Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan : Membuat Kartu Disabilitas
Keterangan :
*) Coret Yang Tidak Perlu Jakarta, 07 Juli 2023
**)Sesuai dengan keadaan Dokter Pemeriksa,
√ Pada kolom yang Sesuai dengan keadaan
X Pada kolom yang Tidak Sesuai dengan keadaan

Untuk kondisi disabilitas selain jenis-jenis disabilitas

pada poin 1 (satu) untuk melakukan pemeriksaan di dr. Indra Dharma
Rumah Sakit setempat. NIP.196101041988031006